1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Di Amerika Serikat, Gastrointestinal Stromal Tumor ini merupakan tumor yang

jarang terjadi, hanya sekitar 3 % dari neoplasma gastrointestinal. Dapat terjadi

pada semua umur, tetapi paling sering terjadi pada usia 60-80 tahun.

Perbandingan penderita pria : wanita = 1:1. Pada tumor ini tidak ada rasial

predileksi (Faisal dkk., 2012).

Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST) merupakan tumor mesenkim di sistem

gastrointestinal, sebelumnya digolongkan sebagai gastrointestinal leiomyoma,

cellular leiomyoma, leiomyoblastoma, dan leiomyosarcoma. Sampai sekitar tahun

1990, semua tumor saluran gastrointestinal nonepithelial digolongkan sebagai

Gastrointestinal Stromal Tumor yang berasal dari otot polos lamina muscularis

propria dinding usus. Saat ini, GIST merupakan terminologi baru, yang

diagnosisnya berdasarkan pemeriksaan imunohistokimia. Tumor ini merupakan

tumor jarang di saluran cerna, hanya sekitar 3% dari neoplasma gastrointestinal

(Lumongga, 2008).

Penyebab tumor ini belum dapat dipastikan, diduga berhubungan dengan

inflammatory bowel disease, terapi imunosupresif, infeksi Human Herpes Virus 8

dan AIDS. GIST dapat terjadi di seluruh bagian saluran cerna, paling sering di

lambung (60-70%), usus halus (20-30%), jarang di colorectum dan esofagus

(<10%). Dapat terjadi pada semua umur, paling sering pada 60-80 tahun.

2

Perbandingan pria : wanita = 1 : 1, tidak ada predileksi rasial. Klinis GST ini

mempunyai spektrum luas, mulai dari jinak sampai ganas. Tumor yang sangat

kecil biasanya asimptomatik dan terdeteksi secara kebetulan dengan endoskopi

(Goske dkk., 2008).

B. TUJUAN

Untuk mengetahui diagnosis klinis dan rujukan yang tepat pada gastrointestinal

stromal tumor.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Etiologi

Penyebab yang pasti dari tumor ini belum dapat dipastikan, tetapi diduga

berhubungan dengan inflammatory bowel disease terapi imunosupresif,

infeksi human herves virus 8 dan AIDS (Lumongga, 2008).

2. Diagnosis

Untuk mendiagnosis GIST dapat dilakukan dengan

i. Gejala klinis

ii. Pemeriksaaan radiologi

iii. Pemeriksaan patologi

iv. Pemeriksaan Imunohistokimia

1. Gejala Klinis

Secara klinis tidak tampak gejala yang khas dari tumor ini,

biasanya penderita mengeluh rasa tidak enak pada bagian perut.

Kadang-kadang dapat diseretai dengan perdarahan pada saluran

cerna berupa hematemesis maupun melena. Gejala ini biasanya

timbul dari manifestasi dari ulserasi dan perdarahan. Pada sebagian

kasus dapat dijumpai masa yang palpable pada abdomen (Faisal

dkk., 2012).

2. Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan radiologi dapat digunakan untuk membantu

menegakkan diagnosis GIST. Secara radiologi pemeriksaan yang

memiliki sensitivitas yang cukup tinggi untuk mendeteksi adanya

4

GIST adalah pemeriksaan dengan menggunakan CT-Scan. Pada

pemeriksaan ini biasanya dibedakan tumor yang letaknya didalam

lumen, perluasan yang eksofitik ataupun yang intramular

(Lumongga, 2008).

3. Pemeriksaan Patologi

Pemeriksaan makroskopis

Pada GIST yang kecil, tampak sebagian nodul pada serosa,

subserosa, atau intramural yang biasa dijumpai secara

kebetulan pada pemeriksaan emdoskopi maupun operasi

abdomen. Pada tumor yang besar dapat menonjol kedalam

lumen usus atau kedalam lapisan serosa.

Pada pemotongan, GIST dapat berupa masa yang kenyal

sampai rapuh, sering disertai dengan focus perdarahan.

Pada tumor yang besar tampak nekrosis dan perdarahan

yang massif dan kadang-kadang disertai pembentukan

kista.

Gambaran mikroskopis

Secara Mikroskopis GIST terdiri dari 3 tipe, yaitu:

o Tipe Spindel Sel

Tipe ini memiliki gambaran yang mirip dengan

Leiomioma, adanya gambaran sel-sel bentuk spindle

yang relative monoton dengan perinuklear vakuol,

inti berbentuk ovoid atau seperti cerutu, adanya

nuclear palisading, sitoplasma eosinofilik pucat,

moderet selulariti.

o Tipe Epiteloid

Pada tipe ini sel-sel berbentuk bulat, sitoplasma

jenih, tampak sebagai gambaran yang solid ataupun

5

miksoid. Pada waktu yang lalu tumor ini

Liomioblastoma ataupun epiteloid Leiomiosarkoma.

o Tipe Campuran

Tipe ini merupakan gambaran yang merupakan

campuran dari dua tipe sebelumnya.

4. Iunohistokimia

Meskipun GIST sudah dapat diduga melalui pemeriksaan radiologi

dan histopatologi, tetapi diagnosis pasti harus berdasarkan pada

pemeriksaan imunohistokimia

Pemeriksaan dengan antigen CD34, yang merupakan antigen

terhadap sel progenitor hematopoetik yang banyak dijumpai pada

tumor mesenkim, menghasilkan eksresi positip 70-78%.

Pemeriksaan dengan CD117, sebagai C kit protein yang

merupakan membrane reseptor dengan komponen tirosin kinase,

menghasilkan eksresi positif 72-94%.

Pemeriksaan dengan alfa smoot muscle aktin memperlihatkan

ekspresi yang tidak begitu kuat 30-40%. Pemeriksaan dengan

Desmin memperlihatkan ekspresi yang lemah kurang dari 5 %

(Lumongga, 2008).

3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium:

Darah rutin: anemia, leukosit normal, trom-bositosis.

Analisis cairan ascites: Gram bakteri tidak ditemukan,

kultur tidak tumbuh.

Sitologi: apusan cairan ascites terdiri dari sel-sel limfosit,

cukup banyak sel-sel histiosit,beberapa sel-sel mesotel,

tidak ditemukan selsel ganas pada sediaan ini (Mukherjee,

2010).

6

Pemeriksaan radiologi:

Foto Thorax AP: Jantung dan paru; paru dalam, batas normal,

elevasi kedua diafragma akibat proses intrabdominal (ascites).

Foto Polos Abdomen (posisi supine): Distribusi udara loop

usus normal, tidak tampak gambaran ileus maupun tanda

perforasi. Loop usus tampak terdesak kearah sentral dengan

groundglass appearance di sekitarnya (ascites). Preperitoneal

fat line intak (Noffsinger dkk., 2008).

USG abdomen: Massa di atas cauda pancreas (sulit

menentukan lokasi tepat karena kolapsnya lumen gaster dan

pasien tidak ko-operatif ). Hepatomegali dan ascites.

CT scan abdomen tanpa kontras: Massa isodens dengan batas

relatif tegas di dinding curvatura mayor fundus gaster.

Hepatomegali disertai ascites. Seperti pada Gambar 1

dibawah ini:

Gambar 1. Gambaran CT-Scan abdomen (Faisal dkk., 2012).

CT scan adalah modalitas imaging terbaik untuk mendiagnosis dan

menetapkan staging GIST.

Pemeriksaan ini akan dapat menampilkan ukuran, lokasi tumor serta

hubungannya dengan struktur di sekitarnya. CT scan juga dapat

7

digunakan untuk mendeteksi adanya tumor multipel dan tanda – tanda

metastasis.

Ukuran GIST: small (<5 cm), intermediate (5-10cm), dan large (>10

cm). Pada small GISTs dapat ditemukan batas tumor tegas, homogen,

Intraluminal growth patterns. Karakteristik intermediate GIST yaitu

bentuk ireguler, heterogen, intraluminal dan extraluminal growth

pattern. Large GIST tampak dengan batas ireguler, heterogen, locally

aggressive, dan metastasis jauh atau ke peritoneum.

Gastroduodenografi : Ujung NGT hanya sampai ke distal

esofagus. Filling defect dengan batas tegas, permukaan licin

(smooth) di daerah fundus hingga corpus gaster.

Gambar 2. Gambaran Gastroduodenografi (Faisal dkk., 2012)

Kesan: massa di daerah fundus corpus gaster,sesuai

gastrointestinal stromal tumor.

8

Pemeriksaan Histopatologi

Morfologi ukuran tumor dan mitotic rate merupakan dasar prediktif

yang sangat bermanfaat untuk menentukan sifat tumor dan prognosis.

Sayangnya tidak absolut karena lesi ukuran kecil dengan mitotic rate

rendah dapat bermetastasis atau menjadi tumor lokal yang sangat

agresif. Fletcher dkk. Mengusulkan suatu sistem klasifikasi untuk

menggambarkan risiko relative metastasis pada GIST (2002).

GIST kecil tampak sebagai nodul di lapisan serosa,subserosa atau

intramural.Tumor besar dapat menonjol ke dalam lumen usus atau ke

dalam lapisan serosa. Mikroskopis terdiri dari 3 tipe yaitu tipe sel

spindel,tipe epitheloid, dan tipe campuran.

Diagnosis GIST umumnya sudah dapat ditegakkan dengan

pemeriksaan radiologi dan histopatologi, beberapa kasus

membutuhkan pemeriksaan imunohistokimia yaitu pemeriksaan

antigen CD34 (60% positif pada GIST) serta CD117 yang tampak

difus di dalam sitoplasma dan memberikan gambaran Golgilike

pattern (Nguyen dk., 2008).

4. Diagnosis Banding

1. True Gastric Leiomioma dan Leiomiosarkoma

Pada tumor ini tampak sel-sel bentuk spindel dengan selularitas

yang rendah, dan memperlihatkan diferensiasi otot polos. Pada

Leiomioma ini biasanya masa tumor berbentuk polipoid kecil pada

intraluminal. Pada Leiomiosarkoma tampak mitosis yang sangat

aktif, bentuk inti pleomorfik dan sering dijumpai nekrosis

koagulatif. Pada pemeriksaan imunohistokimia, memperlihatkan

ekspresi positif untuk Desmin dan smoot muscle aktin dan ekspresi

negative untuk CD34 dan CD 117 (Goske dkk., 2008).

9

2. Schwannoma

Secara klinis dan makroskopis Schwanoma memiliki gambaran

yang mirip dengan GIST. Tumor ini ditutupi oleh mukosa yang

intak dan terutama melibatkan lapisan muscularis tropia dinding

usus. Secara histologi sel tumor dapat berbentuk spindle, epiteloid,

dan fleksifor, dengan nuclear palisading yang tidakjelas. Pada sel

yang berbentuk spindle, dikelilingi oleh limfoma limfoid yang

hyperplasia dan sebaran limfoid. Pada pemeriksaan

Imunohistokimia, ekspresi positif untuk S100 protein dan negative

untuk desmin (Nguyen dkk., 2008).

5. Grading

Secara histologi, grading yang digunakan untuk GIST menggunakan

sistem yang banyak digunakan pada soft tissue tumor. Dalam hal ini

yang menjadi pedoman adalah adanya jumlah aktifitas mitotis. Bila

aktifitas mitosis 1-5/10 HPF digolongkan sebagai low grade. Bila

aktifitas mitosis lebih dari 10/10 HPF maka digolongkan sebagai high

grade. Adapun penjelasan lengkap pada Tabel 1.

Tabel 1. Grading (Goske dkk., 2008)

10

6. Prognosis

Pada GIST dapat terjadi perubahan menjadi malignan pada 10-

30%kasus. Manifestasi malignan dapat berupa seluraritas yang tinggi,

infasi local maupun metrastse jauh, yang biasanya pada hati dan

peritoneum. Metastase jarang terjadi pada limfa node regional, paru

maupun tulang.

Prognosis biasanya buruk bila dijumpai ruptor pada tumor, lokasi pada

bagian distal, selularitas yang tinggi, nekrosis pada tumor adanya

invasi atau metastase pada organ lain dan mutasi pada C kit gen

(Lumongga, 2008).

11

BAB III

KESIMPULAN

GIST merupakan tumor saluran cerna yang paling sering ditemukan, dapat

berlokasi disepanjang saluran cerna, termasuk omentum dan mesenterium.

GIST dapat ditemukan pada semua usia, sangat jarang pada anak- anak, insiden

tertinggi pada usia 60-80 tahun.

Gejala klinis biasanya tidak khas, kadang ditemukan secara insidental. Diagnosis

GIST ditegakkan berdasarkan pemeriksaan radiologi, yang tampak sebagai massa

di saluran cerna dengan permukaan licin (smooth); dapat dilanjutkan dengan

pemeriksaan histopatologi untuk klasifikasi sebagai leiomyoma atau

leiomyosarcoma.