bab 2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. N

No RM : 152455

JK : Laki-laki

Usia : 53 tahun

BB : 85 Kg

TB : 170 Cm

IMT : 29,41 (overweight)

Agama : Islam

Pekerjaan : PNS

Suku : Jawa

Tgl Masuk : 28 juli 2015

II. ANAMNESIS

Seorang laki-laki berusia 53 tahun dirawat di bangsal penyakit dalam RSAL

dr Midiyato S Tanjung Pinang pada tanggal 28 juli 2015 dengan :

Keluhan Utama:

Muntah darah kehitaman dan BAB berwarna kehitaman

3

Riwayat Penyakit Sekarang

SMRS keluhan muntah darah kehitaman dialami pasien.

Frekuensi muntah 2 kali dalam sehari, muntah darah kehitaman

dikatakan berlangsung dua kali dalam satu hari ini. Pada

malam hari ketika dirawat di sekatung bawah Os mengalami

BAB berwarna kehitaman. Perut terasa kembung dan nyeri ulu

hati . Keluhan mual dan muntah disangkal. Nafsu makan tetap

baik, namun pasien merasa lemas. Keluhan pusing dan

pandangan kunang-kunang disangkal, Pasien mengaku rutin

mengkonsumsi minuman herbal 6 bulan terakhir. Pasien

menyangkal terjadi penurunan berat badan, perut membuncit,

sesak nafas dan demam lama juga disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Dispepsia

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi

Riwayat Kebiasaan

Pasien memiliki kebiasaan meminum minuman herbal namun

pasien menyangkal mengkonsumsi alkohol, dan pengunaan

obat-obat suntik.

III. PEMERIKSAAN FISIK

4

Pemeriksaan fisik diruangan :

Keadaan Umum : Tampak Lemas

Kesadaran : Kompos mentis

Tanda Vital : TD: 110/70 mmHg S/N: 36,5oC/100x/s P:

20x/s

BB : 85 cm

TB : 170 cm

BMI : 29,41

Kepala : Normosefal, rambut hitam dan putih

dibeberapa bagian, tidak mudah dicabut.

Mata : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera Ikterik (-/-),

Pupil bulat isokor (+/+), Refleks cahaya

langsung (+/+), Refleks cahaya tak langsung

(+/+), pandangan kabur dan berkunang-kunang

(-/-)

Telinga : Normotia (+/+), Nyeri tekan tragus

(-/-),Serumen (-/-)

Hidung : Deviasi septum (-/-),sekret (-/-), konka

hiperemis (-/-)

Mulut : Higine baik, karies (-/-)

Tenggorok : Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1

5

Leher : Trakea lurus ditengah, tidak teraba pembesaran

tiroid, JVP 5+0 cmH2O, KGB tidak teraba

membesar,

Thoraks :

Paru

I : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi iga (-),

pectus excavatum (-), pectus carniatum (-), spider nevi

(-), sikatriks (-)

P : Krepitasi (-), massa (-), fremitus lapang paru

kanan=kiri

P : Sonor diseluruh lapang paru

A : Bunyi napas pokok vesikuler (+/+),bunyi napas

tambahan (-)

Jantung

I : Pulsasi Ictus Cordis tidak terlihat

P :Pulsasi Ictus Cordis teraba 2 jari medial linea

midclavicularis sinistra ICS 5

P : Batas jantung kiri di ICS 5 linea midklavikula kiri,

batas jantung kanan di ICS 5 linea sternalis kanan

A : S1&S2 normal, murmur (-), gallop (-)

6

Abdomen

I : Datar, , distensi (+),caput medusa (-), venektasi (-)

P : Supel, nyeri tekan region epigastrium (+), hepar dan

lien tidak teraba, ballottement (-)

P : Timpani, Shifting Dullnes (-), Undulasi (-)

A : Bising Usus (+) Normal 6 kali permenit

IV. DAFTAR MASALAH

Hematemesis melena e.c suspek gastritis erosive

Dipikirkan atas dasar pada anamnesis didapatkan keluhan muntah

darah kehitaman sudah dua kali dialami SMRS dan mengalami BAB

berwarna kehitaman, pasien memiliki keluhan nyeri ulu hati yang

dikonfirmasi adanya nyeri tekan epigastrium pada palpasi abdomen.

Pasien memiliki kebiasaan minum minuman herbal selama 6 bulan

berturut-turut, pasien tidak memiliki riwayat menderita sakit kuning

dan mengonsumsi alkohol serta IVDU, pada pemeriksaan fisik tidak

ditemukan ikterik dan hepatosplenomegali sehingga mengarahkan

pada pemikiran akan adanya perdarahan saluran cerna berupa

hematemesis dan melena yang disebabkan oleh gastritis erosive.

Untuk mengetahui etiologi dibutuhkan pemeriksaan lanjutan.

Pemeriksaan yang dilakukan dapat berupa:

o Aspirasi isi lambung dengan pipa nasogastrik untuk

mengetahui lokasi perdarahan secara kasar. Hasil dapat

7

negative palsu apabila perdarahan sudah berhenti atau

perdarahan bersumber di duodenum.

o Endoskopi saluran cerna atas, untuk memvisualisasi situs

perdarahan. Terutama dilakukan apabila terdapat kecurigaan

adanya varises esophagus.

Anemia e.c perdarahan saluran cerna

Dipikirkan atas dasar terjadinya muntah darah kehitaman sekitar 200

cc sebelum masuk rumah sakit lemas yang semakin memberat.

Keluhan lemas tidak disertai mual muntah, tidak sesak napas pusing

dan pandangan berkunang-kunang. Dari pemeriksaan fisik didapatkan

adanya konjungtiva yang pucat, tanpa disertai takikardia dan sianosis

perifer. Perlu dilakukan pemeriksaan selanjutnya yaitu darah rutin dan

darah perifer lengkap.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium 28 juli 2015

Hematologi Rutin

Hemoglobin 7,8 gr% 14 – 18 gr%

Leukosit 13.500 4000 – 10000

Trombosit 88.000 150.000 – 450.000

Hematokrit 22 40 – 48 %

Gol Darah B+

SGOT 52 < 37

SGPT 46 < 42

8

2. EKG

V. RESUME

Pasien datang dengan keluhan lemas, muntah darah kehitaman

SMRS dan BAB kehitaman, lemas tidak disertai mual dan muntah, pusing,

berkunang-kunang dan sesak juga disangkal. Pasien mengaku

mengkonsumsi minuman herbal selama 6 bulan berturut-turut, dari

9

pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis, nyeri tekan epigastrium,

tidak terdapat ikterik dan pembesaran hepar dan spleen. Pasien menyangkal

pernah menderita penyakit kuning dan juga menyangkal pernah

mengkonsumsi alkohol ataupun IVDU. Dari pemeriksaan laboratorium

didapatkan Hemoglobin 7,8gr % disertai penurunan trombosit dan

hematokrit.

28/07/15 S: muntah darah kehitaman SMRS, BAB kehitaman, nyeri ulu hati,

lemas.

O: T 110/70 mmHg N 100x/min S 36,5 oC P 20x/min

Kepala: normochepal

Mata: konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-).

THT: Telinga deformitas (-), nyeri tekan retro-/pre-aurikuler (-),

lapang, serumen (-), sekret (-).

Hidung deformitas (-), lapang (-), sekret (-).

Tenggorok hiperemis (-), tonsil T1/T1, arkus faring

simetris, uvula di tengah.

Mulut: sianosis (-).

Leher: KGB tidak teraba, tiroid tidak membesar, JVP 5-0.

Paru: I simetris statis/dinamis, retraksi iga (-), AP : lateral 2:3,

dinding dada normal.

P fremitus kanan/kiri simetris, expansi dada kanan/kiri

simetris.

P sonor/sonor, batas paru-hepar ICS 5, batas paru-gaster

ICS 6

10

A vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung: I ictus cordis di ICS 5 mid klavikula kiri

P ictus cordis teraba di ICS 5 mid klavikula kiri

P batas jantung kanan di ICS 4 sternal kanan, batas

jantung kiri di ICS 5 mid klavikula kiri, pinggang jantung

di ICS 2 parasternal kanan.

A BJ I/II (+) reguler, murmur (-) sistolik di seluruh

katup, gallop (-).

Abdomen: I datar, caput medusa (-), massa (-).

P nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), massa (-),

ballottement (-), hepar/lien tidak teraba.

P tympanic, nyeri ketok (-), ascites (-).

A bising usus (+) 7x/menit.

Ekstremitas: akral hangat, edema (+)

A: hematemesis melena e.c gastritis erosive

P: bed rest

Diit cair

Nacl 30 tetes permenit

Omeprazole/esofer 2x1

kalnex 3x1

sucralfat syr 3x c1

farsix ½-0-0

cek lab + ro thorax

29/07/15 S: BAB hitam, muntah darah berkurang, mual dan nyeri ulu hati.

O: T 110/70 mmHg N 100x/min S 36,5oC P 16x/min

Kepala: normochepal

Mata: konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-).

11



Hidung deformitas (-), sekret (-).








simetris.


ICS 6








katup, gallop (-).


P nyeri tekan (+), nyeri lepas (-), massa (-),





A: Hematemesis Melena e.c gastritis erosive

12

P: puasa

Diit cair

Nacl


kalnex 3x1

sucralfat syr 3x c1

Transfusi PRC 2X250 cc

30/07/15 S: muntah tidak ada, BAB masih hitam, mual, lemas nyeri ulu hati.


Kepala: normochepal












simetris.


ICS 6




13





katup, gallop (-).







A: hematemesis Melena e.c gastritis erosive

P: puasa

Diit cair

Nacl


kalnex 3x1

sucralfat syr 3x c1

Transfusi PRC

31/07/15 S: BAB masih hitam, pusing, nyeri ulu hati..

O: T 130/70 mmHg N 78x/min S 36 oC P 20x/min

Kepala: normochepal






14







simetris.


ICS 6








katup, gallop (-).







A: hematemesis Melena e.c gastritis erosive dd ulkus peptik

P: puasa

Diit cair

Nacl


15

kalnex 3x1

sucralfat syr 3x c1

Transfusi PRC

01/08/15 S: BAB masih hitam , nyeri ulu hati dan pusing sudah berkurang

O: T 110/70 mmHg N 88x/min S 36oC P 22x/min

Kepala: normochepal

Mata: konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-).











simetris.


ICS 6








16

katup, gallop (-).







A: Hematemesis Melena e.c gastritis erosive dd ulkus peptik

P: puasa

Diit cair

Nacl


kalnex 3x1

sucralfat syr 3x c1

Transfusi PRC

02/08/15 S: BAB tidak berwarna hitam lagi tetapi kekuningan, pusing, tidak

ada keluhan mual dan muntah.

O: T 130/80 mmHg N 80x/min S 36,5oC P

20x/min

Kepala: normochepal

Mata: konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-).







17





simetris.


ICS 6








katup, gallop (-).







A: Hematemesis Melena e.c gastritis erosive

P:

Diit cair

Nacl


kalnex 3x1

sucralfat syr 3x c1

18

rencanakan endoskopi

03/08/15 S: BAB kekuningan dan tidak ada keluhan lain


Kepala: normochepal












simetris.


ICS 6








katup, gallop (-).


19







P:

Endoskopi di tunda

Obat ganti oral

Nacl


Letonal 1-0-0

Farsix 1-0-0

Rebamide 3x1

cek lab

04/08/15 S: keluhan (-)

O: T 120/70 mmHg N 88x/min S 36oC P 20x/min

Kepala: normochepal










20



simetris.


ICS 6








katup, gallop (-).








P:

Pasien sudah pulang.

21

bab 2

Documents