askep.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK

1. Pengkajian 1) BiodataGagal Ginjal Kronik terjadi terutama pada usia lanjut (50-70 th), usia muda, dapat terjadi pada semua jenis kelamin tetapi 70 % pada pria.2) Keluhan utamaKencing sedikit, tidak dapat kencing, gelisah, tidak selera makan (anoreksi), mual, muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, nafas berbau (ureum), gatal pada kulit.3) Riwayat penyakita. Sekarang:Diare, muntah, perdarahan, luka bakar, rekasi anafilaksis, renjatan kardiogenik.b. Dahulu:Riwayat penyakit gagal ginjal akut, infeksi saluran kemih, payah jantung, hipertensi, penggunaan obat-obat nefrotoksik, Benign Prostatic Hyperplasia, prostatektomi.c. Keluarga:Adanya penyakit keturunan Diabetes Mellitus (DM).4) Tanda vital:Peningkatan suhu tubuh, nadi cepat dan lemah, hipertensi, nafas cepat dan dalam (Kussmaul), dyspnea.5) Body Systems :a. Pernafasan (B 1 : Breathing)Gejala : nafas pendek, dispnoe nokturnal, paroksismal, batuk dengan/tanpa sputum, kental dan banyak, Tanda ; takhipnoe, dispnoe, peningkatan frekuensi, Batuk produktif dengan / tanpa sputum.b. Cardiovascular (B 2 : Bleeding)Gejala : Riwayat hipertensi lama atau berat. Palpitasi nyeri dada atau angin dan sesak nafas, gangguan irama jantung, edema. Hipertensi, nyeri dada dan sesak nafas, gangguan irama jantung, edema.Tanda : Hipertensi, nadi kuat, oedema jaringan umum, piting pada kaki, telapak tangan, Disritmia jantung, nadi lemah halus, hipotensi ortostatik, friction rub perikardial, pucat, kulit coklat kehijauan, kuning.kecendrungan perdarahan.Anemia normokrom, gangguan fungsi trombosit, trombositopenia, gangguan lekosit.c. Persyarafan (B 3 : Brain)Kesadaran : Disorioentasi, gelisah, apatis, letargi, somnolent sampai koma.Miopati, ensefalopati metabolik, burning feet syndrome, restless leg syndrome.Endokrin Gangguan toleransi glukosa, gangguan metabolisme lemak, gangguan seksual, libido, fertilitas dan ereksi menurun pada laki-laki, gangguan metabolisme vitamin D.d. Perkemihan-Eliminasi Uri (B.4 : Bladder)Kencing sedikit (kurang dari 400 cc/hari), warna urine kuning tua dan pekat, tidak dapat kencing. Gejala : Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut) abdomen kembung, diare atau konstipasi.Tanda: Perubahan warna urine, (pekat, merah, coklat, berawan) oliguria atau anuria.e. Pencernaan-Eliminasi Alvi (B 5 : Bowel)Anoreksia, nausea, vomiting, fektor uremicum, hiccup, gastritis erosiva dan Diare, f. Tulang-Otot-Integumen (B 6 : Bone)Gejala : Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot, nyeri kaki, (memburuk saat malam hari), kulit gatal, ada/berulangnya infeksi.Tanda : Pruritus, demam (sepsis, dehidrasi), ptekie, area ekimoosis pada kulit, fraktur tulang, defosit fosfat kalsium,pada kulit, jaringan lunak, sendi keterbatasan gerak sendi.Berwarna pucat, gatal-gatal dengan eksoriasi, echymosis, urea frost, bekas garukan karena gatal.6) Pola aktivitas sehari-haria. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehatPada pasien gagal ginjal kronik terjadi perubahan persepsi dan tata laksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan tentang dampak gagal ginjal kronik sehingga menimbulkan persepsi yang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak mematuhi prosedur pengobatan dan perawatan yang lama, oleh karena itu perlu adanya penjelasan yang benar dan mudah dimengerti pasien.b. Pola nutrisi dan metabolisme : Anoreksi, mual, muntah dan rasa pahit pada rongga mulut, intake minum yang kurang. dan mudah lelah. Keadaan tersebut dapat mengakibatkan terjadinya gangguan nutrisi dan metabolisme yang dapat mempengaruhi status kesehatan klien.Gejala ; Peningkatan berat badan cepat (oedema) penurunan berat badan (malnutrisi) anoreksia, nyeri ulu hati, mual muntah, bau mulut (amonia).Tanda : Gangguan status mental, ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, kejang, rambut tipis, kuku rapuh.c. Pola EliminasiEliminasi uri : Kencing sedikit (kurang dari 400 cc/hari), warna urine kuning tua dan pekat, tidak dapat kencing. Gejala : Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut) abdomen kembung, diare atau konstipasi.Tanda: Perubahan warna urine, (pekat, merah, coklat, berawan) oliguria atau anuria.Eliminasi alvi : Diare.d. Pola tidur dan Istirahat : Gelisah, cemas, gangguan tidur.e. Pola Aktivitas dan latihan : Klien mudah mengalami kelelahan dan lemas menyebabkan klien tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara maksimal.Gejala : kelelahan ektremitas, kelemahan, malaise,.Tanda : Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak.f. Pola hubungan dan peran.Gejala : kesulitan menentukan kondisi. (tidak mampu bekerja, mempertahankan fungsi peran).g. Pola sensori dan kognitif.Klien dengan gagal ginjal kronik cenderung mengalami neuropati / mati rasa pada luka sehingga tidak peka terhadap adanya trauma. Klien mampu melihat dan mendengar dengan baik/tidak, klien mengalami disorientasi/ tidak.h. Pola persepsi dan konsep diri.Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita mengalami gangguan pada gambaran diri. Lamanya perawatan, banyaknya biaya perawatan dan pengobatan menyebabkan pasien mengalami kecemasan dan gangguan peran pada keluarga (self esteem).i. Pola seksual dan reproduksi.Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi sehingga menyebabkan gangguan potensi seksual, gangguan kualitas maupun ereksi, serta memberi dampak pada proses ejakulasi serta orgasme.Gejala : Penurunan libido, amenorea, infertilitas.j. Pola mekanisme/penanggulangan stress dan koping.Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronik, faktor stress, perasaan tidak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan, karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif berupa marah, kecemasan, mudah tersinggung dan lain lain, dapat menyebabkan klien tidak mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif / adaptif.Gejala : faktor stress, perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan, Tanda : menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian.k. Pola tata nilai dan kepercayaanAdanya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta gagal ginjal kronik dapat menghambat klien dalam melaksanakan ibadah maupun mempengaruhi pola ibadah klien. 7) Pemeriksan fisik :a. Kepala: Edema muka terutama daerah orbita, mulut bau khas ureum.b. Dada: Pernafasan cepat dan dalam, nyeri dada.c. Perut: Adanya edema anasarka (ascites).d. Ekstrimitas: Edema pada tungkai, spatisitas otot.e. Kulit: Sianosis, akaral dingin, turgor kulit menurun.DIAGNOSA KEPERAWATAN :1. Kelebihan Volume Cairan2. Gangguan Pola Nafas3. Gangguan Integritas Kulit

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien:No. Reg.:TglNo DxDiagnosa KeperawatanTujuan Kriteria StandartIntervensiTT

1Kelebihan volume cairan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam, volume cairan seimbang

NOCFluid overload severityNoIndikator12345

1234

Tekanan darahBerat badanEdemaPusing

Keterangan Penilaian :1: Severe 2: Substantial.3: Moderate4: Mild deviation5: None.

Fluid management1-4. 1 kaji intake dan output cairan2,3. 1 timbang berat badan secara rutin1-4. 2 monitor hasil lab terkait retensi cairan2-4. 1 Kaji lokasi dan berat edema 1-4. 3 Kolaborasi tindakan dialisis2.1 monitor BB pasien setelah dialisis


11/06/2014

2.Gangguan Pola NafasSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, terdapat perbaikan oksigenasi jaringan.

NOC1. Cardiopulmonary Status.2. Respiratory statusNoIndikator12345

123RRSaturasi OksigenTekanandarah sistole dan diastole

Keterangan Penilaian :1: Severe deviation from normal range.2: Substantial deviation from normal range.3: Moderate deviation from normal range.4: Mild deviation from normal range.5: No deviation from normal range.

Ventilation Assistance

1. Pertahankan kepatenan airway2. posisikan klien untuk mengurangi dispnea3. posisikan untuk meringankan respirasi klien ( meninggikan bed)4. monitor efek dari posisi terhadap saturasi Oksigen5. auskultasi suara nafas6. monitor otot bantu nafas.7. monitor status respirasi dan oksigen8. ajarkan teknik pursed lip-breathing9. ajarkan pola nafas efektif.


03/06/2014

3Intoleransi aktifitasSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, kemampuan aktifitas klien membaik

NOC1. activity tolerance

NoIndikator12345

1234.TDRRNadi dengan aktifitasKemampuan beraktifitas

Keterangan Penilaian :1: Severe deviation from normal range.2: Substantial deviation from normal range.3: Moderate deviation from normal range.4: Mild deviation from normal range.5: No deviation from normal range.

1. Activity Theraphya. Monitoring kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas spesifik seperti duduk di tempat tidur, berjalan, buang air kecil di kamar mandi.b. Bantu pasien dan keluarga mengidentifikasi ketidakadekuatan aktifitas.c. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi dan berikan pujian.

2. Energy managementa. Monitor status fisiologis pasien seperti TTV (nadi, TD, RR) yang mengindikasikan kelelahan.b. Monitor respon kardio respirasi terhadap aktivitas seperti adanya takikardi, disritmia, gelompang EKG, dispeneu, sesak, RR


4Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam, klien tidak lagi mengeluh mual

NOCNausea & vomiting

NoIndikator12345

123

4.Onset mualPenyebab mualMenhindari bau atau faktor yang menyebabkan mualMenggunakan obat anti mual

Keterangan Penilaian :1: Severe deviation from normal range.2: Substantial deviation from normal range.3: Moderate deviation from normal range.4: Mild deviation from normal range.5: No deviation from normal range.a. Kaji onset mual (verbal dan non verbal)b. Kaji faktor faktor yang menyebabkan mualc. Kolaborasi pemberian anti muald. Berikan pasien makanan yang disukainyae. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi untuk mengurangi mual


5Keletihan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam, klien tidak lagi mengeluh lemah

NOCPersonal health status

NoIndikator12345

123Tingkatkan mobilitas Tingkat energyFungsi ginjal

Keterangan Penilaian :1: Severe deviation from normal range.2: Substantial deviation from normal range.3: Moderate deviation from normal range.4: Mild deviation from normal range.5: No deviation from normal range.a. Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan berikan aktifitas sengang yang tidak beratb. Anjurkan menhindari peningkatan tekanan abdomenc. Pertahankan rentang gerak pasif selama sakitd. Monitor adanya dispneu, sianosis, peningkatan frekuensi nafas, serta keluhan saat beraktifitas

askep.docx

Documents