Asuhan Keperawatan Jumat, 21 Januari 2011 GANGGUAN SISTEM NEUROBEHAVIOUR STROKE 1. *KONSEP DASAR PENYAKIT* * 1.Pengertian* Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro Susilo, 2000) Perdarahan intracerebral adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis. (UPF, 1994)Penyakit serebrovaskuler menunjukkan adanya beberapa kelaianan otak baiksecara fungsional maupun structural yang disebabkan oleh keadaanpatologis dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh system pembuluhdarah otak. Patologis ini menyebabkan perdarahan dari sebuah robekanyang terjadi pada dinding pembuluh atau kerusakan sirkulasi serebraloleh oklusi parsial atau seluruh lumen pembuluh darah dengan pengaruhyang bersifat sementara atau permanen.(Doenges,1999)Dengan demikian stroke dapat didefinisikan adanya tanda-tanda klinikyang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global)dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebihdisebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secaraspontan bukan oleh karena trauma kapitis.Patologis ini menyebabkanperdarahan dari sebuah robekan yang terjadi pada dinding pembuluh ataukerusakan sirkulasi serebral oleh oklusi parsial atau seluruh lumenpembuluh darah dengan pengaruh yang bersifat sementara atau permanen. 2. *Etiologi*Menurut Smeltzer (2001) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dariempat kejadian yaitu:a. Trombosis serebralArteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalahpenyebab utama trombosis serebral, yang merupakan penyebab paling umumdari stroke. Tanda-tanda trombosis serebral bervariasi. Sakit kepalaadalah awitan yang tidak umum. Beberapa pasien dapat mengalami pusing,perubahan kognitif, atau kejang, dan beberapa mengalami awitan yangtidak dapat dibedakan dari haemorrhagi intracerebral atau embolismeserebral. Secara umum, trombosis serebral tidak terjadi dengantiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia, atau parestesiapada setengahtubuh dapat mendahului awitan paralisis berat pada beberapa jam atau hari.b. Embolisme serebral Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang -cabangnya, yang merusak sirkulasi serebral. Awitan hemiparesis atauhemiplegia tiba-tiba dengan afasia atau tanpa afasia atau kehilangankesadaran pada pasien dengan penyakit jantung atau pulmonal adalahkarakteristik dari embolisme serebral.c. Iskemia serebral Iskemia serebral (insufisiensi suplai darah ke otak) terutamakarena konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak.d. Haemorhagi serebral1) Haemorhagi ekstradural (haemorrhagi epidural) adalah kedaruratanbedah neuro yang memerlukan perawata n segera. Keadaan ini biasanyamengikuti fraktur tengkorak dengan robekan arteri tengah arterimeninges lain, dan pasien harus diatasi dalam beberapa jam cederauntuk mempertahankan hidup.2) Haemorhagi subdural pada dasarnya sama dengan haemorrhagi epidu ral,kecuali bahwa hematoma subdural biasanya jembatan vena robek.Karenanya periode pembentukan hematoma lebih lama danmenyebabkan tekanan pada otak. Beberapa pasien mungkinmengalami haemorrhagi subdural kronik tanpa menunjukkan tanda ataugejala.3) Haemorrhagi subarakhnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atauhipertensi, tetapi penyebab paling sering adalah kebocoran aneurismepada area sirkulus Willisi dan malformasi arteri vena kongenital padaotak.4) Haemorrhagi intracerebral adalah perdarahan di substansi dalamotak paling umum pada pasien dengan hipertensi dan aterosklerosisserebral, karena perubahan degeneratif karena penyakit ini biasanyamenyebabkan rupture pembuluh darah. Biasanya awitan tiba -tiba, dengansakit kepala berat. Bila haemorrhagi membesar, makin jelas deficitneurologik yang terjadi dalam bentuk penurunan kesadaran danabnormalitas pada tanda vital.Faktor resiko pada stroke : (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)1. *Hipertensi*Hipertensi merupakan faktor risiko stroke yang potensial. Hipertensidapat mengakibatkan pecahnya maupun menyempitnya pembuluh darah otak.Apabila pembuluh darah otak pecah maka timbullah perdarahan otak danapabila pembuluh darah otak menyempit maka aliran darah ke otak akanterganggu dan sel sel otak akan mengalami kematian.2. *Diabetes Mellitus** *Diabetes Mellitus mampu menebalkan dinding pembuluh darah otakyang berukuran besar. Menebalnya dinding pembuluh darah otak akanmenyempitkan diameter pembuluh darah tadi dan penyempitan tersebutkemudian akan mengganggu kelancaran aliran ke otak, yang pada akhirnyaakan menyebabkan infark sel sel otak.3. *Penyakit Jantung** *Berbagai penyakit jantung berpotensi untuk menimbulkan stroke.Faktor risiko ini akan menimbulkan hambatan/sumbatan aliran darah keotak karenajantung melepas gumpalan darah atau sel sel/jaringan yang telah mati kedalam aliran darah.4. *Hiperkolesterolemi** *Meningginya angka kolesterol dalam darah, terutama low densitylipoprotein(LDL), merupakan faktor risiko penting untuk terjadinya arteriosklerosis(menebalnya dinding pembuluh darah yang kemudian diikuti penurunanelastisitas pembuluh darah). Peningkatan kad ar LDL dan penurunan kadarHDL (High Density Lipoprotein) merupakan faktor risiko untuk terjadinyapenyakit jantung koroner.*5. **Infeksi***Penyakit infeksi yang mampu berperan sebagai faktor risiko stroke adalahtuberkulosis, malaria, lues, leptospirosis, dan in feksi cacing.6. *Obesitas* Obesitas merupakan faktor risiko terjadinya penyakit jantung.7. *Merokok* Merokok merupakan faktor risiko utama untuk terjadinya infark jantung.8. *Kelainan pembuluh darah otak* Pembuluh darah otak yang tidak normal suatu saat akan pecah danmenimbulkan perdarahan. 9. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)10. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen tinggi)11. Penyalahgunaan obat ( kokain)12. Konsumsi alkohol13. *Lain lain*Lanjut usia, penyakit paru paru menahun, penyakit darah, asam urat yangberlebihan, kombinasi berbagai faktor risiko secara teori.*Klasifikasi Stroke*Menurut Satyanegara(1998), gangguan peredaran darah otak atau strokedapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu:*a. Non Haemorrhagi/Iskemik/Infark*1) Transient Ischemic Attack (TIA)/Serangan Iskemi SepintasTIA merupakan tampilan peristiwa berupa episode-episode serangansesaat dari suatu disfungsi serebral fokal akibat gangguan vaskuler,dengan lama serangan sekitar 2 -15 menit sampai paling lama 24 jam.2) Defisit Neurologis Iskemik Sepintas/Reversible IschemicNeurologi Defisit(RIND) Gejala dan tanda gangguan neurologis yangberlangsung lebih lama dari 24 jam dan kemudian pulih kembali (dalamjangka waktu kurang dari tiga minggu).3) In Evolutional atau Progressing Stroke merupakan Gejala gangguanneurologis yang progresif dalam waktu enam jam atau lebih.4) Stroke Komplit (Completed Stroke / Permanent Stroke ) merupakanGejala gangguan neurologis dengan lesi -lesi yang stabil selama periodewaktu 18-24 jam, tanpa adanya progesifitas lanjut.*b. Stroke Haemorrhagi*Perdarahan intrakranial dibedakan berdasarkan tempat perda rahannya,yakni di rongga subararakhnoid atau di dalam parenkhim otak(intraserebral). Ada juga perdarahan yang terjadi bersamaan pada keduatempat di atas seperti: perdarahan subarakhnoid yang bocor ke dalam otakatau sebaliknya. Selanjutnya gangguan-gangguan arteri yang menimbulkanperdarahan otak spontan dibedakan lagi berdasarkan ukuran dan lokasiregional otak.*Epidemiologi*Stroke dahulu dianggap sebagai penyakit yang tidak dapat diduga yangdapat terjadi pada siapa saja, dan sekali terjadi tidak ada lagitindakan efektif yang dapat dilakukan untuk mengatasinya. Namun,data-data ilmiah terakhir secara meyakinkan telah membuktikan hal yangsebaliknya. Selama dekade terakhir telah terjadi kemajuan besar dalampemahaman mengenai faktor risiko, pencegahan, pengobatan danrehabilitasi stroke. Kita sekarang mengetahui bahwa stroke dapatdiperkirakan dan dapat dicegah pada hampir 85% orang. Juga terdapatterapi efektif yang dapat secara substansial memperbaiki hasil akhirstroke. Pada kenyatannya, sekitar sepertiga pasien stroke sekarang dapatpulih sempurna, dan proporsi ini dapat meningkat jika pasien selalumendapat terapi darurat dan rehabilitasi yang memadai(Feigin, 2006).Katastroke sebenarnya merupakan istilah Inggris yang berarti pukulan,tapi makna kedokterannya ternyata dikenal secara luas di kalangankedokteran Internasional. Stroke digunakan untuk menamakan sindromhemiparesis atau hemiparalisis akibat lesi vaskuler yang bisabangkit dalam beberapa detik sampai hari, tergantung pada jenis penyakityang menjadi penyebabnya. Di mana daerah otak yang tidak berfungsi lagi,bisa disebabkan karena secara tiba-tiba tidak menerima jatah darah lagikarena pembuluh darah yang memperdarahi daerah itu putus atau tersumbat.Penyumbatan itu bisa terjadi secara mendadak, secara berangsur-angsurataupun tiba-tiba namun berlangsung hanya sementara (Mardjono,1989).Stroke merupakan penyakit gangguan fungsional otak berupakelumpuhan saraf/defisit neurologik akibat gangguan aliran darah padasalah satu bagian otak. Secara sederhana stroke didefinisikan sebagaipenyakit otak akibat terhentinya suplai darah ke otak karena sumbatanatau perdarahan, dengan gejala lemas/lumpuh sesaat, atau gejala beratsampai hilangnya kesadaran, dan kematian. Stroke bisa berupa iskemikmaupun perdarahan (hemoragik)(Junaidi,2004).Pada stroke iskemik, alirandarah ke otak terhenti karena aterosklerotik atau bekuan darah yangtelah menyumbat suatu pembuluh darah melalui proses aterosklerosis.Sedang pada stroke perdarahan (hemoragik) pembuluh darah pecah menjaditidak normal dan darah yang keluar merembes masuk ke dalam suatu daerahdi otak dan merusaknya (Junaidi, 2006). Menurut WHO, stroke adalahtanda-tanda klinis mengenai gangguan fungsi serebral secara fokalataupun global, yang berkembang dengan cepat, dengan gejala yangberlangsung selama 24 jam atau lebih, atau mengarah ke kematian tanpapenyebab yang kelihatan, selain tanda-tanda yang berkenaan dengan alirandarah di otak.Menurut Junaidi, stroke adalah penyakit gangguanfungsional otak akut, fokal maupun global, akibat gangguan aliran darahke otak karena perdarahan ataupun sumbatan dengan gejala dan tandasesuai bagian otak yang terkena, yang dapat sembuh sempurna, sembuhdengan cacat, atau berakibat kematian*Patofisiologi*Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola mengalami perubahanpatologik pada dinding pembuluh darah tersebut berupa hipohialinosis,nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard.Arteriol-arteriol dari cabang-cabang lentikulostriata, cabang tembusarteriotalamus dan cabang-cabang paramedian arteria vertebro-basilarmengalami perubahan-perubahan degeneratif yang sama . Kenaikan darahyang abrupt atau kenaikan dalam jumlah yang secara mencolok dapatmenginduksi pecahnya pembuluh darah terutama pada pagi hari dan sore hari.Jika pembuluh darah tersebut pecah, maka perdarahan dapat berlanjutsampai dengan 6 jam dan jika volumenya besar akan merusak strukturanatomi otak dan menimbulkan gejala klinik .Jika perdarahan yang timbul kecil ukurannya, maka massa darah hanyadapat merasuk dan menyela di antara selaput akson massa putih tanpamerusaknya. Pada keadaan ini absorbsi darah akan diikuti oleh pulihnyafungsi-fungsi neurologi. Sedangkan pada perdarahan yang luas terjadidestruksi massa otak, peninggian tekanan intrakranial dan yang lebihberat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewatforamen magnum.Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, danperdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasusperdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatifbanyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan menebabkanmenurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak.Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibatmenurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yangterkena darah dan sekitarnya tertekan lagi. Jumlah darah yang keluarmenentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60 cc maka resikokematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahanlobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volumedarah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal. (Jusuf Misbach,1999).1. Manifestasi Klinis StrokeMenurut Smeltzer (2001) manifestasi klinis stroke terdiri atas:a. Defisit Lapang Penglihatan1 Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang penglihatan)Tidak menyadari orang atau objek ditempat kehilanga n, penglihatan,mengabaikan salah satu sisi tubuh, kesulitan menilai jarak.2 Kehilangan penglihatan periferKesulitan melihat pada malam hari, tidak menyadari objek atau batas objek.3 DiplopiaPenglihatan ganda.b. Defisit Motorik1. /Hemiparesis///Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama.Paralisis wajah (karena lesi pada hemisfer yang berlawanan).2. /Ataksia///Berjalan tidak mantap, tegakTidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri yang luas.3. /Disartria///Kesulitan dalam membentuk kata.4. /Disfagia///Kesulitan dalam menelan.c. Defisit Verbal1. Afasia EkspresifTidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami, mungkin mampubicara dalam respon kata tunggal.2. Afasia ReseptifTidak mampu memahami kata yang dibicarakan, mam pu bicara tetapi tidakmasuk akal.3. Afasia GlobalKombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif.4. Defisit KognitifPada penderita stroke akan kehilangan memori jangka pendek dan panjang,penurunan lapang perhatian, kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi ,alasan abstrak buruk, perubahan penilaian.5. Defisit Emosional**Penderita akan mengalami kehilangan kontrol diri, labilitas emosional,penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stress, depresi, menarikdiri, rasa takut, bermusuhan dan marah, perasaan isolasi*2. **Komplikasi*Komplikasi stroke menurut Smeltzer (2002,hal 2131): a. Komplikasi Dini (0-48 jam pertama) 1) Edema serebri: defisit neurologis cenderung memberat, dapat mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial, herniasi, dan akhirnya menimbulkan kematian. 2) Infark miokard: penyebab kematian mendadak pada stroke stadium awal. b. Komplikasi Jangka pendek (1-14 hari pertama) 1) Pneumonia: Akibat immobilisasi lama 2) Infark miokard 3) Emboli paru: Cenderung terjadi 7 -14 hari pasca stroke, seringkali pada saat penderita mulai mobilisasi. 4) Stroke rekuren: Dapat terjadi pada setiap saat. c. Komplikasi Jangka panjang Stroke rekuren, infark miokard, ga ngguan vaskular lain: penyakit vaskular perifer.*3. **Pemeriksaan Penunjang*a. Pemeriksaan radiologi* CT scan: didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel,atau menyebar ke permukaan otak.* MRI untuk menunjukkan area yang mengalami infark,hemoragik.* Angiografi serebral: Membantu menentukan penyebab stroke secaraspesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.* Pemeriksaan foto thorax dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakahterdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tandahipertensi kronis pada penderita stroke.b. Pemeriksaan laboratorium* fungsi lumbal: Menunjukan adanya tekanan normal dan cairan tidak mengandung darah atau jernih. * Pemeriksaan darah rutin * Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadihiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudianberangsur- angsur turun kembali. * Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itusendiri.*4. **Pencegahan*Pencegahan stroke yang efektif dengan cara menghindari faktorresikonya,banyak faktor resiko stroke yang bisa di modifikasi.Sebagian dari pencegahan stroke caranya : * *Kontrol tekanan darah*. hipertensi merupakan penyebab serangan stroke. * *Kurangi atau hentikan merokok*. Karena nikotin dapat menempel di pembuluh darah dan menjadi plak, jika plaknya menumpuk bisa menyumbat pembuluh darah. * *Olahraga teratur*. Olahraga teratur bisa meningkatkan ketahanan jantung dan menurunkan berat badan * *Perbanyak makan sayur dan buah*. Sayur dan buah mengandung banyak antioksidan yang bisa menangkal radikal bebas, selain itu sayur dan buah rendah kolesterol. * *Suplai Vitamin E yang cukup*. Para peneliti dari Columbia Presbyterian Medical Center melaporkan bahwa konsumsi vitamin E tiap hari menurunkan resiko stroke sampai 50% vitamin E juga menghaluskan kulit.*5. **Penatalaksanaan*Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritissebagai berikut:1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan:a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapanlendir yang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi,membantu pernafasan.b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usahamemperbaiki hipotensi dan hipertensi.2. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.3. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepatmungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukanlatihan-latihan gerak pasif./Pengobatan Konservatif/1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secarapercobaan, tetapi maknanya pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intraarterial.3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambatreaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma./Pengobatan Pembedahan/Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral:1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis di leher.2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA.3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut.4. Ligasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.*6. **Pathway*Terlampir .*B KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN**1 Pengkajian*/a Pengumpulan data/1) Identitas klien Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jeniskelamin, pendidikan,* * alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomorregister, diagnose medis.2) Keluhan utama Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicarapelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)3) Riwayat penyakit sekarang Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak,pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala,mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhanseparoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000)4) Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung,anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat antikoagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D.Ignativicius, 1995)5) Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupundiabetes militus (Hendro Susilo, 2000)6) Riwayat psikososial Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untukpemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehinggafaktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dankeluarga.7) Pola-pola fungsi kesehatan a) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral. b) Pola nutrisi dan metabolisme Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mualmuntah pada fase akut.c) Pola eliminasi Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanyaterjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.d) Pola aktivitas dan latihan Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangansensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelahe) Pola tidur dan istirahat Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejangotot/nyeri ototf) Pola hubungan dan peran Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaranuntuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. g) Pola persepsi dan konsep diri Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidakkooperatif. h) Pola sensori dan kognitif Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/kekaburanpandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit.Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir. i) Pola reproduksi seksual Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapapengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.j) Pola penanggulangan stress Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.k) Pola tata nilai dan kepercayaan Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yangtidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. Pemeriksaan Fisika) Keadaan umum Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukardimengerti, kadang tidak bisa bicara Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasib) Pemeriksaan integumen Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat danjika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping ituperlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yangmenonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis . Rambut : umumnya tidak ada kelainanc) Pemeriksaan kepala dan leher Kepala : bentuk normocephalik Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi Leher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)d) Pemeriksaan dada Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibatpenurunan refleks batuk dan menelan.e) Pemeriksaan abdomen Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dankadang terdapat kembung .f) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus Kadang terdapat incontinensia atau retensi urineg) Pemeriksaan ekstremitas Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.h) Pemeriksaan neurologi (i) Pemeriksaan nervus cranialis Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central. (j) Pemeriksaan motorik Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisitubuh. (k) Pemeriksaan sensorik Dapat terjadi hemihipestesi. (l) Pemeriksaan refleks Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akanmenghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahulidengan refleks patologis.(Jusuf Misbach, 1999)Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan radiologi* CT scan: didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel,atau menyebar ke permukaan otak.* MRI untuk menunjukkan area yang mengalami infark,hemoragik.* Angiografi serebral: Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri. * Pemeriksaan foto thorax dapat memperlihatkan keadaan jantung,apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satutanda hipertensi kronis pada penderita stroke. Pemeriksaan laboratorium* fungsi lumbal: Menunjukan adanya tekanan normal dan cairan tidak mengandung darah atau jernih. * Pemeriksaan darah rutin * Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadihiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudianberangsur- angsur turun kembali. * Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan padadarah itu sendiri.*1 .* *Diagnosa keperawatan*1) Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intracerebral. (Marilynn E. Doenges, 2000)2) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia(Donna D. Ignativicius, 1995)3) Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan sensori,penurunan penglihatan ( Donna D. Ignativicius, 1995)4) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasidarah otak (Donna D. Ignativicius, 1995)5) Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi (Donna D. Ignativicius, 1995)6) Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan ( Barbara Engram, 1998)7) Gangguan eliminasi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi, intakecairan yang tidak adekuat .8) Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama(Barbara Engram, 1998)9) Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan denganpenurunan refleks batuk dan menelan.(Lynda Juall Carpenito, 1998)10) Gangguan eliminasi urin (inkontinensia urin) yang berhubungan denganlesi pada upper motor neuron (Lynda Juall Carpenito, 1998)*2 Perencanaan*Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :1 . Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahanintra cerebral 1) Tujuan : Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal 2) Kriteria hasil : - Klien tidak gelisah - Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang. - GCS 456 - Pupil isokor, reflek cahaya (+) - Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali permenit, suhu:36-36,7 C, pernafasan 16-20 kali permenit)3) Rencana tindakana) Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebabpeningkatan TIK dan akibatnyab) Anjurkan kepada klien untuk bed rest total .c) Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekananintrakranial tiap dua jamd) Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung ( beribantal tipis)e) Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihanf) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjungg) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor4) Rasionala) Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhanb) Untuk mencegah perdarahan ulangc) Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini danuntuk penetapan tindakan yang tepatd) Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan drainage vena danmemperbaiki sirkulasi serebrale) Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial danpotensial terjadi perdarahan ulangf) Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK.Istirahat total dan ketenangan mingkin diperlukan untuk pencegahan terhadapperdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnyag) Memperbaiki sel yang masih viabel2 . Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia1) Tujuan : Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya2) Kriteria hasil - Tidak terjadi kontraktur sendi - Bertambahnya kekuatan otot - Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas3) Rencana tindakan a) Ubah posisi klien tiap 2 jam b) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif padaekstrimitas yang tidak sakit c) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit d) Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya e) Tinggikan kepala dan tangan f) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien4) Rasional a) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasidarah yang jelek pada daerah yang tertekan b) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot sertamemperbaiki fungsi jantung dan pernapasan c) Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidakdilatih untuk digerakkan3 . Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan sensori ;penurunan penglihatan1) Tujuan : Meningkatnya persepsi sensorik secara optimal.2) Kriteria hasil : - Adanya perubahan kemampuan yang nyata - Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat, orang3) Rencana tindakana) Tentukan kondisi patologis klienb) Kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsic) Latih klien untuk melihat suatu obyek dengan telaten dan seksamad) Observasi respon perilaku klien, seperti menangis, bahagia, bermusuhan, halusinasi setiap saat .e) Berbicaralah dengan klien secara tenang dan gunakan kalimat-kalimatpendek4) Rasionala) Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagaipenetapan rencana tindakanb) Untuk mempelajari kendala yang berhubungan dengan disorientasi klienc) Agar klien tidak kebingungan dan lebih konsentrasid) Untuk mengetahui keadaan emosi kliene) Untuk memfokuskan perhatian klien, sehingga setiap masalah dapatdimengerti.4 . Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunansirkulasi darah otak1) Tujuan Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal2) Kriteria hasil - Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi - Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupunisyarat3) Rencana tindakana) Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isyaratb) Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasic) Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yangjawabannya ya atau tidakd) Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan kliene) Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasif) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara4) Rasional :a) Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klienb) Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lainc) Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasid) Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektife) Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasif) Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar5 . Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese / hemiplegi1) Tujuan Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi2) Kriteria hasil - Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengankemampuan klien - Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untukmemberikan bantuan sesuai kebutuhan3) Rencana tindakan a) Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukanperawatan diri b) Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas danberi bantuan dengan sikap sungguh c) Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan kliensendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan d) Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yangdilakukannya atau keberhasilannya e) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi4) Rasional a) Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhansecara individualb) Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerusc) Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung danmeskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalahpenting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untukmepertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihand) Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorongklien untuk berusaha secara kontinyue) Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus6 . Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan1) Tujuan Tidak terjadi gangguan pemenuhan nutrisi2) Kriteria hasil - Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan - Hb dan albumin dalam batas normal3) Rencana tindakan a) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk b) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dansesudah makan c) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah gagu jika dibutuhkan d) Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu e) Berikan makan dengan perlahan pada lingkungan yang tenang f) Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makanlunak ketika klien dapat menelan air g) Anjurkan klien menggunakan sedotan untuk meminum cairan h) Anjurkan klien untuk berpartisipasi dalam program latihan/kegiatan i) Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui ivatau makanan melalui selang4) Rasionala) Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klienb) Agar klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasic) Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskulerd) Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapatmencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukane) Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luarf) Makan lunak/cairan kental mudah untuk dikendalikan didalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasig) Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan merunkan resikoterjadinya tersedakh) Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsu makani) Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan jugamakanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut7 . Gangguan eliminasi (konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi,intake cairan yang tidak adekuat .1) TujuanKlien tidak mengalami konstipasi2) Kriteria hasil- Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat- Konsistensi feses lunak- Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )- Bising usus normal ( 15-30 kali per menit )3) Rencana tindakana) Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasib) Auskultasi bising ususc) Anjurkan pada klien untuk makan maknanan yang mengandung seratd) Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak adakontra indikasie) Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klienf) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laxatif,suppositoria, enema)4) Rasionala) Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab konstipasib) Bising usus menandakan sifat aktivitas peristaltikc) Diet seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik daneliminasi regulerd) Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yangsesuai pada usus dan membantu eliminasi regulere) Aktivitas fisik reguler membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus otot abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltikf) Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yangmelunakkan massa feses dan membantu eliminasi8 . Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama1) Tujuan Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit2) Kriteria hasil- Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka- Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka- Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka3) Rencana tindakana) Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasijika mungkinb) Rubah posisi tiap 2 jamc) Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerahyang menonjold) Lakukan massage pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekananpada waktu berubah posisie) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitarterhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisif) Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma .4) Rasionala) Meningkatkan aliran darah kesemua daerahb) Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darahc) Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjold) Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapilere) Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringanf) Mempertahankan keutuhan kulit9 . Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yangberhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan .1) Tujuan : Jalan nafas tetap efektif.2) Kriteria hasil : - Klien tidak sesak nafas - Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan - Tidak retraksi otot bantu pernafasan - Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit3) Rencana tindakan :a) Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan akibat ketidakefektifan jalan nafasb) Rubah posisi tiap 2 jam sekalic) Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari)d) Observasi pola dan frekuensi nafase) Auskultasi suara nafasf) Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien4) Rasional :a) Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah terjadinyaketidakefektifan bersihan jalan nafasb) Perubahan posisi dapat melepaskan sekret dari saluran pernafasanc) Air yang cukup dapat mengencerkan sekretd) Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafase) Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafasf) Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru-paru10 . Gangguan eliminasi urin (incontinensia urin) yang berhubungan dengan kehilangan tonus kandung kemih, kehilangan kontrol sfingter,hilangnya isarat berkemih.1) Tujuan : Klien mampu mengontrol eliminasi urinnya2) Kriteria hasil : - Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia - Tidak ada distensi bladder3) Rencana tindakan : a) Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih yangteratur . b) Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam hari c) Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangankutaneus dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal) d) Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara berkemihpada jadwal yang telah direncanakan e) Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal(sedikitnya 2000 cc per hari bila tidak ada kontraindikasi)4) Rasional :a) Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi kandungkemih yang berlebihb) Pembatasan cairan pada malam hari dapat membantu mencegah enuresisc) Untuk melatih dan membantu pengosongan kandung kemihd) Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk menampung volume urine sehingga memerlukan untuk lebih sering berkemihe) Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran perkemihandan batu ginjal..*4 Evaluasi**No. Dx**Evaluasi *IImplementasi dinyatakan berhasil jika dalam waktu x24 jam diharapkan perfusi jaringan serebral pasien teratasi dengan criteria hasil :- Kesadaran kembali membaik.- Tidak ada perubahan dalam respon motorik/sensorik;- Tidak gelisah- tanda-tanda vital dalam rentang normal.IIImplementasi dinyatakan berhasil jika dalam waktu x 24 jam diharapkangangguan mobilitas fisik berkurang dengan memenuhi criteria hasil :- penurunan kemampuan bergerak berkurang- keterbatasan rentang gerak berkurangIIIImplementasi dinyatakan berhasil jika dalam waktu x 24 jam diharapkantidak terjadi kerusakan persepsi dengan memenuihi criteria hasil :- Dapat berkonsentrasi dengan baik- pola komunikasi baik- tidak terjadi distorsi pendengaran- tidak terjadi distorsi visual- tidak terjadi disorientasi tempat, waktu dan orang.IVImplementasi dinyatakan berhasil jika dalam waktux 24 jam diharapkankerusakan komunikasi verbal dapat diatasi dengan memenuhi kriteria hasil.- Mampu untuk mengungkapkan kata-kata dengan baik dan jelas- Dapat berbicara- Tidak gagapVImplementasi dinyatakan berhasil jika dalam waktux 24 jam diharapkanperawatan diri pasien terpenuhi dengan kriteria hasil : - Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien - Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhanVIImplementasi dinyatakan berhasil jika dalam waktux 24 jam diharapkanperawatan diri pasien terpenuhi dengan kriteria hasil : - Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien - Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhanImplementasi dinyatakan berhasil jika dalam waktu x24 jam diharapkanKetidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi- Konjungtiva merah muda- Membrane mukosa lembab- Nafsu makan normal porsi makanan habis sama seperti sebelum klien MRS- Berat badan meningkat .VIIImplementasi dinyatakan berhasil jika dalam waktux 24 jam diharapkanklien tidak mengalami konstipasi dengan memenuhi kriteria hasil :- Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat- Konsistensi feses lunak- Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )- Bising usus normal ( 15-30 kali per menit )VIIIImplementasi dinyatakan berhasil jika dalam waktu....x24 jam diharapkanklien dapat mempertahankan keutuhan kulit dengan memenuhi criteria hasil :- Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka- Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka- Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau lukaIXImplementasi dinyatakan berhasil jika dalam waktu x 24 jam diharapkanpola napas klien efektif dengan memenuihi criteria hasil : - Klien tidak sesak nafas - Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan - Tidak retraksi otot bantu pernafasan - Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menitXImplementasi dinyatakan berhasil jika dalam waktu x 24 jam diharapkanklien mampu mengontrol pola eliminasi urine dengan memenuhi criteria hasil : - Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia - Tidak ada distensi bladder *PENUTUP*Stroke adalah suatu kondisi yang terjadi ketika pasokan darah ke suatu bagian otak tiba-tiba terganggu. Dalam jaringanotak, kurangnya aliran darah menyebabkan serangkaian reaksi bio-kimia,yang dapat merusakkan atau mematikan sel-sel otak. Kematian jaringan otak dapatmenyebabkan hilangnya fungsi yang dikendalikan oleh jaringan itu. Strokadalah penyebab kematian yangketiga di Amerika Serikat dan banyak negara industri di Eropa (Jauch,2005). Bila dapat diselamatkan, kadang-kadang si penderita mengalamikelumpuhan pada anggota badannya, hilangnya sebagian ingatan ataukemampuan bicaranya.Untuk itu , masyarakat diharapkan mulai menerapakanpola hidup sehat sedini mungkin agar terhindar dari penyakit stroke . * Daftar Pustaka*1 . Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar KeperawatanMedikal Bedah, Jakarta, EGC ,2002 2 . Doenges,Marilynn E dkk. (1999)./Rencana AsuhanKeperawatan/.Jakarta:EGC 3 . Underwood,J.C.E.(1999)./Patologi Umum dan Sistematik/.Edisi2.Jakarta:EGC 4 . http://nursingart.blogspot.com/2008/08/askep-klien-stroke.html 5 . http://perawatpsikiatri.blogspot.com/2008/11/Asuhan -Keperawatan.Html

Diposkan oleh Gusandra Yudha di 19.51

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagike TwitterBerbagike FacebookBagikanke Pinterest

Label: stroke

Tidak ada komentar: Poskan Komentar

Posting Lebih Baru

Beranda Langganan: Poskan Komentar (Atom)

Mengenai SayaGusandra Yudha Lihat profil lengkapku

Pengikut

Arsip Blog * 2011 (2) o Januari (2) + Ventrikel Septum Defek (VSD) + GANGGUAN SISTEM NEUROBEHAVIOUR STROKE

Template Awesome Inc.. Diberdayakan oleh Blogger .