ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.T USIA 30 TAHUN G0 P2 O0 POST VAKUM EKSTRAKSI DENGAN INDIKASI KALA II TAK MAJU,PEB, DAN AKSEPTOR IUD HARI KE 2DI RUANG FLAMBOYAN RS MARGONO SOEKARJO

Di Susun Oleh :Muhammad Azis1411040114

FAKULTAS ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMDIYAH PURWOKERTOSTASE KEPERAWATAN MATERNITASRS MARGONO SOEKARJOPURWOKERTO2015ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.T USIA 30 TAHUN G0 P2 O0POST VAKUM EKSTRAKSI DENGAN INDIKASI KALA II TAK MAJU, PEB DAN AKSEPTOR IUD HARI KE 2DI RUANG FLAMBOYAN RS MARGONO SOEKARJONama Mahasiswa: Muhammad AzisHari/Tgl Pengkajian: Jumat, 29-05-2015NIM: 1411040114Ruangan/RS: Flamboyan/RSMSA. Data Umum PasienInisial klien: Ny. TUsia klien: 30 thStatus perkawinan: KawinPekerjaan: IRTAgama: IslamSuku: JawaPendidikan: SMAAlamat: BanyumasHr/Tgl masuk RSMS: Senin, 25-05-2015No RM: 945675Inisial Suami: Tn.IUsia: 37 thStatus perkawinan: KawinPekerjaan: BuruhAgama: IslamSuku: JawaPendidikan: SMAAlamat: Banyumas

B. Riwayat Kesehatan1. Keluhan utama saat iniPasien mengatakan nyeri pada perut, nyeri terasa saat berubah posisi dari duduk ke berbaring dan sebaliknya dengan skala nyeri 5 (0-10) seperti di tusuk-tusuk. Nyeri juga di rasakan di daerah kemaluan, nyeri terasa saat di ke dua kaki di gerakkan skala nyeri 5 (5-10) seperti di tusuk-tusuk.2. Riwayat kehamilan dan persalinan yang laluPasien mengatakan selama hamil tidak ada masalah dan tidak pernah mengalami keguguran. Persalinan anaknya yang pertama dengan spontan di bantu oleh petugas kesehatan (Bidan).3. Riwayat penyakit dahuluPasien mengatakan sebelumnya belum pernah dioperasi dan di rawat, dan tidak mempunyai riwayat hipertensi sebelum hamil, dan tidak mempunyai alergi. Penyakit lainnya :a. Asma; Tidak adab. DM: Tidak adac. Jantung: Tidak adad. Hepatitis: Tidak adae. TBC: Tidak adaf. Paru: Tidak adag. Kanker: Tidak ada4. Piwayat penyakit keluargaPasien mengatakan anggota keluarganya yaitu ibunya mempunyai riwayat hipertesi. Penyakit lainnya :a. Asma; Tidak adab. DM: Tidak adac. Jantung: Tidak adad. Hepatitis: Tidak adae. TBC: Tidak adaf. Paru: Tidak adag. Kanker: Tidak ada5. Pengalaman menyusuiPasien mempunyai pengalaman menyusui sebelumnya dari anaknya yang pertama.6. Riwayat kehamilan saat iniPasien mengatakan selama kehamilan mempunyai hipertensi.7. Riwayat pemeriksaan hamilPasien mengatakan selama kehamilan sering memeriksakan kehamilannya secara teratur ke bidan. Yaitu pada bulan pertama sampai bulan kelima, pemeriksaan kehamilan 1 bulan sekali. Pada bulan ke enam sampai ke tujuh, pemeriksaan kehamilan 2 minggu sekali, dan pada bulan ke delapan sampai dengan sembilan, pemeriksaan kehamilan 1 minggu sekali.8. Riwayat persalinana. PersalinanPersalinan pada tanggal 27 Mei 2015. jam 04.05 WIB dengan jenis persalinan vakum ekstraksi, saat mau melahirkan TD 200/100 mmHg. b. BayiBayi dalam keadaan jelek (Asfiksia berat), saat lahir bayi tidak menangis. tunggal, BBL 2140 gr, panjang badan : 45 cm Jenis kelamin perempuan9. Riwayat GinekologiPasein mengatakan mengalami menarche pada usia 13 tahun, lama menstruasi 7 hari, dengan siklus menstruasi 28 hari, darah yang dikeluarkan berwarna merah dan bau amis.10. Riwayat Obstetria. Menstruasi1) Menarche: 13 Tahun2) Siklus menstruasi: 28 Hari, lamanya 7 harib. GPA1) HPHT: 10-09-20142) HPL: 17-06-20153) Usia Kehamilan: 35 Minggu 11. Riwayat MenikahPasien menikah sebanyak satu kali selama 10 tahun.12. Riwayat KBPasien mempunyai riwayat KB suntik. Setelah melahirkan anaknya yang ke dua pasien di pasang IUD.13. Riwayat Sosial EkonomiPasien sebagai seorang ibu rumah tangga, suami pasien bekerja sebagai buruh. Kesan : sosial ekonomi menengah ke bawah.C. Data umum kesehatan saat iniStatus Obstetrik: G0 P2 O0, Bayi tidak dirawat gabung dengan pasien, karena kondisinya yang jelek, bayi di rawat di ruang melati.Keadaan umum: Baik, dengan kesadaran composmentis GCS 15 (E4,M6 dan V5)1. Pemeriksaan fisika. TTV1) TD: 160/100 mmHg2) Nadi: 84 x/menit3) Suhu: 36.1 0C4) Respirasi: 20 x/menit

b. Status Gizi1) BB sebelum hamil: 53 Kg2) BB setelah hamil: 80 Kg3) TB: 156 cmc. Kulit, rambut, kuku1) KulitWarna sawo matang, turgor kulit baik, kulit bersih, kulit teraba hangat2) Kuku dan rambutKuku pendek, rambut bersih rapid. Kepala dan leherKepala : Mesosefal1) Muka Oedema tidak ada, closma ada.2) MataSimetris antara kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak iketrik, penglihatan normal/pandangan tidak kabur.3) TelingaPendengaran baik, simetris, tidak ada serum.4) MulutBersih, tidak ada stomatitis, tidak ada karies gigi, tidak ada gusi berdarah dan tidak ada bibir sianosis.5) HidungTidak ada polip, tidak memakai alat bantu pernafasan, dan tidak keluar secret.6) LeherTidak ada pembesaran kelenjar tiroid, dan kelenjar limfe. tidak ada kekakuan pada leher.e. Thoraks dan paru-paru1) InspeksiBentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, pergerakan dada simetris (tidak ada gerakan nafas yang tertinggal)2) PalpasiGerakan dada simetris, dan vocal fremitus normal kanan kiri.3) PerkusiSonor pada seluruh lapang paru.4) AuskultasiSuara dasar nafas vesikuler, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing.f. PayudaraPuting susu menonjol, payudara lembek, ASI tidak keluar, areola hitam, nyeri tidak ada, dan pembengkakan tidak ada.g. Jantung1) InspeksiTidak ada pembesaran jantung2) PalpasiTidak ada nyeri tekan3) PerkusiRedup

4) AuskultasiRegulerh. Abdomen1) InspeksiBersih, tidak terdapat luka post operasi, tidak ada striae, ada linianigra2) PalpasiAda nyeri tekan, DRA 3 cm, Kontraksi uterus baik, TFU 1 jari di bawah pusat.i. Perineum dan genitalPerineum di insisi (Episitomi) dan terdapat jahitan, tidak ada tanda-tanda REEDA, Lochea rubra berwarna merah segar berbau amis dan tidak ada bekuan.j. HemoroidTidak ada hemoroidk. Ekstremitas1) SuperiorTidak ada edema, tidak kesemutan, simetris, jari-jari lengkap, terpasang infus RL 20 TPM di tangan kiri2) InferiorAda edema pada bagian kaki kanan dan kiri, tidak ada varies, reflekpatella bagus.2. Kebutuhan dasara. Nutrisi1) Pola makan, frekuensi jumlah jenisSetelah persalinan hari pertama pasien mengatakan nafsu makannya baik, jenisnya nasi, sayur, dan lauk pauk. 2) Perubahan pola makan selama hamilPasien mengatakan selama beberapa minggu kehamilam pernah mengalami penurunan nafsu makan3) Alergi makananPasien mengatakan tidak ada alergi makanan4) Minum, jumlah dan jenisPasien mengatakan minum sehari + 7 gelas/hari yaitu air putihb. Eliminasi1) BAKPasien di pasang kateter, warna air kencing kuning, tidak ada nyeri pada saat BAK2) BABBelum BAB dari semenjak selesai di operasi sampai sekarangc. Aktifitas dan latihan1) Tingkat mobilisasiPasien mengatakan selama hamil aktifitasnya berkurang2) Keluhan dalam mobilisasiPasien mengatakan keluhan yang di rasakan selama hamil saat beraktifitas adalah mudah lelah. Setelah melahirkan hari pertama pasien sudah bisa miring kanan dan kiri, dan hari ke dua sudah bisa duduk.d. Istirahat dan tidurPasien mengatakan tidurnya nyenyak. + 8 jam/harie. Keadaan MentalAdaptasi psikologis : pasien pada periode taking inIbu merasa cemas dan sedih dengan kondisi anaknya yang jelek dan di rawat terpisah di ruang melati.f. Kemampuan menyusuiPasien mengatakan ASI nya hanya keluar sedikit, jadi belum bisa menyusi bayinya dengan baik,3. Pemeriksaan PenunjangLaboratorium Tanggal : 25-05-2015Jenis pemeriksaanHasilSatuanNilai Normal

HematologiDarah lengkapLeukositHematokritMPVKimia KlinikSGPTLDHUreum darahUrine LengkapKejernihanKimiaLeukositProteinGlukosaEritrosit

H 17.000L 30H 11.6

L 14H 208L 9,4

Agak keruh

101005010

/uL%Fl

u/Lu/Lmg/dl

4.800 - 10.80037 - 477.2 - 11.1

30 - 65100 - 19014.98 - 38.52

Jernih

Negatif NegatifNormalNegatif

EKG : Sinus tachycardia

4. Terapi medis yang diberikan Tanggal : 13-05-2015Jenis terapi :Dopamet2 x 500 gNifedipine3 x 1Asmet2 x 1Clindamicin2 x 1Furosemid1-1-0

D. Analisa DataNoDataEtiologiMasalah

1DS : Ny. T mengatakan nyeri pada perut, nyeri terasa saat berubah posisi dari duduk ke berbaring dan sebaliknya dengan skala nyeri 5 (0-10) seperti di tusuk-tusuk. Nyeri juga di rasakan di daerah kemaluan, nyeri terasa saat di ke dua kaki di gerakkan skala nyeri 5 (5-10) seperti di tusuk-tusuk..DO : Tampak berhati-hati ketika bergerak di tempat tidur Ny. R merintih menahan nyeri ketika terasa nyeri TTV, TD : 160/100 mmHg. Nadi : 84 x/menit. Suhu : 36.1 0C. R: 20 x/menitAgen cedera(fisik)/luka episiotomiNyeri Akut

2DS : Pasien mengatakan bengkak di bagian kedua kakinya.DO : TD : 160/100 mmHg Hematokrit L 34% (N: 37-47) Edema pada ekstremitas inferior dextra dan sinistraBerkurangnya curah jantung

Kelebihan volume cairan

3DS : Pasien mengatakan di bagian kemaluanya dilakukan penjahitan oleh bidan setelah melahirkan bayinya.DO : Perineum di insisi (Episitomi) dan terdapat jahitan Leukosit H 159.000 u/L (N : 4.800 - 10.800 u/L)Pertahan tubuh primer yang tidak adekuat (Prosedur invasif)Resiko Infeksi

4DS : Pasien mengatakan khawatir dengan keadaan bayinya yang di rawat di runag melati dan sedih Pasien mengatakan sedih karena bayinya tidak di sampingnya. Seperti kebanyakan ibu dan bayinya di rawat dalam satu ruangan.DO : Pasien nampak gelisah

Kebutuhan yang tidak terpenuhi, terkait keluargaAnsietas

E. Diagnosa Keperawatan1. Nyeri akut b.d Agen cedera fisik/luka episiotomi2. Kelebihan volume cairan b.d Gangguan mekanisme regulasi3. Resiko Infeksi b.d Pertahan tubuh primer yang tidak adekuat (Prosedur invasif) dan efek ekstraksi vakum4. Ansietas b.d Kebutuhan yang tidak terpenuhi, terkait keluargaF. IntervensiNoDiagnosa KeperawatanNOCNIC

1Nyeri akut b.d Agen cedera fisikNOC1. Pain Level2. Paincontrol3. Comfort levelDengan kriteria hasil :IndikatorSebelumHarapan

Mampu mengontrol nyeri35

Melaporkan nyeri berkurang35

Mengatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang35

Ket :1. Ekstreem2. Berat 3. Sedang4. Ringan5. Tidak adaPain Management1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor predisposisi2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien4. Lakukan teknik relaksasi nyeri non farmakologis : Pijat kaki refleksi.5. Berikan analgetik sesuai program injeksi

2Kelebihan volume cairan b.d Gangguan mekanisme regulasi

NOC1. Electrolit and acid base balance2. Fluid BalanceDengan kriteria hasil :IndikatorSebelumHarapan

Terbebad dari edema35

Bunyi nafas bersih/tidak ada dyspneu35

Terbebas dari kelelahan, kecemasan, atau kebingungan35

Ket :1. Ekstreem2. Berat 3. Sedang4. Ringan5. Tidak ada

Fluid Management1. Pasang urine kateter2. Monitor status nutrisi3. Monitor vital sign4. Pertahankan catatan intake dan output5. Berikan dieuretik sesuai intruksi6. Monitor hasil lab (HT dan HB)

3Resiko Infeksi b.d Pertahan tubuh primer yang tidak adekuat (Prosedur invasif)

NOC1. Immune Status2. Knowlwdge : Infectioncontrol3. Risk KontrolDengan kriteria hasilIndikatorSebelumHarapan

Tanda dan gejala infeksi35

Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi35

Leukosit dalam batas normal35

Perilaku hidup sehat35

Ket :1. Ekstreem2. Berat 3. Sedang4. Ringan5. Tidak adaInfection control1. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan2. Gunakan sarung tangan sebagai alat pelindung 3. Tingkatkan intake nutrisi 4. Berikan terapi antibiotik bila perlu proteksi terhadap infeksi5. Inspeksi kondisi luka/insisi bedah6. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

4Ansietas b.d Kebutuhan yang tidak terpenuhi, terkait keluarga

NOCDengan kriteria hasilIndikatorSebelumHarapan

TTV dbn35

Pasien dapat mengungkapkan perasaan cemasnya35

Lingkugan tenang35

35

Ket :1. Ekstreem2. Berat 3. Sedang4. Ringan5. Tidak ada1. Kaji penyebab ansietas2. Pantau tekanan darah dan nadi3. Anjurkan klien mengungkapkan perasaanya4. Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang

G. ImplementasiNo DXTanggalImplmentasiTTD

129 Mei 2015

1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif: lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor predisposisi2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan.3. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien4. Melakukan teknik relaksasi nyeri non farmakologis : Pijat kaki refleksi.5. Berikan analgetik sesuai program injeksi dari dokter

M. Azis

229 Mei 2015

1. Memasang urine kateter2. Monitor status nutrisi3. Monitor vital sign4. Mempertahankan catatan intake dan output5. Memberikan dieuretik yang sudah diintruksikan6. Memonitor hasil lab (HT dan HB)M. Azis

329 Mei 20151. Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan2. Menggunakan sarung tangan sebagai alat pelindung 3. Memberikan intake nutrisi dengan tinggi protein4. Memberikan terapi antibiotik untuk proteksi terhadap infeksi5. Menginspeksi kondisi luka/insisi bedah

M. Azis

429 Mei 20151. Mengkaji penyebab ansietas2. Memaantau tekanan darah dan nadi3. Menganjurkan klien mengungkapkan perasaanya4. Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenangM. Azis

H. Evaluasi No DxTanggalEvaluasi

129 Mei 2015S : Ny. T mengatakan masih nyeri pada perut namun nyeri berkurang sedikit, nyeri terasa saat berubah posisi dari duduk ke berbaring dan sebaliknya dengan skala nyeri 3 (0-10) seperti di tusuk-tusuk. Nyeri juga masih di rasakan di daerah kemaluan namun nyeri berkurang sedikit, nyeri terasa saat di ke dua kaki di gerakkan skala nyeri 3 (0-10) seperti di tusuk-tusuk.

O : Masih tampak berhati-hati ketika bergerak di tempat tidur Ny. T masih merintih menahan nyeri ketika terasa nyeri TTV, TD : 170/90 mmHg. Nadi : 91 x/menit. Suhu : 36.20C. R: 23 x/menitIndikatorSebelumHarapan

Mampu mengontrol nyeri34

Melaporkan nyeri berkurang34

Mengatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang34

A : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi

229 Mei 2015S : Pasien mengatakan kedua kakinya masih bengkak.O : TD : 170/90 mmHg Hematokrit L 35% (N: 37-47) Masih terdapat edema pada ekstremitas inferior dextra dan sinistraIndikatorSebelumHarapan

Terbebad dari edema35

Bunyi nafas bersih/tidak ada dyspneu35

Terbebas dari kelelahan, kecemasan, atau kebingungan35

A : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi

329 Mei 2015S : -O : Perineum terdapat jahitan bekas luka insisi (Episitomi) dengan keadaan bersih.IndikatorSebelumSesudah

Tanda dan gejala infeksi34

Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi34

Leukosit dalam batas normal35

Perilaku hidup sehat35

A : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi

429 Mei 2015S : Pasien mengatakan masih khawatir dengan keadaan bayinya. Pasien mengatakan masih sedih O : Pasien masih nampak gelisah IndikatorSebelumHarapan

TTV dbn35

Pasien dapat mengungkapkan perasaan cemasnya35

Lingkugan tenang35

35

A : Masalah belum teratasiP : Lanjutkan intervensi