asuhan keperawatan chf seminar

ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. TA DENGAN CHF NYHA IV

DIRUANG KENANGA RSUD Dr. ADHYATMA. MPH SEMARANG

I. PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 31 mei 2012

Tanggal pengkajian : 02 juni 2012, jam 21.00 WIB

No Register :

Diagnosa Medis : CHF Nyha IV, Takikardi, Dispnea.

1. IDENTITAS

a. Identitas Pasien

Nama : Ny. TA

Umur : 31 Th

Pekerjaan : Wirausaha

Status : Menikah

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat :

b. Penanggung Jawab

Nama : Tn.S

Umur : 36 Th

Hubungan dengan pasien : istri

Pekerjaan : Guru olah raga

2. KELUHAN UTAMA

3. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan Dahulu

2. Pola Kebiasaan

3. Riwayat penyakit keluarga

4. PENGKAJIAN FISIK (Head to Toe)

02 juni 2012 03 juni 2012 04 juni 2012

Kesadaran

GCS

Keadaan umum

TD

Nadi

Suhu

RR

BB

TB

IMT

Pengkajina head to toe

a. Kepala : bentuk mesochepal, rambut kotor, kasar, bau, lengket, kulit

kepala tidak ada lesi, warna kulit kepala sama seperti area yang lain.

b. Mata

Mata kanan : Konjungtiva anemis, diameter pupil 0,5 cm sama antara

kanan dan kiri, reflex pupil terhadap cahaya baik.

Mata kiri : Konjungtiva anemis, diameter pupil 0,5 cm sama antara

kanan dan kiri, reflex pupil terhadap cahaya baik.

c. Hidung : Bersih, lembab, tidak mengeluarkan sekret.

d. Telinga : Pendengaran baik, ada sedikit serumen

e. Mulut : mukosa bibir kering, tidak sianosis, gigi masih lengkap,

tidak ada karies gigi, pasien mengatakan selama di rumah sakit hanya

berkumur, tidak pernah gosok gigi.

f. Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limpha dan tiroid,

trachea berada di tengah.

g. Paru - paru

I : Bentuk simetris, pengembangan dada tidak simetris, ada tarikan

otot intercosta

Pa : fremitus raba simetris antara kanan dan kiri, pergerakan dada

simetris,

Pe : Sonor di seluruh lapang paru

Au : Terdengar bunyi vasikuler di seluruh lapang paru.

h. Jantung

I : Ictus cordis tidak tampak

Pa : Ictus cordis teraba di SIC V linea midklavikula

Pe : Pekak, konfigurasi jantung dalam batas normal

Au : Bunyi S1 dan S2 terdengar jelas, ada suara tambahan murmur, nadi:

82x/menit

i. Abdomen

I : Datar, tidak terdapat lesi, kulit di sekitar perut lembab karena

berkeringat.

Au : Bising usus 12 x/menit

Pa : Tidak terdapat nyeri dibagian abdomen

Pe : Pekak

J. Genetalia : Bersih, tidak terpasang

K. Ekstrimitas:

Atas : akral hangat, terdapat edema pada kedua tangan, capillary refill

dalam 1 detik, turgor kulit normal

Bawah : akral hangat, tidak terdapat edema, capillary refill dalam 1 detik,

turgor kulit normal

L. Kulit:

Warna kulit sawo matang, peyebaran warna kulit merata. Kulit lembab

karena klien terus berkeringat.

5. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

a. Oksigenasi

Data Objektif

Sabtu, 02 juni 2012

Pukul 10.00 WIB

Airway : tidak terdapat sekret.

Breathing : RR= 35x/menit, irama teratur, inspirasi=ekspirasi

Circulation : Menggunakan otot bantu pernapasan

Data Subjektif

Pasien mengatakan sesak napas.

b. Kebutuhan nutrisi

Sabtu, 03 juni 2012

Pukul 13.00

Sebelum Masuk RS

Bentuk makanan nasi, makan 3x sehari, menu sayur, mie, lauk pauk. BB=

Kg

Setelah Masuk RS

Bentuk makanan bubur tanpa santan rendah garam, klien tidak

menghabiskan makan yang diberi dari RS. Klien meninta makanan dari luar

tapi tidak diiznkan. Pasien tidak mual maupun muntah, namun nafsu makan

menurun.

BB= kg

TB= cm

IMT= 47

(1,58)2

= 18,875

Pemeriksaan lab:

Hb= g/dL

Glukosa darah sewaktu = mg/dl

c. Cairan dan Elektrolit

Sebelum Masuk RS

Minum + 2 liter perhari, minum air putih dan teh manis

Setelah Masuk RS

Balance Cairan (BC) pada tanggal 04 juni 2012

Intake

Minum : 200 cc

Infuse : 1500 cc

Air dlm makanan : 100 cc

Air hasil metabolism: 100 cc_____ +

Total intake : 1900 cc

Output

Urine : 300 cc

IWL :

Keringat : 50 cc

Feces : 0 cc______ +

Total output : 1550

Balance Cairan : + cc

Pemeriksaan lab elektrolit:

Natrium

Kalium

Chlorida

d. Kebutuhan Eliminasi

Minggu , 02 juni 2012

Pukul 21.00 WIB

Sebelum Masuk RS

BAK : 3-4 x /hari, warna kuning.

BAB : 2 hari sekali.

Setelah Masuk RS

BAK : Pasien BAK cukup banyak, urine 1000 cc per hari.

BAB : Pasien mengatakan sajak dirawat di RS belum pernah, abdomen

bagian bawah mengeras.

e. Termoregulasi

Senin, 04 juni 2012

Pukul 15.00 WIB

Sebelum Masuk RS

Suhu tubuh: pasien mengatakan jarang mengalami demam, keringat keluar

banyak setelah beraktivitas.

Setelah Masuk RS

Saat mengkaji suhu tubuh 38,50 C

f. Higiene dan Integritas Kulit

Sebelum Masuk RS

Mandi 2x sehari, sikat gigi ketika mandi, ganti pakaian setelah mandi.

Setelah Masuk RS

Pasien mengatakan selama di RS hanya cuci muka, cuci tangan, kaki, badan

dan dibantu oleh perawat, Pakaian selalu diganti setiap hari.

Kulit: lembab karena klien terus berkeringat. warna kulit sawo matang

merata, pasien mengeluh merasa nyeri di tangan.

g. Aktivitas dan Latihan

Sebelum Masuk RS

Bathing Dressing Toileting Transfering Continance feeding

Mandiri Madiri Mandiri Mandiri Mandiri Mandiri

Setelah Masuk RS

Bathing Dressing Toileting Transfering Continance feeding

Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu

h. Persepsi Sensori

Sebelum Masuk RS

Penglihatan : Mampu melihat dengan baik

Pendengaran : Mampu mendengar dengan baik

Perasa : Perasa manis, asam/asin, dan manis normal

Penciuman : Normal

Peraba : Peka terhadap rangsangan dingin, panas, dan nyeri

Setelah Masuk RS

Penglihatan : Mampu melihat dengan baik

Pendengaran : Mampu mendengar dengan baik

Perasa : Perasa manis, asam/asin, dan manis normal

Penciuman : Normal

Peraba : Peka terhadap rangsangan dingin, panas, dan nyeri

i. Istirahat dan Tidur

Sebelum Masuk RS

Tidur malam cukup, 6-7 jam/ hari, bangun pagi lebih segar, tidak

mengalami gangguan tidur.

Setelah Masuk RS

Pasien mengatakan tidak mengalami kesulitan tidur baik siang maupun

malam hari. Tidur malam selama 5-6 jam. Pasien terkadang terlihat

gelisah dan mengeluh nyeri pada kedua tangannya.

j. Kebutuhan Seksualitas

Sebelum Masuk RS

Kualitas dan kuantitas seksualitas baik

Setelah Masuk RS

Klien tidak di pasang kateter

k. Rekreasi dan Spritual

Sebelum Masuk RS

Klien mengatakan hiburannya saat ini adalah anak-anaknya, dia merasa

senang ketika anak-anaknya berkumpul. Pasien menjalankan sholat 5 waktu

secara rutin.

Setelah Masuk RS

Pasien mengatakan kesepian dan merindukan anaknya, anaknya masih kecil

dan butuh ASI.

l. Stress dan Koping

Pasien mengaku sangat sedih dengan penyakitnya saat ini, namun pasien

memohon kepada Tuhan untuk cepat diberikan kesembuhan. Apabila ada

keluhan pasien meminta pertolongan dari dokter maupun perawat, serta

berdoa/berzikir. Klien mengatakan berharap bisa sembuh dan berkumpul

dengan keluarga, Pasien sering terlihat sedih.

m. Kebutuhan Informasi

Pasien mengatakan bahwa penyakit yang dideritanya adalah sesak nafas.

n. Konsep Diri

Identitas diri : klien mengetahui ia adalah seorang wanita, bekerja

sebagai wiraswasta dan ibu rumah tangga

Peran : Klien mengatkan saat ini sebagai seorang istri dan ibu.

Citra tubuh : klien mengatakan menyukai tubuhnya

Ideal diri : klien ingin segera sembuh dan merawat anak-anaknyaq,

klien ingin melihat anaknya tumbuh dan menjadi orang sukses.

Harga diri : klien mengatakan tidak malu di rawat di RS.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Hasil pemeriksaan laboratorium Tanggal ......

Pemeriksaan Hasil Rujukan Keterangan

Rutin

Hb g/dl 12,1 – 17,6

Ht % 33 – 45

Leukosit ribu/uL 4,5 – 11,0

Trombosit ribu/uL 150 – 450

Eritrosit juta/uL 4,50 – 5,90

Kimia Klinik

Glukosa darah

sewaktu

mg/dl 60 – 140

Kreatinin mg/dl 0,8 – 1,3

Ureum mg/dl < 50

Elektrolit

Natrium 132 – 146

Kalium 3,7 – 5,4

Chlorida 98-106

b. Hasil pemeriksaan Radiologi ( Tanggal ..............2012)

c. Hasil pemeriksaan laboratorium mikrobiologi klinik ( Tanggal 1 Mei 2012)

7. TERAPI

ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH DIAGNOSA

KEPERAWATAN

1 DS:

1. Pasien mengeluh

BAK sedikit.

2. Pasien mengatakan

sering berkemih

namun urine yang

dikeluarkan sedikit-

sedikit.

DO:

1. BAK 300 cc/hari

2. Balance cairan +550

cc

3. Kalium 3.3

4. Hasil BNO:

Tampak bayangan

batu radioopaque

(+) pada VU

Hambatan pada

vesika urinaria

(Vesicolithiasis)

Retensi Urinarius Retensi urinarius

berhubungan

dengan

vesicolithiasis

2. DS:


sudah 4 hari tidak

bisa BAB.


nyeri di area perut

kuadran kiri bawah.

(P: nyeri terasa

Intake cairan tidak

cukup

Konstipasi Konstipasi

berhubungan

dengan intake

cairan tidak

adekuat

terutama setelah

makan dan akan

hilang bila tubuh

miring ke kanan , Q:

nyeri seperti ada

suatu benda yang

tumpul yang

menusuk-nusuk di

perut, R: nyeri terasa

di area perut bagian

kiri bawah, S: skala

nyeri 6, T: nyeri

datang sewaktu-

waktu dengan durasi

waktu yang cukup

lama)


bahwa ia harus

mengurangi minum

sesuai anjuran

dokter

DO:

1. Perut keras.

2. Pasien minum 400

cc/hari.

3. mukosa bibir kering

4. perkusi abdomen

pekak

5. bising usus 8x/menit

3 DS: Perubahan status Kerusakan Kerusakan

Pasien mengatakan

terkadang kulitnya terasa

gatal di seluruh bagian

tubuh terutama tangan

dan kaki

DO:

1. Kulit kering dan

bersisik

2. Warna kulit coklat

keputihan tidak

merata.

3. Membrane mukosa

mulut kering.

4. Pasien CKD stage 5

5. Ureum : 79 mg/dl

6. Kreatinin : 3,4 mg/dl

cairan integritas kulit integritas kulit

berhubungan

dengan perubahan

status cairan

Diagnosa keperawatan yang muncul :

1. Retensi urinarius berhubungan dengan hambatan pada vesika urinaria (vesicolithiasis)

2. Konstipasi berhubungan dengan intake cairan tidak adekuat

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status cairan

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO D.KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI TTD

1. Retensi urinarius

berhubungan dengan

hambatan pada vesika

urinaria

(Vesicolithiasis)

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24

jam dengan setiap

pertemuan @ 20 menit,

pasien menunjukkan

peningkatan eliminasi

urine, dengan Kriteria

Hasil:

1. Pasien melaporkan rasa

nyeri di area perut

berkurang.

2. Pasien melaporkan

peningkatan jumlah

urine yang bisa

dikeluarkan.

3. Pasien dapat berkemih

4-5 kali dengan lancar

1. Anjurkan pasien

untuk melakukan

toileting secara teratur

(tidak kurang dari 1

jam dan tidak lebih

dari 2 jam)

2. Anjurkan pasien

untuk melakukan

setiap toileting selama

tidak kurang dari 5

menit.

3. Pasang kateter jika

diperlukan untuk

memonitor jumlah

urine yang

dikeluarkan.

4. Monitor intake dan

output cairan.

5. Monitor tanda-tanda

vital.

EFI

RINA

DHANIA

RANI

2 Konstipasi

berhubungan dengan

intake cairan tidak

adekuat



jam, dengan setiap

pertemuan @ 20 menit

pasien melaporkan dapat

BAB, dengan Kriteria

Hasil :

1. Pasien BAB dengan

1. Monitor tanda dan

gejala dari

konstipasi (perut

mengeras, gelisah,

dll)

2. Berikan diet tinggi

serat.

3. Ajarkan pasien

EFI

RINA

DHANIA

RANI

frekuensi 1x sehari

2. Feses dengan

konsistensi lembek.

3. Pasien tidak mengeluh

kesakitan ketika BAB.

untuk menjadwalkan

toileting.

4. Programkan

pemberian

enema/huknah jika

diperlukan.

3 Kerusakan integritas

kulit berhubungan

dengan perubahan

status cairan.



jam, dengan setiap

pertemuan @ 20 menit

integritas kulit baik,

dengan criteria hasil:

1. perilaku untuk

mencegah kerusakan

kulit dan

mempertahankan

keutuhan kulit

1. inspeksi kulit

terhadap perubahan

warna, turgor,

vaskuler.

2. Pantau masukan

cairan dan hidrasi

kulit dan membrane

mukosa

3. Ubah posisi sesering

mungkin.

4. Anjurkan pasien

untuk mengenakan

pakaian yang

longgar.

5. Anjurkan pasien

untuk menjaga

kebersihan kulit

(ganti pakaian 1-2 x

sehari)

6. Anjurkan keluarga

dan pasien untuk

mengoleskan baby

oil jika diperlukan.

EFI

RINA

DHANIA

RANI

IMPLEMENTASI

TGL/JAM NO.

DP

IMPLEMENTASI EVALUASI

FORMATIF

TTD

1-5-2012

9.40

10.00

11.00

1 1. Menganjurkan pasien untuk

melakukan toileting secara

teratur (tidak kurang dari 1

jam dan tidak lebih dari 2

jam)

2. Menganjurkan pasien untuk

melakukan setiap toileting

selama tidak kurang dari 5

menit.

3. Memasang kateter jika

diperlukan untuk memonitor

jumlah urine yang

dikeluarkan.

4. Memonitor intake dan output

S: Pasien kooperatif,

pasien mengatakan

mau mencoba

melakukan

penjadwalan toileting

O:pasien

memperhatikan

penjelasan dari

perawat,

S: -

O:pasien

memperhatikan

penjelasan dari

perawat,

S: pasien bersedia

dipasang kateter urine

O: pasien tidak

merasa kesakitan

S: pasien mengatakan

satu hari ini

menghabiskan ¾ dari

EFI

RINA

DHANIA

RANI

12.00 cairan.

5. Memonitor tanda-tanda vital.

botol air

Pasien mengatakan

dalam sehari sudah

BAK sebanyak 4 kali

dan urin yang keluar

cukup banyak

O:-

S:-

O: TD: 100/70

mmHg

N : 88 x/menit

RR : 22x/menit

S : 360C

2-5-2012

15.00

19.00

20.00

2 1. Memonitor tanda dan gejala

dari konstipasi (perut

mengeras, gelisah, dll)

2. Memberikan diet tinggi serat.

3. Mengajarkan pasien untuk

menjadwalkan toileting.

S: -

O: Perut bagian

bawah mengeras dan

nyeri tekan.

S: pasien mau

mencoba lebih

banyak

mengkonsumsi buah.

O: -

S: pasien mau

mencoba untuk

melakukan toileting

setiap pagi.

EFI

RINA

DHANIA

RANI

05.00 4. Memberikan enema/huknah

jika diperlukan.

O:

S: pasien mengeluh

kesakitan

O: wajah pasien

tegang, meringis

kesakitan. Feces

keluar konsistensi

lembek dengan warna

coklat

3-5-2012

08.00

08.30

10.00

3 1. Menginspeksi kulit terhadap

perubahan warna, turgor,

vaskuler.

2. Memantau masukan cairan

dan hidrasi kulit dan

membrane mukosa

3. Mengubah posisi sesering

mungkin.

S:-

O: warna kulit coklat

tidak merata, kering

dan bersisik.

S:-

O:

Intake (minum 400

cc, infuse 1000 cc,

BAK 500 cc/hari,

IWL 1000 cc)

S: pasien lebih suka

tidur terlentang

dengan 2 bantal,

O: pasien mau

mencoba

untukmerubah posisi

EFI

RINA

DHANIA

RANI

11.00

11.30


mengenakan pakaian yang

longgar.


menjaga kebersihan kulit.

6. Menganjurkan keluarga dan

pasien untuk mengoleskan

baby oil jika diperlukan.

miring ke kanan dan

ke kiri

S: pasien lebih suka

mengenakan kaos

pendek dan celana

pendek

O: kulit terbebas dari

gesekan baju.

S: -

O: pasien terlihat

setiap pagi cuci muka,

tangan dan kaki.

Pasien terlihat

berhati-hati ketika

mengeringkan tubuh

memakai handuk

S: -

O: pasien belum

mencoba

menggunakan baby

oil.

EVALUASI SUMATIF

NO TANGGAL/WAKTU DIAGNOSA

KEPERAWATAN

EVALUASI TTD

1 3 Mei 2012 Retensi urinarius

berhubungan

dengan hambatan

pada vesika urinaria

S:

1. pasien memperhatikan

penjelasan penjadwalan

toileting dari perawat.

2. Pasien mengatakan rasa

nyeri di area perut sudah

berkurang

O: jumlah urine 500 cc/hari

A: masalah teratasi sebagian

P: terus monitor intake dan

haluaran urine

EFI

RINA

DHANIA

RANI

2 3 Mei 2012 Konstipasi

berhubungan

dengan intake cairan

tidak adekuat

S: pasien mengatakan sakit di

perut bagian bawah sudah

berkurang (skala 5).

O: sudah tidak ada nyeri

tekan


P: terus anjurkan pasien

untuk mengkonsumsi

makanan tinggi serat

EFI

RINA

DHANIA

RANI

3 3 Mei 2012 Kerusakan integritas

kulit berhubungan

dengan

S: -

O:

Pasien terlihat menggunakan

pakaian yang longgar, pasien

menjaga kebersihan kulit


P: lanjutkan intervensi

EFI

RINA

DHANIA

RANI

asuhan keperawatan chf seminar

Documents