BAB I

PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang

Crush injury berasal dari bahasa Inggris Crush “ hancur” dan Injuri “ luka” , yang

definisikan sebagai Luka yang hancur pada extremitas atau anggota badan lain yang

mengakibatkan terjadinya kerusakan yang serius, meliputi; kulit dan jaringan lunak dibawa

kulit, kerusakan pembulu darah, persarafan, tendon, fascia , bone joint ( lokasi penghubung

anatara tulang ), kerusakan tulang serta komponen didalam tulang.

Menurut U.S Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ( 2009) , lokasi yang

sering terjadi crush injuri meliputu ; extremitas inferior 74%, extremitas superior 10%, serta

organ lain 10%.

Penyebab crush injury biasanya tertimpa object berat/lebar, motor

(kecelakaan lalulintas) , kecelakaan industrial, atau sarana (angkut) jalan kereta api yang

menggulung di atas kaki, dan crush injury dari peralatan industri.

1

I.2. Landasan Teori

I.2.1. Anatomi dan Fisiologi REGIO Cruris

Tulang tibia merupakan tulang besar dan utama pada

tungkai bawah. Ia mempunyai kondilus besar tempat

berartikulasi. Pada sisi depan tulang hanya terbungkus

kulit dan periosteum yang sangat nyeri jika terbentur.

Pada pangkal proksimal berartikulasi dengan tulang

femur pada sendi lutut. Bagian distal berbentuk agak

pipih untuk berartikulasi dengan tulang tarsal. Pada tepi

luar terdapat perlekatan dengan tulang fibula. Pada ujung medial terdapat maleolus medialis.

Tulang fibula merupakan tulang panjang dan kecil dengan kepala tumpul tulang fibula tidak

berartikulasi dengan tulang femur ( tidak ikut sendi lutut ) pada ujung distalnya terdapat

maleolus lateralis.

2

Tulang tibia bersama-sama dengan otot-otot yang ada di sekitarnya berfungsi

menyangga seluruh tubuh dari paha ke atas, mengatur pergerakan untuk menjaga keseimbangan

tubuh pada saat berdiri.

Dan beraktivitas lain disamping itu tulang tibia juga merupakan tempat deposit

mineral ( kalsium, fosfor dan hematopoisis). Fungsi tulang adalah sebagai berikut, yaitu :

a.. Menahan jaringan tubuh dan memberi bentuk kepada kerangka tubuh

b. Melindungi organ-organ tubuh ( contoh, tengkorak melindungi otak )

Untuk pergerakan ( otot melekat kepada tulang untuk berkontraksi dan bergerak.

Merupakan gudang untuk menyimpan mineral ( contoh, kalsium )

Hematopoeisis ( tempat pembuatan sel darah merah dalam sum-sum tulang )

Vaskularisasi

regio crurys oleh a. Tibialis

3

anterior dan posterior cabang dari arteri besar poplitea. Dan vena saphena magna dan sapena

parva serta vena poplitea dengan caban- cabangnya.

Persarafan di regio cruris oleh n.tibialis anterior dan n. peroneus menginervasi

otot extensor dan abductor serta n. tibialis posterior n.poplitea menginervasi fleksor dan otot

tricep surae.

Gb

r. N. Tibialisposterior

Struktur Otot Bagian posterior region crurys superficial terdiri dari ; lapisan ;

m.Gastrocnemius, tendon dan muskulus plantaris, muskulus soleus, lapisan posterior paling

dalam muskulus flexor digitorum longus, bagian lateral muskulus peroneus longus dan muskulus

brevis, bagian anterior lagi ; muskulus tibialis anterior, muskulus extensor digitorum longus dan

muskulus brevis. Dari masing- masing otot memiliki tendon dibagian origo dan insertionya.

I.1.2. Crush Injuri

Didefinsikan sebagai luka yang hancur pada extremitas atau anggota badan lain

yang mengakibatkan terjadinya kerusakan yang serius, meliputi; kulit dan jaringan lunak dibawa

kulit, kerusakan pembulu darah, persarafan, tendon, fascia , bone joint ( lokasi penghubung

anatara tulang ), kerusakan tulang serta komponen didalam tulang. Crush injuri lebih sering

mengenai anggota gerak dibanding anggota tubuh yang lain.

I.1.2.1. Patofisiologi

Pada crush injuri kerusakan lapisan kulit dan subkutan dapat mempermudah

masuknya kuman melalui lokasi luka yang terbuka sehingga sangat penting pada ada anamnesis

4

dapat diketahui mengenai mekanisnisme trauma dan lokasi kejadian, agar dapat mengetahui

risiko terjadinya infeksi.

Kerusakan pembulu darah dapat oleh kekuatan crush injuri mengakibatkan

hilangnya suplai darah ke otot. Biasanya otot dapat bertahan selama 4 jam tanpa aliran darah

( warm ischemia time) masuk dalam sel otot, kemudian sel-sel otot akan mati. Selanjutnya

kebocoran membrane plasma sel otot serta kerusakan pembulu darah akan mengakibatkan cairan

intravaskuler akan terakumulasi ke jaringan yang ciderah. Hal ini dapat dapat menyebabkan

hipovelemia yang signifikan sehinnga mengakibatkan terjadi syok hipovolemik, serta kehilangan

ion calcium (Ca+) berpotensi terjadinya hipokalsemia.

Kerusakan saraf tibialis, dapat mengakibatkan hilangnya reflek neurologis yang

signfikan pada sebelah distal region cruris, sebab cabang n.Tibialis dapat menginervasi regio

pedis.

Jika tulang patah maka periosteum dan pembuluh darah pada kortek, sum-

sum dan jaringan lunak sekitarnya mengalami gangguan / kerusakan. Perdarahan terjadi dari

ujung tulang yang rusak dan dari jaringan lunak (otot) yang ada disekitarnya. Hematoma

terbentuk pada kannal medullary antara ujung fraktur tulang dan bagian bawah periosteum.

Jaringan nekrotik ini menstimulasi respon inflamasi yang kuat yang dicirikan oleh vasodilasi,

eksudasi plasma dan lekosit , dan infiltrasi oleh sel darah putih lainnya. Kerusakan pada

periosteum dan sum-sum tulang dapat mengakibatkan keluarnya sum-sum tulang terutama pada

tulang panjang, sum-sum kuning yang keluar akibat fraktur masuk ke dalam pembuluh darah dan

mengikuti aliran darah sehingga mengakibatkan terjadi emboli lemak ( Fat emboly). Apabila

emboli lemak ini sampai pada pembuluh darah kecil, sempit, dimana diameter emboli lebih besar

dari pada diameter pembuluh darah maka akan terjadi hambatan aliran-aliran darah yang

5

mengakibatkan perubahan perfusi jaringan. Emboli lemak dapat berakibat fatal apabila mengenai

organ-organ vital seperti otak, jantung, dan paru-paru.

Kerusakan pada otot dan jaringan lunak Juga dapat menimbulkan nyeri yang hebat

karena adanya spasme otot. Sedangkan kerusakan pada tulang itu sendiri mengakibatkan

terjadinya perubahan ketidakseimbangan dimana tulang dapat menekan persyarafan pada daerah

yang terkena fraktur sehingga dapat menimbulkan penurunan fungsi syaraf, yang ditandai

dengan kesemutan, rasa baal dan kelemahan. Selain itu apabila perubahan susunan tulang dalam

keadaan stabil atau benturan akan lebih mudah terjadi proses penyembuhan fraktur dapat

dikembalikan sesuai dengan anatominya.

Biasanya jika penanganan awal tidak dilakukan dengan baik, akan berkembang

timbul tanda- tanda dari crush syndrome yang mana akibat kerusakan sel-sel otot sebagai akibat

dari crush injuri. Crush syndrome ditandai dengan adanya gangguan sistemik.

I.1.2.2. Gejala dan Tanda

Tergantung keparahan crush injuri, gejala jelas berbedah. Pada trauma yang ringan

dapat ditandai dengan adanya luka robek, nyeri terlokasir dan ringan. Namun pada tarauma

crush injury yang berat dapat terlihat kerusakan hebat dibawa kulit lokasi lesi, dan sering

dijumpai kerusakan hebat terhadap kulit, jaringan lunak , fascia, saraf, pembulu darah, tulang

serta tendon dan organ lainnya. Beberapa tanda yang mungkin dan sering timbul yaitu; klinis

pada kulit munkin hampir sama dengan trauma bukan crush injuri, bengkak daerah trauma,

paralisis ( jika mengenai vertebra), parestesi , nyeri, pulsasi ujung distal dari lokasi trauma,

mioglobinuri yang mana warna urine menjadi merah gelap atau coklat.

I.1.2.3. Kelainan Mertabolik

6

Hipokalsemia sistemik; akibat kalsium masuk kedalam sel otot melalui membrane yang

bocor,

Hiperkalemia ; kaliun dilepaskan oleh sel otot iskemik ke sirkulasi sistemik

Asidosis metabolic ; akibat pelepasan asam laktat dari sel otot iskemik ke sirkulasi

sistemik

Ketidakseimbangan Kalsium dan kalium menyebabkan aritmia jantung memperburuk

konsisi penderita ( cardiac arrest ) dan asodosis metabolic memperburuk kondisi pasien.

I.1.2.4. Etiologi

Penyebab utama dari crush injuri adalah banyak factor antara lain ; tertindis objek

berat, kecelakaan lalulintas, kecelakaan kerja pada Industri, kecelakaan kerja lain yang

menyebabkan luka hancur yang serius.

I.1.2.5. Komplikasi

Hypotensi

Crush Syndrome

Renal failure

Kompartmen Syndrome

Cardiac Arrest

I.1.2.6. Penatalaksanaan.

Pada crush injuri , perlu adanya penanganan yang sergera , kareana lebih dari 6-8 jam

setelah kejadian, jika tidak dapat ditangani dengan baik akan menyebabkan kondisi pasien

7

semakin memburuk dan terjadi banyak komplikasi lain yang dapat memperberat kondisi pasien

dan penanganan selanjutnya menjadi semakain sulit.

Penanganan pada crush injury dapat dimulai dari tempat kejadian yaitu dengan prinsip

prmary surface ( ABC) terutama mempertahankan atau mengurangi perdarahan dengan cara

debat tekan sebentara dilarikan ke rumah sakit.

Penanganan di rumah sakit harus di awali dengan prinsip ATLS. Pemberian oksigen

(O2) guna mencegah terjadinya hipoksia jaringan serta terutama organ-organ vital. Kemudian

dilanjutkan dengan terapi cairan, terapi cairan awal harus diarahkan pada mengoreksi

tachycardia atau hypotension dengan memperluas volume cairan tubuh dengan cepat dengan

menggunakan cairan NaCl ( isotonic) atau ringer laktat diguyur dan kemudian dilanjutkan

perlahan ± 1-1.5 L/jakm .( Barbera& Macintyre, 1996; Gonzalez, 2005; Gunal et Al., 2004;

Malinoski et Al., 2004; Stewart, 2005).

Anjuran therapy akhir –akhir ini pemberian cairan mencapai keberhasilan produksi urin

300- 400 mL/jam, dalam hal ini penting dipasang folley bcateter guna menghitung balance cairan

masuk dan cairan keluar ( Malinoski et Al., 2004). Volume agresif ini dapat mencegah kematian

yang cepat dan dikenal sebagai penolong kematian, dimana dapat memperbaiki perfusi jaringan

yang iskemik sebagai akibat crush injury.

Natrium bikarbonat berguna pada pasien dengan crush sindrom. Ini akan

mengembalikan asidosis yang sudah ada sebelumnya yang sering timbul. Ini adalah salah satu

langkah pertama dalam mengobati hiperkalemia. Hal ini juga akan meningkatkan pH urin,

sehingga menurunkan jumlah mioglobin mengendap di ginjal. Disarankan bahwa 50 sampai 100

mEq bikarbonat, tergantung pada tingkat keparahan.

8

Selain natrium bikarbonat, perawatan lain mungkin diperlukan untuk membalikkan

hiperkalemia, tergantung pada cedera yang mengancam , biasanya diberikan ;

Insulin dan glukosa.

Kalsium - intravena untuk mengancam jiwa disritmia.

Beta-2 agonists - albuterol, metaproterenol sulfat (Alupent), dll

Kalium-mengikat resin seperti natrium sulfonat polystyrene (Kayexalate).

Dialisis, terutama pada pasien gagal ginjal acute ( AKI)

Pemberian Manitol intravena memiliki tindakan yang menguntungkan beberapa korban

crush syndrome guna melindungi ginjal, meningkatkan volume cairan ekstraselular, dan

meningkatkan kontraktilitas jantung. Selain itu, intravena manitol selama 40 menit berhasil

mengobati sindrom kompartemen, dengan menghilangkan gejala dan pengurangan

pembengkakan ( edema).

Manitol dapat diberikan dalam dosis 1 gram / kgor ditambahkan ke cairan intravena pada

pasien sebagai infuse lanjutan. Dosis maksimum adalah 200 gm / d, dosis yang lebih tinggi dari

ini dapat merusak fungsi ginjal. Mannitol boleh diberikan hanya setelah aliran urin baik yang

dikoreksi dengan cairan IV lain sebelumnya.

Luka harus dibersihkan, debridement, dan ditutup dengan dressing steril dengan kain

kasa. Lokasi ciderah diangkat lebih tinggi dari posisi jantung akan membantu untuk membatasi

edema dan mempertahankan perfusi. Antibiotik intravena sering digunakan guna mencegah

infeksi, obat-obatan untuk mengontrol rasa sakit ( analgetik) dapat diberikan yang sesuai.

Torniket yang kontroversial perlu jika perdarahan aktif , namun biasanya jarang digunakan.

Amputasi di lapangan atau tempat kejadian harus digunakan hanya sebagai upaya

terakhir. Ini mungkin yang sesuai penyelamatan strategi untuk pasien yang hidupnya berada

dalam bahaya langsung dari yang lain runtuh atau bahan berbahaya dan yang tidak dapat

melepaskan diri dengan cara lain. Ini adalah bidang yang sulit prosedur yang sangat

meningkatkan risiko pasien infeksi dan perdarahan. Amputasi dirumah sakit harus dilakukan

oleh dokter ahli yang berkompeten berdasarkan keahlian.

9

Pada amputasi bawa lutut dapat dilakukan jika ada kerusakan yang sulit untuk dipertahan

lagi fungsi komponen yang terdapat pada daerah bawa lutut ( under of knee) yang melibatkan

kerusakan kulit , soft tissue, otot, vaskularisasi, persarafan, tendon, fascia serta tulang. Sehingga

amputasi pada daerah bawah lutut dapat dilakukan dengan cara mempertahankan otot dan

komponen lainnya serta kondilus tulang paha, namun pada kasus crush injury ( Regio cruris)

yang kerusakannya mencapai tulang patella, dapat dilakukan tindakan amputasi daerah diatas

lutut (Amputation above the knee).Pastikan tindakan ini membantu pasien untuk berlatih

seketika setelah pemotongan, agar supaya memperkuat: otot adductor sisa, mencegah

prosthesis gerakkan keluar ketika ia berjalan, dan otot extensors, sebab kedua fungsi otot ini akan

melebarkan pinggulnya dan prosthesis, yang mana untuk membentuk lututnya dan juga harus

belajar untuk menyeimbangkan pinggulnya sebagai ganti otot yang diamputasi. Tujuan operasi

amputasi bawah lutut adalah untuk menghasilkan sebuah alat gerak yang padat, berbentuk

silindris, bebas dari jaringan parut yang sensitif dengan tulang yang cukup baik ditutupi oleh otot

dan jaringan subkutan yang sesuai dengan panjangnya. Ujung puntung sebaiknya dilapisi oleh

jaringan kulit, subkutan, fasia dan otot yang sehat dan tidak melekat.

Dalam hal ini sangat penting pengetahuan yang mahir mengenai anatomi dan fisiologi

pada lokasi amputasi. Oleh karena itu tindakan ini harus dilakukan oleh ahli orthopedic.

10

Adapun indikasi yang sangat penting diketahui yaitu :

(1) Live saving (menyelamatkan jiwa), contoh trauma disertai keadaan yang mengancam

jiwa (perdarahan dan infeksi). Sangat mengancam nyawa bila dibiarkan, misalnya pada

crush injury, sepsis yang berat, dan adanya tumor ganas.

(2) Limb saving (memanfaatkan kembali kegagalan fungsi ekstremitas secaramaksimal),

seperti pada kelainan kongenital dan keganasan. Anggota gerak tidak berfungsi sama

sekali, sensibilitas anggota gerak hilang sama sekali, adanya nyeri yang hebat,

11

malformasi hebat atau ostemielitis yang disertai dengan kerusakan tulang hebat. Serta

kematian jaringan baik akibat diabetes miletus(DM), penyakit vaskuler, setelah suatu

trauma, dapat di indikasikan amputasi.

(3) Menurut Gustilo

12

BAB II

LAPORAN KASUS BEDAH

STATUS PENDERITA

A. Identitas

Nama : Tn. P.I

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 20 Tahun

Status : Belum Menikah

Alamat : Lereh

Agama : Kristen Protestan

Suku : Papua

Pekerjaan : Buru ( Tukang Sensor Kayu)

MRS : 28 November 2012

B. Anamnesis (tangga 17 Juni 2011)

1. Keluhan utama : Dirujuk dari PUSKESMAS Taja dengan Betis kaki kiri hancur

ercabik- cabik , berdarah tak berhenti, dan tulang ikut hancur.

2. Riwayat perjalanan penyakit sekarang

Pasien datang dirujuk dari PUSKESMAS Taja dengan keluhan Betis kaki kiri hancur

tercabik- cabik , berdarah tidah berhenti serta otot, sendi-sendi dan tulang terlihat ikut

hancur setelah tertimpa Potongan kayu, yang beratnya ± 1000 kg dari ketinggian ± 7 m

di hutan. Awalnya pasien menebang pohon dengan sensor dan tebangannya tidak sampai

terjatuh ke tanah, namun ujung pohon ini terkait dengan pohon lain di sekitarnya dan

kearah bukit. Kemudian, pasien menjauh dari pohon tersebut dan duduk mengasah mata

rantai sensor, saat tengah sibuk, pasien tak sadar kalau pohon yg ditebangnya jatuh

kearahnya, hingga pohon tersebut menimpah betis kaki kiri dari pasien. Saat itu pasien

sempat pusing namun sesaat, berdarah banyak, kaki kiri sudah tidak dapat digerakkan

13

lagi, otot dan tulang hancur tercabik- cabik, sehingga pasien mengikat daerah lututnya

dgn bajunya dan mencari pertolongan menempuh jarak ± 10-15 m dengan cara berjalan

mundur dengan pantat serta kedua tangannya sebagai tumpuan. Akhirnya dibantu oleh

rekannya ke Puskemas Taja, ± 2 jam setelah kejadian. Disana sempat ditangani dengan

dengan mengikat daerah lutut dengan kain ( tourniquet), memasang infuse dua jalur

( tangan kiri dan kanan), dan diguyur cairan Widahes dan Ringer lakatat masing- masing

dihabiskan kemudian diganti dengan cairan yang sama, serta dimasukan obat suntik

untuk mengurangi sakit, mengurangi perdarahan serta mencegah kuman, namun karena

peralatan dan sarana tidak mendukung serta belum ada perubahan, sehinnga pasien

dirujuk Ke RSUD Yowari, dilanjutkan ke RSU Jayapura , ± 4 jam setelah kejadian,

untuk ditindaklanjutkan pengobatan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah mengalami sakit serupa,

Riwayat operasi sebelumnya, belum pernah dialami oleh pasien / disangkal

Riwayat sakit paru- paru disangkal pasien,

4. Riwayat Kebiasaan

Kebiasaan konsumsi alkohol dan pemakaian narkoba dan merokok disangkal

pasien,

5. Riwayat sosial

Pasien adalah anak ketiga dari 4 orang saudaranya, tinggal bersama ke dua

orangtuanya, pasien merupakan pekerja keras, kesehariannya bekerja sebagai

buruh kasar ( tukang sensor ) dihutan. Selain itu pasien juga seringkali

membantu pekerjaan sehari-hari dirumah. Pasien bergaul baik dengan keluarga,

sahabat- sahabatnya, serta sesamanya.

C. Pemeriksaan Fisik

1. Status generalis

Keadan Umum : Tampak Kesakitan dan Pucat

Kesadaran : Alert ( GCS : 15)

TD : 100/ 70 mmHg

14

RR : 20 x/menit

Nadi : 90 x/menit

Suhu : 36,5 C

Kepala dan Leher : Conjutiva anemis (+/+), Sklera ikterik(-/-), Pembesaran

KGB leher (-),

Thorax : Dalam batas normal

Abdomen : Dalam batas normal

Genitalia eksterna : dalam batas normal

Ekstermitas atas : akral hangat, edema (-/-)

Ekstermita bawah : dextra akral hangat, edema (-),sinistra ,akral dingin

trauma (+), edema (-)

2. Status lokalis

Regio Cruris Sinistra :

Foto klinis ( tgl 28/11/2012) setelah tiba

di IGD RSU Dok II Jayapura.

Look : Luka hancur terbuka dengan ; Skin lost (+), muscle exposed (+), fascia

exposed(+), tendon exposed (+), bone exposed (+), kerusakan nervus dan

pembulu darah (+), aktiv bleeding (+).

Feel : Nyeri (+), pusing (+), anastesia distal R.cruris dan R. Pedis (+), pulsasi arteri

dorsalis pedis(-).

Movement : Limitasi gerak (+).

15

Primery Survey :

Airway : bebas,

Breathing : diberikan O2 2-3n LPM

Circulation : TD : 100/70; N : 83 xPM, Refiil Time > 2detik, jantung dalam batas

normal.

D. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah Rutin ( I ) CITO (28 Nov 2012 ; )

Hemoglobin : 6,9 gram/dl

Lekosit : 10,96 /mm3

Hematokrit : 21,3 %

Trombosit : 139.000 /mm3

DDR : Negatif

Cross cek Golongan darah : - O-

Pemeriksaan Darah Rutin ( II ) (28 Nov 2012 ; )

Hemoglobin : 7,4 gram/dl

Lekosit : 10,900 /mm3

Hematokrit : 21,3 %

Trombosit : 155.000 /mm3

CT : ” 3.00”

BT : ”8, 00”

E. Resume

Pasien laki- laki, umur 20 tahun, dengan keluhan utama ; dengan Betis kaki kiri hancur

tercabik- cabik , berdarah tak berhenti, serta komponen disekitarnya ikut hancur; kulit, otot,

fascia, pembulu darah, saraf, tendon serta limb, dirujuk dari PUSKESMAS Taja, karena

16

terimpa dengan potongan dengan berat ± 1000 kg, dari ketinggian ± 7 m, perdarahan aktif

(+) walaupun sudah di tangani. Dari periksaan fisik status lokalis : Regio Cruris sinistra ;

luka hancur tecabi- cabik terbuka dengan perdarahan aktif, Skin lost (+), muscle exposed

(+), fascia exposed(+), tendon exposed (+), bone exposed (+), kerusakan nervus dan

pembulu darah (+), aktive bleeding (+) serta Nyeri (+), pusing (+), anastesia distal R.cruris

dan R. Pedis (+) sinistra, pulsasi arteri dorsalis pedis(-) dan adanya limitasi gerak lokasi

trauma..

F. Daftar masalah :

Perdarahan aktif

Anemia

Kerusakan struktur dan fungsi , komponen di regio cruris

Syok

G. Diagnosis Banding

Crush syndrome

H. Diagnosis Kerja

Crush Injury Regio Cruris Sinistra e.c. Trauma berat Benda Tumpul.

I. Penatalaksanaan

Infus RL + NaCl 1000 cc Guyur maintenens

Inj Ceftriaxon 1 g (iv)

Inj Asam traksenamat 3x 1 ampul

Inj Ketorolac 1 Amp

Inj Ranitin 1 Amp

Anti Tetanus Serum 1 ampul

Transfusi PRC 200 cc

Debat tekan

Konsul Sp.OT Instruksi : terapi lanjut, pro debridemen + amputasi Cito jam 08.00 ( tgl

29 Nov 2012 ) persiapan :

Konsul Sp.An pre operasi : Cek DL, CT/BT, Informed consent, transfusi Hb target ≥ 10

%, siapkan PRC 4 bag. Pasien puasakan dan lapor kamar operasi.

17

Laporan operasi (dokter ahli dr.J.A, Sp.OT , TGL 29 Nov 2012, jam 08.00 WIT-

09:15 WIT)

1. Pasien dalam posisi supine dalam pengaruh SAB

2. Dilakukan aseptik dan antiseptik dengan prosedur drapping

3. Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril

4. Dilakukan debridemen + disartikulasi setinggi level lutut kiri – ligasi arteri poplitea,

5. Jahit tobacco sach – rawat luka terbuka

6. Operasi selesai.

7. Instruksi post operasi : Injeksi antibiotik, analgetik, Rawat luka, cek Hb post Operesi.

Diagnosa Pre operasi : Crush Injury With Dead Limb Cruris Sinistra.

Diagnosa Post operasi : Sesuai .

Foto : Post disartikulasi setinggi knee joint + debridement. ( 29 Nov. 2012)

Follow Up ( Tgl 30 November 2012 – 09 Desember 2012)

Hari/ Tgl S O A P

30/11/2012 Sakit di ujung

kaki kiri,

bekas operasi

(+).

Ku : TSS Kes: Alert

TD: 110/70 mmHg

N: 86x/mnt

RR: 20x/mnt

Crush injury

regio crurys

sinistrs, post

artikulasi

setinggi Knee

IVFD RL/ 8jam

Ceftrixan 2x 1 G (iv)

Ketorolac 3x1 ampul

Ranitidin 2x 1 ampl

18

T : 36,70C

STATUS LOKALIS :

Terbalut Elastik. Verban,

Nyeri(+),Ggerakan

Terbatas.

joint (HP : I) Wound care

Cek Hb.post operasi

(8, 4 g/dl )

01/12/2012 Sakit di

ujung kaki

kiri, bekas

operasi (+).

Ku : TSS Kes: Alert

TD: 110/80 mmHg

N: 82x/mnt

RR: 22x/mnt

T : 36,30C

STATUS LOKALIS :

Terbalut Elastik. Verban,

Nyeri(+),Gerakan

Terbatas.

Crush injury

regio crurys

sinistrs, post

artikulasi

setinggi Knee

joint (HP : II)

IVFD RL/ 8jam

Ceftrixan 2x 1 G (iv)

Ketorolac 3x1 ampul

Ranitidin 2x 1 ampl

Wound care

02-07/12/2012 Sakit di ujung

kaki kiri,

bekas operasi

(+). Luka

basa.

Ku : TSS Kes: Alert

TD: 110/80 mmHg

N: 82x/mnt

RR: 20x/mnt

T : 36,90C

STATUS LOKALIS :

Terbalut Elastik. Verban,

Nyeri(+),Gerakan

Terbatas.

Crush injury

regio crurys

sinistrs, post

artikulasi

setinggi Knee

joint (HP : III-

IX)

IVFD RL/ 8jam

Ceftrixan 2x 1 G (iv)

Ketorolac 3x1 ampul

Ranitidin 2x 1 ampl

Wound care

CEK LAB : DL,

CT/BT

PRO S

08/12/2012 Sakit di ujung

kaki kiri,

bekas operasi

(+).Luka basa.

Ku : TSS Kes: Alert

TD: 100/70 mmHg

N: 80x/mnt

RR: 20x/mnt

T : 36,10C

STATUS LOKALIS :

Terbalut Elastik. Verban,

Crush injury

regio crurys

sinistrs, post

artikulasi

setinggi Knee

joint (HP : X)

IVFD RL/ 8jam

Ceftrixan 2x 1 G (iv)

Ketorolac 3x1 ampul

Ranitidin 2x 1 ampl

Wound care

Consul: Sp.An :

Adviced : Siapkan

19

Nyeri(+),Gerakan

Terbatas.

pasien, darah (PRC)

2 Bag, Puasakan.

09/12/2012 Siap preop :

Tanggal 10/12/2012

Laporan operasi (dokter ahli dr.R.T, Sp.OT , TGL 10 Desember 2012, jam 10.00

WIT-11: 20 WIT)

1. Pasien dalam posisi supine dalam pengaruh SAB

2. Dilakukan aseptik dan antiseptik dengan prosedur drapping

3. Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril

4. Dilakukan disartikulasi pada fosa poplitea,

5. Cuci luka dgn H2O2 , hentikan perdarahan

6. Jahit luka lapis demi lapis

7. Operasi selesai

8. Instruksi post operasi : Observasi Vital sign, Injeksi antibiotik, analgetik, Rawat

luka, cek Hb post Operesi.

Diagnosa Pre operasi : Crush Injury post open amputasi

Diagnosa Post operasi : Sesuai .

Jaringan yang di eksisi : Amputasi

Transfemur sinistra.

Foto : Rontgen post Amputasi Transfemur

sinistra (Tgl 11 Desember 2012)

FOLLOW UP ( tgl 11- 12)

20

S. sakit bekas operasi (+↓)

O . Ku : TSS, Kes : Alert, TD : 11O/80mmHg, N ; 78x/mnt, RR; 28x/mnt, T ; 36,80C.

Status Lokalist : R. Femoris sinistra : terbalut elastis verban, terjahit simpul sederhana, darah (-),

nyeri (↓), dapat digerakan.

A . POST AMPUTASI TRANSFEMUR SINISTRA. ( HP II)

P.

aff infus

terapi oral ( antibiotik, analgetik, vitamin )

tongkat Axiler sepasang

Edukasi kontrol polik Bedah

Pasien Rawat Jalan

21

BAB III

PEMBAHASAN KASUS

Pada kasus pasien bedah Crush injuri tersebut diatas , dapat diketahui bahwa ; pasien

laki- laki dewasa muda, yang sehari- hari dapat bekerja sebagai buru kasar yang memiliki risiko

cukup tinggi terjadi kecelakaan kerja.

Berdasarkan Anamnesis : pasien ini mengalami trauma hebat dan mengalami kerusakan

jaringan serta mengalami perdarahan hebat karena tempat kejadian serta pertlongan pertama

tidak dapat dilakukan dengan baik karena saat kejadian pasien saat itu sendirian dan berat beban

serta jarak bendah yang menimpah pasien. Dan setelah sesaat terjadi trauma, pasien tidak dapat

merasakan lagi ada ujung kaki sebelah bawa, artinya sudah terjadi kerusakan fungsi motorik.

Pada pasien ini sempat dilakukan pertolongan pertama di puskesmas setempat, dengan ini dapat

diketahui bawa penanganan pertama untuk mencegah terjadinya syok karena kehilangan darah

sudah dapat dilakukan , walaupun belum maksimal serta memasang tourniquet diata lutut pasien

guna mencegah perdarahan yang lebih hebat. Dalam perjalanan menuju RSU Jayapura, pasien

tidak mengalami kondisi klinis yang membahayakan pasien, hal ini dapat diketahui bahawa

tanda dan gejala yang mengarah ke komplikasi lain seperti Crush syndrome mungkin tak dapat

terjadi.

Setelah pasien tibah di IGD RSU Jayapura pasien lansung ditangani dengan prinsip

pasien trauma ( prymeri survey), yakni manangani jalan nafas pada pasien ini jalan nafas bebas,

pernafasan baik namun diberikan O2, guana mencegah terjadinya hypoksia jaringan terutama

mencegah penurunan fungsi organ-organ vital. Tindakan penanganan ( ABC) dilakukan

bersamaan dengan anamnesis serta pemeriksaan fisik .

Pada pemeriksaan fisik secara objektif dapat disimpulkan terjadinya crush injuri yang

hebat serta memungkinkan penangan segerah, karena dapat dijumpai terjadinya kerusakan kulit,

22

subkutis, otot dan tendon, pembulu darah, saraf serta tulang serta adanya mati rasa serta tidak

teraba nadi dorsalis pedis.

Pada pemeriksaan darah rutin dapat dijumpai kadar Hb 6,9 gr/dl, hal ini berarti pada

pasien terjadi anemia akibat kehilangan darah dari lokasi trauma serta kemungkinan akibat dari

gangguan produksi sel darah di tulang panjang yaitu tulang tibia yang telah hancur pada pada

pasien ini.

Pada penatalaksanaan awal dapat diberikan cairan intra vena berupa kristaloid guna

mencegah terjadinya komplikasi crush injury ( seperti gangguan pada ginjal, syok hipovolemik

dll.) serta mengembalikan cairan tubuh yang hilang berupa darah dan juga jalur untuk akses

terapi obat yang lain. Pada pasien ini dibrikan analgetik ( Ketorolak 1 ampl) guna mengurangi

rasa nyeri, antibiotic ( Ceftriaxon) yang mana antibiotic golongan cefalosforin generasi ke II

yang mana dapat bekerja sebagai anti bakteri spectrum luas guna mencegah terjadinya infeksi

lebih lanjut, anti emetic diberikan guna menekan asam lambung karena pasien dapat

direncanakan tindakan segerah sehingga harus puasa makan dan minum ( Ranitidin), anti

koagulan dapat diberikan guna dapat mengurangi perdarahan yang aktif, ( asam traksenamat 1

ampul) serta diberikan anti tetanus serum guna mencegah terjadinya infeksi sekunder .

Selanjut pada pasien ini dapat di transfuse sebanyak 400 cc guna mengoreksi kehilangan

darah serta persiapan untuk operasi segerah. Pasien ini kemudian diobservasi selama ± 10 jam,

dalamnya tidak dijumpai terjadinya komplikasi lain seperti tanda- tanda gangguan ginjal,

syndrome crush , syndrome compartment, gangguan jantung serta gangguan lainnnya.

Akhirnya pasien ini disiapkan untuk amputasi, berdasarkan hasil pemeriksaan klinis, serta

pertimbangan kemungkinan pulih kembali trauma crush injury yang dialami pasien ini, yaitu;

adanya kerusakan yang hebat dan serta adanya luka terbuka yang mengancam terjadinya

komplikasi lain ( syndrome kompartmen, AKI, dan gangguan jantung), yang mempersulit

penanganan selanjutnya.

Selanjutnya dapat dilakukan amputasi tahap pertama dibawah lutut dan dirawat terbuka.

Hal ini dapat dilakukan karena ada kerusakan yang sulit untuk dipertahan lagi fungsi komponen

yang terdapat pada daerah bawa lutut ( under of knee) yang melibatkan kerusakan kulit , soft

tissue, otot, vaskularisasi, persarafan, tendon, fascia serta tulang. Sehingga amputasi pada daerah

23

bawah lutut dapat dilakukan dengan cara mempertahankan otot dan komponen lainnya serta

kondilus tulang paha.

Namun pada pasien ini terjadi kerusakan kulit otot, tendon serta komponen lainnya yang

berfungsi untuk menahan dan menutup ujung puntung pada amputasi bawa lutut, sehingga

dapat dilakukan operasi amputasi tahap berikutnya yakni transfemur diatas lutut 1/3 distal os

Femur (Amputation above the knee). Jadi amputasi ini dilakukan guna menutup ujung amputasi

atau puntung secara sempurna.

Lokasi amputasi dapat dilakukan di regio femoris 1/3 distal os Femur dengan

mempertahankan fungsi otot sisa, guna menjaga keseimbangan tubuh.

Adapaun indikasi amputasi yang terdapat pada pasien ini yaitu; adanya perdarahan yang

tak dapat dihentikan, luka terbuka mudah terjadi infeksi, adanya dead limb.

24

BAB IV

PENUTUP

KESIMPULAN

Dari kasus “ Crush Injuri “ ini , dapat disimpulkan bahwa;

1. Crush injury adalah Luka yang hancur pada extremitas atau anggota badan lain yang

mengakibatkan terjadinya kerusakan yang serius, meliputi; kulit dan jaringan lunak

dibawa kulit, kerusakan pembulu darah, persarafan, tendon, fascia , bone joint ( lokasi

penghubung anatara tulang ), kerusakan tulang serta komponen didalam tulang, yang

termasuk dalam kasus kegawat daruratan bedah ortopedi,

2. Dapat disebabkan oleh banyak hal, antara lain; tertindis objek berat, kecelakaan

lalulintas, kecelakaan kerja pada Industri, kecelakaan kerja lain yang menyebabkan luka

hancur yang serius.

3. Pada pasien Crush injury dapat dilakukan tindakan segera sesuai petunjuk ATLS, sebab

jika tiadak dilakukan tindakan pertolongan segerah, dapat mengakibatkan komplikasi

sistemik lain seperti; kompartemen syndrome, crush syndrome, gagal ginjal, gangguaan

fingsi jantung, komplikasi lainnya yang dapat memperberat kesehatan pasien.

4. Diagnosis pada pasien crush injury dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan penunjang segerah,

25

5. Pada pasien ini, tidak dapat dijumpai terjadinya komplikasi dari trauma yang dialami

( Crush injury)

6. Memerlukan tindakan segerah, guna mencegah terjadinjadinya komplikasi lain dari crush

injury.

DAFTAR PUSTAKA

1. James R. Dickson M. D., FACEP, Crush Injury

http://www.bt.cdc.gov/masscasualties/blastinjuryfacts.asp

2. Clifton Rd. “ Crush Injury and Crush Syndrome” Centers for Disease Control and

Prevention, Atlanta,USA 2009 ;

http://www.bt.cdc.gov/masscasualties/blastinjuryfacts.asp

3. Darren J. Malinoski, MD, Matthew S. Slater, MDc, Richard J. Mullins, MD “Crush

injury and rhabdomyolysis”Department of Surgery, Oregon Health & Science

University” D.J. Malinoski et al / Crit Care Clin 20 (2004) 171–192.

http:// www.thedenverclinic.com/services/mangled/extremity-trauma-home/35-news/50-

crush-injury-to-lower-legs.html

4. Edward J. Newton, MD“Acute Complications of Extremity Trauma” Department of Emergency Medicine, Keck School of Medicine, LACþUSC Medical Center, Building GNH 1011, 1200 North State Street, Los Angeles, CA 90033, USA. http://www.thedenverclinic.com/services/mangled/extremity-trauma-home/35-news/50-crush-injury-to-lower-legs.html

5. dr. Vitriana, Sprm “ Bagian Ilmu Kedokteran Fisik Dan Rehabilitasi Fk-Unpad / Rsup.Dr.Hasan Sadikin Fk-Ui / R supn Dr. Ciptomangunkusumo .2002

6. Mychael.B. Straut “ Lower Leg Amputation” http://search.mywebsearch.com/mywebsearch/redirect.jhtml?searchfor Leg+ Amputation+Surgery. Apload 08 Feb 2003; 21.30

26

Tinjauan KASUS

CRUSH INJURY REGIO CRURIS SINISTRA

Kepaniteraan Klinik Madya

27

OLEH

Dernus Komba

PEMBIMBING

Dr. ONLY ONE .T, Sp.OT

SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS CENDERAWASIH

RSU DOK II JAYAPURA

PAPUA

2013

Lembar Persetujuan

28

DARTAR ISI

I. Halaman Judul……………………………………………………………………………..i

II. Lembar persetujuan……………………………………………………………………… ii

III. Daftar isi ………………………………………………………………………………... iii

IV. BAB I PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang……………………………………………………………………...…1

I.2. Landasan Teori…………………………………………………………………..4

V. BAB III TINJAUAN KASUS

II.1. Identitas ………5

II.2. Anamanesis………………………………………………………………………….5

II.3. Pemeriksaan Fisik………………………………………………………………….5

II.4. Pemeriksaan Penunjang

II.5. Daftar Masalah…………………………………………………………………10

II.6. Resume……………………………………………………………………...…15

II.7. Diagnosis Banding. ……………………………………………………………….16

II.8. Diagnosis Kerja ……………………………

29

VI. BAB III PENUTUP

III.1. Kesimpulan………………………………………………………………………...18

DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………..……………………..19

30