azotemia, diabetes mellitus tipe 2 obese, hipertensi stage ii dan hiperurisemiadrdhani
TRANSCRIPT
-
8/3/2019 Azotemia, Diabetes Mellitus Tipe 2 Obese, Hipertensi Stage II Dan Hiperurisemiadrdhani
1/14
LAPORAN KASUS KECIL
LAKI-LAKI 58 TAHUN DENGAN CHF NYHA III IV, AZOTEMIA,
DIABETES MELLITUS TIPE 2 OBESE, HIPERTENSI STAGE II DAN
HIPERURISEMIA
Oleh :
Lina Maylani G 0002 087
Pembimbing :
Dr. Widhi Prasidha S Dr. Dani Redhono, SpPD
KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
-
8/3/2019 Azotemia, Diabetes Mellitus Tipe 2 Obese, Hipertensi Stage II Dan Hiperurisemiadrdhani
2/14
S U R A K A R T A
2007
LAPORAN KASUS
I. ANAMNESIS
A. Identitas Penderita
Nama : Tn. Y
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Tegal Weden 01/05 TTG Gondo Wonosari
Klaten
Suku : JawaAgama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Supir
No. RM : 866525
Tanggal Masuk RS : 22 Oktober 2007
Tanggal Pemeriksaan : 24 Oktober 2007
B. Keluhan Utama
Bengkak pada kemaluan
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 1 hari SMRS penderita mengeluhkan kemaluannya menjadi besar,
terasa berat sehingga sulit ketika digunakan untuk berjalan. Sejak kurang lebih
2 bulan SMRS penderita mengeluhkan bengkak pada kedua kakinya, bengkak
hilang timbul, bertambah pada siang dan sore hari serta berkurang pada pagi
hari. Bengkak bertambah besar dan meluas ke perut dan juga kemaluan.
Penderita juga mengeluhkan sesak, Sejak 15 hari SMRS pasien merasakan
sesak napas. Sesak napas dirasakan kumat-kumatan, tidak dipengaruhi oleh
cuaca maupun keadaan emosi pasien. Sesak juga tidak dipengaruhi oleh debu
2
-
8/3/2019 Azotemia, Diabetes Mellitus Tipe 2 Obese, Hipertensi Stage II Dan Hiperurisemiadrdhani
3/14
dan kotoran. Sesak tidak berkurang dengan istirahat, perubahan posisi duduk
atau posisi duduk. Sesak dirasakan semakin berat saat aktivitas dan pasien
merasa sesak ketika berjalan jauh. Keluhan terbangun dari tidur karena sesak
saat tengah malam disangkal. Nyeri dada kadang-kadang, berdebar-debar
kadang-kadang. Sejak 15 hari SMRS pasien menderita batuk. Batuk ngikil,
terutama pagi hari saat bangun tidur. Batuk berdahak, dahak berwarna putih
bening, kental. Batuk darah tidak dikeluhkan, nyeri ulu hati (-), lemas (+), sakit
kepala (-), panas (-), batuk (-). Selama sakit BAK berkurang 3-5x sehari @ 1/2
gelas belimbing, warna kuning, nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-),
anyang-anyangan (-)
Sekitar 6 bulan SMRS, penderita sering mengeluhkan mudah haus, mudah
lapar sering BAK terutama pada malam hari lebih dari 5x @ 1 gelas belimbing
warna kuning jernih dan kadang-kadang cepat lelah, serta merasa berat
badannya turun. Penderita lalu memeriksakan diri dan dari hasil laboratorium
didapatkan kadar gula yang tinggi.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat sakit serupa : disangkal
2. Riwayat hipertensi : disangkal
3. Riwayat DM : disangkal, tidak tahu
4. Riwayat jantung : disangkal.
5. Riwayat asma : disangkal.
6. Riwayat sakit ginjal : disangkal
7. Riwayat mondok : disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga
1. Riwayat hipertensi : disangkal
2. Riwayat sakit jantung : disangkal.
3. Riwayat DM : (+), ibu
3
-
8/3/2019 Azotemia, Diabetes Mellitus Tipe 2 Obese, Hipertensi Stage II Dan Hiperurisemiadrdhani
4/14
F. Riwayat Kebiasaan
1. Riwayat minum obat-obatan bebas : disangkal.
2. Riwayat minum jamu : (+), jamu godok dan jamu dari
bahan tradisional
3. Riwayat minum-minuman keras : disangkal.
4. Riwayat merokok : disangkal.
G. Riwayat Gizi
Penderita sehari makan tiga kali, porsinya sedang dengan nasi lauk pauk
tempe, tahu, sayur kadang-kadang daging atau ikan. Penderita jarang makan
buah-buahan dan minum susu.
H. Riwayat Sosial Ekonomi
Penderita adalah seorang pria umur 58 tahun, seorang supir. Saat ini
penderita tinggal bersama istri dan dua anaknya. Anak-anak yang lain sudah
berkeluarga dan tinggal terpisah. Biaya hidup sehari-hari dibiayai dari uang
hasil pekerjaan dan pemberian anaknya. Pasien berobat dengan ASKES
JPKMM.
I. Anamnesis Sistem
Keluhan utama : bengkak pada kemaluan
Kepala : sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (-).
Mata : pandangan kabur (-), penglihatan ganda (-), mata
kuning (-), berkunang - kunang (-).
Hidung : pilek (-), mimisan (-)
Telinga : pendengaran berkurang (-), pendengaran
berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-).
4
-
8/3/2019 Azotemia, Diabetes Mellitus Tipe 2 Obese, Hipertensi Stage II Dan Hiperurisemiadrdhani
5/14
Mulut : gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut kering (-),
luka pada sudut bibir (-), gigi goyah (-) sulit
berbicara (-), gigi caries (-), papil lidah atrofi (-).
Tenggorokan : sakit menelan (-), terasa gatal tenggorokan (-).
Sistem Respirasi : sesak napas (+), batuk (+), batuk darah (-), mengi
(-).
Sistem Cardiovaskuler : nyeri dada (+), berdebar-debar (+), sesak nafas saat
berjalan jauh (+).
Sistem Gastrointestinal : nafsu makan bertambah (+), mudah haus (+), mual
(-), muntah (-), muntah darah (-), nyeri ulu hati (-),
perut sebah (-), BAK lebih dari 5x sehari terutama
pada malam hari @ 1 gelas belimbing, warna
kuning jernih.
Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-), badan
lemas (+), kejang (-)
Sistem Genitourinaria : BAK 3-5x sehari @ 1/2 gelas belimbing, warna
kuning pekat, nyeri ketika buang air kecil (-),
anyang-anyangan (-), panas saat BAK (-)
Ekstremitas
Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari
terasa dingin (-/-), bengkak (+/+), lemah (-/-).
Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung jari
terasa dingin (-/-), bengkak (+/+), lemah (-/-).
Sistem Neuropsikiatri : kejang (-), emosi tidak stabil (-), kesemutan (-),
gelisah (-), mengigau (-).
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 24 Oktober 2007 :
A. Keadaan Umum : Keadaan umum baik, compos mentis, gizi kesan
lebih
B. Tanda Vital :
5
-
8/3/2019 Azotemia, Diabetes Mellitus Tipe 2 Obese, Hipertensi Stage II Dan Hiperurisemiadrdhani
6/14
Tensi : 150/90 mmHg
Respirasi : 26 x / menit
Nadi : 104 x / menit, isi cukup, reguler
Suhu : 36,5 C (axiller)
Status Gizi Berat Badan : 95 kg
Tinggi Badan : 160cm
BMI : 37,10 kg/m2
Kesan : overweight
C. Kulit : keriput, warna sawo matang, ikterik (-), turgor kurang (-),
hiperpigmentasi (-).
D. Kepala : bentuk mesocephal, rambut hitam, uban (+), lurus, mudah rontok
(-), mudah dicabut (-), moon face (-)
E. Mata : conjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), katarak (-/-),
perdarahan palpebra (-/-), pupil isokor dengan diameter
(3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-).
F. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoideus (-).
G. Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi pembau
baik, foetor ex ore (-).
H. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), pucat (-), lidah tiphoid
(-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir
(-), foetor ex ore (-).
I. Leher : JVP meningkat ( R + 3 ), trachea ditengah, simetris, pembesaran
tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-).
J. Limfonodi : kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis,
supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar
K. Thorax : bentuk simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-),
pernafasan toracoabdominal, sela iga melebar (-), muskulus
pektoralis atrofi (-), ginekomasti (-), pembesaran KGB axilla
(-/-).
Jantung :
6
-
8/3/2019 Azotemia, Diabetes Mellitus Tipe 2 Obese, Hipertensi Stage II Dan Hiperurisemiadrdhani
7/14
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak, pulsasi precardial, epigastrium dan
parasternal tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC VI 2 cm LMCS
Perkusi : batas jantung kiri atas : spatium intercostale II, linea
parasternalis sinistra
batas jantung kiri bawah : spatium intercostale VI, 2 cm lateral
linea medio clavicularis sinistra
batas jantung kanan atas : spatium intercostale II, linea
parasternalis dextra
batas jantung kanan bawah : spatium intercostale V, linea
parasternalis dextra
Kesan : batas jantung kesan melebar
Auskultasi : Heart Rate 104 kali/menit, reguler. Bunyi jantung I-II murni,
intensitas meningkat, reguler, bising (-), gallop (-)
Pulmo :
Depan
Inspeksi
Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar.
Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak
melebar, retraksi intercostal (-).
Palpasi
Statis : simetris
Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
Kanan : sonor
Kiri : sonor, mulai redup sesuai pada batas jantung, batas paru
lambung di Spatium Inter Costale (SIC) VI linea
medioclavicularis sinistra.
Auskultasi
7
-
8/3/2019 Azotemia, Diabetes Mellitus Tipe 2 Obese, Hipertensi Stage II Dan Hiperurisemiadrdhani
8/14
Kanan : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah kasar
(-), ronchi basah halus (+) di daerah basal, eksperium
diperpanjang (-), wheezing (-).
Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ronchi basah kasar
(-), ronchi basah halus (+) di daerah basal, wheezing (-).
L. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, distended (-), venectasi (-),
cicatrix (-), striae (-), oedem (-).
Auskultasi : peristaltik (+), nyeri ketok costovertebral (-)
Perkusi : tympani, pekak alih (+)
Palpasi : dinding perut supel, nyeri tekan (-), hepar teraba 3 cm BACD,
tepi tumpul, permukaan rata, nyeri tekan (-) dan lien tidak
teraba.
M. Genitourinaria : ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-).
N. Ekstremitas :
Extremitas superior Extremitas inferior
Dextra Sinistra Dextra SinistraEdema + + + +Sianosis - - - -
Pucat - - - -Akral dingin - - - -
Luka - - - -
Deformitas - - - -Ikterik - - - -
Petekie - - - -
Sponn nail - - - -
Kuku pucat - - - -Clubing finger - - - -
Hiperpigmentasi - - - -
Fungsi motorik 5 5 5 5Fungsi sensorik Normal Normal normal Normal
Reflek fisiologis +2 +2 +2 +2
Reflek patologis - - - -
8
-
8/3/2019 Azotemia, Diabetes Mellitus Tipe 2 Obese, Hipertensi Stage II Dan Hiperurisemiadrdhani
9/14
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Pemeriksaan 22/10/07 23/10/07 Satuan Rujukan
Hb 12,4 g/dl 12-16
Hct 37,3 % 38-47
AE 3,86 106 /L 4,2-5,4
AL 7,5 103 /L 4,5-11
AT 269 103/L 150-440
CT Menit 9-15
BT Menit 1-3
MCV m3 80-99
MCH mg 27-35
MCHC % 30-35
Gol Darah A
GDS 195 mg/dl
-
8/3/2019 Azotemia, Diabetes Mellitus Tipe 2 Obese, Hipertensi Stage II Dan Hiperurisemiadrdhani
10/14
IV. DAFTAR ABNORMALITAS
1. Bengkak pada
kemaluan
2. Bengkak pada
ekstremitas dan
perut
3. Sesak saat
aktivitas dan
berjalan jauh
4. Nyeri dada
5. Berdebar-debar
6. Batuk berdahak
7. BAK berkurang
selama sakit
8. Mudah haus
9. Mudah lapar
10. Sering BAK
malam hari
11. Cepat lelah
12. Berat badan
turun
13. Riwayat DM
pada keluarga :
(+), ibu
14. Tekanan darah :
150/90 mmHg
15. BMI 37,10
kg/10 m2
16. JVP meningkat
(R + 3)
22. Ureum 70
23. Kreatinin 2,7
24. GDP 122
25. Total protein
5,9
26. Albumin 2,7
27. Kolesterol total
228
28. LDL 160
29. Asam urat 8,4
30. Protein 500
31. Glukosa 100
32. Eritrosit 150
33. EKG
didapatkan
10
-
8/3/2019 Azotemia, Diabetes Mellitus Tipe 2 Obese, Hipertensi Stage II Dan Hiperurisemiadrdhani
11/14
17. Batas jantung
kesan melebar
18. RBH (+) di
daerah basal
19. Pekak alih (+)
20. Hepar teraba 3
cm BACD
21. GDS 195
V. ANALISIS DAN SINTESIS1. Abnormalitas 2, 3, 4, 5, 6, 15, 17, 18, 19, 20, 21, 26, 27, 28, 29, 34
CHF NYHA III - IV
2. Abnormalitas 1, 7, 23, 24, 31 Azotemia
3. Abnormalitas 8, 9, 10, 11, 12, 13, 22 Diabetes Mellitus tipe II Obese
4. Abnormalitas 14, 16 Hipertensi Stage II
11
-
8/3/2019 Azotemia, Diabetes Mellitus Tipe 2 Obese, Hipertensi Stage II Dan Hiperurisemiadrdhani
12/14
5. Abnormalitas 30 Hiperuresemia
VI. PROBLEM
1. CHF NYHA III - IV
2. Azotemia DD Nefropati DM
ARF
3. Diabetes Mellitus tipe II Obese
4. Hipertensi Stage II
5. Hiperuresemia
VII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Problem 1. CHF NYHA III IV
Ass : Menentukan Diagnosis
Fungsi : Decompensatio Cordis
Anatomi : Hipertrofi ventrikel kiri
Etiologi : Penyakit Jantung Hipertensi
Ip Dx : Echocardiografi
Terapi : O2 2 L/menit-
-
-
Mx : Keadaan umum, tanda vital
Ex : Memberitahukan pada pasien dan keluarga mengenai
penyakitnya
Problem 2. Azotemia
Ass : -
-
-
Ip Dx : -
-
12
-
8/3/2019 Azotemia, Diabetes Mellitus Tipe 2 Obese, Hipertensi Stage II Dan Hiperurisemiadrdhani
13/14
Terapi : -
-
-
Mx : Keadaan umum, tanda vital
Ex : Memberitahukan pada pasien dan keluarga mengenai
penyakitnya
Problem 3. DM tipe 2 Berat badan lebih
Ass : - Status glikemi
DD Komplikasi : Nefropati DM
Neuropati DM
Retinopati DM
Ip Dx : HbA1C
Ureum, creatinin, albuminuria
Funduskopi
Terapi : - Diet DM 1700 kalori
Mx : Keadaan umum, tanda vital, GDS
Ex : Memberitahukan pada pasien dan keluarga mengenai
penyakitnya
Pola hidup sehat
Problem 4. Hipertensi Derajat II
Ass : DD : - Hipertensi : - emergensi
- urgensi
- Komplikasi target organ :
jantung
otak
penyakit ginjal kronis
penyakit arteri perifer
retinopati
13
-
8/3/2019 Azotemia, Diabetes Mellitus Tipe 2 Obese, Hipertensi Stage II Dan Hiperurisemiadrdhani
14/14
Ip Dx : - CT scan, proteinuria, EKG
- kolesterol, trigliserid, HDL, LDL, funduskopi
- ureum, creatinin
Terapi : Diet rendah garam 5 g/hari
-
-
-
Mx : Keadaan Umum, tensi, nadi, elektrolit
Ex : - Memberitahukan pasien mengenai penyakitnya
- Diet rendah garam
- Diet rendah lemak
Problem 5. Hiperurisemia
Ass : Intake berlebihan
DD : Penurunan ekskresi
Ip Dx : Darah rutin, kreatinin darah, urin rutin
Terapi : Diet rendah purin
Mx : -
Ex : Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan diet
rendah purin
14