LAPORAN KASUS KECIL

SEORANG PRIA 54 TAHUN DENGAN HEMATEMESIS MELENA, DM

TIPE 2 NON OBESE, ANEMIA MIKROSITIK HIPOKROMIK,

AZOTEMIA, HIPOALBUMIN, DAN PENINGKATAN ENZIM

TRANSAMINASE

Oleh :

Fadly

G 0005092

Residen

dr. Edy Purwanto P. S.

Pembimbing

dr. Supriyanto Muktiatmodjo, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A

2012

No Masalah Tegak Terkontrol Teratasi

1. Hematemesis melena 06 November 2012

2. DM tipe 2 non obese 06 November 2012

4. Anemia mikrositik

hipokromik

06 November 2012

4. Azotemia 06 November 2012

5. Hipoalbumin 06 November 2012

6. Peningkatan enzim

transaminase

06 November 2012

2

LAPORAN KASUS

I. ANAMNESIS

A. Identitas Penderita

Nama : Tn. M

Umur : 54 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Panggis Raya Perumnas Wonoreji

Karang Anyar

Suku : Jawa

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Pensiunan Guru

No. RM : 01143928

Tanggal Masuk RS : 6 November 2012

Tanggal Pemeriksaan : 7 November 2012

B. Keluhan Utama

Muntah Darah

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 hari SMRS pasien mengeluh muntah darah sebanyak 3

kali. Muntah berbentuk cairan, warna hitam, berbutir-butir, dan terdapat

darah, masing-masing sebanyak 3 gelas belimbing. Muntah berbentuk

cairan, warna hitam, berbutir-butir, dan terdapat darah, masing-masing

sebanyak 3 gelas belimbing. Pasien juga mengeluh mual, dirasakan

terus-menerus dan bertambah jika makan, sehingga nafsu makan pasien

menurun. Pasien juga mengeluh nyeri perut di ulu hati, disertai rasa

perih, sebah, kembung. Nyeri perut dirasakan terus-menerus dan tidak

berkurang jika diberi makan. Pasien juga mengeluh nggliyer, tubuh

terasa, berat, mudah lelah, dan pandangan berkunang-kunang terutama

saat perubahan posisi serta telinga terasa berdenging. Sejak 1 bulan

yang lalu pasien mengeluh BAB berwarna kehitaman, konsistensi

3

lunak. sebanyak 1x sehari, ½ - 1 gelas belimbing, BAB tidak

didapatkan lendir, berbau amis, dan bila disiram dengan air berwarna

kecerahan.

Sejak 15 tahun yang lalu pasien juga mengeluh sering BAK

terutama pada malam hari sampai 4 – 5 kali masing-masing 3 gelas

belimbing, warna kuning jernih, tidak terdapat nyeri saat BAK, kencing

seperti air teh, kencing batu, maupun kencing seperti pasir, Pasien

merasa pandangan kabur, serta kesemutan.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat sakit jantung : disangkal.

2. Riwayat sakit darah tinggi : disangkal.

3. Riwayat kencing manis :(+) sejak tahun 1992 kontrol

teratur di poliklinik interna

RSDM dan minum obat

metformin dan glukodek

4. Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal.

5. Riwayat sakit kuning : (+) sejak 1 bulan yang lalu

mondok di RSDM

6. Riwayat asma : disangkal

7. Riwayat mondok : (+) 1 kali 1 bulan yang lalu

karena sakit liver di RSDM.

E. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat sakit jantung : disangkal.

2. Riwayat sakit kencing manis : (+) kakak kandung

3. Riwayat sakit kuning : disangkal.

4. Riwayat sakit tekanan darah tinggi : disangkal.

F. Riwayat Kebiasaan

1. Riwayat minum obat-obatan bebas : disangkal

2. Riwayat minum jamu : disangkal

3. Riwayat minum-minuman keras : disangkal.

4

4. Riwayat merokok : disangkal

5. Riwayat transfusi : disangkal

G. Riwayat Gizi

Penderita sebelum sakit makan 3 sampai 4 kali, porsinya sedikit,

dengan nasi dengan sedikit sayur, lauk pauk tempe, tahu, telur, kadang

daging dan ikan. Penderita jarang makan buah-buahan dan tidak minum

susu.

H. Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita adalah seorang kakek dengan 5 anak dan 8 cucu.

Penderita adalah pensiunan guru, dan tinggal dengan salah satu anaknya.

Penderita menggunakan fasilitas kesehatan Askes

I. Anamnesis Sistem

Keluhan utama : Muntah darah

Kulit : gatal (-), pucat (-), kuning (-).

Kepala : sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (+).

Mata : pandangan kabur (+), penglihatan ganda

(-), mata kuning (-), berkunang - kunang

(+).

Hidung : pilek (-), mimisan (-)

Telinga : pendengaran berkurang (-), pendengaran

berdenging (+), keluar cairan (-), darah (-).

Mulut : gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut kering

(-), luka pada sudut bibir (-).

Tenggorokan : sakit menelan (-), terasa gatal tenggorokan

(-), suara serak (-).

Sistem Respirasi : sesak napas (-), batuk (-), batuk darah (-),

mengi (-).

Sistem Cardiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-), sesak

nafas saat berjalan jauh (-).

Sistem Gastrointestinal : nafsu makan turun (+), mual (+), muntah

darah (+), nyeri ulu hati (+), perut sebah

(+), BAB Hitam (+)

5

Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-),

badan lemas (-), kejang (-).

Sistem Genitourinaria : kencing seperti teh (-), kencing darah (-),

sering buang air kecil (+) malam hari,

nyeri ketika buang air kecil (-), kencing

batu (-).

Ekstremitas

Atas : luka (-/-), kesemutan (+/+), tremor (-/-),

ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-).

lemah (-/-),

Bawah : Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-),

ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-).

lemah (-/-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 7 November 2012:

A. Keadaan Umum : KU sakit sedang, Compos Mentis (GCS E4V5M6), gizi

kesan cukup.

B. Tanda Vital :

Tensi : 130/80 mmHg

Respirasi : 24 x / menit

Nadi : 88 x / menit, isi cukup, reguler

Suhu : 36,5° C (axiller)

Status Gizi Berat Badan : 50 kg

Tinggi Badan : 162 cm

BMI : 19,05 kg/m2

Kesan : normo weight

C. Kulit : keriput, warna sawo matang, ikterik (-), turgor cukup,

hiperpigmentasi (-).

D. Kepala : bentuk mesocephal, rambut putih-hitam, mudah rontok

(-), mudah dicabut (-), moon face (-), musculus

temporalis atrofi (-)

6

E. Mata : conjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-),

katarak (-/+), perdarahan palpebra (-/-), pupil isokor

dengan diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/-),

arcus senilis (+/+)

F. Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoideus (-).

G. Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi

pembau baik, foetor ex ore (-).

H. Mulut : sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), mucosa bucal

pucat (+), lidah tiphoid (-), papil lidah atrofi (+),

stomatitis (+), luka pada sudut bibir (-), foetor ex ore

(-).

I. Leher : JVP tidak meningkat ( 5 + 2 ) cm, trachea ditengah,

simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi

cervical (-).

J. Limfonodi : kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler,

servikalis, supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis

tidak membesar

K. Thorax : bentuk simetris, retraksi intercostal (-), spider nevi (-),

pernafasan toracoabdominal, sela iga melebar (-),

muskulus pektoralis atrofi (-), ginekomasti (-),

pembesaran KGB axilla (-/-).

Jantung :

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak, pulsasi precardial, epigastrium

dan parasternal tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak teraba, tidak kuat angkat.

Perkusi : batas jantung kiri atas : spatium intercostale II, linea

parasternalis sinistra

batas jantung kiri bawah : spatium intercostale V, 1 cm

medial linea medio

clavicularis sinistra

batas jantung kanan atas : spatium intercostale II, linea

parasternalis dextra

7

batas jantung kanan bawah : spatium intercostale IV,

linea parasternalis dextra

pinggang jantung : spatium intercostale III,

linea parasternalis sinistra

Kesan : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : Heart Rate 88 kali/menit, reguler. Bunyi jantung I-II

murni, reguler, bising (-), gallop (-)

Pulmo :

Depan

Inspeksi

Statis : simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar.

Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak

melebar, retraksi intercostal (-).

Palpasi

Statis : simetris

Dinamis : pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

Kanan : sonor

Kiri : sonor, mulai redup sesuai pada batas jantung, batas paru

lambung di Spatium Intercostale (SIC) VI linea

medioclavicularis sinistra.

Auskultasi

Kanan : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ( Ronkhi

(-), Wheezing (-) )

Kiri : suara dasar vesikuler normal, suara tambahan ( Ronkhi

(-), Wheezing (-) )

L. Abdomen

Inspeksi : dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, distended

(-), venectasi (-), sikatriks (-), striae (-).

Auskultasi : peristaltik (+) normal

Perkusi : pekak alih (-), ascites (-), nyeri ketok costovertebral (-)

8

Palpasi : dinding perut supel, nyeri tekan (+) regio epigastrium,

hepar tidak teraba dan lien teraba 1 schuffner

Nyeri Tekan (+)

M. Genitourinaria : ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-).

N. Ekstremitas

Akral dingin - - oedem - - Flat nail - -

- - - - - -

Spoon nail - -

- -CRT < 2 detik

O. Rectal Toucher: Sarung Tangan Lendir Darah (-)

9

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Pemeriksaan 06/11/12 07/11/12 Satuan RujukanHb 5,5 6,2 g/dl 12-16Hct 17,1 21,2 % 38-47AE 2,15 1,97 106 / L 4,2-5,4AL 6,1 6,0 103 / L 4,5-11AT 178 179 103/ L 150-440CT Menit 9-15BT Menit 1-3MCV 75,53 78,43 m3 80-99MCH 25,58 26,17 mg 27-35MCHC 26,97 30,78 % 30-35Gol Darah OGDS 124 mg/dl <110G 2 PP 96 mg/dlGDP 110 mg/dl 76-110Tot Protein 6,6 g/dl 6,6-8,7Albumin 2,6 g/dl 3,5-5Globulin 4,0 g/dl 0,6-5,2Kolestrol total 65 mg/dl 50-200Trigliserid 89 U/L 50-150Alkali Phost 65 U/L 0-270Gamma GT 24 mg/dl 5-39Bil. Total 0,74 mg/dl 0-1,1Bil.Direk 0,2 mg/dl 0-0,25Bil.Indirek 0,30 mg/dl 0-0,75SGOT 131 152 U/L 0,0-38SGPT 54 73 U/L 0,0-41HDL 56 mg/dl 49-74LDL 93 mg/dl 0-130Ureum 90 mg/dl 10-50Creatinin 1,4 mg/dl 0,6-1,1LED 1 mm/jam 0 – 15LED 2 mm/jam 0 – 20As urat 3,4-7Na 141 mmol/L 136-146K 5,1 mmol/L 3,5-5,1Ca mmol/L 1-1,2Cl 106 mmol/L 98-106

HbsAg Non-Reaktif   Negatif

10

IV. RESUME

Datang serorang pasien lakilaki 54 Tahun dengan keluhan mutah

darah sejak 1 hari SMRS. pasien mengeluh muntah darah sebanyak 3 kali.

Muntah berbentuk cairan, warna hitam, berbutir-butir, dan terdapat darah,

masing-masing sebanyak 3 gelas belimbing. Muntah dirasakan sebelum

makan. Pasien juga mengeluh nggliyer, tubuh terasa, berat, mudah lelah,

dan pandangan berkunang-kunang terutama saat perubahan posisi serta

telingan berdenging. Pasien juga mengeluh nyeri perut di ulu hati, disertai

rasa perih, sebah, kembung. Nyeri perut dirasakan terus-menerus dan tidak

berkurang jika diberi makan. Pasien juga mengeluh mual, dirasakan terus-

menerus dan bertambah jika makan, sehingga nafsu makan pasien

menurun. Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengeluh BAB berwarna

kehitaman, konsistensi lunak. sebanyak 1x sehari, ½ - 1 gelas belimbing,

Sejak 15 tahun yang lalu pasien juga mengeluh sering BAK

terutama pada malam hari sampai 4 – 5 kali @ 3 gelas belimbing. Pasien

pandangan kabur, serta kesemutan.Pasien memiliki riwayat DM sejak

tahun 1992 kontrol rutin. Serta Riwayat sakit kuning sejak 3 bulan yang

lalu mondok di RSDM

Dari pemeriksaan fisik, mata conjungtiva palpebra pucat (+/+),

Mulut: mucosa bucal pucat (+) papil lidah atrofi (+), stomatitis (+). Pada

abdomen didapatkan nyeri tekan (+) pada regio epigastrium, teraba lien 1

scuffner.

Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb: 6,2 g/dl, Hct: 21,2

%, AE: 1,97 x106 / L, MCV : 78,43 µm3, MCH : 26,17 µm3, MCHC :

30,78 µm3, GDS: 124 mg/dl, albumin : 2,6 g/dl, SGOT: 131 U/L, SGPT:

73 U/L, ureum: 90 mg/dl, creatinin: 1,4 mg/dl.

11

V. Problem dan Pemecahan Masalah

Problem 1 : Hematemesis melena

Ass : Anamnesis: muntah darah (+) mual (+), nyeri perut di ulu hati (+),

rasa sebah (+) kembung (+) BAB hitam (+) nafsu makan pasien

menurun (+)

Mencari etiologi : non variceal bleeding e/c gastric ulcer DD

variceal bleeding

Ip Dx : endoskopi, USG

IpTx : - Bed rest tidak total

- Pasang NGT untuk spooling

- Diet puasa

- Infus NaCl 20 tpm

- Injeksi vit. K 1 amp/12 jam

- Injeksi transamin 1 amp/ 8 jam

- Injeksi Ranitidin 1 amp/12 jam

- Antasida sirup 4 x 1 C

IpMx : perdarahan

IpEx : Penjelasan kepada pasien tentang penyakitnya

Problem 2 : DM tipe 2 Non obese

Ass : Anamnesis: BAK sering, riwayat DM (+)

pemeriksaan laboratorium: GDS: 124 mg/dl,

Mencari komplikasi : neuropati DM, Nefropati DM, Retinopati DM

Ip Dx : EMG, BNO abdomen, USG abdomen, funduskopi

IpTx : - bed rest tidak total

- Metformin 3 x 1

- Glukodek 3 x 1

IpMx : GDS / 12 jam

IpEx : - penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang penyakitnya

- modifikasi life style (diet dan olah raga)

- Kontrol rutin

12

Problem 3 : Anemia mikrositik hipokromik

Ass : Anamnesis : pasien nggliyer (+), tubuh terasa berat (+),

mudah lelah (+), Telinga berdenging

Pemeriksaan fisik : mata conjungtiva palpebra pucat (+/+),

Mulut: mucosa bucal pucat (+), papil lidah atrofi (+),

stomatitis (+). Pada regio epigastrium teraba lien 1 scuffner.

Pemeriksaan laboratorium : Hb: 6,2 g/dl, Hct: 21,2 %, AE:

1,97 x106 / L, MCV : 78,43 µm3, MCH : 26,17 µm3,

MCHC : 30,78 µm3,

Mencari etiologi DD Penyakt kronis

Perdarahan akut

Defisiensi besi

Ip Dx : SI, TIBC, Retikulosit, GDT

IpTx : Transfusi PRC 2 kolf/hari sampai Hb ≥ 10 gr/dl (post GDT)

IpMx : - Reaksi transfusi

- DR I post transfusi

IpEx : Penjelasan kepada pasien dan keluarganya mengenai

penyakitnya

Problem 4 : Azotemia

Ass : Pemeriksaan laboratorium : ureum 90 mg/dl, creatinin 1,4

mg/dl.

Etiologi gagal ginjal akut DD akut on kronik

Ip Dx : Ureum Creatinin ulang, USG ginjal

IpTx : -

IpMx : Ureum, Creatinin (3 hari kemudian)

IpEx : Penjelasan kepada pasien dan keluarganya mengenai

penyakitnya

13

Problem 5 : Hipoalbuminemia

Ass : Pemeriksaan laboratorium : albumin 2,6 g/dl,

DD intake kurang

penyakit ginjal

Ip Dx : urin rutin, SPE

IpTx : Infus albumin 20% 100 cc 1 flash/hari

IpMx : cek albumin ulang (3 hari kemudian)

IpEx : Penjelasan kepada pasien dan keluarganya mengenai

penyakitnya

Problem 6 : Peningkatan Enzim Transaminase

Ass : Pemeriksaan laboratorium : SGOT: 131 U/L, SGPT: 73 U/L

Mencari Etiologi: Hepatal

Non Hepatal

Ip Dx : GGT, α FP, anti HCV, SPE, Bilirubin

IpTx : Curcuma 3 x 1

IpMx : LFT ulang (3 hari kemudian)

IpEx : Edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai

penyakitnya

14