FORMAT ASUHAN KEPERAWATANKRITIS DAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

Nama/NIM

: Nur Annisa Fitri, S.Kep.Kelompok

: Ners Psik Fk Unlam Angkatan VRuangan

: ICU/ICCU RSUD ULIN BanjarmasinTanggal Praktik: 4 - 24 Mei 2015Tanggal Pengkajian: 5 Januari 2015A. Identitas Pasien

Nama:Tn. HSuku:Banjar

Umur:25 TahunAgama:Islam

Jenis Kelamin:Laki Tgl.MRS

Tgl. Masuk ICCU:26 April 2001527 April 2015

Pendidikan:SMANo.RMK:1.14.87.79

Alamat:Balarang. KanDx.Medis:Post toracotomy + Post pemasangan WSD + Emfisema subkutis

B. Riwayat PenyakitKeluhan UtamaPasien mengatakan masih sulit bernafas, batuk, letih, dan nyeri ulu hati seperti ditusuk-tusuk. Skala nyeri 4 (nyeri sedang) kadang hilang timbul (bahasa non verbal).Riwayat Penyakit SekarangKeluarga mengatakan pasien + 10 hari SMRS ditusuk didada kanan. Pasien ditusuk dengan satu tusukan saat pulang dari sawah memakai kendaraan bermotor dan terseret. Pasien lalu dilarikan ke RS Tanah Bumbu dan dipasang CTT. Pasien di RS Tanah Bumbu dirawat selama 10 hari namun produksi drainase tidak berkurang dan akhirnya dirujuk ke RSUD Ulin. Pasien masuk keruang IGD RSUD Ulin tanggal 26 April 2014. Diruang IGD dilakukan tindakan Torakotomi + pemasangan WSD selama + 2 jam ( 02.00 wita-04.00 wita). Dari IGD pasien lalu dipindahkan ke ruang ICCU untuk perawatan lebih lanjut (27 April 2014) samapai sekarang.Riwayat Penyakit DahuluKeluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat trauma sebelumnya, Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-), asma (-). Pasien tidak ada riwayat alergi obat atau makananRiwayat Penyakit KeluargaKeluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit seperti penyakit jantung dan paru, hipertensi, diabetes mellitus, asma, maupun TBC.C. Pemeriksaan FisikTanda-tanda Vital

TD= 120/60 mmHg

N= 84 x/m

R= 25 x/m

T= 36,5 0C

Pengkajian Head to Toe

Keadaan UmumKesadaran pasien kompos mentis GCS E4V5M6. Tampak lemah. Terpasang infuse dan syring pump. Double lumen terpasang. Terpasang WSD. ETT (+). Terpasang ventilator mode SPN CPAP. Fi02 40%. PEEP=5. PS : 8. NGT (+). Kateter (+). Drainase 500 ml. dekubitus (-). Terdapat luka pada kaki kanan dan kiri. Tampak menhan nyeri.Sekret (+) warna kekuningan kental.

Kepala dan RambutUkuran mesofali. Rambut hitam. Bersih. Kerontokan (-). Distribusi normal. Lesi (-). Pembengkakan (-).

MataSimetris (+). Reflex pupil (+/+). Sclera ikhterik (-). Konjunctiva anemis (-). Lesi (-).

HidungSimetris. Cairan hidung (-). Lesi (-). Kemerahan (-). NGT (+)

TelingaSimetris (-). Betuk normal (-). Cairan keluar dari telinga (-). Kemerahan (-). Pembengkakan (-). Lesi (-)

Mulut dan GigiBersih (-). Mukosa bibir agak kering (-). Sariawan (-). Gigi palsu (-). ETT (+) dengan ventilator. Refleks batuk (+)

LeherDeviasi trakea (-). Pembengkakan KGB(-). Lesi (-)

Thoraks/ Fungsi PernafasanI: Bentuk dada simetris. Pergerakan dada asimetris. Terdapat luka jahitan di bagian dada kanan depan. Terpasang WSD.P: sonor sonor sonor sonor ronkhi sonor

P: fremitus suara asimetrisA: vesikuler sinistra

AbdomenI: Abdomen simetris. Lesi (-). Umbilicus simetris (-). Asites (-)P: Timpani (+)P: ginjal tidak teraba. Nyeri tekan (-)

A: bising usus (+) 5 x/ menit

GenetaliaProduksi urin kuning pekat + 1500 cc.

Hematuria (-)Terpasang DC

EkstrimitasSkala otot akral hangat (-) sianosis (-) 5 5 Luka kering pada jari kaki (+/+)

5 5

IntergumenTurgor kulit