ASUHAN KEPERAWARAN

PADA Ny. N DENGAN TYPUS ABDOMINALIS DIRUANG FLAMBOYAN

RST BHAKTI WIRA TAM TAMA

SEMARANG

Disusun oleh :

ERWIN APRIYANTO

( 08.026 )

II

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM IV / DIPONEGORO

SEMARANG

20101. PENGKAJIANPengkajian dilakukan pada tanggal 09 Maret 2010 jam 13.00

A. Identitas :a) Identitas klien

:Nama

: Ny. N

Umur

: 57 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Suku/bangsa

: Jawa

Status perkawinan : Kawin

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMAAlamat : Jangli krajan, No. 212 A, kel, jatingaleh 05/03 kec, Osari, semarangTanggal masuk : 08 maret 2010

No. Register

: 003925Diagnosa Medis : Obs Febrisb) Identitas penanggung jawab :Nama

: Tn. SUmur

: 35 tahun

Alamat : Jangli krajan, No. 212 A, kel, jatingaleh 05/03 kec, Osari, semarang

Pendidikan : SMAHub. Dengan klien : Anak kandung

B. Riwayat keperawatan/kesehatan :

1) Keluhan Utama :

S : Pasien mengatakan perutnya terasa sakit, pusing dan badannya lemas.O : T = 120/70 S/N = 36,5/84

2) Riwayat Kesehatan/keperawatan sekarangPasien datang ke Poli interna pada tanggal 08 Maret 2009 dengan keluhan panas dingin sejak 7 hari yang lalu, terutama pada malam hari sehingga pasien sulit tidur, batuk, gelisah, nafsu makan menurun, Bab/Bak encer, selain itu pasien juga mengeluh pusing, linu-linu dan badan terasa lemas. Pasien mengatakan sebelum masuk Rumah Sakit keluarga memberinya obat dari warung dan dirasakannya menjalar keseluruh tubuh.

3) Riwayat kesehatan/keperawatan dahulu

Klien memiliki riwayat / pengalaman masa lalu tentang penyakitnya dengan diare saja, tapi setelah dibelikan obat dari warung penyakit yang di deritanya sedikit membaik.Klien sebelumnya, belum pernah di rawat di rumah sakit, sebelum sakit klien tidak mengalami ketergantungan terhadap obat-obatan.

4) Riwayat kesehatan keluarga/keperawatan keluarga

Pasien mengatakan anggota keluarga dulu ada yang terkena diare saja dan tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti DM.C. Pola fungsi kesehatan

1. Pola persepsi kesehatan dari manajemen kesehatan

Klien mengatakan bahwa sakitnya merupakan cobaan dari tuhan YME, dan tugas kita adalah berusaha mengobati penyakit tersebut agar sembuh. Klien mengungkapkan bahwa kesehatan itu merupakan hal yang sangat penting bagi hidup dan untuk dijaga, bila sakit klien tidak langsung dibawa ke dokter atau PUSKESMAS tapi hanya minum obat yang dibeli diwarung. Klien mengatakan bahwa kondisi sehat adalah dimana ia dapat beraktivitas seperti biasanya dan kondisi sakit sebaliknya. Harapan klien terhadap tindakan keperawatan yang dilakukan di RST BHAKTI WIRA TAM TAMA SEMARANG semoga dirinya cepat sembuh dan dapat melakukan aktivitas seperti biasanya. Dalam kebiasaannya klien mengatakan membeli obat di warung terlebih dahulu sebelum masuk ke RS.

2. Pola nutrisi dan metabolismeSebelum sakit pasien mengatakan makan tiga kali sehari teratur dengan porsi setengah piring habis. Jenis makanan yang dikonsumsi : nasi, lauk (tempe, tahu, dan ala kadarnya saja ). Pasien tidak alergi terhadap makanan. Pasien minum kurang lebih 6-8 gelas per hari, kadang air putih dan kadang air teh. klien mengatakan tidak mempunyai gangguan pada saat mengunyah dan menelan. Klien tidak mengkonsumsi obat penambah nafsu makan. Setelah sakit klien tidak mengalami punurunan berat badan. Pengkajian tentang nutrisi yang di dapatkan klien antara lain :

Antrometri ( A ): BB : 45 kg

TB : 150 cm Biochemical ( B ): HB : 12,0 Gr %

Clinical ( C ): konjungtiva tidak anemis

Rambut hitam dan beruban

Turgor kulit jelek Diit( D ) : klien makan 3 x sehari dengan porsi yang disediakan pihak RS. Cairan :

Saat sakit klien minum 6-7 gelas/ hari, klien memakai infus sudah 2 x, dg tetesan 20 ttpm, jika kurang minum kleuarga klien membeli air minum dari luar. Klien tidak terpasang NGT.3. Pola eliminasi

a. Pola eliminasi feses

Klien biasa BAB 1 x sehari, dengan konsistensi lembek, warna kuning, tidak menggunakan obat pencahar, seringnya pada jam 09 pagi.Dalam kebiasaan BAB tidak ada perubahan spt : menggunakan alat kolostomi dan ileostomi.

b. Eliminasi Urine

Klien dapat BAK spt Biasa dengan konsistensi cair, warna kuning jernih, tidak terpasang DC dan tidak ada keluhan ketika BAK.

4. Pola aktifitas dan latihan dan skala

NoJenis aktivitasSkala

01234

1MakananV

2MandiV

3BerpakaianV

4ToiletingVV

5Tingkat mobilitas

Tempat tidurV

6BerpindahV

7BerjalanV V

Keterangan:

0 : Mandiri

1 : Menggunakan alat bantu

2 : Di bantu orang lain

3 : Di bantu alat

4 : Ketergantungan / tidak mampuSebelum sakit klien tidak pernah olah raga dan saat melakukan berdiri / berbaring klien merasakan pusing.Pada saat melakukan aktifitas klien mengatakan tidak mendapatkan sesak nafas dan sering leleh karena sudah tua.5. Pola istirahat tidur

Sebelum sakit klien biasa tidur 6-8 jam sehari tetapi selama sakit di rawat di rumah sakit klien bisa tidur 5-6 jam sehari dikarenakan sering batuk, sering pusing dan panas.6. Pola persepsi sensori dan kognitif

Klien tidak mengalami gangguan sensori penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecapan, dan peraba.

Klien tidak menggunakan alat bantu baik kaca mata ataupun alat bantu dengar.

Klien mampu mengingat tempat, orang, waktu, dan memahami pesan yang diterima dan dapat mengambil keputusan tang bersifat sederhana. kesulitan yang sering dialami pas berdiri / berbaring kepala terasa pusing.7. Pola peran dan hubungan

Klien dalam berkomunikasi dapat mengekspresikan apa yang di fikirkan sacara jelas dan relevan, klien juga mampu mengerti orang lain.

Klein meminta batuan ketika mengalami kesulitan dan klien sering meminta bantuan kepada anak laki-lakinya8. Pola seksual / reproduksi

Pemahaman klien terhadap fungsi seksual baik, Klien berjenis kelamin perempuan dan sudah menikah dan klien tidak mengalami gangguan pada sistem reproduksinya.

9. Pola persepsi dan konsep diri

Klien merasa keadaanya membaik. Klien berharap penyakitnya cepat sembuh dan dapat melakukan aktifitas spt biasanya. Perilaku noin verbalnya sesuai dg perilaku verbalnya.Pengaruh penyakit yang di alami terhadap persepsi klien tentang dirinya klien merasa biasa saja. Klien merupakan nenek memiliki 3 anak 1 cewek dan 2 laki- dan setelah sakit tidak ada perubahan kemampuan klien dalam melaksanakan perannya. Penilaian orang lain terhadap dirinya masih terbilang prihatin, tp klien tidak merasa biasa dg keadaannya.Klien berharap setelah sakit klien tetap sehat dan tidak kembali lagi ke RS.

10. Pola toleransi dan koping stres

Jika mempunyai masalah klien biasa mengambil keputusan sendiri, tapi jika tak mendapatkan solusi klien meminta pendapat pada anak laki-lakinya.

11. Pola nilai dan keyakinan

Klien mengatakan bahwa sumber kekuatan dalam dirinya bersumber dari tuhan YME, klien beragama islam dan selama di rawat klien dapat melaksanakan solat 5 waktu secara maksimal dengan cara tiduran dan menggunakan tayamum sebagai pengganti wudlunya.D. Pemeriksaan fisik

I. Keadaan umum :

KU : Baik

Kesadaran : Composmetris

II. Pemeriksaan vital sign

Td : 120 / 70 mmHg

S : 36,5 C

N : 84 x / mnt

III. Pemeriksaan head to toe

a. Kepala : Masoepal dan tidak terdapat luka / lesi.b. Rambut : Warna hitam Beruban, tipis, bersih, dan tidak mudah rontok

c. Mata : Reflek cahaya baik, konjungtiva tidak anemis, sklera

tidak ekterik, tidak menggunakan alat bantu lihat

(kaca mata) tidak terdapat sekret dan tidak cekung.

d. Hidung: simetris, bersih, tidak ada polip, tidak terdapat sekret,

tidak memakai selang O2 atau selang NGT

e. Mulut: simetris Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, tidak adasianosis, lidah bersih, tidak terpasang ET / OPA. f. Leher dan: Trakhea simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar

Tenggorok thyroid/ jugularis, tidak terpasang trakeostomi, tidak terdapat nyeri telan, tidak terdapat pembesaran tonsil.

g. Pemeriksaan dada

g.1 Jantung

I: Bentuk simetris Pa: Denyutan dan thrill di pre cordium Pe: Terdengar bunyi redup

A: terdengar bunyi jantung I,II g.2 Paru paru

I : bentuk : simetris

1) Frek. Nafas : 24x/ mnt

2) Irama : reguler

3) Pengembangan dada : simetris kanan, kiri sama

4) Tidak menggunakan alat bantu pernafasan

Pa : Vokal Fremitus pada permukaan dada Ka , Ki, Dp, BL sama.

Pe : Suara sonor

A : Suara nafas vesikuler,

suara ucapan / vocal rensonan normal

tidak ada bunyi tambahan

g.3 Abdomen

I : Bentuk simetris

Tidak terdapat Lesi

Terdapat ketegangan dinding perut

A : peristaltik usus 18 x / menit

Pa : Teraba ada nyeri takan pada perut Tidak terdapat hepatomegaliPe : thympani

h. Genital : bersih, tidak terpasang kateter,

i. Pemeriksaan anggota gerak axstremitas :

Gaya jalan kaki terbuka

Tidak ditemukanya adanya paralis

j. Pemeriksaan kulit dan kelenjar getah bening :

Kulit : - Warna kulit sawo matang

Tidak terdapat sianosis

Turgor kulit jelek Tidak terdapat oedema

KGB : Tidak ditemukan adanya tanda radang

E. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan 08 Maret 2010a. Hematologi

Yang diperiksaHasilNormal Satuan

Kadar HB12,012-16Gr %

Leokosit2.9004000-10.000Sel/mm

Trombosit179.000150.000-400.000Sel/mm

Hematokrit35,940-50%

b. Kimia darah

Yang diperiksaHasil Normal Satuan

Gula darah sewaktu143,1