ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ASMA APLIKASI NANDA, NOC, NIC

Diposkan oleh Rizki Kurniadi

 A.     DEFINISI

Asma adalah penyakit jalan nafas obstruksi intermiten, reversible dimana trachea dan bronki

berespon dalam secara hiperaktif terhadap stimuli tertentu. Obstruksi jalan nafas umumnya bersifat

reversible, namun dapat menjadi kurang reversible bahkan relative non reversible tergantung berat dan

lamanya penyakit. Asma dapat menyerang pada sembarang usia. Jenis-jenis asma yaitu asma alergik,

asma non alergik atau asma idiopatik dan asma gabungan antara keduanya.

B.     ETIOLOGI

1. Asma alergik disebabkan oleh alergen atau alergen yang dikenal (mis., serbuk sari, binatang,

amarah makanan dan jamur). Kebanyak alergen didapat di udara dan musiman.pasien dengan

asma alergik biasanya mempunyai riwayat keluarga yang alergik.

2. Asma idiopatik atau non alergik, tidak berhubungan dengan alergen spesifik. Fakor-faktor, seperti

common cold, infeksi traktus respiratorius, latihan, emosi dan polutan lingkungan dapat

mencetuskan serangan.

3. Asma gabungan adalah bentuk asma yang paling umum. Asma ini mempunyai karakteristik dari

bentuk alergik maupun dari bentuk idiopatik nonalergik.

C.     MANIFESTASI KLINIS

Asma dimanifestasikan dengan penyempitan jalan nafas. Gejala yang timbul biasanya berhubungan

dengan beratnya derajat hiperaktivitas bronkus. Gejala-gejala asma antara lain :

1. Adanya tiga gejala umum yaitu batuk, dispnea dan mengi

2. Rasa sesakndalam dada secara tiba-tiba

3. Pernafasan lambat dan laborious

4. Ekspirasi lebih susah dan lebih panjang dari inspirasi sehingga pasien merasa lebih yaman dengan

posisi duduk dan menggunakan otot aksesori pernafasan

5. terjadi sianosis sekunder terhadap hipoksia hebat dan gejala-gejala retensi karbondioksida,

termasuk berkeringat, takikardi, dan pelebaran tekanan nadi.

Gejalanya bersifat proksismal, yaitu membaik pada siang hari dan memburuk pada malam hari.

Serangan asma biasanya terjadi pada malam hari. Batuk pada awalnya susah dan kering tetapi segera

menjadi labih kuat.

D.    PATOFISIOLOGI

E. KOMPLIKASI

Komplikasi asma dapat mencakup status asmatikus, fraktur iga, pneumonia, dan atelektasis.

Obstruksi jalan nafas, terutama selama periode akut.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diagnosis asma berdasarkan :

1. Anamnesis : riwayat perjalanan penyakit, factor-faktor yang berpengaruh terhadap asma, riwayat

keluarga dan adanya riwayat alergi serta gejala klinis.

2. Pemeriksaan fisik

3. Pemeriksaan laboratorium : darah (terutama eosinofil, IgE total, IgE spesifik), sputum (eosinofil,

spiral Curshman, kristal Charcot-Leyden).

4. tes fungsi paru dengan spirometri atau peak flow meter untuk menentukan adanya obstruksi jalan

nafas.

G.    PENATALAKSANAAN

Tujuan terapi asma adalah :

1. Menyembuhkan dan mengendalikan gejala asma.

2. Mencegah kekambuhan

3. mengupayakan fungsi paru senormal mungkin serta mempertahankannya.

4. Mengupayakan aktivitas harian pada tingkat normal termasuk melakukan exercise.

5. Menghindari efek samping obat asma.

6. Mencegah obstruksi jalan nafas yang ireversibel.

Terapi medikasi untuk asma antara lain :

1.      Agonis Beta

agen ini mendilatasi otot polos bronchial. Agen adrenergic juga dapat meningkatkan gerakan silia,

menurunkan mediator kimiawi anafilaksis, dan dapat menguatkan efek bronkodilatasi dari kortikosteroid.

Agen adrenergic yang paling sering digunakan adalah epinefrin, albuterol, metaproterenol, isoprotereniol,

isoetharine, dan tabutamin. Diberikan secara parenteral atau melalui inhalasi.

2.      Antikolinergik

Antikolinergik seperti atropine tidak pernah dalam riwayatnya tidak pernah digunakan karena efek

samping sistemiknya.derivatif amoniun kuaternari, seperti atropine metilnitra, dan ipratrotium bromide

(Atroven) mempunyai efek bronkodilator yang sangat baik dan efek samping sistemiknya minimal.

3. Metilsantin

Aminofilin, thoefilin digunakan karena mempunyai efek bronkodilatasi. Agen ini merilekskan otot

polos bronkus, meningkatkan gerakan mucus dalam jalan nafas dan meningkatkan kontraksi difragma.

Aminofilin diberikan secara intravena. Teofilin diberikan secara per oral. Hati-hati dalam pemberian obat

ini, jika terlalu cepat, dapat terjadi takikardi atau disritmia jantung.

3.      Kortiikosteroid

Diberikan secara intravena (hidrokortison), secara oral (prednisone, prednisolon) atau melalui inhalasi

(beklometason, deksametason). Medikasi ini diduga mengurangi inflamasi bronco konstriksor.

4.      Inhibitor sel mast

Natrium kromolin adalah bagian integral dari pengobatan asma. Diberikan melalui inhalasi. Medikasi

ini mencegah pelepasan mediator kimiawi anafilaktik, yang mengakibatkan bronkodilatasi dan penurunan

inflamasi jalan nafas.

Penatalaksanaan keperawatan :

1.      Pengkajian

Data yang dikumpulkan dari pengkajian harus mencakup :

a.       Riwayat keperawatan fungsi paru normal klien pada masa lalu dan fungsi paru saat ini serta tindakan

klien yang digunakan untuk mengoptimalkan oksigenasi.

b.      Pemeriksaan fisik paru melalui inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.

c.       Peninjauan kembali hasil laboratorium dan hasil pemeriksaan diagnostic.

Riwayat keperawatan harus berfokus pada kemampuan klien dalam memenuhi kebutuhan oksigen.untuk

fungsi paru, yang perlu dikaji adalah adanya keletihan batuk, sesak nafas, mengi, nyeri, pemaparan

lingkungan, masalah pernafasan masa lalu, penggunaan obat-obatan saat ini dan riwayat merokok.

2.      Perencanaan

Perencaan keperawatan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi actual dan potensial. Sasaran

dari rencana tersebut harus berpusat pada :

a. Klien mempertahankan kepatenan jalan nafas

b. Klien mempertahankan dan meningkatkan ekspansi paru

c. Klien mengeluarkan sekresi paru

d. Klien mencapai peningkatan toleransi aktivitas.

e. Oksigenasi jaringan ditingkatkan atau dipertahankan

f. Fungsi paru klien diperbaiki dan dipertahankan

3. Implementasi

Intervensi keperawatan untuk meningkatkan dan mempertahanlkan jalan nafas meliputi tindakan

mandiri keperawatan (perilaku peningkatan kesehatan dan upaya pencegahan, pengaturan posisi, tehnik

batuk) dan tindakan tidak mandiri (terapi oksigen, tehnik inflasi paru, hidrasi, fisioterapi dada dan obatr-

obatan). Implikasi tindakan keperawatan yang dapat diberikan antara lain :

a. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam pemberian oksigen untuk atasi dispnea, sianosis dan

hipoksemia.

b. Identifikasi tanda-tanda dehidrasi dengan pemeriksaan turgor kulit.

c. Memebrikan terapi cairan untuk mencegah dehidrasi melalui evaporasi.

d. Menganjurkan pasien untuk menghemat energi tubuhnya dan menyediakan ruangan yang tenang dan bebas

dari polutan pernafasan.

e. Mendidik pasien untuk segera melaporkan tanda dan gejala yang menyuklitkan.

f. Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan.

E.     DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan ketidaksamaan perfusi-ventilasi

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan denganbronkokonstriksi, peningkatan produksi

lender, batuk tidak efektif dan infeksi bronkopulmonal.

3. Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengannafas pendek, lender, bronkokonstriksi dan

iritan jalan nafas.

4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan keletihan sekunderakibat peningkatan upaya

pernafasan dan insufisiensi pernafasan dan oksigenasi.

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, hipoksemia, dan pola pernafasan tidak

efektif.

6. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan kurang sosialisasi, ansietas, depresi tingkat

aktivitas rendah dan ketidakmampuan untuk bekerja.

7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu

F. Discharge Planning

1.      Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar

2.      Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah

3.      Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah, debu debu, karpet, bulu binatang dsb

4.      Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul

5.      Ajarkanpenggunaan nebulizer

6.      Keluarga perlumemahami tentang pengobatan, nama obat, dosis, efek samping, waktu pemberian.

7.      Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut, stress

8.      Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan, termasuk latihan nafas

9.      jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat

F.     INTERVENSI

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

INTERVENSI

1 Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan ketidaksamaan perfusi-ventilasi

Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli

Batasan karakteristik : è Gangguan penglihatanè Penurunan CO2è Takikardiè Hiperkapniaè Keletihanè somnolenè Iritabilitasè Hypoxiaè kebingunganè Dyspnoeè nasal faringè AGD Normalè sianosisè warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)è Hipoksemiaè hiperkarbiaè sakit kepala ketika bangunèfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal

Faktor faktor yang berhubungan :

è ketidakseimbangan perfusi ventilasi

èperubahan membran kapiler-alveolar

NOC : Respiratory Status : Gas

exchange Respiratory Status :

ventilation Vital Sign Status

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan

peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Tanda tanda vital dalam rentang normal

NIC :Airway Management

è   Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

è   Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

è   Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

è   Pasang mayo bila perluè   Lakukan fisioterapi dada

jika perluè   Keluarkan sekret dengan

batuk atau suctionè   Auskultasi suara nafas,

catat adanya suara tambahan

è   Lakukan suction pada mayo

è   Berika bronkodilator bial perlu

è   Barikan pelembab udaraè   Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan.è                     Monitor respirasi dan status O2 Respiratory Monitoring

è   Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi

è   Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal

è   Monitor suara nafas, seperti dengkur

è   Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

è   Catat lokasi trakeaè   Monitor kelelahan otot

diagfragma (gerakan paradoksis)

è   Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan

è   Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama

è   auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

2 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan denganbronkokonstriksi, peningkatan produksi lender, batuk tidak efektif dan infeksi bronkopulmonal.

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik :- Dispneu, Penurunan suara nafas

- Orthopneu- Cyanosis- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)

- Kesulitan berbicara- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada

- Mata melebar- Produksi sputum- Gelisah- Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan:

- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi

NOC : Respiratory status :

Ventilation Respiratory status : Airway

patency Aspiration Control

Kriteria Hasil :Mendemonstrasikan batuk

efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

NIC :Airway Management

è   Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

è   Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

è   Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

è   Pasang mayo bila perluè   Lakukan fisioterapi dada

jika perluè   Keluarkan sekret dengan

batuk atau suctionè   Auskultasi suara nafas,

catat adanya suara tambahan

è   Lakukan suction pada mayo

è   Berikan bronkodilator bila perlu

è   Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

è   Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

è   Monitor respirasi dan status O2

- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.

- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

3 Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengannafas pendek, lender, bronkokonstriksi dan iritan jalan nafas.

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

- Penurunan pertukaran udara per menit

- Menggunakan otot pernafasan tambahan

- Nasal flaring - Dyspnea- Orthopnea - Perubahan penyimpangan dada

- Nafas pendek - Assumption of 3-point position

- Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama

- Peningkatan diameter anterior-posterior

- Pernafasan rata-rata/minimal Bayi : < 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Usia > 14 : < 11 atau > 24

- Kedalaman pernafasan Dewasa volume tidalnya 500

ml saat istirahat Bayi volume tidalnya 6-8

ml/Kg- Timing rasio - Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan :

NOC : Respiratory status :

Ventilation Respiratory status : Airway

patency Vital sign Status

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk

efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

NIC :

Airway Management

è   Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

è   Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

è   Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

è   Pasang mayo bila perluè   Lakukan fisioterapi dada

jika perluè   Keluarkan sekret dengan

batuk atau suctionè   Auskultasi suara nafas,

catat adanya suara tambahan

è   Lakukan suction pada mayo

è   Berikan bronkodilator bila perlu

è   Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

è   Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

è   Monitor respirasi dan status O2Terapi Oksigen

Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

Pertahankan jalan nafas yang paten

Atur peralatan oksigenasiMonitor aliran oksigenPertahankan posisi pasienOnservasi adanya tanda

tanda hipoventilasiMonitor adanya kecemasan

pasien terhadap oksigenasiVital sign Monitoring

-    Hiperventilasi -    Deformitas tulang -    Kelainan bentuk dinding

dada -    Penurunan energi/kelelahan -    Perusakan/pelemahan

muskulo-skeletal -    Obesitas -    Posisi tubuh -    Kelelahan otot pernafasan -    Hipoventilasi sindrom -    Nyeri -    Kecemasan -    Disfungsi Neuromuskuler -    Kerusakan persepsi/kognitif -    Perlukaan pada jaringan

syaraf tulang belakang -    Imaturitas Neurologis

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan darah

Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan

irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan

abnormal Monitor suhu, warna, dan

kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing

triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

4 Defisit perawatan diri berhubungan dengan keletihan sekunderakibat peningkatan upaya pernafasan dan insufisiensi pernafasan dan oksigenasi

Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri

Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting

Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf

NOC : Self care : Activity of Daily

Living (ADLs)Kriteria Hasil :

Klien terbebas dari bau badan

Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs

Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

NIC :Self Care assistane : ADLs

Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.

Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.

Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.

Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.

Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.

Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak

mampu untuk melakukannya.

Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.

Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

5 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, hipoksemia, dan pola pernafasan tidak efektif.

Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.

Batasan karakteristik :a.       melaporkan secara verbal

adanya kelelahan atau kelemahan.

b.       Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas

c.        Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia

d.       Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.

Faktor factor yang berhubungan :

       Tirah Baring atau imobilisasi

       Kelemahan menyeluruh       Ketidakseimbangan antara

suplei oksigen dengan kebutuhan

       Gaya hidup yang dipertahankan.

NOC : Energy conservation Self Care : ADLs

Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam

aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR

Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri

NIC :Energy Management

Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan

Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan

Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat

Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas

Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Activity TherapyKolaborasikan dengan

Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.

Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social

Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai

Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang

Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas

Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

6 Koping individu tidak efektif berhubungan dengan kurang sosialisasi, ansietas, depresi tingkat aktivitas rendah dan ketidakmampuan untuk bekerja.

Batasan karakteristik :è      Gangguan tidurè      Penyalahgunaan bahan

kimiaè      Penurunan penggunaan

dukungan socialè      Konsentrasi yang burukè      Kelelahanè      Mengeluhkan

ketidakmampuan kopingè      Perilaku merusak terhadap

diri/orang lainè      Ketidakmampuan memenuhi

harapan peran

Factor yang berhubungan :è      Perbedaan gender dalam

strategi kopingè      Tingkat percaya diri tidak

adekuatè      Ketidak pastianè      Support social tidak efektifè      Derajat pengobatan tingkat

tinggiKrisis situasional/maturasional

KopingIndicator :

è      Menunjukan fleksibilitas peran

è      keluarga menunjukan fleksibilitas peran para anggotanya

è      pertentangan masalahè      nilai keluarga dapat

mengatur masalah-masalahè      memanaj masalahè      melibatkan anggota

keluarga dalam membuat keputusan

è      mengekspresikan perasaan dan kebebasan emosional

è      menunjukan strategi untuk memanaj masalah

è      menggunakan strategi penurunan stress

è      peduli terhadap kebutuhan anggota keluarga

è      menentukan prioritasè      menentukan jadwal untuk

rutinitas danm aktivitas keluarga]

è      menjadwalkan untuk respite care

è      mempunyai perencanaan pada kondisi kegawatan

è      memelihara kestabilan financial

è      mencari bantuan ketika dibutuhkan

è      menggunakan support social

keterangan penilaian NOC1= tidak dilakukan sama sekali2= jarang dilakukan

Peningkatan kopingè      hargai pemahaman pasien

tentang proses penyakit dan konsep diri

è      hargai dan diskusikan alternative respon terhadap situasi

è      hargai sikap klien terhadap perubahan peran dan hubungan

è      dukung penggunaan sumber spiritual jika diminta

è      gunakan pendekatan yang tenang dan berikan jaminan

è      sediakan informasi actual tentang diagnosis, penangan dan prognosis

è      sediakan pilihan yang realistis tentang aspek perawatan saat ini

è      dukung penggunaan mekanisme defensive yang tepat

è      dukung keterlibatan keluarga dengan cara yang tepat

è      Bantu pasien untuk mengidentifikasi strategi positif untuk mengatasi keterbatasan dan mengelola gaya hidup dan perubahan peran

è      Bentu klien mengidentifikasi kemungkinan yang dapt terjadi

è      Bantu klien beradaptasi dan mengantisipasi perubahan klien

3= kadang dilakukan4= sering dilakukan5= selalu dilakukan

7 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneuDefinisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik : -    Berat badan 20 % atau lebih

di bawah ideal -    Dilaporkan adanya intake

makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)

-    Membran mukosa dan konjungtiva pucat

-    Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah

-    Luka, inflamasi pada rongga mulut

-    Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan

-    Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan

-    Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa

-    Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan

-    Miskonsepsi -    Kehilangan BB dengan

makanan cukup -    Keengganan untuk makan -    Kram pada abdomen -    Tonus otot jelek -    Nyeri abdominal dengan

atau tanpa patologi -    Kurang berminat terhadap

makanan-    Pembuluh darah kapiler

mulai rapuh -    Diare dan atau steatorrhea -    Kehilangan rambut yang

cukup banyak (rontok) -    Suara usus hiperaktif-    Kurangnya informasi,

misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan

NOC : Nutritional Status : food and

Fluid Intake Nutritional Status : nutrient

Intake Weight control

Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat

badan sesuai dengan tujuan

Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

Tidk ada tanda tanda malnutrisi

Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan

Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NIC :Nutrition Management

Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

Berikan substansi gula Yakinkan diet yang

dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkanNutrition Monitoring

BB pasien dalam batas normal

Monitor adanya penurunan berat badan

Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan

Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan

Monitor lingkungan selama makan

Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

Monitor turgor kulit Monitor kekeringan,

rambut kusam, dan mudah

pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin,

total protein, Hb, dan kadar Ht

Monitor makanan kesukaan

Monitor pertumbuhan dan perkembangan

Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva

Monitor kalori dan intake nuntrisi

Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet