10.Pengurangan Risiko Pasien JatuhPenilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan menggunakan metode pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan oleh RS Royal Progress. Penilaian risiko jatuh pada pasien anak menggunakan skor HUMPTY DUMPTY dan pada pasien dewasa menggunakan skor MORSE dan pada geriatri menggunakan skor SYDNEY.

parameterkriterianilaiskorUsia< 3 tahun3 7 tahun7 13 tahun 13 tahun4321Jenis kelaminLaki-lakiPerempuan21DiagnosisDiagnosis neurologiPerubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb.)Gangguan perilaku / psikiatriDiagnosis lainnya4321Gangguan kognitifTidak menyadari keterbatasan dirinyaLupa akan adanya keterbatasanOrientasi baik terhadap diri sendiri321Faktor lingkunganRiwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur dewasaPasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi / perabot rumahPasien diletakkan di tempat tidurArea di luar rumah sakit4321Respons terhadap:Pembedahan/ sedasi / anestesiPenggunaan medikamentosaDalam 24 jamDalam 48 jam> 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi/ anestesiPenggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretik, narkosePenggunaan salah satu obat di atasPenggunaan medikasi lainnya / tidak ada medikasi321321SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI

Skor asesmen risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23) Skor 7-11: risiko rendah Skor 12: risiko tinggi

SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING ParameterSkriningJawabanKeterangan NilaiSkorRiwayat jatuhapakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh?Ya / tidakSalah satu jawaban ya = 6jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?Ya/ tidakStatus mentalapakah pasien delirium? (tidak dapat membuat keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat)Ya/ tidakSalah satu jawaban ya = 14apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan waktu, tempat, atau orang)Ya/ tidakapakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah, dan cemas)Ya/ tidakPenglihatanapakah pasien memakai kacamata?Ya/ tidakSalah satu jawaban ya = 1apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram?Ya/ tidakapakah pasien mempunyai glaukoma, katarak, atau degenerasi makula?Ya/ tidakKebiasaan berkemihapakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturia)Ya/ tidakya = 2Transfer (dari tempat tidur ke kursi dan kembali ke tempat tidur)mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan)0jumlahkan nilai transfer dan mobilitas. Jika nilai total 0-3, maka skor = 0. jika nilai total 4-6, maka skor = 7memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam pengawasan1memerlukan bantuan yang nyata (2 orang)2tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total3Mobilitasmandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan)0berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal / fisik)1menggunakan kursi roda2imobilisasi3Total skor Keterangan skor:0-5 = risiko rendah6-16 = risiko sedang17-30 = risiko tinggi

FAKTOR RISIKOSKALA POIN SKOR Riwayat jatuhya25tidak0i Diagnosis sekunder ( 2 diagnosis medis)ya15tidak0Alat bantuBerpegangan pada perabot30tongkat/alat penopang15tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring0Terpasang infusya20tidak0Gaya berjalanterganggu20lemah10normal/tirah baring/imobilisasi0Status mental sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki15sadar akan kemampuan diri sendiri0TotalMORSE FALL SCALE (SKALA JATUH MORSE)

Kategori:Risiko tinggi= 45Risiko sedang= 25 44Risiko rendah= 0 - 24Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut. Perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING di pergelangan tangan pasien dan mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut. Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian risiko jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan.

Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi atau obesitas.

Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan menggunakan kurva di bawah ini dan berikanlah skor.

Langkah 2: nilai persentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor.

Langkah 3 : nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit / tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2.Langkah 4 : tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi.i. Skor 0= risiko rendahii. Skor 1 = risiko sedangiii. Skor 2= risiko tinggi

Bagaimana prosedur pengkajian nyeri di rumah sakit?Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain Scale (NIPS) untuk usia < 1 tahun, FLACCS untuk usia 1-3 tahun, Wong Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun dan Numeric Scale untuk dewasa. Comfort Scale digunakan pada pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif / kamar operasi / ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale Wong-Baker FACES Pain Scale.NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS)

PARAMETER FINDING POINTS Ekspresi wajahSantai0 Meringis1 MenangisTidak menangis 0 Merengek1 Menangis kuat 2 Pola bernapasSantai0 Perubahan bernapas 1 Lengan Santai0 Fleksi/extensi 1 KakiSantai 0 Fleksi/extensi 1 Keadaan rangsangan Tertidur/ bangun0 Rewel 1 Pada bayi prematur, ditambahkan dua parameter lagi yaitu heart rate dan saturasi oksigen.Heart Rate 10% dari baseline 0 11-20% dari baseline 1 >20% dari baseline 2 Saturasi oksigen Tidak diperlukan oksigen tambahan 0 Penambahan oksigen diperlukan1

SKOR 0 : Tidak nyeri 1-2 : Nyeri ringan 3-4 : Nyeri sedang > 4 : Nyeri hebat

KATEGORIPARAMETER012WAJAHTidak ada ekspresi tertentu atau senyum Sesekali meringis atau mengerutkan keningSering cemberut, rahang ditarik, dagu tidak tertarik.KAKINormal posisi atausantaiTidak nyaman, gelisah,tegangMenendang, atau kakidisusunACTIVITASBerbaring dengan tenang, posisi normal, bergerak dengan mudahMenggeliat, menggeser maju mundur, tegangMelengkung, kakuMENANGISTidak ada teriakan (terjaga atau tertidur)Erangan atau rengekan,keluhan sesekaliMenangis terus, teriakan atau isak tangis; sering mengeluhCONSOLABILITASKonten, santaiDiyakinkan oleh menyentuh sesekali, memeluk,Sulit kenyamanan atau sedang berbicara; distractableSKOR 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4-6 : Nyeri sedang 7-10 : Nyeri hebatFLACCS

WONG BAKER FACES RATING SCALE & NUMERIC SCALE

COMFORT SCALE

KATEGORISKORKEWASPADAAN1 tidur pulas / nyenyak2 tidur kurang nyenyak3 gelisah4 sadar sepenuhnya dan waspada5 hiper alertKETENANGAN1 tenang2 agak cemas3 cemas4 sangat cemas5 panicDISTRESS PERNAPASAN1 tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk2 respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada respons terhadap ventilasi3 kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi4 sering batuk, terdapat tahanan / perlawanan terhadap ventilator5 melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus-menerus / tersedakMENANGIS1 bernapas dengan tenang, tidak menangis2 terisak-isak3 meraung4 menangis5 berteriak

PERGERAKAN1 tidak ada pergerakan2 kedang-kadang bergerak perlahan3 sering bergerak perlahan4 pergerakan aktif / gelisah5 pergrakan aktif termasuk badan dan kepalaTONUS OTOT1 otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot2 penurunan tonus otot3 tonus otot normal4 peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan dan kaki5 kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan dan kakiTEGANGAN WAJAH1 otot wajah relaks sepenuhnya2 tonus otot wajah normal, tidak terlihat tegangan otot wajah yang nyata3 tegangan beberapa otot wajah terlihat nyata4 tegangan hampir di seluruh otot wajah5 seluruh otot wajah tegang, meringisTEKANAN DARAH BASAL1 tekanan darah di bawah batas normal2 tekanan darah berada di batas normal secara konsisten3 peningkatan tekanan darah sesekali 15% di atas batas normal (1-3 kali dalam observasi selama 2 menit)4 seringnya peningkatan tekanan darah 15% di atas batas normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit)5 peningkatan tekanan darah terus-menerus 15% DENYUT JANTUNG BASAL1 denyut jantung di bawah batas normal2 denyut jantung berada di batas normal secara konsisten3 peningkatan denyut jantung sesekali 15% di atas batas normal (1-3 kali dalam observasi selama 2 menit)4 seringnya peningkatan denyut jantung 15% di atas batas normal (>3 kali dalam observasi selama 2 menit)5 peningkatan denyut jantung terus-menerus 15%TOTAL SKOR