ASUHAN KEPERAWATAN BRONKIOLITIS APLIKASI NANDA, NOC, NIC

Diposkan oleh Rizki Kurniadi

A. PENGERTIAN

Bronkiolitis adalah suatu sindrom obstruksi bronkiolitis yang sering diderita bayi atau anak berumur

kurang dari 2 tahun, paling sering pada usia 6 bulan.

B. ETIOLOGI

Sebagian besar disebabkan oleh respiratori syncytial virus (50%). Penyebab lain. Penyebab lainnya

adalah influenza virus, eaton agent (mycoplasma pneumonia), adeno virus dan beberapa virus lain.

C. PATOLOGI

Pada bronkiolus ditemukan obstruksi parsial atau total karena edema dan akumulasi mucus serta

eksudat yang liat. Didinding bronkus dan bronkiolus terdapat infiltrate sel radang. Radang juga dijumpai

pada peribronkial dan jaringan interstitial. Obstruksi bronkiolus menimbulkan empisema dan obstruksi

total menimbulkan atelektasis.

D. PROGNOSIS

Anak biasanya dapat mengatasi serangan tersebut dalam waktu sesudah 48-72 jam. Mortalitas

kurang dari 1%. Anak dapat meninggal karena apnea yang lama, asidosis respiratorik yang tidak

terkoreksi atau karena dehidrasi.

E. GAMBARAN KLINIK

Bronkiolitis biasanya didahului oleh :  

1. Infeksi saluran nafas bagian atas, disertai dengan batuk pilek beberapa hari, biasanya tanpa

disertai kenaikan suhu atau hanya subfebril.

2. Anak sesak nafas makin lama makin hebat, pernafasan dangkal dan cepat, disertai serangan

batuk.

3. Terlihat juga pernafasan cuping hidung disertai retraksi intercostals dan suprasternal, anak

menjadi gelisah dan sianotik.

4. Pada pemeriksaan ada suara perkusi hipersonor, eksperium memanjang disertai dengan wheezing.

5. Ronki nyaring halus kadang-kadang terdengar pada akir atau permulaan eksperium.

6. Pada keadaan yang berat sekali , suara pernafasan hamper tidak terdengar karena kemungkinan

obstruksi hamper total.

7. Foto thorak menunjukkan paru-paru dalam keadaan hipererasi dan diameter anteroposterior

membesar pada foto lateral.

8. Pada 1/3 pasien ditemukan bercak-bercak konsolidasi tersebar disebabkan atelektasis atau radang.

9. Pemeriksaan laboratorium: gambaran darah tepi normal, kimia darah menunjukkan asidosis

respiratorik / metabolic, usapan nasofaring menunjukkan flora bakteri normal.

F. DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis yang khas seperti diatas. Bronkiolitis harus

dibedakan dengan bronkopneumonia yang disertai pemfisema obstruksi dan gagal jantung.

G. PENATALAKSANAAN MEDIK

1. Anak ditempatkan pada ruangan dengan kelembaban yang tinggi, sebaiknya dengan uap dingin,

untuk mencairkan skret bronkus yang liat, atau pengobatan inhalasi.

2. Oksigen.

3. Ciran elektrolit secara intravena u/ mengoreksi asidosis dan dehidrasi.

4. Antibiotik dengan spectrum luas, bila ada infeksi bacterial.

5. Pemberian sedative tidak diperkenankan karena menimbulkan depresi pernafasan.

6. Bronkodilator tidak dianjurkan karena merupakan kontraindikasi dan dapat memperberat keadaan

anak.

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1.       Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d banyaknya scret mucus

2.       Risiko aspirasi b/d tidak efektifnya refllek menelan.

3.       Perfusi jaringan tidak efektif b/d kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler

4.       Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidak  mampuan pemasukan b.d faktor

biologis.

5.       Risiko infeksi b/d penurunan imunitas tubuh, prosedur invasive.

6.       Kurang pengetahuan keluarga berhubungan dengan kurang paparan dan keterbatasan kognitif keluarga.

7.       Cemas anak / keluarga b / d krisis situasional, hospitalisasi RS

PERENCANAAN BRONKHIOLITIS

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d banyaknya scret mucus

Setelah dilakukan askep … jam Status respirasi: terjadi kepatenan jalan nafas dg KH:Pasien tidak sesak nafas, auskultasi suara paru bersih, tanda vital dbn.

Airway manajemenn       Bebaskan jalan nafas dengan posisi leher ekstensi jika

memungkinkan.      Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi      Identifikasi pasien secara actual atau potensial untuk

membebaskan jalan nafas.      Pasang ET jika memeungkinkan      Lakukan terapi dada jika memungkinkan      Keluarkan lendir dengan suction      Asukultasi suara nafas      Lakukan suction melalui ET      Atur posisi untuk mengurangi dyspnea      Monitor respirasi dan status oksigen jika

memungkinkan Airway Suction

      Tentukan kebutuhan suction melalui oral atau tracheal      Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction      Informasikan pada keluarga tentang suction      Masukan slang jalan afas melalui hidung untuk

memudahkan suction       Bila menggunakan oksigen tinggi (100% O2) gunakan

ventilator atau rescution manual.      Gunakan peralatan steril, sekali pakai untuk melakukan

prosedur tracheal suction.      Monitor status O2 pasien dan status hemodinamik

sebelum, selama, san sesudah suction.      Suction oropharing setelah dilakukan suction trachea.      Bersihkan daerah atau area stoma trachea setelah

dilakukan suction trachea.      Hentikan tracheal suction dan berikan O2 jika pasien

bradicardia.      Catat type dan jumlah sekresi dengan segera

2 Risiko aspirasi b/d tidak efektifnya refllek menelan.

Setelah dilakukan askep … jam tidak terjadi aspirasi dg KH;

   Terjadi peningkatan reflek menelan

   Bertoleransi thdp intake oral & sekresi tanpa

Pencegahan aspirasi      Cek residu sebelum pemberian M/M / NGT      Monitor td aspirasi selama proses pemberian M/M

( batuk, tersedak, saliva)      Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk, reflek menelan

dan kemampuan menelan      Monitor status paru      Berikan oxigenasi      Kolaborasi u/ terapi okupasi      Ajarkan pada keluarga cara memberikan M/M

aspirasi   Jalan nafas

bersih.3 Perfusi

jaringan tidak efektif

Setelah dilakukan askep … jam terjadi peningkatan Status sirkulasi Dg KH: Perfusi jaringan adekuat, tidak ada edem palpebra, akral hangat, kulit tdk pucat, urin output adekuat respirasi normal.

perawatan sirkulasi : arterial insuficiency      Lakukan penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi

periper.  Contoh: cek nadi priper,oedema, kapiler refil, temperatur

ekstremitas.      Evaluasi nadi, oedema      Inspeksi kulit dari luka      Palpasi anggota badan dengan lebih      Kaji nyeri      Atur posisi pasien, ekstremitas bawah lebih rendah

untuk memperbaiki sirkulasi.      Berikan therapi antikoagulan.      Rubah posisi pasien jika memungkinkan      Monitor status cairan intake dan output      Berikan makanan yang adekuat untuk menjaga

viskositas darah4 Ketidak

seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidak mampuan pemasukan b.d faktor biologis

Setelah dilakukan askep .. jam terjadi peningkatan status nutrisi dg KH:

      Mengkonsumsi nutrisi yang adekuat.

      Identifikasi kebutuhan nutrisi.

      Bebas dari tanda malnutrisi.

Managemen nutrisi      Kaji pola makan klien      Kaji kebiasaan makan klien dan makanan kesukaannya      Anjurkan pada keluarga untuk meningkatkan intake

nutrisi dan cairan      kelaborasi dengan ahli gizi tentang kebutuhan kalori

dan tipe makanan yang dibutuhkan      tingkatkan intake protein, zat besi dan vit c      monitor intake nutrisi dan kalori      Monitor pemberian masukan cairan lewat parenteral.

Nutritional terapi  kaji kebutuhan untuk pemasangan NGT  berikan makanan melalui NGT k/p  berikan lingkungan yang nyaman dan tenang untuk

mendukung makan  monitor penurunan dan peningkatan BB  monitor intake kalori dan gizi

5 Risiko infeksi b/d penurunan imunitas tubuh, prosedur invasive

Setelah dilakukan askep … jam infeksi terkontrol, status imun adekuat dg KH:

      Bebas dari tanda dangejala infeksi.

      Keluarga tahu tanda-tanda infeksi.

      Angka leukosit normal.

Kontrol infeksi.  Batasi pengunjung.  Bersihkan lingkungan pasien secara benar setiap setelah

digunakan pasien.  Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat pasien, dan

ajari cuci tangan yang benar.  Pastikan teknik perawatan luka yang sesuai jika ada.  Tingkatkan masukkan gizi yang cukup.  Tingkatkan masukan cairan yang cukup.  Anjurkan istirahat.  Berikan therapi antibiotik yang sesuai, dan  anjurkan

untuk minum sesuai aturan.  Ajari keluarga cara menghindari infeksi serta tentang

tanda dan gejala infeksi dan segera untuk melaporkan

keperawat kesehatan.  Pastikan penanganan aseptic semua daerah IV (intra

vena).Proteksi infeksi.

  Monitor tanda dan gejala infeksi.  Monitor WBC.  Anjurkan istirahat.  Ajari anggota keluarga cara-cara menghindari infeksi

dan tanda-tanda dan gejala infeksi.  Batasi jumlah pengunjung.  Tingkatkan masukan gizi dan cairan yang cukup

5 Kurang pengetahuan keluarga berhubungan dengan kurang paparan dan keterbatasan kognitif keluarga

Setelah dilakukan askep … jam pengetahuan keluarga klien meningkat dg KH:

      Keluarga menjelaskan tentang penyakit, perlunya pengobatan          dan memahami perawatan

      Keluarga kooperativedan mau kerjasama saat dilakukan tindakan

Mengajarkan proses penyakit      Kaji pengetahuan keluarga tentang proses penyakit      Jelaskan tentang patofisiologi penyakit dan tanda gejala

penyakit      Beri gambaran tentaang tanda gejala penyakit kalau

memungkinkan      Identifikasi penyebab penyakit      Berikan informasi pada keluarga tentang keadaan

pasien, komplikasi penyakit.      Diskusikan tentang pilihan therapy pada keluarga dan

rasional therapy yang diberikan.      Berikan dukungan pada keluarga untuk memilih atau

mendapatkan pengobatan lain yang lebih baik.      Jelaskan pada keluarga tentang persiapan / tindakan

yang akan dilakukan6 Cemas

berhubungan dengan krisis situasional, hospitalisasi

Setelah dilakukan askep … jam kecemasan terkontrol dg KH: ekspresi wajah tenang , anak / keluarga mau bekerjasama dalam tindakan askep.

Pengurangan kecemasan      Bina hubungan saling percaya.      Kaji kecemasan keluarga dan identifikasi kecemasan

pada keluarga.      Jelaskan semua prosedur pada keluarga.      Kaji tingkat pengetahuan dan persepsi pasien dari stress

situasional.      Berikan informasi factual tentang diagnosa dan

program tindakan.      Temani keluarga pasien untuk mengurangi ketakutan

dan memberikan keamanan.      Anjurkan keluarga untuk mendampingi pasien.      Berikan sesuatu objek sebagai sesuatu simbol untuk

mengurang kecemasan orangtua.      Dengarkan keluhan keluarga.      Ciptakan lingkungan yang nyaman.      Alihkan perhatian keluarga untuk mnegurangi

kecemasan keluarga.      Bantu keluarga dalam mengambil keputusan.      Instruksikan keluarga untuk melakukan teknik

relaksasi. 6 PK:Anemia Setelah dilakukan

askep ..... jam perawat akan dapat meminimalkan

-   Monitor tanda-tanda anemia-   Anjurkan untuk meningkatkan asupan nutrisi klien yg

bergizi-   Kolaborasi untuk pemeberian terapi initravena dan

terjadinya komplikasi anemia :

-    Hb >/= 10 gr/dl.-    Konjungtiva tdk

anemis-    Kulit tidak pucat-    Akral hangat

tranfusi darah-   Kolaborasi kontrol Hb, HMT, Retic, status Fe-   Observasi keadaan umum klien