documentb

B. Konsep Dasar Keperawatan

1. Pengkajian

a. Pengkajian Primer

- Airway

Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk

- Breathing

Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi

- Circulation

TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut

b. Pengkajian Sekunder

1) Aktivitas dan istirahat

Data Subyektif:

- kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.

- mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )

Data obyektif:

- Perubahan tingkat kesadaran

- Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) ,kelemahan umum.

- gangguan penglihatan

2) Sirkulasi

Data Subyektif:

- Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.

Data obyektif:

- Hipertensi arterial

- Disritmia, perubahan EKG

- Pulsasi : kemungkinan bervariasi

- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

3) Integritas ego

Data Subyektif:

- Perasaan tidak berdaya, hilang harapan

Data obyektif:

- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan

- kesulitan berekspresi diri

4) Eliminasi

Data Subyektif:

- Inkontinensia, anuria

- distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara usus( ileus paralitik )

5) Makan/ minum

Data Subyektif:

- Nafsu makan hilang

- Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK

- Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia

- Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah

Data obyektif:

- Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )

- Obesitas ( factor resiko )

6) Sensori neural

Data Subyektif:

- Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )

- nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.

- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati

- Penglihatan berkurang

- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )

- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

Data obyektif:

- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif

- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam ( kontralateral )

- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )

- Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.

- Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil

- Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik

- Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral

7) Nyeri / kenyamanan

Data Subyektif:

- Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya

Data obyektif:

- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial

2. Diagnosa Keperawatan

a. Ketidakefektifan pembersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi skret sekunder adanya kelemahan neuromuskuler.

b. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengangangguan aliran arteri atau vena

c. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit: kurang dari yang dibutuhkan berhubungan dengan intake yang tidak adequate.

d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan menelan dan mengunyah

e. Intoleransi aktifvitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay oksigen dengan kebutuhan

f. Gangguan komunikasi verbal berhubungn dengan gangguan pada N. Fasialis

g. Defisit perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktivitas

N

O

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi

NURSE CARE PLANING

NOC

NIC

1

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan:

- Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma, trauma

- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

DS:

- Dispneu

DO:

- Penurunan suara nafas

- Orthopneu

- Cyanosis

- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)

- Kesulitan berbicara

- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada

- Produksi sputum

- Gelisah

- Perubahan frekuensi dan irama nafas

NOC:

v Respiratory status : Ventilation

v Respiratory status : Airway patency

v Aspiration Control

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …………..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :

v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

v Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.

v Saturasi O2 dalam batas normal

v Foto thorak dalam batas normal

§ Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.

§ Berikan O2 ……l/mnt, metode………

§ Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam

· Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

· Lakukan fisioterapi dada jika perlu

· Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

· Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

· Berikan bronkodilator :

· Monitor status hemodinamik

· Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

· Berikan antibiotik :

· Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

· Monitor respirasi dan status O2

· Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret

· Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

2

Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena

DO

- Gangguan status mental

- Perubahan perilaku

- Perubahan respon motorik

- Perubahan reaksi pupil

- Kesulitan menelan

- Kelemahan atau paralisis ekstrermitas

- Abnormalitas bicara

NOC :

v Circulation status

v Neurologic status

v Tissue Prefusion : cerebral

Setelah dilakukan asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil:

v Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan

v Tidak ada ortostatikhipertensi

v Komunikasi jelas

v Menunjukkan konsentrasi dan orientasi

v Pupil seimbang dan reaktif

v Bebas dari aktivitas kejang

v Tidak mengalami nyeri kepala

NIC :

v Monitor TTV

v Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi

v Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala

v Monitor level kebingungan dan orientasi

v Monitor tonus otot pergerakan

v Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis

v Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus

v Monitor status cairan

v Pertahankan parameter hemodinamik

v Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan order medis

3

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Berhubungan dengan :

Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

DS:

- Nyeri abdomen

- Muntah

- Kejang perut

- Rasa penuh tiba-tiba setelah makan

DO:

- Diare

- Rontok rambut yang berlebih

- Kurang nafsu makan

- Bising usus berlebih

- Konjungtiva pucat

- Denyut nadi lemah

NOC:

a. Nutritional status: Adequacy of nutrient

b. Nutritional Status : food and Fluid Intake

c. Weight Control

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….nutrisi kurang teratasi dengan indikator:

v Albumin serum

v Pre albumin serum

v Hematokrit

v Hemoglobin

v Total iron binding capacity

v Jumlah limfosit

§ Kaji adanya alergi makanan

§ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

§ Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

§ Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

§ Monitor adanya penurunan BB dan gula darah

§ Monitor lingkungan selama makan

§ Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

§ Monitor turgor kulit

§ Monitor kekeringan, rambut kusam, protein, Hb dan kadar Ht

§ Monitor mual dan muntah

§ Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva

§ Monitor intake nuntrisi

§ Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi

§ Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.

§ Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan

§ Kelola pemberan anti emetik:.....

§ Anjurkan banyak minum

§ Pertahankan terapi IV line

§ Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval

4

Intoleransi aktivitas

Berhubungan dengan :

· Tirah Baring atau imobilisasi

· Kelemahan menyeluruh

· Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan

Gaya hidup yang dipertahankan.

DS:

· Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.

· Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.

DO :

· Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas

· Perubahan ECG : aritmia, iskemia

NOC :

v Self Care : ADLs

v Toleransi aktivitas

v Konservasi eneergi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil :

v Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

v Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

v Keseimbangan aktivitas dan istirahat

NIC :

v Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

v Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan

v Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat

v Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

v Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)

v Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

v Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat.

v Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

v Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial

v Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

v Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

v Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai

v Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang

v Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas

v Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

v Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

v Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual.

5

Defisit perawatan diri

Berhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi, hambatan lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, kelemahan dan kelelahan.

DO :

ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting

NOC :

v Self care : Activity of Daily Living (ADLs)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil:

v Klien terbebas dari bau badan

v Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs

v Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

NIC :

Self Care assistane : ADLs

§ Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.

§ Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.

§ Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.

§ Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.

§ Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.

§ Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.

§ Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.

§ Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. H

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 60 Tahun

Alamat : Jl. KH A. Dahlan no 76 Purworejo

Status Perkawinan : Belum Kawin

Agama : Protestan

Pendidikan : -

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Diagnosa medis : Stoke Hemoragik

Tgl Masuk RS : 23 Mei 2013

Tgl Masuk ICU : 30 Mei 2013

Tanggal Pengkajian : 30 Mei 2013

No. RM : 190405

B. Keluhan Utama

Penurunan Kesadran, tingkat kesadaran Sopor, GCS: E=2 M=2 V= 2

C. Riwayat Penyakit

Keluarga pasien mengatakan 8 hari yang lalu tiba tiba pasien tidak bisa bangun dan tidak bisa berbicara.Kemudian keluarga langsung membawa pasien ke rumah sakit, 7 hari pasien di rawat di bangsal tetapi tidak ada kemajuan sehingga di pindah ke ICU.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Menurut keluarga 7 bulan yang lalu pasien pernah dirawat dirumah sakit ketika dilakukan pembedahan pada kaki kanannya akibat luka yang ditimbulkan oleh penyakit Diabetes Melitus yang diderita Pasien.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut keluarga pasien, dalam keluarga tidak ada yang menderita stroke, akan tetapi keponakan pasien menyebutkan bahwa ayah dari pasien menderita DM semasa hidupnya.

F. Genogram

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Dalam satu rumah

X : Meninggal

Kedua orang tua pasien telah meninggal, pasien hidup sendiri, dia dirumah bersama seorang yang mengurusinya. Sedangkan orang orang terdekat adalah, keponakannya,akan tetapi mereka sudah berkeluarga dan tinggal di luar kota untuk mengurus usahanya.

G. Primary Suvey

1. Airway

Tidak ada sumbatan jalan nafas berupa cairan, sputum atau benda asing.

2. Breathing

Respiratory rate : 24

SPO2 : 99%

Suara nafas : vesikuler

Irama nafas regular, tidak terdapat batuk, tidak ada retraksi dinding dada, tidak menggunakan pernafasan cuping hidung.

3. Circulation

Suhu : 37,1 °C

TD : 201/133 mmHg

MAP : 137

HR : 64 x/menit

Turgor kulit : Buruk

Mata : Tidak cekung

Capilary refill :< 2 detik

Tidak sianosis, anemis, akral hangat, tidak ada muntah

4. Disability

Tingkat kesadaran : Sopor

GCS: E=2 M=2 V=2

Pupil :Isokor

5. Eksposure

Terdapat luka lecet pada paha kanan, tangan kanan dan kiri serta terdapat luka bekas debridement 7 bulan yang lalu pada kaki kanannya.

6. Fluid

Klien terpasang kateter no. 16 dengan jumlah urine 300 cc berwarna kuning jernih

7. Gastric

Klien terpasang NGT, cairan residu berwarna kuning.

H. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Klien tampak lemah

Tingkat Kesadaran : Sopor

GCS : E=2 M=2 V=2

BB/TB : 95 Kg/ 157 cm

1. Kepala

Inspeksi : Bentuk kepala bulat, tidak ada lesi dikepala, rambur berwarna putih, lurus, distribusi merata.

Palpasi : Tidak terdapat oedema

2. Mata

Inspeksi : Kedua mata klien simetris, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, diameter kanan kiri 2mm/2mm, reaksi cahaya +/+.

3. Telinga

Inspeksi : Kedua telinga simetris lengkap dan terdapat kedua lubang telinga, tidak ada lesi, terdapat serumen, tidak terdapat pengeluaran darah atau cairan.

4. Hidung

Inspeksi : Posisi septum nasal simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak terdapat pengeluarean lender atau darah, terpasangoksigen 3 liter permenit dengan nasal kanul dan terpasang NGT pada salah satu lubang hidung.

5. Mulut dan tenggorokan

Inspeksi : Mukosa bibir lembab, gigi klien tidak lengkap, mulut kotor.

6. Leher

Inspeksi : Leher Simetris, tidak terdapat jejas di leher

Palpasi : Tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran kelenjaran limfe, dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

7. Thorak

Inspeksi : Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas dan tidak terdapat retraksi dinding dada, Respiratory Rate 24x/menit.

Palpasi : Gerakan paru saat inspirasi dan ekapirasi sama, tidak terdapat massa, tidak terdapat fraktur pada daerah thorak,

Perkusi : Perkusi paru resonan

Auskultasi : Tidak terdapat suara tambahan, bunyi nafas vesikuler

8. Jantung

Inspeksi : Tidak terdapat palpitasi, ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi : Heart Rate 64 x/menit, capillary refill selama 2 detik

Perkusi : Perkusi jantung terdengar pekak.

Auskultasi : Tekanan darah 201/133 mmHg mmHg, bunyi jantung S1 dan S2 dengan irama reguler, tidak terdapat bunyi jantung tambahan murmur, gallop.

9. Payudara

Inspeksi : Payudara simetris, letak putting susu tepat di tengah aerola, Palpasi : Tidak terdapat benjolan di sekitar payudara.

10. Abdomen

Inspeksi : Perut Nampak besar ( banyak penumpukan lemak), kulit elastis, tidak terdapat lesi atau massa

Palpasi : Tidak terdapat Asites

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus 8x/menit,

11. Genetalia dan perineal

Inspeksi : Terpasang selang kateter denga urin kuning jernih

12. Ekstermitas

Inspeksi :

Pada Ekstermitas atas kanan : Terdapat pembengkakan dan terpasang IVFD

Pada ekstermitas Atas Kiri : Nampak sedikit bengkak

Pada ekstermitas kanan bawah : terdapat luka bekas debridement ulkus DM, bagian paha terdapat penggelapan warna kulit akibat bedtres yang lama. Terdapat udema

Pada ekstermitas kiri bawah : terdapat penggelapan warna kulit akibat bedtres yang lama. Terdapat udema

I. Pengkajian Pola system

1. Pola persepsi dan Managemen Terhadap Kesehatan

Klien saat ini di rawat di ruang ICU, klien mengalami penurunan kesadaran dan tampak lemah.Keluarga berharap klien cepat sembuh dan bisa kembali kerumah.

2. Pola Nutrisi dan metabolic (Diit Dan Pemasukan Makanan)

Keluarga klien mengatakan saat dirumah,klien biasa makan 2x/hari dengan nasi, lauk pauk dan sayuran, pada pagi hari klien makan roti atau kue dan minum teh.Klien minum 5-6 gelas perhari. Saat dirumah sakit,klien terpasang NGT, klien makan makanan yang disediakan rumah sakit yaitu peptisol/ diabetasol

3. Pola Eliminasi

Sebelum sakit, keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1 kali sehari atau 2 hari sekali. Saat di rumah sakit, klien BAB 1x.Klien terpasang kateter dengan urine berwarna kuning jernih.

4. Pola Aktivitas

Keluarga klien mengatakan, sebelum masuk rumahsakitklien beraktivitas minimal, klien tidak dapat berjalan karena mengalami kelemahan pada tangan dan kaki sebelah kanan.Aktivitas klien sehari-hari dibantu oleh keluarga klien.Selama dirawat di rumah sakit untuk memenuhi activity daily living dibantu oleh perawat dan keluarga.

5. Pola Istirahat : Tidur

Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa tidur pukul 21.00 - 05.00.Klien biasa tidur siang.

6. Pola Peran Hubungan

Keluarga klien mengatakan, klien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga,

7. Pola seksual dan reproduksi

Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki keluhan di organ reproduksinya.Pasien belum pernah memiliki suami maupun anak.

8. Pola koping dan toleransi terhadap stress

Keluarga klien mengatakan klien dapat menerima keadaannya yang sekarang, dan dapat mengontrol emosinya.

9. Pola nilai kepercayaan

Keluarga klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah protestan. Sewaktu masih sehat pasien rajin melaksanakan ibadah di gereja.

J. DATA PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium

23 Mei 2013

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai normal

Glukosa sewaktu

138

mg/dl

70-140

Urea

17

mg/dl

10-50

Kreatinin

1,08

mg/dl

0,5-1,2

Cholesterol

293

mg/dl

50-250

HDL Cholesterol

58

mg/dl

0-55

LDL Cholesterol

395

mg/dl

0-150

Trigliserida

129

mg/dl

0-150

SGOT

19

u/L

0-37

SGPT

10

u/L

0-42

Asam urat

5,0

mg/dl

3,4-7

K

3,3

mmol/L

3,4-5,4

Na

145

mmol/L

135-155

Cl

113

mmol/L

95-108

HbsAg

-

Negatif

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai normal

WBC

7,36

103/UL

4,8-10,8

RBC

4,47

106 /UL

P : 4,7 – 6,1

W : 4,2-5,4

HGB

12,0

gr/dl

P : 14-18 gr/dl

W : 12-16 gr/dl

HCT

7,0

%

P : 42-52 %

W : 37-47%

PLT

356

103/UL

150-400

Pemeriksaan Urinalisa 23 Mei 2013

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Warna

Kuning

Kuning Muda-Kuning

Kejernihan

Jernih

Jernih

Berat Jenis

1017

1015-1030

pH

5,5

4,0-7,8

Leukosit

2+

-

Nitrit

-

-

Protein

3+

-

Glukosa

-

-

Keton

-

-

Urobilinogen

-

-

Eritrosit

3+

-

Sedimen

- Sel epitel

- Leukosit

- Eritrosit

- Kristal

- Silinder

Hyalin

Granula

1

10-15

15-25

-

+

+

1

0-5/LPB

0-2/LPB

-

-

-

2. Hasil CT SCAN 31 Mei 2013

Tampak Lesi hyperdens intraventrikell lateral bilateral terutama dextra dengan HU 44-55. Ventrikel lateral dan ventrikel III relative melebar sinetris. Tak tampak devisiasi Struktur mediana

Kesan : Intraventrikuler Haemorhage

3. Hasil EKG Tanggal 31 Mei 2013

Sinus Rhytme

4. Terapi obat

Nama obat

Komposisi

Indikasi

Dosis

30 Mei 2013

Ceftriaxon

ceftriaxone sodium setara dengan ceftriaxone 1,0 g

pengobatan infeksi saluran nafas bagian bawah, Otitis media bakteri akut, Infeksi kulit dan struktur kulit

1x2gr

Aminophilin

Tiap tablet mengandung aminofilin 200 mg

Asma dan penyakit paru obstruksi kronis

2 ampul drip/500ml

Sanmol

Paracetamol

Meredakan nyeri termasuk sakit kepala, sakit gigi, demam yg menyertai flu & stlh imunisasi.

2x1

Brainact

Citicolin

Gangguan fungsi kognitif pada lansia

2 x 500 mg

Lapibal

Mecobalamin

Neuropati perifer, tinitus, vertigo, anemia megaloblastik krn defisiensi vit B12. Inj: Neuropati perifer.

2x1 A

Herbrezzer

Diltiazem Hcl

Takhiaritmia supraventikular, penangangan penigkatan tekanan darah, yang tidak normal selama operasi, hipertensi dala keadaan adarurat

Drip

Futrolit

Per 500 ml NaCl 1.812 g, KCL 0.671 g, CaCl₂ dihidrat 0.147 g, MgCl₂ hexahidrat 2.586 g, Na asetat trihidrat 0.305 g, sorbitol 25 g, air untuk injeksi 500 g.

Osmolarity: 475-575 mOsm/L.

Perbaikan kebutuhan karbohidrat, cairan & elektrolit pada tahap pre, intra & pasca operasi, dehidrasi isotonik & kehilangan cairan extracellular.

20tpm

31 Mei 2013

Ceftriaxone



1x2gr

Aminophilin



2 ampul drip/500ml

Sanmol

Paracetamol

Meredakan nyeri termasuk sakit kepala, sakit gigi, demam yg menyertai flu & stlh imunisasi.

2x1

Brainact

Citicolin


2 x 500 mg

Lapibal

Mecobalamin

Neuropati perifer, tinitus, vertigo, anemia megaloblastik krn defisiensi vit B12. Inj: Neuropati perifer.

2x1 A

Herbrezzer

Diltiazem Hcl


Drip

Futrolit

Per 500 ml NaCl 1.812 g, KCL 0.671 g, CaCl₂ dihidrat 0.147 g, MgCl₂ hexahidrat 2.586 g, Na asetat trihidrat 0.305 g, sorbitol 25 g, air untuk injeksi 500 g.

Osmolarity: 475-575 mOsm/L.

Perbaikan kebutuhan karbohidrat, cairan & elektrolit pada tahap pre, intra & pasca operasi, dehidrasi isotonik & kehilangan cairan extracellular.

20tpm

1 juni 2013

Ceftriaxone



1x2gr

Aminophilin



2 ampul drip/500ml

Kalnex

Tiap ml S injeksi (10 w/v %) mengandung Tranexamic acid100 mg

Untuk fibrinolisis lokal seperti epistaksi, prostatektomi, konisasi serviks, Edema angioneurotik hereditas, Pendarahan abnormal sesudah operasi secara umum, Pendarahan sesudah operasi gigi pada penderita haemofilia

3x500mg

Brainact

Citicolin


2 x 500 mg

Lapibal

Mecobalamin

Neuropati perifer, tinitus, vertigo, anemia megaloblastik krn defisiensi vit B12

2x1 A

Herbrezzer

Diltiazem Hcl


Drip

5. Pathway Kasus

Hipertensi

Penimbunan lemak/kolesterol yang meningkat

dalam darah

Lemak nekrotik dan berdegenerasi

Infiltrasi limfosit (trombus) Penyempitan pembuluh darah

Pembuluh darah menjadi kaku Tekanan Kapiler meningkat

Pembuluh darah pecah Peningkatan volume interstisial

Stroke hemoragic Udema

Kelebihan Volume Cairan

Proses metabolisme dalam otak terganggu Penurunan suplay darah & O2 ke otak

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

Peningkatan TIK

Arteri vertebra basilasris Penurunan fungsi N. IX dan X

Disfungsi N XI Proses menelan tidak efektif

(Assesorius)

Refluks Disfagia

Kelemahan Anggota


Gerak

Kerusakan

Mobilitas Fisik

Defisit

Perawatan Diri

K. Analisa Data

Analisa data

Etiologi

Masalah

Data Subyektif : -

Data Obyektif :

a. Tingkat kesadaran : sopor

b. GCS

E : 2 V:2 M :2

c. Klien mengalami kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan

d. Klien tampak lemah

e. Klien memiliki riwayat stroke sekitar 1 tahun yang lalu.

f. Pupil isokor, diameter kanan/kiri 2mm/2mm, reaksi cahaya +/+.

Gangguan aliran arteri atau vena

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

Data Subyektif : -

Data Obyektif :

a. Klien mengalami kelemahan pada ekstrimitas sebelah kanan

b. Klien tidak mampu melakukan perawatan diri mandi/hygiene, berpakaian/berhias, makan dan eliminasi karena mengalami penurunan kesadaran

Kelemahan

Defisit Perawatan Diri Total

Data Subyektif : -

Data Obyektif :

a. Klien tampak lemah

b. Klien mengalami kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan

c. Klien mengalami penurunan kesadaran

d. Tingkat kesadaran : sopor

e. Vital Sign:

TD : 201/133 mmHg

MAP : 137

HR : 64 x/menit

RR : 24 x/menit

SPO2 : 99%

Kontraktur atau kaku sendi

Hambatan mobilitas Fisik

Data Subyektif :

Keluarga mengatakan Selama di Rumah sakit selama 8 hari sebelum masuk ICU pasien minum susu dari rumah sakit melalui NGT

Data Obyektif :

a. Klien mengalami penurunan kesadaran

b. Tingkat kesadaran : Sopor

c. Membran mukosa kering

d. Konjungtiva pucat

e. Terpasang NGT dengan residu berwarna kuning

f. Bising usus 8 x/menit

g. Klien mengalami kelemahan otot

h. LLA : 35 cm

Interprestasi LILA 122 (Obesitas)

i. Edema pada Ekstermitas atas dan ekstermitas bawah

j. Turgor kulit buruk

k. WBC 7,36

l. RBC 4,47

m. HGB 12,0

n. HCT 7,0

o. PLT 356

Penyakit kronis (Stroke)


DS=-

Data Obyektif

a. Klien mengalami edema pada ekstermitas atas dan bawah

b. TD : 201/133 mmHg

c. HR : 64 x/menit

d. Turgor kulit : Buruk

e. Balance cairan 24 jam tanggal 31 mei

Balance cairan = Intake cairan – Output Cairam

1200 cc – 1650 cc

= + 450 cc

Gangguan mekanisme regulasi

Kelebihan volume cairan

L. Diagnosa keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b/dgangguan aliran arteri atau vena

2. Kelebihan Volume cairan b.d Gangguan mekanisme regulasi

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penyakit kronis (Stroke)

4. Defisit perawatan diri total b/d kelemahan

5. Hambatan mobilitas fisik b/d kaku sendi atau kontraktur

M. Nursing Care Plan

No

Diagnosa Keperawatan

NOC

NIC

1

Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran arteri atau vena

NOC :

Circulation status

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil:

v Tekanan systole dan diastole dalam rentang normal

TD : Sistole : 120-140 mmHg

Diastole : 70 – 90 mmHg

HR : 60 – 100 x /menit

RR : 15-22 x/menit

S : 36 – 37,5ºC

v Pupil seimbang dan reaktif. Diameter kanan/kiri

2/2, reaksi +/+

v Bebas dari aktivitas kejang

v Tingkat kesadaran samnolen

NIC :

v Monitor TTV

v Monitor GCS, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi

v Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala

v Monitor level kebingungan dan orientasi

v Monitor tonus otot pergerakan

v Pertahankan pemberian O2

v Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus

v Monitor status cairan

v Kolaborasi pemberian obat neuroprotektif

2

Kelebihan Volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam maka volume cairan seimbang dengan indikator:

v volume cairan stabil dengan keseimbangan masukan danpengeluaran

v bunyi nafas bersih/jelas

v tanda vital dalam rentang yang dapat diterima, berat badan stabil

v tidak ada edema

a. Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna saat dimana diuresis terjadi.

Rasional: Pengeluaran urine mungkin sedikit dan pekat karena penurunan perfusi ginjal. Posisi terlentang membantu diuresis sehingga pengeluaran urine dapat ditingkatkan selama tirah baring.

b. Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam

Rasional: Terapi diuretic dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tibatiba/berlebihan (hipovolemia) meskipun edema/asites masih ada.

c. Pertahakan duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler selama fase akut.

Rasional: Posisi tersebut meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis.

d. Pantau TD dan CVP (bila ada)

Rasional: Hipertensi dan peningkatan CVP menunjukkan kelebihan cairan dan dapat menunjukkan terjadinya peningkatan kongesti paru, gagal jantung.

e. Kaji bisisng usus. Catat keluhan anoreksia, mual, distensi abdomen dan konstipasi.

Rasional: Kongesti visceral (terjadi pada GJK lanjut) dapat mengganggu fungsi gaster/intestinal.

f. Pemberian obat sesuai indikasi (kolaborasi)

g. Konsul dengan ahli diet.

Rasional: perlu memberikan diet yang dapat diterima klien yang memenuhi kebutuhan kalori dalam pembatasan natrium.

3

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan menelan dan mengunyah

NOC:

Nutritional status: Adequacy of nutrient

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam, diharapkan nutrisi kurang teratasi dengan kriteria hasil :

a. Memiliki nilai laboratorium dalam batas normal

b. Mempertahankan massa tubuh dan berat badan dalam batas normal 60-64 kg

c. Mentoleransi diet yang dianjurkan

d. Tidak ada muntah

a. Kaji adanya alergi makanan

b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

c. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah

d. Monitor turgor kulit

e. Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht

f. Monitor mual dan muntah

g. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva

h. Monitor intake nutrisi

i. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan

j. Pertahankan terapi IV line

4

Defisit perawatn diri total berhubungan dengan intoleransi aktivitas

Self care : Activity of Daily Living (ADLs)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil:

v Klien terbebas dari bau badan

v Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

Self Care assistane : ADLs

§ Monitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.

§ Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.

§ Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.

5

Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kaku sendi atau kontraktur

NOC :

Mobilisasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien mobilisasi di tempat tidur dengan Kriteria Hasil :

v Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

v Keseimbangan aktivitas dan istirahat

NIC :

a. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat

b. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)

c. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

d. Pantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas keperawatan

e. Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala

f. Pertahankan pemberian oksigen

N. Implementasi dan Evaluasi

Implementasi Hari Pertama Tanggal 30 Mei 2013

No


Implementasi Keperawatan

Evaluasi Keperawatan

TTD

1.


1. Memonitor TTV ( Perjam, 11.00 – 14.00)

2. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan reaksi. ( jam 13.45)

3. Mencatat perubahan pasien dalam merespon stimulus. (jam 13.45)

4. Memonitor status cairan (jam 13.00).

5. Memantau tingkat kesadaran pasien. ( 13.45).

6. Kolaborasi dalam pemberian

· Oksigenasi ( Nassa Kanul, 3 Lpm).

· Farmakologi : Brainact 500mg, Farbion drip 1ampul 3 ml, Ranitidine 50 mg dan Methylprednisolone 125mg.

S = -

O =

· Vital Sign tiap jam terlampir pada catatan perkembangan RM12 ( jam 11.00-21.00)

· Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+ ( jam 13.45)

· Input IVFD Futrolit 100 ml ( jam 13.30)

· Output Urine = 100 ml ( jam 13.30)

· O2 3 liter/menit ( jam 12.00)

· Kesadaran Sopor GCS E2, V2, M2 ( jam 13.45)

· Therapy farmakologi telah dilaksanakan sesuai advice dokter. ( jam 18.00)

A =

Masalah belum teratasi

P =

Lanjutkan intervensi

1. Pantau vital sign

2. Monitoring SPO2 , ukuran pupil, kesimetrisan, dan reaksi.

3. Monitor status cairan

4. Pantau perubahan tingkat kesadaran pasien.

Siti Suwarsih S,Kep

&

Nurul Hidayah S,Kep

2

Kelebihan volume cairan tubuh b.d gangguan mekanisme regulasi

1. Monitor balance cairan ( 13.00)

2. Monitor TTV (Perjam ( 07.00-14.00)

S=-

O=

· Input futrolit 100 ml

· Urin 100ml ( jam 11.00)

· TTV terlampir

A= Masalah teratasi sebagian

P= Lanjutkan intervensi

Siti Suwarsih S,Kep

&

Nurul Hidayah S,Kep

3.


1. Memonitor TTV ( perjam, 14.00 – 21.00).

2. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan reaksi. ( perjam, 14.00 – 21.00).

3. Mencatat perubahan pasien dalam merespon stimulus. (jam 20.00)

4. Memonitor status cairan (jam 20.00)

5. Memantau tingkat kesadaran pasien.( perjam, 14.00 – 21.00).

S = -

O =

· Vital Sign tiap jam terlampir pada catatan perkembangan RM12

· Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+

· Input Asering dan diit 650 ml (16.00)


· O2 3 liter/menit

A =


P =

Lanjutkan intervensi :



3. Monitor status cairan


Prima Agustin W S,Kep

4


Monitor balance cairan ( 20.00)

Monitor TTV (Perjam (14.00-21.00)

S=-

O=

· Input futrolit dan diit 200 ml ( jam 20.30)

· Urin 100 ml ( jam 20.45)

· Balance cairan + 100

· TTV terlampir




5

Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan kaku sendi atau kontraktur

1. Memonitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik). (perjam, 14.00-21.00).

2. Memantau perkembangan motorik pasien. (15.00)

3. Memantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas keperawatan. (perjam, 14.00-21.00)

4. Mempertahankan pemberian oksigen. (perjam, 14.00-21.00)

S= -

O =

· Tidak ada Tachikardia dan sesak nafas. ( jam 15.00)

· O2 nassa kanul 3 liter/menit.

A = Masalah teratasi sebagian

P = Lanjutkan Intervensi

1. Monitor respon kardiovaskuler terhadap aktifitas.

2. Pantau perkembangan motorik pasien.

3. Pantau respon oksigen pasien terhadap aktifitas keperwatan.

4. Pertahankan pemberian oksigen.


6


§ Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. ( Jam 14.50)

§ Memonitor dan membantu kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. (15.00)

§ Membantu sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.(15.00)

S = -

O =

· Pasien mengalami penurunan kesadaran

· Pasien tampak bersih dan wangi setelah dilakukan personal hygiene. ( jam 15.30)

· Pasien tampak belum bisa melakukan self care secara mandiri ( jam 16.00)

A =

Masalah teratasi sebagian

P =

Lanjutkan Intervensi.

1. Bantu pasien dalam melakukan self care.


7



2. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan reaksi, dan tingkat kesadaran pasien( jam 07.00)

3. Mencatat perubahan pasien dalam merespon stimulus. (05.00)

4. Memonitor status cairan (06.00)

5. Memantau tingkat kesadaran pasien. (07.00)

S = -

O =

· Vital sign perjam terlampir pada catatan perkembangan RM12


· Input IVFD Futrolit dan diit 1200 ml ( jam 06.00)


· Cairan Balance 24 jam -450 ml ( jam 07.00)

· O2 3 liter/menit

· Kesadaran Sopor GCS E2, V2, M2 ( jam 07.30)

A =


P =




3. Monitor status cairan.


Erfansyah S,Kep

8

Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan kontraktur.

a. Memonitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik). (05.00)

b. Memantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas keperawatan (05.00)

c. Mempertahankan pemberian oksigen. (perjam 21.0 – 07.00)

d. Memantau kemampuasn pasien mobilisasi di tempat tidur. (05.00 – 07.00).

S= -

O =




· Pasien tampak bedrest ditempat tidur, hanya bisa menggerakkan anggota tubuh sebelah kiri. ( jam 07.30)

A =


P =


1. Pantau respon kardiovaskuler.

2. Pantau respon oksigen tehadap aktifitas keperawatan.

3. Pantau kemampuan mobilisasi pasien

Erfansyah S,Kep

9

Defisit perawatan diri total berhubungan dengan intoleransi aktivitas

a. Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.

b. Memonitor dan membantu kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. ( jam 04.30)

c. Membantu sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. ( jam 04.50)

S = -

O =

· Pasien mengalami penurunan kesadaran. Dengan tingkat kesadaran somnolent ( jam 04.00)

· Pasien tampak bersih dan wangi setelah dilakukan personal hygiene ( jam 04.45)


A =


P =

Lanjutkan Intervensi

Erfansyah S,Kep

Implementasi hari Kedua tanggal 31 Mei 2013

No




TTD

1.



2. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan reaksi, ( jam 13.40)


4. Memonitor status cairan (13..00)


S = -

O =

· Vital Sign perjam terlampir pada catatan perkembangan RM12


· Input IVFD Futrolit 550 ml ( jam 13.45)


· Balance + 400 ( jam 13.45)

· O2 3 liter/menit

· Kesadaran Somnolen GCS E3, V2, M2

A =


P =






Siti Suwarsih S.Kep

&


2


3. Monitor balance cairan ( 13.00)

4. Monitor TTV (Perjam ( 07.00-14.00)

S=-

O=

· Input futrolit 200 ml ( jam 13.45)

· Urin 150 ml ( jam 13.45)

· TTV terlampir



Siti Suwarsih S,Kep

&


3


a. Melakukan oral hygiene (07.45)

S = -

O =

· Pasien tampak bersih pada baian mulut setelah dilakukan oral; hygiene ( jam 08.00)


A =


P =


1. Bantu pasien dalam pemenuhan ADL dan self care

Siti Suwarsih S.Kep

&


4..







S = -

O =


· Pupil isokor ukuran 2 : 2 reaksi +/+ ( jam 20.50)

· Kekuatan otot eks. Atas ki/ ka = 1/1 ( jam 20.50)

· Kekuatan otot eks. Bawah ki/ka = 1/1 ( jam 20.50)

· Input Futrolit + diit diabetasol = 800 ml

· Output 350 ( jam 20.30)

· Balance + 450 ml ( jam 20.50)

· O2 3 liter/menit

A =


P =

Lanjutkan intervensi.





Erfansyah S,Kep

5




S=-

O=

· Input futrolit 400 ml

· Urin 600 ml ( jam 20.50)

· Balance cairan -200 ( jam 20.50)

· TTV terlampir



Erfansyah S,Kep

6.

Hambatan mobilisasi berhubungan dengan kontraktur.

a. Memonitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) (15.20)

b. Memantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas keperawatan. (15.20).

c. Mempertahankan pemberian oksigen (setiap jam)

S= -

O =


· Tidak ada Tachikardia dan sesak nafas, ( jam 15.50)

· O2 nassa kanul 3 liter/menit ( jam 15.50)

A =


P =




3. Pantau kemampuan mobilisasi pasien

Erfansyah S,Kep

7.


a. Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.(jam 14.40)

b. Memonitor dan membantu kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. ( 15.00)

c. Membantu sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.( 15.00)

S = -

O =

· Pasien mengalami penurunan kesadaran. Pasien tampak bersih dan wangi setelah dilakukan personal hygiene ( jam 15.50)


A =


P =


1. Bantu pasien dalam pemenuhan ADL dan self care.

Erfansyah S,Kep

8.







S = -

O =


· Suhu badan 36,90C ( jam 05.50)


· Input Futrolit + Diit deabetasol 1750 ml


· Cairan Balance 24 jam + 800 ml ( jam 07.20)

· O2 3 liter/menit

· Kesadaran Somnolen GCS E3, V2, M2 ( jam 07.30)

A =


P =




3. Kaji kekuatan otot



Nurul Hidayah S.Kep

9.

Hambatan moibilitas fisik berhubungan dengan kaku sendi atau kontraktur.

· Memonitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) ( jam 16.50)

· Memantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas keperawatan ( jam 18.50)

· Mempertahankan pemberian oksigen ( jam 18.50)

S= -

O =

· Vital Sign Perjam terlampir pada catatan perkembangan RM12


· O2 nassa kanul 3 liter/menit. ( jam 20.50)

A =


P =




3. Pantau kemampuan mobilisasi pasien.

4. Ajarkan latihan ROM pasif.

Nurul Hidayah S.Kep

10.


a. Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. (05.00)

b. Memonitor dan membantu kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.(05.05)

c. Membantu sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.(05.00)

S = -

O =

· Pasien tampak bersih dan wangi setelah dilakukan personal hygiene. ( jam 06.00)

· Pasien tampak belum bisa melakukan self care secara mandiri. ( jam 06.510)

A =


P =


1. Bantu pasien dalam ADL dan self care.

Erfansyah S.Kep

11.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penyakit kronis (stroke).

1. Memonitor turgor kulit

2. Memonitor mual dan muntah

3. Memonitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva

4. Memonitor intake nutrisi

5. Mengatur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan

6. Mempertahankan terapi IV line

S = -

O =

· Turgor kulit buruk ( jam 20.50)

· Pasien terpasang NGT ( jam 20.50)

· Pemberian Makan melalui NGT

· Diit diabetasol 250 gram

· Muntah tidak ada. ( jam 20.50)

A =

Masalah Teratasi

P =

Intervensi dilanjutkan

1. Memonitor intake nutrisi

2. Mengatur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan

3. Mempertahankan terapi IV line

Nurul Hidayah S.Kep

Implementasi Hari Ke Tiga Tanggal 1 Juni 2013

No




TTD

1.


a. Memonitor TTV(perjam 08.00 – 14.00)

b. Memonitor SPO2, ukuran pupil, , kesimetrisan dan reaksi (13.45)

c. Memonitor tonus otot pergerakan. (10.20)

d. Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus(13.45).

e. Memonitor status cairan(13.00)

f. Mengkaji adanya perubahan tingkat kesadaran(13.45).

S = Klien mengatakan badannya terasa lemas.

O =

· TD 168/88 mmHg dan MAP 113

· HR 94 x/menit

· RR 27 x/menit

· SPO2 98%


· Kekuatan otot eks. Atas ki/ ka = 1/1

· Kekuatan otot eks. Bawah ki/ka = 1/1

· Input IVFD Futrolit 450 ml, (13.30)

· Output Urine = 250 ml (13.30)

· Balance + 200 ml (13.40)

· O2 3 liter/menit

· Kesadaran spoor GCS E3, V2, M2 (15.30)

A =


P =







Erfansyah S, Kep

&


2



Monitor TTV (Perjam ( 07.00-14.00)

S=-

O=

· Input futrolit + diit deabetasol 450 ml

· Urin 250 ml

· TTV terlampir



Erfansyah S, Kep

&


3


a. Melakukan oral hygiene

S = -

O =

· Pasien tampak bersih pada baian mulut setelah dilakukan oral hygiene (08.00)

· Pasien belum bisa melakukan self care secara mandiri. (08.00)

A =


P =


1. Bantu Pasien dalam ADL dan self care.

Erfansyah S, Kep

&


4.

Hambatan Mobilitas fisik berhubungan dengan kaku sendi atau kontraktur.

a. Memonitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat (07.00)

b. Melatih mobilisasi di tempat tidur. (07.00)

c. Memonitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)

d. Memantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas keperawatan (07.00)

e. Mempertahankan pemberian oksigen (07.00)

S= -

O =

· Vital sign perjam terlampir.

· Pasien tampak lemas. (09.00)

· Latihan miring kanan miring kiri/ 2jam.




A =


P =




3. Pantau kemampuan mobilisasi pasien.

4. Ajarkan latihan ROM pasif.

5. Mobilisasi tempat tidur mika/miki per 2 jam

Erfansyah S, Kep

&


5.


a. Memonitor TTV


c. Memonitor tonus otot pergerakan (13.00)

d. Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus.

e. Monitor status cairan (13.00)

S : -

O =

· Vital sign terlampir




· Input IVFD Futrolit 450 ml


· Balance + 200 ml (14.00)

· O2 3 liter/menit

A =


P =







Nurul Hidayah S,kep

6




S=-

O=

· Input futrolit 700 ml (20.30)

· Urin 200 ml (20.30)

· Balance cairan +500 (20.30)

· TTV terlampir



Nurul Hidayah S,Kep

7

Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kaku sendi atau kontraktur.

a. Melatih mobilisasi ditempat tidur dan ROM pasif. (16.00)

b. Memonitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) (16.00)

c. Memantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas keperawatan (15.00)

d. Mempertahankan pemberian oksigen (15.30)

S= -

O =

· Vital sign terlampir

· Latihan ROM Pasif (16.30)

· Tidak ada Tachikardia dan sesak nafas, (16.30)


A =


P =


1. Latihan ROM Pasif

2. Mobilisasi/ 4 jam

3. Pertahankan pemberian Oksigen

Nurul Hidayah S,kep

8.


a. Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.

b. Memonitor dan membantu kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. (15.30)

c. Membantu sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. (15.30)

S = -

O =

· Pasien tampak bersih dan wangi setelah dilakukan personal hygiene. (16.30)

· Pasien belum bisa melakukan self care secara mandiri. (16.30)

A =


P =


1. Bantu pasien dalam pemenuhan ADL dan Self Care

Nurul Hidayah S,kep

9.


a. Memonitor TTV


c. Memonitor tonus otot pergerakan (05.30)

d. Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus.

e. Monitor status cairan(05.30)

S = -

O =

· Vital Sign terlampir.




· Input INFD Futrolit + diit deabetasol 2150 (06.30)


· Cairan Balance + 1000 ml. (06.30)

· O2 3 liter/menit

· Kesadaran Compos Mentis GCS E3, V2, M2

A =

Masalah teratasi sebagian.

P =







Siti Suwarsih S,Kep

10

Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay oksigen dengan kebutuhan

a. Memonitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat.

b. Melatih mobilisasi ditempat tidur dan ROM pasif.(07.30)

c. Memonitor respon kardiovaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik) (06.30)

d. Memantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas keperawatan (06.40)

e. Mempertahankan pemberian oksigen (06.30)

S= -

O =

· Vital Sign Terlampir

· Latihan ROM Pasif

· Tidak ada Tachikardia dan sesak nafas,\ (09.30)

· O2 nassa kanul 3 liter/menit. (08.30)

A =


P =


1. Latihan ROM Pasif

2. Mobilisasi ditempat tidur

3. Kolaborasi dalam penurunan suplay oksigen 2 liter/menit.

Siti Suwarsih S,Kep

11.


a. Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. (05.20)

b. Memonitor dan membantu kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. (05.00)

c. Membantu sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. (07.30)

S = -

O =

· pasien menunjukkan peningkatan kesadaran penuh.Pasien tampak bersih dan wangi setelah dilakukan personal hygiene. (08.30)

· Pasien tampak belum bisa melakukan self care secara mandiri. (08.30)

A =


P =


1. Bantu pasien dalam ADL dan Self care

Siti Suwarsih S,Kep

BAB IV

PEMBAHASAN

Stroke adalah penyebab kematian yang utama.Pola penyebab kematian di rumah sakit yang utama dari data Departemen Kesehatan Republik Indonesia yang menyebutkan bahwa stroke menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian di RS.Stroke merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan kanker secara global.

Penulis melakukan tahap pengkajian antara lain : Identitas klien, riwayat keperawatan, keluhan utama, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang untuk menegakkan suatu diagnosa.

Setelah mendapatkan data dari pengkajian, selanjutnya data tersebut diinterpretasikan dan dianalisa untuk mengetahui masalah keperawatan yang muncul. Kemudian penulis menentukan dan menegakkan diagnosa keperawatan utamayaitu :Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran arteri atau vena, Defisit perawatan diri total berhubungan dengan kelemahan, Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kaku sendi atau kontraktur, Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penyakit kronis (Stroke)

Sedangkan pada teoritis diagnosa keperawatan yang mungkin muncul Ketidakefektifan pembersihan jalan napas berhubungan dengan akumulasi skret sekunder adanya kelemahan neuromuskuler, Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengangangguan aliran arteri atau vena, Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit: kurang dari yang dibutuhkan berhubungan dengan intake yang tidak adequate, Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan menelan dan mengunyah, Intoleransi aktifvitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay oksigen dengan kebutuhan, Gangguan komunikasi verbal berhubungn dengan gangguan pada N. Fasialis, Defisit perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktivitas

Dalam tinjauan teoritis perencanaan keperawatan ditujukan pada setiap masalah yang muncul, sedangkan pada kasus, penulis menambahkan jangka waktu pencapaian tujuan. Hal ini juga penting untuk

mengevaluasi tindakan yang diberikan pada klien untuk mengetahui perkembangan status kesehatan klien.

Pada tahap perencanaan didalam tindakan yang nyata yang diharapkan dari tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan dengan intervensi yang disusun, walaupun ada sebagian yang tidak bisa dilaksanakan karena minimnya waktu yang diberikan dan sarana yang kurang memadai.Walaupun demikian dalam melaksanakan asuhan keperawatan penulis mendapat hambatan dan kesulitan yang berupa intervensi yang diberikan hanya Tiga hari saja.

Pada kasus Ny.Hdilakukan Pelaksanaan Pelaksanaan ROM dapat diaplikasikan minimal 2 kali sehari, hal ini sesuai dengan jurnal Sri Puguh Kristiyawati dan Febrina Sukmaningrum (2011) dengan judul Efektivitas Range Of Motion (ROM) Aktif-Asistif : Spherical Grip Terhadap Peningkatan Kekuatan Otot Ekstrimitas Atas pada Paien Stroke di RSUD Tugurejo Semarang. Berdasarkan penelitian, Latihan ROM dapat dilakukan karena sangat efektif bagi pemulihan pasien stroke yang mengalami hemipharesis. Latihan gerak secara berulang membuat konsentrasi untuk melakukan gerakan berulang dengan kualitas sebaik mungkin.

Jurnal dari Dianna C. Haryono1, Andreanus A. Soemardji1, Felesia Fanty Peranan Terapi Akupunktur “GI” pada Penderita Stroke di Pelayanan Akupunktur UPT Kesehatan Institut Teknologi Bandung. Akupunktur “GI” merupakan teknik penusukan jarum yang menggabungkan ilmu pengobatan timur dan ilmu kedokteran barat berdasarkan prinsip pemijatan dengan titik utama 2 di leher, 3 di perut dan 2 di tungkai bawah. WHO (World Health Organization) menyatakan akupunktur sebagai pengobatan efektif menangani kasus stroke. Penelitian ini bertujuan untuk menguji peranan terapi Akupunktur “GI” secara klinis pada penderita stroke. Kajian observasional dilakukan selama ± 3 bulan (Februari – April 2011) kepada pasien stroke yang diterapi Akupunktur “GI” di Klinik Akupunktur Sukamenak dan UPT Bumi Medika Ganesa ITB.

Akupunktur “GI” berperan efektif dalam meningkatkan aktivitas motorik pasien stroke yang ditunjukkan melalui peningkatan kemandirian dalam melakukan aktivitas sehari-hari, peningkatan kemampuan dalam mengontrol tubuh dan melakukan berbagai gerakan, serta peningkatan kekuatan fisik. Pada pasien NY. H tidak dilakukannya terapi akupuntur GI.

Menurut Wahjoepramono (2005) obat -obat ini berfungsi untuk menghambat pembentukan zat-zat toksin seperti nitrit oksida, beberapa radikal bebas dan aktivasi phospolidase. Jika hal ini tidak dihambat, maka dalam beberapa jam akan terjadi kerusakan yang irreversible. Obat yang memberikan efek neuroprotektif adalah citicolin, piracetam, dan nimodipin.Hal ini sesuai dengan terapi medis yang diperoleh pasien, yaitu citicolin injeksi intravena dengan dosis 2 x 500 gram.Obat-obat tersebut memperbaiki cedera otak yang disebabkan otak dengan mencegah otak mengalami iskemik, sehingga tidak menyebabkan infark (Junaidi, 2011). Pada klien NY. H diberikan terapi injeksi citicolin.

Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah implementasi keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam perencanaan.

PENUTUP

A. Kesimpulan

Penelitian berskala cukup besar dilakukan oleh ASNA (AseanNeurologic Association) di 28 Rumah Sakit di seluruh Indonesia. Penelitian inidilakukan pada penderita stroke akut yang dirawat di Rumah Sakit (hospitalbased study) dan dilakukan survey mengenai faktor-faktor risiko, lamaperawatan dan mortalitas serta morbiditasnya. Hasilnya menunjukkan bahwapenderita laki-laki lebih banyak dari perempuan dengan profil usia di bawah45 tahun cukup banyak yaitu 11,8%, usia 45-64 tahun berjumlah 54,7% dandi atas usia 65 tahun 33,5%. (Misbach,2007).Penilaian yang akurat dan tepat dari Activities of Daily Living (ADL)pada pasien pasca stroke sangat penting untuk menilai outcome dariperawatan stroke. Kwon dkk melakukan penilaian disabilitas pada pasienpasca stroke dengan menilai Barthel Index (BI), motor component ofFunctional Independence Measure (M-FIM) dan modified Rankin Scale(mRS). Mereka mendapatkan hubungan erat antara BI, M-FIM dan mRS

dalam menilai disabilitas pasien stroke secara umum (Kwon dkk,2004).Pada klien dengan stroke, terdapat beberapa masalah keperawatan yang muncul diantaranya adalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral, ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, hambatan mobilitas fisik, dan defisit perawatan diri.Untuk diagnosa hambatan mobilitas fisik, salah satu implementasi yang dapat dilakukan adalah dengan latihan rentang gerak atau Range of Motion (ROM).Untuk pasien dengan penurunan kesadaran dapat dilakukan ROM pasif, dan untuk pasien yang tidak mengalami penurunan kesadaran, dapat dilakukan ROM aktif.

Berdasarkan tujuan keperawatan yang telah ditetapkan, masalah keperawatan yang teratasi adalah ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.Untuk 3 diagnosa keperawatan lainnya, belum dapat teratasi sepenuhnya.Dikarenakan keterbatasan waktu sehingga mahasiswa hanya mengobservasi klien selama 3 hari, dari tanggal 30 Mei–1 Juni 2013.

B. Saran

Dalam kesimpulan diatas maka penulis dapat mengemukakan saran – saran sebagai berikut :

1. Bagi Mahasiswa

Hendaknya lebih proaktif, cepat dan tanggap dalam menghadapi segala situasi dan kondisi yang dihadapi baik dalam teori atau kasus lapangan, khususnya pada proses kegawat daruratan.

2. Lahan Praktek

Diharapkan pada lahan lebih meningkat pelayanan.

a. Dalam melakukan asuhan keperawatan klien dengan stroke, perawat dapat mengimplementasikan ROM, minimal 2 kali dalam sehari.

b. Dalam melakukan asuhan keperawatan pada klien dengan stroke, perawat dapat mengimplementasikan merubah posisi pasien secara berkala, dengan minimal 2 jam sekali.

c. Dan melakukan terapi akupuntur GI pada pasien stroke jika perlu.

3. Institusi Pendidikan

Dapat membimbing dalam proses pembuatan asuhan keperawatan khususnya pada kegawat daruratan dengan sabar dan teliti serta memotivasi para mahasiswa dalam segi mental dan spiritual.

DAFTAR PUSTAKA

Arief Mansjoer, dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1, Edisi 3. Jakarta : Media Aesculapius FKUI

Potter dan Perry. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC.

Smeltzer,S.C& Bare,B.G. 2006. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Edisi 8.Jakarta : EGC

Sudoyo,W.et al. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III.Edisi 4.Jakarta : Pusat

Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam.

Wilkinson, JM & Ahern,N. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, Intervensi NIC, kriteria hasil NOC.Edisi 9.Jakarta : EGC

Kristyawati, et al. 2011.Efektivitas Range of Motion (ROM) : Aktif – Asistif : Spherical Grip Terhadap Peningkatan Kekuatan Otot Ekstrimitas Atas pada Pasien Stroke di RSUD Tugurejo Semarang.

Santana,A&Fathi, A 2005. Pemenuhan Mobilisasi Pada Pasien Post Stroke Di Ruang Unit Stroke Rumah Sakit UmumDr. Pirngadi Medan.

documentb

Documents