bab. 14 gangguan berjalan dan jatuh

Fraktur Collum Femoris Fendy S, S.Ked (406080028)

BAB XXFRAKTUR COLLUM FEMORIS

TUJUAN BELAJAR

TUJUAN KOGNITIFSetelah membaca bab ini dengan seksama, maka anda sudah akan dapat :1. Mengetahui tentang fraktur collum femoris. Mengetahui tentang anatomi panggul dan suplai vaskularnya. Mengetahui insiden morbiditas dan mortalitas fraktur collum femoris. Mengetahui tentang etiologi dan patogenesis fraktur collum femoris. Mengetahui klasifikasi fraktur collum femoris.2. Mengetahui penatalaksanaan dan pencegahan fraktur collum femoris. Mengetahui penanganan fraktur collum femoris sebelum ke Rumah Sakit. Mengetahui penanganan impacted fraktur collum femoris. Mengetahui penanganan fraktur dengan dislokasi. Mengetahui pencegahan, komplikasi, dan prognosis.

TUJUAN AFEKTIFSetelah membaca ini dengan penuh perhatian, maka penulis mengharapkan anda sudah akan dapat:1. Mencegah terjadinya fraktur collum femoris pada lanjut usia.2. Memberikan penanganan terbaik terhadap fraktur collum femoris pada lanjut

usia.3. Mencegah terjadinya komplikasi pada fraktur collum femoris.

Kepaniteraan Klinik Gerontologi MedikFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraSasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 6 April 2009 – 9 Mei 2009 372


I. PENDAHULUAN Fraktur panggul atau fraktur femur proximal adalah penyebab umum dan

penyebab penting kematian (dengan persentase sekitar 15-20 % dan pada orang tua dapat meningkat sampai 36 %) dan kehilangan fungsional akibat nyeri yang menetap atau keterbatasan mobilitas. Insidens fraktur ini berhubungan dengan peningkatan usia terutama dengan meningkatnya frekuensi jatuh yang berhubungan dengan osteoporosis pada lanjut usia. Peningkatan jumlah terbesar fraktur ini terdapat pada usia lebih dari 65 tahun. Hal ini juga lebih umum terdapat pada wanita (2-3 kali lebih banyak daripada pria atau sekitar 75% untuk fraktur panggul dan 4 kali lebih banyak daripada pria untuk fraktur collum femoris ) yang disebabkan oleh kerapuhan tulang akibat kombinasi proses penuaan dan osteoporosis pascamenopause. Berdasarkan ras, insidens fraktur panggul 2-3 kali lebih banyak pada orang kulit putih dibandingkan dengan warna kulit lain, hal tersebut disebabkan peningkatan insidens osteoporosis pada orang kulit putih.

Dengan meningkatnya angka harapan hidup, maka sebagai kompensasinya adalah terjadi peningkatan jumlah penduduk yang sering disebut “big” seniors (penduduk yang berusia lebih dari 80 tahun). Hal tersebut menyebabkan jumlah fraktur femur proximal menjadi meningkat pada beberapa tahun terakhir ini. Di Inggris dan Wales pada tahun 1997/1998, sekitar 66 ribu lanjut usia dirawat dirumah sakit dengan fraktur femur. Sedang di Amerika serikat terjadi 350 ribu fraktur femur.

Selain menimbulkan masalah sosial dan tingginya biaya perawatan, fraktur femur juga menyebabkan berkurangnya kemampuan fungsional dan meningkatkan resiko terjadinya penyakit kronik lain. Sekitar 70 % pasien paling sedikit menderita dua penyakit pada saat terjadinya fraktur, dan kebanyakan merupakan komplikasi post-operasi dan sekitar 26 % merupakan keadaan serius dan dapat meningkatkan resiko kematian.

Fraktur femur proximal dapat terjadi intracapsular dan extracapsular. Yang termasuk intracapsular adalah fraktur collum femoris, sedangkan yang termasuk extracapsular adalah fraktur inter-trokanter. Pada lanjut usia keduanya dapat terjadi akibat trauma dengan kekuatan ringan seperti jatuh.



Diagram 1. Hubungan fraktur panggul dengan densitas massa tulang

II. PATOFISIOLOGI Anatomi Panggul Sendi panggul terdiri dari multiaxial-ball yang besar dan kantung sendi sinovial

yang dibungkus oleh kapsul artikularis yang tebal. Sendi panggul berguna untuk mempertahankan keseimbangan dan memungkinkan pergerakan yang luas. Setelah sendi bahu, sendi panggul merupakan sendi yang paling luas pergerakannya dibandingkan dengan sendi-sendi lainnya. Selama berdiri, seluruh berat bagian atas tubuh dipindahkan dari kepala dan leher ke femur. Lingkaran kepala dari femur (kaput femoris) berhubungan dengan mangkuknya yang disebut asetabulum. Bagian dalam asetabulum diisi oleh fibrokartilago labrum yang sangat kuat, yang memegang kaput femoris, dan menutupi lebih dari setengah bagiannya. Kartilago sendi menutupi seluruh kaput femoris, kecuali pada pit (fovea) yang merupakan tempat untuk melekatnya ligamen pada kaput femoris. Kapsul fibrosa yang kuat dan longgar memungkinkan pergerakan yang bebas pada sendi panggul, mengikatkan asetabulum proksimal dan ligamen asetabular transversal. Kapsul fibrosa mengikatkan bagian distal dengan collum femoris hanya pada bagian anterior garis intertrokanter dan akar dari trokanter mayor. Di bagian posterior, kapsul fibrosa menyilang ke collum proximal ke bagian atas intertrokanter tanpa mengikatnya. Kapsul fibrosa yang tebal membentuk tiga ligamen sendi panggul yaitu ligamen iliofemoral yang berbentuk Y, ligamen pubofemoral dan ligamen ischiofemoral. Sendi panggul juga ditunjang oleh femur dan otot yang menyilangi sendi. Tulang dan otot adalah bagian paling kuat dan besar dari tubuh manusia. Panjang, sudut dan lingkaran yang sempit dari collum femoris memungkinkan pergerakan yang banyak pada sendi panggul. Fraktur terjadi ketika tekanan yang datang lebih besar daripada kekuatan tulang. Garis intertrokanter adalah garis obliq yang menghubungkan trokanter mayor dan trokanter minor, memisahkan collum femoris dari batang femur. Fraktur panggul meliputi seluruh fraktur pada femur proximal, mulai dari kepala sampai 4-5 cm dari area subtrokanter.



Gambar 1. Anatomi femur proximal

Suplai Vaskuler Suplai vaskuler untuk femur proximal adalah sedikit dan berasal dari dua sumber. Cabang medial dan lateral arteri femoralis sirkumflexial, biasanya merupakan cabang dari arteri femoris profunda, naik ke bagian posterior dari collum femoris pada retinacula (bayangan dari kapsul sepanjang collum femoris sampai ke kepala). Cabang medial dan lateral dari arteri femoralis sirkumflexial melewati tulang hanya pada bagian distal dari kaput femoris dimana arteri tersebut beranastomosis dengan cabang dari arteri fovea dan cabang meduler pada batang femur. Ligamen pada kaput femoris juga berisi arteri yaitu arteri fovea yang merupakan cabang arteri obturator. Arteri fovea masuk ke kaput femoris hanya ketika pusat osifikasi diperpanjang pada pit (fovea) ke ligamen kaput, pada usia 11-13 tahun. Anastomosis juga terjadi pada usia yang lebih lanjut tapi tidak melebihi 20 % dari populasi. Fraktur collum femoris sering mengganggu suplai darah ke kaput femoris. Arteri sirkumflexial medial mensuplai banyak darah ke kaput dan collum femoris dan arteri ini sering robek pada fraktur collum femoris. Pada beberapa kasus, suplai darah dari arteri fovea mungkin hanya dapat diterima pada fragmen proximal dari kaput femoris. Jika pembuluh darah robek, fragmen tulang tidak dapat menerima darah dan akan menjadi avascular necrosis (AVN) yang merupakan salah satu komplikasi penting dari fraktur collum femoris.

Mekanisme Fraktur Fraktur intrakapsuler (fraktur collum femoris) dapat disebabkan oleh trauma

langsung (direct) atau trauma tidak langsung (indirect). Trauma langsung (direct)

Biasanya penderita jatuh dengan posisi miring dimana daerah trokanter mayor langsung terbentur dengan benda keras (misalnya jalanan).

Trauma tidak langsung (indirect)Disebabkan gerakan exorotasi yang mendadak dari tungkai bawah. Karena kaput femoris terikat kuat dengan ligamen didalam asetabulum oleh ligamen iliofemoral dan kapsul sendi, mengakibatkan fraktur didaerah collum femoris. Pada dewasa muda apabila terjadi fraktur intrakapsuler (collum femoris) berarti traumanya cukup hebat. Sedang kebanyakan fraktur collum ini (intrakapsuler) terjadi pada



wanita tua dimana tulangnya sudah mengalami osteoporotik. Trauma yang dialami wanita tua ini biasanya ringan (misalnya jatuh terpeleset di kamar mandi).

III. FAKTOR RESIKOFaktor resiko fraktur panggul penting lainnya selain faktor usia, jenis kelamin dan osteoporosis: Ras Caucasian atau kulit putih Berat badan yang rendah (IMT <18,5) Bilateral oophorectomy Penggunaan alkohol (lebih dari 2 gelas perhari) Penggunaan kortikosteroid jangka panjang Rheumatoid arthritis yang berat Riwayat fraktur panggul sebelumnya Riwayat fraktur panggul pada ibu Penggunaan obat-obatan yang menurunkan massa tulang seperti furosemid,

hormon tiroid, fenobarbital dan fenitoin Merokok Gangguan neurologis

Faktor resiko minor: Riwayat osteoporosis pada keluarga Menopause yang lebih cepat Hamil dan menyususi Intake Calcium rendah Intake kafein DM Scoliosis Tempat tinggal Inaktifitas fisik Tinggi yang berlebihan Riwayat colles atau fraktur vertebral yang berhubungan dengan osteoporosis Gangguan penglihatan

IV. KLASIFIKASI Fraktur collum femoris dibagi berdasarkan:

lokasi anatomis arah garis patah dislokasi atau tidak dari fragmennya

Berdasarkan lokasi anatomis dibagi menjadi 3: fraktur subcapital fraktur transcervical fraktur basis collum femoris



(a) (b) (c)

Gambar 2. Klasifikasi fraktur collum femoris berdasarkan lokasi anatomisa. fraktur supcapitalb. fraktur transcervicalc. fraktur basis collum femoris (intertrochanteric)

Berdasarkan arah garis sudut patah dibagi menurut Pauwel : tipe I : sudut 30 tipe II : sudut 50 tipe III : sudut 70

Berdasarkan dislokasi atau tidak fragmen dibagi menurut Garden: Garden I : incomplete (impacted) Garden II : fraktur collum femoris tanpa dislokasi Garden III : fraktur collum femoris dengan dislokasi sebagian Garden IV : fraktur collum femoris dan dislokasi total

A B C

Gambar 3. A atas : fraktur collum femoris incomplete A bawah : fraktur collum femoris impacted

B : fraktur collum femoris dengan dislokasi sebagian C : fraktur collum femoris dengan dislokasi total

V. DIAGNOSA Anamnesa

Pada lanjut usia, fraktur sering terjadi akibat jatuh yang ringan. Sebagian kecil fraktur dapat terjadi secara spontan tanpa adanya riwayat trauma.

Pasien mengeluh sakit dan tidak dapat menggerakkan panggul. Pada fraktur tekanan yang terjadi pada orang muda, pasien mengeluh nyeri pada

panggul atau tumit.


http://www.emedicine.com/cgi-bin/foxweb.exe/makezoom@/em/makezoom?picture=%5Cwebsites%5Cemedicine%5Cemerg%5Cimages%5CLarge%5C314202femoral3.jpg&template=izoom2




Pasien mempunyai riwayat fraktur osteoporosis lain seperti colles atau fraktur kompresi vertebra.

Pemeriksaan fisik Penilaian penampilan fisik dan stabilitas pasien seperti pasien tampak kesakitan

dan tidak dapat berdiri. Perhatikan tanda-tanda vital dan manifestasi shock seperti perubahan kulit,

status mental dan volume urin. Fraktur panggul berhubungan dengan kehilangan darah sampai 1500 mL.

Inspeksi dan palpasi untuk deformitas, hematom dipanggul, laserasi dan asimetris.

Perhatikan posisi anatomi extremitas. Pada fraktur dengan dislokasi sebagian atau total, pasien mengalami sakit yang berat, terlihat adanya perpendekkan dari tungkai yang cedera, paha dalam posisi abduksi, flexi dan eksorotasi. Sedang pada fraktur inclomplete atau tanpa dislokasi, penderita masih dapat berjalan disertai dengan rasa sakit yang tidak begitu berat dan posisi tungkai masih dalam posisi netral.

Lakukan pemeriksaan neurovaskuler distal

Pemeriksaan radiologi X-ray

Diperlukan proyeksi anteroposterior dan lateral, kadang-kadang diperlukan proyeksi axial. Pada proyeksi anteroposterior kadang-kadang tak jelas ditemukan fraktur (pada kasus yang impacted). Untuk itu perlu ditambah dengan pemeriksaan proyeksi axial. Jika fraktur tidak jelas, lihat adanya perubahan garis Shenton dan bandingkan dengan sisi panggul yang lain. Sebagai tambahan, periksa sudut collum dan batang femur, yang diperoleh dengan mengukur sudut yang digambarkan oleh garis yang melalui pertengahan batang femur dan collum femoris. Sudut ini harus sekitar 120-130˚. Pada pasien yang diduga kuat mengalami fraktur collum femoris, tetapi pada foto x-ray hasilnya negatif, maka proyeksi AP dengan rotasi interna memberikan gambaran yang lebih baik dari collum femoris.

Gambar 4. Garis Shenton dan anatomi sudut dari femur




Gambar 5. Foto x-ray fraktur collum femoris sinistra, tampak pemendekan collum bagian superior dan impaksi kaput kebagian atas collum.

Gambar 6. Foto x-ray, fraktur collum femoris garden IV

MRI dan bone scan Jika dengan foto x-ray didapatkan hasil negatif dan pasien diduga kuat mengalami fraktur panggul, MRI dan bone scan memiliki sensitifitas tinggi dalam mengidentifikasi trauma tersembunyi. MRI 100% sensitif pada pasien dengan hasil x-ray yang tidak jelas. Dulu, bone scan tidak akurat sebelum 48-72 jam setelah fraktur, tetapi ada satu penelitian yang menemukan sensitifitas 93% tanpa memperhatikan waktu trauma, termasuk fraktur yang kurang dari 24 jam.



Gambar 7. MRI potongan coronal T1, tampak fraktur collum femoris sinistra tanpa dislokasi.

VI. DIFFERENSIAL DIAGNOSA Diferensial diagnosis dibuat berdasarkan keluhan nyeri pada pasien.

Differential Diagnosis of Hip or Leg Pain

Source of pain Diagnosis

Bone Fracture, avascular necrosis of the femoral head, primary neoplasm, metastatic disease

Joint Osteoarthritis, inflammatory arthritis, septic arthritis, crystalloid arthritis, osteoid osteoma, osteitis pubis, acetabular tear

Muscle, tendon, bursa

Contusion, iliotibial band syndrome, muscle strain, tendonitis, trochanteric bursitis, iliopsoas bursitis, pyriformis syndrome, myositis ossificans

Spine, neuropathicsource

Disorders of the lumbar disc, lumbar spinal stenosis, sciatica, coccygodynia, meralgia paresthetica

Others Hernia, abdominal pathology, pelvic pathology, referredpain from knee, ankle, or foot

VII. PENATALAKSANAAN Perawatan sebelum di rumah sakit : Perawatan sebelum di rumah sakit pada pasien dengan keluhan nyeri panggul

harus berupa imobilisasi ditempat tidur. Pada pasien dengan multiple fraktur, lakukan Basic Life Support (ABC) dan

imobilisasi vertebra servikal jika diperlukan. Jika terdapat fraktur atau deformitas yang nyata pada femur, lakukan belat tarik

(traction splint) dan pasang jalur intravena untuk hidrasi. Jika pasien mengalami takikardi dan hipotensi, berikan bolus cairan kristaloid

dan berikan oksigen secara adekuat.

Penatalaksanaan impacted fraktur Pada fraktur intrakapsuler terdapat perbedaan pada daerah collum femoris dibanding fraktur tulang ditempat lain. Pada collum femoris, periosteumnya sangat tipis sehingga daya osteogenesisnya sangat kecil, sehingga seluruh penyambungan tulang fraktur collum femoris boleh dikatakan tergantung pada pembentukan kalus endosteal. Lagipula aliran pembuluh darah yang melewati collum femoris pada fraktur collum femoris dapat mengalami kerusakan. Lebih-lebih lagi terjadinya hemarthrosis akan menyebabkan aliran darah sekitar fraktur tertekan alirannya. Maka mudah dimengerti apabila terjadi fraktur intrakapsuler dengan dislokasi akan memungkinkan terjadinya avaskuler nekrosis. Pada fraktur yang benar-benar impacted dan stabil, maka penderita masih dapat berjalan selama beberapa hari. Gejalanya ringan, sakit sedikit pada daerah panggul. Kalau impactednya cukup kuat atau stabil penderita dirawat 3-4 minggu kemudian diperbolehkan berobat jalan dengan memakai tongkat selama 8 minggu. Kalau pada foto x-ray impactednya kurang kuat atau tidak stabil ditakutkan terjadi



disimpacted, penderita dianjurkan untuk operasi dipasang internal fixation. Operasi yang dikerjakan untuk impacted fraktur biasanya dengan multi pin teknik percutaneus.

Gambar 8. Multi pin teknik percutaneus

Penanggulangan fraktur collum femoris dengan dislokasi Penderita segera dirawat di rumah sakit, tungkai yang sakit dilakukan pemasangan tarikan kulit (skin traction) dengan Buck-extension. Dalam waktu 24-48 jam dilakukan tindakan reposisi, yang dilanjutkan dengan pemasangan fiksasi interna. Reposisi yang dilakukan dicoba dulu dengan reposisi tertutup dengan salah satu cara yaitu : menurut Leadbetter. Penderita terlentang dimeja operasi. Asisten memfiksasi pelvis. Lutut dan coxae dibuat flexi 90˚ untuk mengendurkan kapsul dan otot-otot sekitar panggul. Dengan sedikit adduksi, paha ditarik keatas, kemudian dengan pelan-pelan dilakukan gerakan endorotasi panggul 45˚. Kemudian pada sendi panggul dilakukan gerakan memutar dengan melakukan gerakan adduksi dan ekstensi. Setelah itu dilakukan test yaitu Palm heel test : tumit kaki yang cedera diletakkan diatas telapak tangan. Bila posisi kaki tetap dalam kedudukan abduksi dan endorotasi berarti reposisi berhasil baik. Setelah reposisi berhasil dilakukan tindakan pemasangan fiksasi internal dengan teknik multi pin perkutaneus. Kalau reposisi pertama gagal, diulangi sampai tiga kali, dilakukan open reduksi. Setelah dilakukan reposisi terbuka dan setelah tereposisi dengan baik selanjutnya dilakukan fiksasi internal diantaranya dengan :

Knowless pin Cancellous screw Plate

Pada lanjut usia, penanggulangan fraktur collum femoris agak berlainan. Bila penderita tidak bersedia dioperasi atau dilakukan prinsip penanggulangan do nothing, dalam arti tidak dilakukan tindakan fiksasi interna, caranya penderita dirawat, dilakukan skin traksi 3 minggu sampai rasa sakitnya hilang. Kemudian penderita dilatih berjalan dengan menggunakan tongkat atau cruth. Kalau penderita bersedia dilakukan operasi, akan digunakan prinsip pengobatan do something yaitu dilakukan tindakan operasi arthroplasty untuk mengurangi komplikasi luka. Arthroplasty atau Hemiarthroplasty dibagi menjadi dua yaitu : unipolar (misalnya Thompson dan Austin Moore) dan bipolar (misalnya Hastings). Pada kebanyakan pasien, protese bipolar hampir seluruhnya bergerak diluar artikulasio dan efeknya



hampir sama dengan protese unilateral yang lebih mahal. Secara teori keuntungan dari protese bipolar adalah mengurangi penggunaan asetabulum, mengurangi nyeri, kerusakan sendi dan masalah mobilitas. Jalur pembedahan hemiarthroplasty adalah anterolateral atau posterior dan yang dianjurkan adalah jalur anterolateral. Pada jalur posterior sering terjadi dislokasi dan trombosis. Sedangkan pada jalur anterior, waktu operasi yang dibutuhkan lebih lama, kehilangan darahnya lebih banyak dan mudah terjadi infeksi. Pembagian lain yaitu digunakannya semen atau tidak pada femur. Penggunaan semen tulang berhubungan dengan morbiditas intraoperatif. Hal ini dapat dikurangi dengan intramedullary lavage den teknik penyemenan moderen. Tidak digunakannya semen berhubungan dengan bertambahnya nyeri dan penurunan fungsional. Semen harus digunakan pada hemiarthroplasty kecuali jika ada komplikasi cardiorespirasi. Selain hemiarthroplasty dapat dilakukan total hip replacement (THR) atau dibuat mangkuk untuk Austine Moore sebagai pengganti asetabulum. Pada pasien dengan penyakit sendi dan pasien dengan aktivitas tinggi THR merupakan terapi pilihan utama.

Gambar 9. Austine Moore Protese

Gambar 10. Total Hip Replacement

MedikasiPemberian analgetik parenteral sangat dianjurkan untuk mengurangi rasa nyeri

pada pasien. Pemberian obat relaksasi otot juga kadang-kadang diperlukan.


http://www.totaljoints.info/THOutline.jpg

http://www.totaljoints.info/THOutline2.jpg


Pemberian antibiotik untuk area kulit yang terbuka seperti sefazolin sodium dan imunisasi tetanus juga diperlukan pada fraktur terbuka.

Analgetik Mengontrol nyeri adalah penting untuk kenyamanan pasien. Analgetik yang

dapat diberikan : Morfin sulfat

Merupakan drug of choice dari golongan analgetik narkotik karena efek yang jelas, aman dan dapat reversibel dengan nalokson dengan mudah. Morfin sulfat yang diberikan secara intra vena dibagi dalam beberapa dosis dan biasanya diberikan secara titrasi sampai efek yang diinginkan tercapai. Untuk dewasa, dosis awal 0,1 mg/kg IV/IM/SC, dosis maintenance 5-20 mg/70 kg IV/IM/SC q4h. Pada pasien dengan hipovolemik relative, mulai dengan 2 mg IV/IM/SC. Kontraindikasinya yaitu riwayat hipersensitif dan hipotensi. Fenotiazin berantagonis dengan efek analgesiknya, sedangkan antidepresan trisiklik, MAOIs dan depresan sistem saraf pusat lainnya dapat memberikan efek yang berlawanan.

Fentanil sitrat Merupakan analgetik narkotik yang lebih poten dibandingkan dengan morfin sulfat karena waktu paruh yang lebih pendek. Merupakan drug of choice sebagai analgetik sedatif. Dengan durasinya yang pendek (30-60 menit), mudah untuk dititrasi. Mudah dan cepat efek reversibelnya terhadap nalokson. Dosis untuk dewasa 0,5-1 mcg/kgBB/dose IV/IM q30-60 menit. Transdermal 25 mcg/h sistem q48-72 jam. Kontraindikasi sama dengan morfin sulfat. Juga berinteraksi dengan fenotiazin dan antidepresan trisiklik.

Antibiotik Sefazolin

Merupakan semisintetik sefalosporin generasi pertama. Efektif melawan flora kulit termasuk stafilkokus aureus. Dosis untuk dewasa 2 g IV/IM q6-12h tidak melebihi 12 g/day. Kontraindikasinya adalah riwayat hipersensitif. Probenesid memperpanjang efeknya, penggunaan bersama aminoglikosid dapat meningkatkan toksisitas terhadap ginjal. Dapat menyebabkan hasil pemeriksaan glukosa urin menjadi positif palsu.

Gentamisin Merupakan golongan aminoglikosid untuk mengeradikasi bakteri gram negatif. Biasanya digunakan sebagai kombinasi dengan antibiotik untuk bakteri gram positif. Digunakan bersama ampisilin atau vankomisin untuk pencegahan pada pasien dengan fraktur terbuka. Dosis untuk dewasa 1,5 mg/kgBB IV tidak melebihi 80 mg. Kontraindikasinya riwayat hipersensitif dan gangguan fungsi ginjal. Golongan aminoglikosid lain, sefalosporin, penisilin dan amfoterisin B dapat meningkatkan efek nefrotoksisitasnya. Aminoglikosid dosis tinggi dapat mendepresi neuromuskular dan mendepresi nafas. Diuretik dapat meningkatkan efek toksisitas pendengaran dari aminoglikosid.

Ampisilin Digunakan bersama dengan aminoglikosid sebagai profilaksis pada pasien dengan fraktur terbuka. Dosis untuk dewasa 2 g IV/IM. Kontraindikasinya



adalah riwayat hipersensitifitas. Probenesid dan disulfiram meningkatkan kadarnya, sedangkan allopurinol menurukan kadarnya serta menambah efek rash akibat ampisilin. Ampisilin dapat menurunkan efek oral kontrasepsi.

Vankomisin Antibiotik poten untuk bakteri gram positif dan enterokokus. Juga berguna untuk menangani septikemia. Digunakan bersama dengan gentamisin untuk pencegahan pada fraktur terbuka pada pasien yang alergi penisilin. Dosis untuk dewasa 1 g IV.

VIII. NUTRISI DAN REHABILITASI Pada pasien lanjut usia dengan fraktur panggul pascaoperasi, biasanya akan

didapati intake makanan yang tidak adekuat. Kurangnya nutrisi dapat menyebabkan gangguan mental seperti apatis, kehilangan dan kelemahan massa otot, gangguan fungsi jantung dan penurunan daya tahan tubuh terhadap berbagai infeksi. Pemberian multinutrisi secara oral termasuk protein, energi, beberapa vitamin dan mineral dapat mengurangi komplikasi di rumah sakit, walaupun hal tersebut tidak berpengaruh pada tingkat kematian. Adanya pemberian protein pada makanan dapat mengurangi lama waktu rehabilitasi. Pemberian makanan secara nasogastric berguna pada pasien malnutrisi berat dan dapat mengurangi lama perawatan di rumah sakit. Intake makanan pasien harus di monitor secara teratur untuk memastikan cukup tidaknya intake makanan paien dibandingkan dengan kebutuhan.Rehabilitasi harus dilakukan secepat mungkin supaya pasien menjadi mandiri dalam mobilitas dan fungsionalnya. Pada tahap awal dapat dilakukan berjalan dan aktivitas sehari-hari seperti transferring, washing, dressing, toileting. Keseimbangan dan gaya berjalan adalah komponen penting dari mobilitas dan berguna dalam memprediksikan kemandirian fungsional.

IX. PENCEGAHAN Pencegahan terbaik adalah menghindari faktor resiko dan mencegah terjadinya

jatuh. Pemberian suplemen calcium, biophosphonates, hormon paratiroid dan terapi

pengganti estrogen dapat mengurangi resiko fraktur pada pasien dengan osteoporosis.

X. KOMPLIKASI Deep venous trombosis (DVT)

Terjadi pada 16-50 % pasien bahkan 14 % berakibat emboli paru. DVT dapat terjadi akibat banyaknya darah yang keluar dari permukaan jaringan yang terluka,yang akan mengaktifkan faktor pembekuan yang mengakibatkan terbentuknya trombus dalam pembuluh darah. Imobilitas akibat nyeri atau bedrest total juga merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya DVT. Kadang-kadang kerusakan pembuluh darah juga berpengaruh terhadap terbentuknya bekuan darah intravaskuler. Pemberian antikoagulan dosis penuh adalah efektif untuk mencegah DVT tetapi akan menyebabkan perdarahan bertambah hebat dan biasanya tidak digunakan. Profilaksis terhadap DVT dengan menggunakan heparin atau dextran dosis kecil dengan atau tanpa obat antiplatelet hanya sedikit efektifitasnya.

Ulkus dekubitus



Terjadi pada 42 % pasien, akibat imobilitas yang menyebabkan luka akibat tekanan yang terus menerus dari tempat tidur. Hal ini dapat dicegah dengan rehabilitasi secepatnya setelah operasi dilakukan misalnya dengan mobilisasi bedrest yaitu dengan miring kekanan atau kekiri ditempat tidur selama beberapa lama.

InfeksiInfeksi dapat terjadi pada fraktur terbuka sehingga menyebabkan

berbagai infeksi seperti infeksi pada kulit, myositis ossificans, bursitis, dan septic artritis. Selain itu, karena fraktur lebih sering terjadi pada wanita, penggunaan kateter akibat imobilitas dapat menyebabkan terjadinya infeksi traktus urinarius. Infeksi dapat diatasi dan dicegah dengan pemberian antibiotik.

Nonunion Avaskular nekrosis

Hal ini terjadi karena berkurang atau berhentinya vaskularisasi pada proximal femur akibat kerusakan pada pembuluh darah yang memperdarahinya sehingga timbul kerusakan atau nekrosis pada tulang.

Nyeri kronik Gangguan gaya berjalan

XI. PROGNOSIS Prognosis tergantung pada usia, jenis fraktur dan banyak faktor lainnya Secara umum, pasien usia muda hampir selalu dapat kembali berjalan, walaupun

masih tetap bergantung pada tipe frakturnya, mereka mungkin tidak dapat kembali beraktifitas seperti tingkat aktifitas sebelumnya.

Banyak pasien lanjut usia tidak dapat kembali berjalan atau hanya mampu mengerjakan sesuatu bersama asisten. Hal ini mengakibatkan ketidakmampuan mereka untuk hidup mandiri.

Hampir 20% pasien tidak dapat berjalan lagi dan pada jumlah yang sama pasien tidak mampu lagi berjalan diluar rumahnya.

Hanya 50-65 % dapat kembali berjalan.

XII. KESIMPULAN Fraktur femur proximal adalah penyebab umum dan penyebab penting

kematian dan kehilangan fungsional. Insidens fraktur berhubungan dengan peningkatan usia, jenis kelamin, osteoporosis dan beberapa faktor resiko lainnya. Karena peningkatan angka harapan hidup, insidens fraktur menjadi meningkat pada beberapa tahun terakhir ini. Fraktur dapat terjadi akibat trauma langsung atau tidak langsung. Berbeda dengan usia muda, fraktur pada lanjut usia biasanya terjadi akibat trauma yang ringan misalnya jatuh dikamar mandi. Diagnosis dibuat berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiografi seperti foto x-ray posisi AP, lateral dan kadang-kadang perlu posisi axial. MRI lebih sensitif dalam mendiagnosa fraktur collum femoris.Penanganan fraktur yang impacted dan stabil yaitu dengan perawatan selama 3-4 minggu lalu berobat jalan dengan menggunakan tongkat selama 8 minggu. Untuk yang tidak stabil dilakukan operasi dengan fiksasi interna dengan teknik multi pin percutaneus. Pada fraktur dengan dislokasi pada lanjut usia, dibagi menjadi dua yaitu do nothing artinya tanpa operasi yaitu dengan skin traction selama 3 minggu



sampai sakitnya hilang lalu berjalan dengan tongkat atau cruth. Atau dengan do something atau dengan operasi yaitu dengan arthroplasty atau total hip replacement. Medikasi yang dapat diberikan adalah analgetik misalnya morfin sulfat atau fentanil sitrat untuk mengatasi rasa sakit, obat relaksasi otot dan antibiotik misalnya sulfazolin, gentamisin, ampisilin dan vankomisin untuk mengatasi atau mencegah infeksi.

DAFTAR PUSTAKA



Hazzard, William R., et all. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology 2nd edition. 1990, New York, Mc Graw – Hill. Inc Health Professions Division

Mansjoer, Arif, Suprohaita, et all. Kapita Selekta Kedokteran edisi ke 3 jilid 2. 2000 : Jakarta, Media Aesculapius FKUI

Rekso Prodjo, Soelarto. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. 1995 : FKUI

Sjamsuhidajat, R., de Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. 1997 : Jakarta EGC

http://orthopedics.about.com/cs/hipsurgery/a/brokenhip.htm

http://vitalitas.hu/olvasosarok/online/traumatologia/2000/1/6.htm

http://www.aafp.org/afp/20030201/537.html

http://www.emedicine.com/emerg/topic198.htm

http://www.freepatentsonline.com/6423066.html

http://www.osteoporosis-centre.org/oc_hip.htm

http://www.scielo.br/pdf/aob/v12n4/a08v12n4.pdf+fracture+collum+femoris

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-78522004000400008&script=sci_arttext&tlng=en

http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/56/


http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/56/



http://www.scielo.br/pdf/aob/v12n4/a08v12n4.pdf+fracture+collum+femoris

http://www.osteoporosis-centre.org/oc_hip.htm

http://www.freepatentsonline.com/6423066.html

http://www.emedicine.com/emerg/topic198.htm

http://www.aafp.org/afp/20030201/537.html

http://vitalitas.hu/olvasosarok/online/traumatologia/2000/1/6.htm

http://orthopedics.about.com/cs/hipsurgery/a/brokenhip.htm

bab. 14 gangguan berjalan dan jatuh

Documents