BAB ISTATUS PASIEN

1. Identitas Pasien1. Nama/Jenis Kelamin/Umur: Nn. Z / Perempuan / 17 tahun 1. Pekerjaan: IRT1. Alamat: Rt.28 Talang Bakung 1. Latar Belakang Sosio-ekonomi-demografi-lingkungan-keluarga1. Status Perkawinan: Belum Menikah1. Jumlah anak/saudara: 2 Orang1. Status ekonomi keluarga: menengah ke bawah1. Kondisi Rumah: Pasien tinggal di rumah permanen berukuran 8 x 4 m memiliki 2 kamar tidur yang dilengkapi dengan jendela dan ventilasi, memiliki 1 ruang tamu yang menyatu dengan ruang keluarga, 1 dapur, 1 kamar mandi yang bergabung dengan toilet. Air bekas mandi dan limbah keluarga dialirkan ke septic tank. Rumah beralaskan semen dan atap seng. Kondisi rumah kurang bersih. 1. Kondisi Lingkungan Keluarga: Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya dan adiknya. Di dekat rumah pasien terdapat tong sampah besar dan sering terlihat tikus berkeliaran bahkan masuk ke dalam rumah. Semua orang sering membuang sampah ke tong sampah besar tersebut bahkan sampai keluar-keluar dari tong sampah.

1. Aspek Psikologis di KeluargaHubungan antara Os dan keluarganya baik. Os mendapatkan perhatian dan kasih sayang yang cukup dari keluarganya.

1. Riwayat Penyakit Dahulu/keluarga : 1. Keluhan yang sama sebelumnya disangkal1. Tidak ada anggota keluarga menderita penyakit yang sama.

1. Keluhan Utama: Demam sejak 1 minggu yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang: Sejak 1 minggu yang lalu pasien demam. Demam makin hari makin tinggi terutama malam hari. Demam tidak disertai dengan keluhan menggigil, berkeringat (-), batuk (-), dan pilek (-). Demam turun setelah pasien minum obat parasetamol, namun kemudian naik lagi.

Sejak 3 hari yang lalu, pasien mengeluhkan nyeri ulu hati, mual (+), muntah (+) 1 kali, perut terasa penuh, tidak nafsu makan dan disertai sulit BAB. Selain itu, os merasa kepalanya sakit di bagian dahi dan badannya terasa lemas. Riwayat gusi berdarah (-), mimisan (-). BAK tidak ada keluhan yang berarti.

Sebelum mengalami keluhan ini pasien mengaku sering jajan terutama makan bakso yang lewat di depan rumah, tapi biasanya tidak apa-apa. Di rumah pasien mengaku minum dengan sumber air sumur yang lokasinya tidak terlalu jauh dari septi tanc.

1. Pemeriksaan Fisik:Keadaan Umum1. Keadaan sakit: tampak sakit sedang 1. Kesadaran: compos mentis1. Suhu: 38,3C1. Nadi: 70 x/menit1. Tekanan Darah: 120/80 mmHg1. Pernafasan- Frekuensi: 20 x/menit- Irama: reguler- Tipe: torakoabdominal1. Kulit: turgor baik

Pemeriksaan Organ1. KepalaBentuk : normocephalSimetri: simetris1. MataExopthalmus/enophtal: (-)Kelopak : normalConjungtiva: anemis (-)Sklera: ikterik (-)Kornea: normalPupil: bulat, isokor, reflex cahaya +/+Gerakan bola mata: baik1. Hidung: tak ada kelainan1. Telinga : tak ada kelainan1. Mulut: lidah berwarna putih kotor (+), hiperemis pada pingggirnya, dan tremor (+).1. LeherKGB: tak ada pembengkakanKel.tiroid: tak ada pembesaran1. Thorax: simetris

PulmoPemeriksaanKananKiri

InspeksiStatis & dinamis: simetrisStatis & dinamis : simetris

PalpasiStem fremitus normalStem fremitus normal

PerkusiSonorSonor

AuskultasiVesikuler (+) Normal,Wheezing (-), rhonki (-)Vesikuler (+) normal.Wheezing (-), rhonki (-)

JantungInspeksiIctus cordis tidak terlihat

PalpasiIctus cordis teraba di ICS IV linea midclavicula kiri, tidak kuat angkat

PerkusiBatas-batas jantung :Atas : ICS II kiriKanan : linea sternalis kananKiri : ICS IV linea midclavicula kiri

AuskultasiBJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)

1. AbdomenInspeksiDatar, skar (-), venektasi (-), spidernevi (-)

PalpasiNyeri tekan regio epigastrium (+),defans musculer (-), hepatomegali (+), splenomegali (-)

PerkusiTimpani

AuskultasiBising usus normal

1. Ekstremitas Edema (-), akral hangatRumple leed test : (-)

1. Laboratorium dan Usulan Pemeriksaan Laboratorium DDR : (-) Hb : 10,4 gr% Ht: 40% Leukosit: 2600/mm3 Trombosit: 173.000

Usulan Pemeriksaan: Pemeriksaan serologis : tes Widal / tubex

1. Diagnosis KerjaDemam Tifoid

1. Manajemen1. Promotif : Menjaga hygiene dan kebersihan makanan. Menjaga kebersihan lingkungan.1. Preventif : Pencegahan transmisi langsung dari pasien yang terinfeksi S.typhi akut maupun karier. (keluarga yang lainnya jangan menggunakan alat makan dan minum yang sama dengan pasien selama pasien sakit). Proteksi pada orang berisiko terinfeksi. (keluarga yang lainnya juga dianjurkan untuk lebih menjaga kesehatannya). Penyaringan dalam membeli makanan dan minuman. Mencuci makanan sebelum masak, memasak makanan hingga matang. Memindahkan sumur jauh dari septi tanc (minimal 15 meter). Memasang perangkap tikus.

1. Kuratif :1. Non Medikamentosa : Tirah baring Makan makanan yang lunak Banyak minum air putih2. Medikamentosa : Paracetamol 3 x 1 tab/hr Kloramfenikol 4 x 1 tab/hr (4 x 500 mg) Ranitidin 2 x 1 tab/hr Vit B 6 3 x 1 tab/hr Vit C 3 x 1 tab/hr

1. RehabilitatifMeningkatkan daya tahan tubuh dengan mengatur pola makan yang bergizi untuk pemulihan kesehatan tubuh pasien.

DINAS KESEHATAN KOTA JAMBIPUSKESMAS TALANG BAKUNGDokter : dr. WAHYUNI UTAMI SIP : G1A213033

Jambi, Juni 2015R /

Pro : Umur : Alamat :

Resep tidak boleh ditukar tanpa sepengetahuan dokter

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 DefinisiDemam tifoid merupakan suatu penyakit sistemik yang secara klasik disebabkan salmonella typhi, namun dapat juga disebabkan oleh S. paratyphi A,S. Para-typhii B.1-5

2.2 Etiologi Etiologi typhoid adalah Salmonella typhi. Salmonella para typhi A. B dan C. ada dua sumber penularan Salmonella typhi yaitu pasien dengan demam typhoid dan pasien dengan carier. Carier adalah orang yang sembuh dari demam typhoid dan masih terus mengekresi Salmonella typhi dalam tinja dan air kemih selama lebih dari 1 tahun.1,2,5

2.3 EpidemologiDemam tifoid dan paratifoid endemik di Indonesia. Penyakit ini jarang ditemukan secara epidemik, lebih bersifat sporadis, terpencar-pencar di suatu daerah, dan jarang terjadi lebih dari satu kasus pada orang-orang serumah. Di Indonesia demam tifoid dapat ditemukan sepanjang tahun dan insidens tertinggi pada daerah endemik terjadi pada anak-anak. Terdapat dua sumber penularan S.thypi, yaitu pasien dengan demam tifoid dan yang lebih sering karier. Di daerah endemik transmisi terjadi melalui air yang tercemar S.typhi, sedangkan makanan yang tercemar oleh karier merupakan sumber penularan tersering di daerah non endemik.1-6Demem tifoid merupakan penyakit endermik di Indonesia. Penyakit ini termasuk penyakit menular yang tercantum dalam undang-undang nomor 6 tahun 1962 tentang wabah. Surveilans Departemen Kesehatan RI, frekwensi kejadian demam tifoid di Indonesia pada tahun 1990 sebesar 9,2 dan pada tahun 1994 terjadi peningkatan frekwensi menjadi 15,4 per 10.000 penduduk. Dari survey berbagai rumah sakit di Indonesia dari tahun 1981 sampai dengan 1986 memperlihatkan peningkatan jumlah penderita sekitar 35,8% yaitu dari 19.596 menjadi 26.606 kasus. Insidens demam tifoid bervariasi di tiap daerah dan terkait dengan sanitasi lingkungan; di rural (Jawa Barat) 157 kasus per 100.000 penduduk, sedangkan di daerah urban ditemukan 760-810 per 100.000 penduduk. Kemudian Case Fatality Rate (CFR) demam tifoid pada tahun 1996 sebesar 1,08% dari seluruh kematian di Indonesia. Tetapi dari hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga Departemen Kesehatan RI (SKRT DEPKES RI) tahun 1995 demam tifoid tidak termasuk dalam 10 penyakit dengan mortalitas tertinggi.1,7-9

2.4 PatogenesisMasuknya kuman Salmonella typhi (S.thypi) dan Salmonella paratyphi (S. Paratyphi) ke dalam tubuh manusia terjadi melalui makanan yang terkontaminasi kuman. Sebagian kuman dimusnahkan dalam lambung, sebagian lolos masuk ke dalam usus dan selanjutnya berkembang biak. Bila respons imunitas humoral mukosa (IgA) usus kurang baik maka kuman akan menembus sel-sel epitel (terutama sel-M) dan selanjutnya ke lamina propia. Di lamina propia kuman berkembang biak dan difagosit oleh sel-sel fagosit terutama oleh makrofag. Kuman dapat hidup dan berkembang biak di dalam makrofag dan selanjutnya dibawa ke plaque peyeri ileum distal dan kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika. Selanjutnya melalui duktus torakikus kuman yang terdapat di dalam makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah (mengakibatkan bakteremia pertama yang asimtomatik) dan menyebar ke seluruh organ retikuloendotelial tubuh terutama hati dan limpa. Di organ- organ ini kuman meninggalkan sel-sel fagosit dan kemudian berkembang biak diluar sel atau ruang sinusoid dan selanjutnya masuk ke dalam sirkulasi darah lagi mengakibatkan bakteremia yang kedua kalinya dengan disertai tanda-tanda dan gejala penyakit infeksi sistemik.1Di dalam hati, kuman masuk ke dalam kandung empedu, berkembang biak, dan bersama cairan empedu diekskresikan secara intermittent ke dalam lumen usus. Sebagian kuman dikeluarkan melalui feses dan sebagian masuk lagi ke dalam sirkulasi setelah menembus usus. Proses yang sama terulang kembali, berhubung makrofag telah teraktivasi dan hiperaktif maka saat fagositosis kuman Salmonella terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi dan selanjutnya akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi sistemik seperti demam, malaise, mialgia, sakit kepala, sakit perut, instabilitas vaskular, gangguan mental dan koagulasi.Di dalam plaque peyeri makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hiperplasia jaringan (S.typi intra makrofag menginduksi reaksi hipersensitivitas tipe lambat, hiperplasia jaringan dan nekrosis organ). Perdarahan saluran cerna dapat terjadi akibat erosi pembuluh darah sekitar plaque peyeri yang sedang mengalami nekrosis dan hiperplasia akibat akumulasi sel-sel mononuklear di dinding usus. Proses patologis jaringan limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot, serosa usus, dan dapat mengakibatkan perforasi.1Endotoksin dapat menempel di reseptor sel endotel kapiler dengan akibat timbulnya komplikasi seperti gangguan neuropsikiatrik, kardiovaskular, pernapasan, dan gangguan organ lainnya. 1 Terjadinya febris diduga disebabkan oleh endotoksin (suatu lipopolisakarida penyebab leukopeni) yang bersama-sama Salmonella typhi merangsang leukosit di jaringan. Inflamasi merangsang pengeluaran zat pirogen.3Pada fase bakteriemi (minggu ke I, 7 hari pertama) Salmonella ada di hati, limpa, ginjal, sumsum tulang, kantung empedu => bermanifestasi di usus (plaque payeri) dimana akan terjadi :3-7 Minggu I => membuat luka hiperemis pada plaque payeri Minggu II => terjadi necrosis pada plaque payeri. Minggu III => terbentuk tukak/ulcus yang ukurannya bervariasi dimana dapat terjadi perdarahan dan perforasi. Minggu IV => dapat sembuh dengan sendirinya.

2.5 Manifestasi KlinisMasa inkubasi : 10 -14 hari (mungkin kurang dari 7 hari atau lebih dari 21 hari)1,3Keluhan utama yang mencolok:1,3a. Panas yang makin tinggi terutama pada malam hari dan pagi hari, bila panas sering disertai delirium, demam dapat bersifat remitten dapat pula kontinua. Suhu meningkat dan bertahap seperti tangga, mencapai puncaknya pada hari ke 5, dapat mencapai 39o - 40oC.b. Lemah badan, nyeri kepala di frontal.c. Mual - anoreksia.d. Gangguan defekasi : Obstipasi pada minggu I. Diare pada minggu II (peas soup diare). Karena peradangan kataral dari usus, sering disertai dengan perdarahan dari selaput lendir usus, terutama ileum.e. Insomnia.f. Muntah dan nyeri perut.g. Apatis/bingung dapat diakibatkan toksik menjadi delirium yang akan menjadi meningismus (akhir minggu ke I).h. Myalgi/atralgi, batuk.Keluhan tambahan: Nadi terjadi bradicardi relatif (normalnya frekuensi nadi akan meningkat sebanyak 18x/menit pada setiap peningkatan suhu tubuh sebanyak 1o C, pada demam typoid denyut nadi akan lebih lambat dari perhitungan yang seharusnya), hal ini disebabkan oleh karena efek endotoksin pada miokard. Lidah, typhoid tongue, dengan warna lidah putih kotor kecoklatan dengan ujung dan tepi hiperemis dan terdapat tremor. Thoraks, paru-paru dapat terjadi bronchitis/pneumonia, pada umumnya bersifat tidak produktif, terjadi pada minggu ke II atau minggu ke III, yang disebabkan oleh pneumococcus atau yang lainnya. Abdomen, agak cembung dan meteorismus.1) Splenomegali pada 70% dari kasus, dengan perabaan keras, mulai teraba pada akhir minggu ke I sampai minggu ke III, akan tetapi dapat juga lunak dan nyeri tekan positif.2) Hepatomegali pada 25% dari kasus, terjadi pada minggu ke II sampai dengan masa konvalesens.3) Kantung empedu, merupakan sumber kuman yang dapat tetap utuh, dapat terjadi kholesistitis akut terutama pada wanita tua dan gemuk. Karier sering terjadi pada penderita dengan kholesistitis kronik dan batu empedu. Meteorismus, kita harus hati-hati untuk tanda perforasi/adanya perdarahan pada usus.4) Perubahan terjadi pada bagian distal dari Ileum, Plaque payeri menunjukkan : Hiperplasti pada minggu ke I. Nekrose pada minggu ke II. Ulcerasi pada minggu ke III. Penyembuhan pada minggu ke IV. Kulit, Rose spot, adalah suatu rash yang khas untuk tipoid, terjadi pada akhir minggu ke I sampai minggu ke III terutama pada dinding dada dan perut. Hal ini terjadi karena infiltrasi oleh sel monosit pada ujung-ujung kapiler yang disebabkan oleh infiltrasi kuman Salmonella typhi pada kulit, yang menyebabkan terjadinya proses radang, sehingga terjadi perembesan dari sel eritrosit, karena permeabilitas kapiler meningkat. Ginjal, karena 25% - 30% dari penderita demam tifoid mengeksresikan Salmonella typhi dalam air kemih pada stadium akut dari penyakit, maka dianggap bahwa ginjal sering terjangkit. Tetapi kelainan ginjal yang menetap jarang terjadi, seperti juga jarangnya karier air kemih. Sistem syaraf pusat, dapat timbul encephalopathy dengan ring haemorrhagic, trombus kapiler, demyelinasi perivaskuler, transverse myelitis dan Guillain Barre syndrome. Meningitis purulenta telah dilaporkan. Penurunan pendengaran juga sering ditemukan.

2.6 Kriteria DiagnosisDemam naik secara bertangga lalu menentap selama beberapa hari, demam terutama pada sore/malam hari, sulit buang air besar atau diare, sakit kepala, Kesadaran berkabut, bradikardia relatif, lidah kotor, nyeri abdomen, hepatomegali, atau splenomegali.1,6-9Diagnosa ditegakkan dari :3 Riwayat dan gejala klinik sesuai untuk typhus (5 gejala kardinal dianggap sebagai positif, 3 gejala kardinal curiga). 5 cardinal sign (Manson-Bahr (1985))1) Demam2) Ratio frekuensi nadi = suhu yang rendah (bradikardi relatif).3) Toxemia yang karakteristik.4) Splenomegali5) Rose spot Sign lainnya :1) Distensi abdomen.2) Perdarahan intestinal3) Biakkan Salmonella typhi +4) Tes widal meningkat atau peninggian 4x pada 2 kali pemeriksaan.5) Gall kultur+, Media SS agar. Demam Thypoid berdasarkan Kriteria Zulkarnaen 1,7-91. Demam > 7 hari, tidak mendadak, suhu naik secara bertangga, pernah mengalami delirium dan apatis, disertai keluhan defekasi dan obstipasi.2. Terdapat 2 atau lebih gejala : Leukopeni Malaria (-) Keluhan BAK (-)

3. Terdapat 2 atau lebih gejala : Kesadaran menurun Rangsangan meningeal (-) Perdarahan usus (+) splenomegali4. Chloramfenikol, suhu turun secara lisis dalam 3-5 hari, dan turun perlahan laham maksimal 30 gr selama pengobatan.

Demam Thypoid berdasarkan kriteria Kariman Muharman :31. Demam > 5 hari, naik bertangga2. Fisik diagnostic ada 2 dari : Apatis Obstipasi Epistaksis Kembung Mencret Splenomegali Relatif bradikardi Perdarahan perianal Rangsangan meningeal (-)3. Laboratorium : Leukopeni, relatif limfositosis Malaria (-) Urine (N)

2.7 Pemeriksaan Penunjang2.7.1 Pemeriksaan darah rutin.1,2 Leukopeni (47% dari kasus) 2000 - 3000 sampai dengan 5000/mm3. Bila ada leukositosis (4% dari kasus) hati-hati ada penyulit, perforasi atau infeksi sekunder. Limfositosis relatif (pasien tetap leukopeni tetapi persentasi limfosit lebih banyak dari normal). Pada pemeriksaan hitung jenis leukosit dapat terjadi aneosinofilia maupun limfopenia. Laju endap darah pada demam thyfoid dapat meningkat. 2.7.2Pemeriksaan serologic1,2Test aglutinasi mikroskopik cepat, nilai positif bila terjadi penggumpalan, pemeriksaan ini berguna untuk identifiksai pendahuluan pada biakan kuman. Uji widal dilakukan untuk deteksi antibodi terhadap kuman S. Typhii. Pada uji widal terjadi suatu reaksi aglutinasi antara antigen kuman S. Typhi dengan antibodi yang disebut aglutinin. Antigen digunakan pada uji Widal adalah suspensi Salmonella yang sudah dimatikan dan diolah di laboratorium. Maksud uji Widal adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum penderita tersangka demam tifoid yaitu : a) aglutinin O (dari tubuh kuman), b) aglutinin H (flagela kuman), dan c) aglutinin Vi (simpai kuman).Dari tiga aglutinin tersebut hanya aglutinin O dan H yang digunakan untuk diagnosis demam tifoid. Semakin tinggi titernya semakin besar kemungkinan terinfeksi kuman ini.Pembentukan aglutinin mulai terjadi pada akhir minggu pertama demam, kemudian meningkat secara cepat dan mencapai pncak pada minggu ke empat dan tetap tinggi selama beberapa minggu. Pada fase akut mula-mula timbul aglutinin O, kemudian diikuti dengan aglutinin H. Pada orang yang telah sembuh aglutinin O masih tetap dijumpai setelah 4-6 bulan, sedangkan aglutinin H menetap lebih lama antara 9-12 bulan. Oleh karena itu uji Widal bukan untuk menentukan kesembuhan penyakit. Interpretasi hasil pemeriksaan: Positif bila titer O meningkat lebih dari 1/160 atau peningkatan > 4x pada pengambilan serum yang berangkaian. Nilai O 1/80 menunjukkan suggestif tifoid. sedangkan untuk titer H nilai positif adalah > 1/800 semua hasil tersebut dengan syarat tidak menerima vaksinasi typhoid dalam 6 bulan terakhir. Peninggian titer H > 1/160 menunjukkan bahwa penderita pernah divaksinasi atau terinfeksi Salmonella typhi. Titer Vi (antigen kapsul) meninggi pada pembawa kuman atau karier2.7.3 Pemeriksaan bakteriologik1,2Biakan Gall, untuk diagnosa pasti. Biakan dapat diambil dari : Sumsum tulang (90% ketelitian) pada minggu ke I dan minggu ke II. Darah pada minggu ke I dan minggu ke II (70% - 90%) minggu ke II sampai minggu ke III (30% - 40%). Biakan pada agar SS bahan diambil dari : Tinja pada minggu ke II sampai minggu ke III. Urine pada minggu ke III sampai minggu ke IV. Jangan menggunakan Gall culture, Rose spot boleh di Gall kultur.Bila Gall positif diagnosa pasti dari tiphoid abdominalis, tetapi bila negatif belum tentu bebas tiphoid abdominalis tergantung dari teknik pengambilan bahan, waktu perjalanan penyakit, post vaksinasi.

2.8Komplikasi 1,2,3 Relaps, febris timbul kembali setelah 10 hari afebris atau setelah 3 minggu diberikan terapi kloramfenikol. Relaps kronik jarang terjadi tetapi dapat ditemukan setelah beberapa bulan, terutama dengan penderita yang mendapat terapi tidak adekuat (Manson-Bahr, 1985), limfa yang tetap teraba adalah gejala penting dari impending relaps. Insidensi 10% - 20%.2.8.1 Komplikasi Intestinal Perdarahan usus, biasanya timbul pada hari ke 14 - ke 21 dari perjalanan penyakit. Dapat berupa perdarahan yang minimal sampai perdarahan tersembunyi yang masif. Yang ditandai dengan : Penurunan suhu mendadak. Tanda-tanda shock.: Tensi turun mendadak sampai dibawah normal, Nadi cepat dan kecil, Sianosis, Tachypnoe, Kulit dingin dan lembab dan Perdarahan per ani yang tidak selalu tampak. Perforasi usus, biasanya muncul pada akhir minggu ke III, umumnya terjadi di daerah sekitar 60cm dari bagian akhir ileum. Dengan gejala yang kita dapatkan adalah: KU buruk, Reaksi tubuh dan mental menjadi lambat, Tiba-tiba menjadi gelisah dan mengeluh nyeri perut, Muntah-muntah, suhu tiba-tiba turun, Pernafasan cepat dan hanya menggunakan otot-otot intercostals, Dinding perut tegang, defence musculare, terutama di perut sebelah kanan (pada lokasi ileum), Pekak hati menghilang, perkusi menjadi tympani, Bising usus menurun sampai hilang, Foto R BNO : tampak udara bebas dalam rongga perut terutama dibawah diafragma. Preperitoneal fat hilang karena terdapat oedem dan pengumpulan exudat.

2.8.2 Komplikasi Ekstra Intestinal1) Miokarditis, keluhan klinis terjadi pada minggu ke II sampai minggu ke III, berupa : Takikardia, Nadi kecil dan lemah, Bunyi jantung redup, gallop rhythm, Tekanan darah turun atau peningkatan tekanan vena tanpa ada gejala dekompresi lain.2) Thypoid toxic, secara klinis terjadi perubahan mental yang terdiri dari disorientasi, kebingungan, delirium > 5 hari, yang dapat diikuti dengan/tanpa munculnya gejala neurologis : afasia, ataxia, perubahan refleks, konvulsi dan lain-lainnya. 3) Encephalitis diffuse. Gejala yang dapat timbul berupa: Demam tinggi diikuti penurunan kesadaran, Refleks tendo dapat positif atau menurun, refleks dinding perut negatif, Rangsang meningen negatif, Setelah berlangsung lebih dari 1 minggu akan sembuh sempurna, Encephalitis akut, Tiba-tiba hiperpireksia, Tidak sadar dan kejang umum 24 jam setelah onset, Bisa timbul kejang ulang, Prognosa : buruk4) Meningitis akut. Gejala yang dapat timbul berupa: Liquor cerebro spinal: jernih dengan pleositosis ringan. Electro encephalograph : gambaran encephalopati. Bisa terjadi karena dikaitkan dengan sistem imunologis atau kekebalan seseorang. Dapat dikaitkan pula dengan kepribadian seseorang, orang yang gampang histeris, akan lebih gampang jatuh ke dalam toxic typhoid.Pasien dalam keadaan delirium / bicara ngaco / berteriak-teriak dan mengalami agitasi. Terdapat gerakan-gerakan seperti menarik-narik seprei.5) Hepatitis typhosa6) Pankreatitis typhosa7) Carrier typhosa, setelah 6 bulan diperiksa 3 x berturut-turut selang 1 bulan masih tetap positif (pada pemeriksaan faeces yang dibiakkan).

2.9Terapi2.9.1Non medikamentosa 1,2,3a. Perawatan : Bed rest total sampai dengan bebas demam 1 minggu tetapi sebaiknya sampai akhir minggu ke III oleh karena bahaya perdarahan dan perforasi. Tujuannya untuk : Mempercepat penyembuhan, mencegah perforasi usus, karena banyak gerak akan menyebabkan gerakan peristaltik meningkat, dengan peningkatan peristaltik maka akan terjadi peningkatan dari aktifitas pembuluh darah, hal ini akan meningkatkan kadar toksin yang masuk ke dalam darah, dapat menyebabkan peningatan dari suhu tubuh, mobilisasi berangsur-angsur dilakukan setelah pasien 3 hari bebas demam.b. Dietetik : Harus cukup kalori, protein, cairan dan elektrolit, mudah dicerna dan halus. Kebutuhan 2500 kkal, 100 gr protein, 2 - 3 liter cairan. Typhoid diet I : Bubur susu/cair tidak diberikan pada pasien yang demam tanpa komplikasi. Typhoid diet II : Bubur saring. Typhoid diet III : Bubur biasa. Typhoid diet IV : Nasi tim. Prinsip pengelolaan dietetik pada typhoid padat dini, rendah serat/rendah selulosa. Typoid diet biasanya dimulai dari TD II, setelah 3 hari bebas demam menjadi TD III, sampai 3 hari kemudian dapat diganti kembali menjadi TD IV. Harus diberikan rendah serat karena pada typoid abdominalis ada luka di ileum terminale bila banyak selulosa maka akan menyebabkan peningkatan kerja usus, hal ini menyebabkan luka makin hebat.2.8.3 Medikamentosa: 1,2,3a. Antibiotik1. Drug of Choice adalah Chloramfenicol dengan dosis 4 x 500 mg/hari selama 7 hari afebris atau sampai 1 minggu bebas demam. Kontra indikasi : Tidak boleh diberikan pada wanita hamil trisemester 3. Grey baby syndrome. Partus premature. Kematian intrauterine (IUFD). Jangan berikan pada pasien yang leukositnya kurang dari 2000. Pengobatan dianggap gagal (chloramfenicol resisten) bila dalam 10 hari pemberian pasien tetap demam, gunakan antibiotik yang lain.2. Cotrimoxazole, dengan dosis 400 mg 2 x 2 tablet/hari sampai 7 hari afebris. RSHS 2 x 3 tablet. Waktu yang diperlukan untuk penurunan suhu sama dengan chloramfenicol. Tidak terjadi krisis toksik. Gejala lebih cepat hilang. Dapat digunakan untuk pasien yang toksik dan delirium. Lebih unggul dalam mencegah relaps. Efek samping yang perlu diperhatikan adalah trombositopenia, untuk menghindarkannya kita berikan asam folic.3. Amphicillin, dosis 3 - 4 x (0.5 - 1 gram)/hari selama 15 hari (RSHS)Digunakan untuk tifoid abdominalis ringan dan untuk karier.4. Amoxicilin, dosis 4 x 1 gr(untuk ukuran kecil) - 6 gr (untuk ukuran besar)/hari ; Untuk kasus karier 6 gr/hari selama 6 minggu5. Golongan Quinolon. Ciprofloksasin, dosis 2 x 750 mg sampai 4 minggu, untuk menanggulangi karier, karena pasien dapat menularkan secara fecal - oral (typhoid mary). Tidak boleh diberikan pada pasien dengan usia kurang dari 15 tahun, karena bisa menyebabkan penutupan epifise tulang lebih cepat. Keuntungan dari Quinolon: Waktu yang diperlukan untuk terapi lebih pendek. Bersifat bakterisida. Hati-hati akan terjadi reaksi harxheimer reaction yang merupakan reaksi yang hebat dari pemberian awal dari antibiotic pada perderita typhoid, oleh karena dilepaskannya secara mendadak dalam jumlah besar, antigen dari kuman typhoid.(reaksi seperti anafilaktik syok, dimana pasien dapat jatuh kedalam keadaan komatous)

b. Simptomatik: Analgetik antipiretik (DOC : parasetamol) Jangan menggunakan asam salisilat, karena bisa menyebabkan hiperhidrosis. Jangan pada penderita hepatitis, dapat merangsang mukosa usus. Efek anti piretik dapat berlebihan, menghambat efek dari chloramfenicol. Laxantia dan enema, untuk memudahkan buang air besar. Hati-hati perdarahan dan perforasi. Muntah-muntah Prochlorperazine (Stemetil) dengan dosis 3 x 5mg atau 3 x 10 mg. Prometazine (Phenergan) dengan dosis 3 x 25 mg. Diare Diphenoxylate hydrochloride (Lomotil, Reasec) 4 x 2 tab Meteorismus Intake diganti dengan parenteral Gunakan stomach tube dan aspirasi tiap jam. Supportif KortikosteroidHanya dianjurkan untuk penderita dengan toksemia berat dan hiperpireksi berat. Tidak boleh dipergunakan secara rutin. Harus dihindarkan dalam minggu ke III karena bila ada perdarahan kita tidak tahu dari penyakit atau dari kortikosteroid. Memperpendek demam dan gejala cepat hilang. Menghambat pembentukkan immunitas sehingga mudah untuk relaps.Dosis : Hari ke I : Hidrokortison 200 mg im, Prednison 3 x 15 mg Hari ke II : Prednison 3 x 10 mg Hari ke III : Prednison 3 x 5 mg Hari ke IV : Prednison 3 x 5 mg Hari ke V : Prednison 1 x 5 mg. Roborantia Vitamin B dan vitamin C. Terapi untuk karier yang gagal pengobatan dengan medikamentosa kita lakukan cholecystectomy.

2.10PencegahanAda 3 strategi pokok dalam memutuskan transmisi tifoid, yaitu :1,41. Identifikasi dan Eradikasi S.typhi pada pasien tifoid Asimptomatik, karier dan AkutDalam identifikasi pasien terdapat 2 tipe, yaitu secara aktif dan pasif. Yang dimaksud aktif disini adalah mendatangi sasaran, sedangkan pasif adalah menunggu bila ada penerimaan pegawai di suatu instansi atau swasta. Sasaran aktif lebih diutamakan pada populasi tertentu seperti pada pengelola sarana makanan- minuman , pelayanan kesehatan, guru, petugas kebersihan,dsb.2. Pencegahan transmisi langsung dari pasien yang terinfeksi S.typhi akut maupun karierKegiatan ini dilakukan di rumah sakit, klinik, maupun rumah dan lingkungan sekitar orang yang telah mengidap demam tifoid.3. Proteksi pada orang beresiko terinfeksiPada daerah non-endemik : Sanitasi air dan kebersihan lingkungan. Penyaringan pengelolaan pembuatan/ distributor/ penjualan makanan dan minuman. Pencarian dan pengobatan pada kasus tifoid karier.Bila terjadi epidemic tifoid : Pencarian dan eliminasi dari sumber penularan. Pemeriksaan air minuman dan air mandi-cuci-kakus. Penyuluhan hygiene dan sanitasi pada populasi umum daerah tersebut.Pada daerah endemic : Memasyarakatkan pengelolaan bahan makanan dan minuman yang memenuhi standart prosedur kesehatan ( Perebusan > 570 O C,iodisasi, dan klorinisasi ). Pengunjung yang mengunjungi daerah ini harus minum air yang telah melalui pendahuluan dan menjauhi makanan segar ( sayur/ buah ). Vaksinasi secara menyeluruh kepada masyarakat setempat maupun pengunjung.

BAB IIIANALISA KASUS a. Hubungan diagnosis dengan rumah dan lingkungan sekitarDiagnosis pasien berhubungan dengan keadaan rumah pasien yang kurang bersih. Selain itu, diagnosis juga berhubungan dengan keadaan lingkungan sekitar pasien yang terdapat tong sampah besar disertai tikus yang sering berkeliaran. Selanjutnya, sumber minum psien berasal dari air sumur yang letaknya tidak terlalu jauh dari septi tanc.

b. Hubungan diagnosis dengan keadaan keluarga dan hubungan keluargaDari anamnesis diketahui bahwa tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien. Sehingga tidak terdapat hubungan antara diagnosis dengan keluarga.

c. Hubungan diagnosis dengan perilaku kesehatan dalam keluarga dan lingkungan sekitarDiagnosis pasien berhubungan dengan perilaku kesehatan dalam keluarga yang sering jajan sembarangan. Perilaku lingkungan sekitar yang sering membuang sampah hingga keluar dari tong sampah juga berpengaruh terhadap penyakit pasien.

d. Analisis kemungkinan berbagai faktor resiko atau etiologi penyakit pada pasien iniDemam tifoid merupakan suatu penyakit sistemik yang secara klasik disebabkan salmonella typhi, namun dapat juga disebabkan oleh S. paratyphi A,S. Para-typhii B. Etiologi typhoid adalah Salmonella typhi. Salmonella para typhi A. B dan C. ada dua sumber penularan Salmonella typhi yaitu pasien dengan demam typhoid dan pasien dengan carier. Carier adalah orang yang sembuh dari demam typhoid dan masih terus mengekresi Salmonella typhi dalam tinja dan air kemih selama lebih dari 1 tahun. Penyebarannya terjadi melalui makanan yang terkontaminasi oleh kuman tersebut ataupun terinfeksius oleh penderita karier. Dimana pada pasien ini menderita sakit seperti ini setelah makan bakso yang lewat dipinggir jalan. Selain itu, tikus yang berkeliaran juga dapat menjadi faktor risiko.

e. Analisis untuk mengurangi paparan atau memutuskan rantai penularan dengan faktor risiko atau etiologi pada pasien ini Mencuci makanan sebelum masak, memasak makanan hingga matang. Menjaga kebersihan diri dan lingkungan. Cuci tangan sebelum dan sesudah makan. Cuci tangan dengan menggunakan sabun setelah BAB. Memasang perangkap tikus.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jilid III. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI ; 2006.2. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita Selekta kedokteran. Edisi ketiga. Jilid 1. Jakarta : penerbit Media Aesculapius FKUI : 20013. Pedoman bagi rumah sakit rujukan tingkat pertama di kabupaten kota. Buku saku pelayanan kesehatan anak di rumah sakit. 2005.hal 704. Latief Abdul, Napitupulu Partogi,et al. Ilmu Kesehatan Anak 2,Infomedika, Jakarta; 19855. Behrman, Kliegman, Arvin, Nelson, Nelson Textbook Of Pediatrics, 15th en,pp 1863-5, WB Saunders Compay, Philadelphia, Pennysilvania; 19966. Rampengan,TH; Laurentz,IR: Penyakit Infeksi Tropik Pada Anak, EGC,Jakarta ,1993 7. S, Sumarmo; Soedarmo, P; Gama H; S.H,Sri Rezeki , Ed. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Infeksi Dan Penyakit Tropis, Ed. Pertama, Ikatan Dokter Anak Indonesia, Jakarta, 2002 8. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI, Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak, Jakarta, 1985.9. Demam tifoid. Diunduh dari : http://cnennisa.files.wordpress.com/2007/08/demam-thypoid.pdf diakses tanggal 24 Februari 2015

LAMPIRAN

26