BAB 25 CEDERA MAYOR

Cedera mayor adalah kerusakan pada lebih dari satu area pada tubuh (kepala dan leher, dada, tulang belakang, abdomen dan pelvis, tungkai) yang menyebabkan trauma eksternal berat. Cedera mayor menjadi cedera kritis (critical injury) apabila kerusakan ini menyebabkan kegagalan sistem (sistem saraf, kardiovaskuler, respirasi, urinaria, gastrointestinal). Dengan menggunakan Trauma Score (TS) berdasarkan skala koma, tekanan darah sistolik, laju respirasi dapat mengidentifikasi secara cepat keparahan cedera yang dialami pasien dan meningkatkan kualitas penanganan awal.

PENATALAKSANAAN AWAL Pertolongan PertamaHentikan perdarahan arteri dengan melakukan penekanan langsung atau dengan menggunakan tourniquet. Perdarahan pada vena dihentikan dengan meninggikan bagian yang berdarah dan dengan melakukan tekanan. Mulai berikan bantuan pernafasan dengan memegang rahang ke arah depan, bersihkan muntahan atau material lain dari mulut dan orofaring dengan jari kemudian berikan pernafasan dari mulut ke mulut. Mulai kompresi jantung eksternal (RJP). Pindahkan pasien dari posisinya sesedikit mungkin untuk memperhatikan adanya cedera servikal atau lumbar. Gerakan dapat menyebabkan transeksi medulla spinalis atau bahakan menyebabkan kematian langsung akibat penekanan processus odontoid pada batang otak.Tutup luka terbuka dengan balutan tertutup, terutama luka terbuka pada dada. Pasang bidai pada fraktur anggota gerak dengan mengikat tungkai bawah bersamaan atau menahan lengan atas terhadap dinding dada. EvakuasiKasus yang memerlukan penanganan yang khusus harus ditangani di tempat terpisah atau rumah sakit khusus (sebagai contoh kasus anak-anak, luka bakar berat, pasien yang kehilangan area kulit yang luas dan membutuhkan bedah plastik mayor). Penanganan di Instalasi Gawat Darurat Hentikan perdarahan eksternal mayor dengan mengklem pembuluh darah sumber perdarahan dan kembalikan sirkulasi dengan jalur infus menggunakan Saline hipertonik, Dextran atau Polygeline. Sejumlah besar darah harus diberikan pada 8 jam pertama. Pasien dengan cedera berat mungkin membutuhkan tranfusi whole blood atau transfusi darah jenis lain sebanyak tiga kali lipat dari total volume darah (15 liter) sehingga membutuhkan jalur intravena lebih dari satu. Penggantian cairan tubuh yang cepat membutuhkan monitoring tekanan vena sentral (CVP) dan estimasi tekanan arteri pulmonalis (Pulmonary Artery Wedge Pressure PAWP) selain monitoring nadi, tekanan darah, dan output urin. Bersihkan jalan nafas dari aspirasi. Lakukan intubasi endotrakeal jika pasien tidak sadar. Kenali tanda-tanda pneumothoraks (sesak, sianosis, sebelah dada tertinggal) dan pasang selang pada ruang intercostal kedua yang tersambung pada tempat yang tertutup. Tutup luka terbuka pada dada dengan balutan steril. Lakukan respirasi tekanan positif jika terdapat banyak bagian dada yang trauma, dengan fraktur pada tulang iga dan flail chest yang berat.Jika syok berlanjut meskipun perdarahan eksternal telah tertangani, patut dicurigai adanya perdarahan internal. Hal ini dapat dikenali dengan adanya bunyi perkusi pekak yang menyebar pada bagian dada yang berkaitan dengan timbulnya sesak, pada abdomen ditandai dengan nyeri yang meluas dan peningkatan distensi abdomen. Pemasangan kateter pada interkosta 9 sejajar linea midaksillaris dapat mengidentifikasi adanya hematothoraks. Jika darah keluar dengan kecepatan yang tinggi dibandingkan cairan infus dan jika tekanan darah terus turun, tingkatkan kecepatan infus intravena dan lakukan torakotomi segera.Shock persisten berat yang berasosiasi dengan adanya luka di dekat jantung paling baik ditangani dengan melakukan median sternotomi, jahit luka di dekat jantung dan pembuluh darah bear. Perdarahan intraabdominal mayor adalah indikasi untuk melakukan laparotomi darurat.Tingkat kesadaran pasien harus diawasi dan dinilai. Adanya bukti cedera kepala di bagian luar (memar dan fraktur yang dapat dipalpasi) dan bukti peningkatan TIK (yaitu meningkatnya tekanan darah, nadi yang lemah, kesadaran menurun, perubahan pupil) menunjukkan perlunya dilakukan MRI atau CT Scan untuk mengidentifikasi perdarahan intracranial.Pada kasus fraktur sederhana, melakukan bidai sudah cukup sebagai penanganan. Fraktur diimobilisasi ketika sirkulasi dan laju respirasi dudah stabil dan cedera mayor lain teah teratasi. Indikasi operasi dilakukan pada fraktur terbuka yang terkontaminasi atau adanya kehilangan jaringan dan bukti-bukti cedera saraf dan pembuluh darah yang mayor sehingga membutuhkan perbaikan primer. Reduksi dan imobilisasi fraktur dapat menghentikan kehilangan darah pada ekstremitas.PENATALAKSANAAN DEFINITIF KepalaOperasi dibutuhkan pada kompresi intracranial jika terdapat lesi local dan tidak perlu dilakukan jika ada laserasi dan edema serebral. Hindari obstruksi pernafasan pada fraktur di wajah dengan memperbaiki fraktur kompresi dan mengatasi kompresi pada nasofaring dengan membalut dan mengikat rahang pada fraktur mandibular, mencegah jatuhnya lidah ke belakang. LeherIndikasi operasi eksplorasi pada luka di leher jika terdapat perdarahan yang berat, hematoma yang berdenyut, hilangnya denyut nadi atau adanya bruit, sputum berdarah, udara yang keluar dari luka, emfisema subkutan tanpa pneumothoraks, luka tembak senjata api atau ditemukannya mediastinum yang lebar pada gambaran X-ray. DadaReekspansi dini pada paru adalah tujuan utama penatalaksanaan cedera pada dada. AbdomenTidak semua pasien dengan perdarahan kana cedera tumpul memerlukan laparotomy. Pada cedera tajam/ luka tusuk (kurang letal dibandingkan cedera tumpul) laparotomy dilakukan jika penetrasi luka dapat dibuktikan dengan eksplorasi dari sumber luka yang masuk. Jika terdapat perdarahan karena cedera pada hepar, lakukan kompresi pada tepi omentum kecil (maneuver Pringle). Jika perdarahan berhenti, berarti sumber perdarahan berasal dari arteri hepatic atau vena porta, cari pembuluh darah sumber perdarahan dan lakukan ligase. Jika perdarahan tidak berhenti berarti berasala dari vena hepatica. Jika terdapat perdarahan dari limpa yang memerlukan laparotomy, pertahankan limpa dengan menjahit kapsulnya untuk menghindari hilangnya imunitas terhadap infeksi pneumokokus. Jika Pada cedera kantung empedu, lakukan kolesistektomi. Jahit luka pada lambung dan duodenum. Luka pada usus halus juga dijahit mengingat laserasi pada mesenterium dapat mengganggu sirkulasi usus di bawah daerah laserasi. Laserasi dari rectum intraperitoneal dapat ditutup namun mungkin memerlukan kolostomi proksimal jika terdapat banyak kontaminasi. Laserasi rectum infraperitoneal selalu membutuhkan kolostomi proksimasal dengan pembilasan yang adekuat untuk mencegah sepsis pelvis.BNO-IVP diperlukan pada kasus dengan kecurigaan cedera ginjal. Jika pasien syok, MRI atau CT Scan segera dapat dilakukan untuk mengidentifikasi cedera ginjal yang berat. Operasi dilakukan jika terdapat hematuria persisten yang berat, syok berlanjut meskipun telah diberikan pemberian transfuse, atau terdapat bukti CT Scan terdapat kerusakan yang berat. Kerusakan ureter harus dijahir dengan membiarkan adanya splint internal jika terjadi kerusakan jaringan. Area sekitarnya harus dikeringkan. PelvisCedera tumpul pada abdomen yang menekan kandung kemih yang penuh dapat menyebabkan rupture intraperitoneal dan dilakukan laparotomy, penjahitan dan kateterisasi. Ruptur kandung kemih ekstraperitoneal dapat dicurigai apabila terjadi pemisahan simfisis pubis yang memisahkan dua bagian kandung kemih ke arah anterior dari garis tengah. Lakukan perbaikan dan drain ruang ekstravesika . Biarkan kateter selama 10 hari. Ruptur uretra membranosa dapat dicurigai pada cedera anterior cincinc pelvis (fraktur pada keempat rami pubis) yang mendorong prostat ke belakang diafragma urogenital. Sistouretogram yang segera dilakukan dapat membedakan rupture ekstraperitoneal kandung kemih dari ruptur uretra membranosa. Lakukan sistotomi dan perbaiki prostat terhadap diafragma urogenital. Biarkan kateter selama 6 minggu. Apabila terjadi striktur lakukan bouginage (catatan: tindakan melebarkan kavitas yang berbentuk tubular). Tulang BelakangPemulihan dari quadriplegia akibat cedera tulang belakang servikal dapat terjadi setelah dilakukan reduksi pada cedera fleksi-rotasi dengan dislokasi bilateral. Cedera akibat hiperekstsnsi biasa ditemukan pasa pasien usia tua dengan tulang belakang yang tidak dapat digerakkan, hal ini tidak membutuhkan penatalaksanaan karena cedera dengan tipe tersebut membutuhkan traksi pada tengkorak namun hasil akhirnya rata-rata kurang baik. Cedera berat pada tulang belakang servikal bagian atas biasanya berakibat fatal. Fraktur minor pada processus odontoid jarang menyebabkan kompresi pada medulla spinalis namun harus dilakukan penggabunan atlanto-aksial posterior untuk mencegah ketidakstabilan posisi fraktur. Cedera pada tulang belakang thorakal tidak memerlukan penatalaksanaan khusus dan tulang belakang bagian lumbar terlindungdi dengan baik oleh otot yang tebal. Dislokasi dan fraktur paling sering terjadi pada perbatasan thorakal dan lumbar dimana vertebra di bagian tersebut adalah yang paling kecil dan fleksi dan ekstensi serta putaran dapat dilakukan secara maksimal. Cedera pada medulla spinalis dapat mengakibatkan paraplegia. Operasi untuk mengurasngi fraktur dan dislokasi serta mengurangi penjepitan saraf tulang belakang biasanya tidak memberikan manfaat yang bermakna. Jika pada hasil CT atau MRI tidak terjadi transeksi pada medulla spinalis dan terdapat hematoma yang besar pada kanalis spinalis operasi eksplorasi segera dapat bermanfaat. Namun apabila sebaliknya, pasien ditangani sebagai paraplegia dan tidak perlu dilakukan operasi. Pada pasien dengan paraplegia, hindari nyeri akibat penekanan dengan memiringkan badan pasien ke kanan dan ke kiri secara rutin (tiap 2 jam). Pengembalian fungsi berkemih otomatis dilakukan dengan kateter indwelling dengan dikeluarkan secara regular untuk menghindari distensi kandjng kemih berlebih. Fungsi defekasi otomatis dipulihkan dengan menghindari distensi rectum yang berlebihan dengan menggunakan enema. RehabilitasiLatihan dan segala jenis aktivitas dibutuhkan pada kasus patah tulang dan cedera pada sendi untuk mengembalikan gerakan sepenuhnya. Dengan kerusakan otak dan cedera medulla spinalis, usaha rehabilitasi dilakukan untuk mengkompensasi hilangnya fungsi tubuh.