A. ASUHAN KEPERAWATAN A. Identitas Klien Nama : By. I Tanggal lahir: 25 Oktober 2014 Jenis Kelamin : Laki laki Berat Badan : 2400 gram APGAR : 4-6 B. Keluhan utama Klien mengeluh sesak nafas disertai dengan sianosis pada ekstremitas pada saat lahir C. Riwayat penyakit sekarang Bayi lahir pada tanggal 25 oktober 2014 pukul 14.00 WIB, bayi mengalami sianosis, retraksi dinding berlebihan, nafas 78 x/menit, disertai panas tubuh 37,7 derajat celcius D. Riwayat PersalinanIbu klien melahirkan dengan partus normal, usia kehamilan biasanya prematur. E. Pemeriksaan fisik 1. Refleksa. Refleks moroRefleks moro adalah reflek memeluk pada saat bayi dikejutkan dengan tangan. Reflek moro (+) ditandai dengan ketika dikejutkan oleh bunyi yang keras dan tiba-tiba bayi beraksi dengan mengulurkan tangan dan tungkainya serta memanjangkan lehernya.b. Refleks menggenggamReflek menggenggam (+) ditandai dengan membelai telapak tangan.c. Refleks menghisapReflek menghisap (+) ditandai dengan meletakkan tangan pada mulut bayi, bayi menghisap jari.d. Refleks rootingReflek rooting (+) ditandai dengan bayi menoleh saat tangan ditempelkan di pipi bayi.e. Refleks babynskyReflek babynsky (+) ditandai dengan menggerakkan ujung hammer pada bilateral telapak kaki.2. Tonus ototPergerakan bayi aktif ditandai dengan bayi sering menggerakkan tangan dan kakinya.3. Keadaan umum dan TTVKeadaan umum, kesadaran, lingkar kepala, lingkar dada, panjang badan, berat badan4. KepalaBentuk kepala normochepal, tidak ada lesi, pertumbuhan rambut merata, tidak ada benjolan, fontanel anterior masih lunak, sutura sagital datar dan teraba, gambaran wajah simetris.5. MataMata simetris, tidak ada pembengkakan pada kelopak mata, mata bersih tidak terdapat sekret, mata bisa mengedip, bulu mata tumbuh, reflek kornea (+) reflek terhadap sentuhan, reflek pupil (+) respon terhadap cahaya, reflek kedip (+).6. TelingaLetak telinga kanan dan kiri simetris, lubang telinga bersih, tidakk terdapat serumen, tidak ada lesi, bentuk telinga baik, lunak dan mudah membalik (cartilago car) baik.7. HidungHidung bentuk simetris, keadaan hidung bersih tidak terdapat peradangan atau pembengkakan hidung, pernapasan cuping hidung (PCH) (+). 8. MulutBentuk bibir simetris, bibir terdapat bercak putih membran mukosa, stomatitis (-), refleks hisap (+), reflek rooting (-) 9. Dada dan paru-paruDada simetris (sama antara kanan), bentuk dada menonjol, PX terlihat jelas. Bentuk dada burung (pektus karinatum) pergerakan dada sama antara dada kiri dan kanan, retraksi dinding epigastrum (+), frekuensi nafas 78 x per menit, mamae bentuk datar , suara nafas rales (+) 10. JantungNadi apikal 154 x / menit, bunyi jantung regueler, palpasi nadi brakialis (+) lemah , radialis (+) lemah , femoralis lemah dan nadi karotis (+). 11. AbdomenBentuk abdomen dan cekung pada bagian px , bising usus dapat terdengat 4 x/ menit, tali pusar belum putus, keadaan kering, tidak terdapat kemerahan, tidak terdapat haluaran nanah, perut diraba lunak, lingkar perut 38 cm tidak ada pembengkakan hepar. 12. GenitaliaLubang penis terdapat di gland penis, kedua testis dapat teraba pada scrotum. 13. AnusAnus paten, dintandai dengan bayi sudah BAB, mekonium sudah keluar berwarna hitam dan lembek 14. PunggungPunggung terdapat banyak rambut larugo, bentuk simetris, tidak terdapat ruam kemerahan atau rush. 15. EkstremitasEkstremitas dapat bergerak bebas, ujung jari merah muda atau tidak sianosis, CRT dalam waktu 2 detik, jumlah jari komplit, kaki sama panjang, lipatan paha kanan dan kiri simetris, pergerakan aktif 16. KulitWarna kulit merah seluruh tubuh, sianosis (-), tidak terdapat tanda lahir, skin rush (-), ikterik (-), turgor kulit jelek, kulit longgar, disebabkan karena lemah subkutan berkurang terdapat larugo 17. Suhu Suhu tubuh 37,1 derajat celcius, setting inkubator 32 o F. Pemeriksaan lanjutan Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan takipneu (> 60 kali/menit), pernafasan mendengkur, retraksi subkostal/interkostal, pernafasan cuping hidung, sianosis dan pucat, hipotonus, apneu, gerakan tubuh berirama, sulit bernafas dan sentakan dagu. Pada awalnya suara nafas mungkin normal kemudian dengan menurunnya pertukaran udara, nafas menjadi parau dan pernapasan dalam.Pengkajian fisik pada bayi dan anak dengan kegawatan pernafasan dapat dilihat dari penilaian fungsi respirasi dan penilaian fungsi kardiovaskuler. Penilaian fungsi respirasi meliputi:1. Frekuensi nafasTakipneu adalah manifestasi awal distress pernafasan pada bayi. Takipneu tanpa tanda lain berupa distress pernafasan merupakan usaha kompensasi terhadap terjadinya asidosis metabolik seperti pada syok, diare, dehidrasi, ketoasidosis, diabetikum, keracunan salisilat, dan insufisiensi ginjal kronik. Frekuensi nafas yang sangat lambat dan ireguler sering terjadi pada hipotermi, kelelahan dan depresi SSP yang merupakan tanda memburuknya keadaan klinik.2. Mekanika usaha pernafasanMeningkatnya usaha nafas ditandai dengan respirasi cuping hidung, retraksi dinding dada, yang sering dijumpai pada obtruksi jalan nafas dan penyakit alveolar. Anggukan kepala ke atas, merintih, stridor dan ekspansi memanjang menandakan terjadi gangguan mekanik usaha pernafasan.3. Warna kulit/membran mukosaPada keadaan perfusi dan hipoksemia, warna kulit tubuh terlihat berbercak (mottled), tangan dan kaki terlihat kelabu, pucat dan teraba dingin.Penilaian fungsi kardiovaskuler meliputi:1. Frekuensi jantung dan tekanan darahAdanya sinus tachikardi merupakan respon umum adanya stress, ansietas, nyeri, demam, hiperkapnia, dan atau kelainan fungsi jantung.2. Kualitas nadi Pemeriksaan kualitas nadi sangat penting untuk mengetahui volume dan aliran sirkulasi perifer nadi yang tidak adekwat dan tidak teraba pada satu sisi menandakan berkurangnya aliran darah atau tersumbatnya aliran darah pada daerah tersebut. Perfusi kulit kulit yang memburuk dapat dilihat dengan adanya bercak, pucat dan sianosis. Pemeriksaan pada pengisian kapiler dapat dilakukan dengan cara:1. Nail Bed Pressure ( tekan pada kuku)2. Blancing Skin Test, caranya yaitu dengan meninggikan sedikit ekstremitas dibandingkan jantung kemudian tekan telapak tangan atau kaki tersebut selama 5 detik, biasanya tampak kepucatan. Selanjutnya tekanan dilepaskan pucat akan menghilang 2-3 detik. 3. Perfusi pada otak dan respirasiGangguan fungsi serebral awalnya adalah gaduh gelisah diselingi agitasi dan letargi. Pada iskemia otak mendadak selain terjadi penurunan kesadaran juga terjadi kelemahan otot, kejang dan dilatasi pupil.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas neurologis (defisiensi surfaktan dan ketidakstabilan alveolar)2. Hipotermia berhubungan dengan lingkungan yang dingin 3. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveolar RENCANA KEPERAWATAN NoDiagnosa keperawatan Tujuan Intervensi

1Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveolar

Batasan karakterisktik : Takikardia Hiperkapnea Iritabilitas Dispnea Sianosis Hipoksemia Hiperkarbia Abnormal frekuensi, irama dan kedalaman nafas Nafas cuping hidung

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5x 24 jam, pertukaran gas pasien menjadi efektif, dengan kriteria :

Status Respirasi : Ventilasi (0403) :Pasien menunjukkan peningkatan ventilasai dan oksigenasi adequat berdasarkan nilai AGD sesuai parameter normel pasien.Menunjukkan fungsi paru yang normal dan bebas dari tanda-tanda distres pernafasan

Monitor Respirasi (3350) :1. Monitor rata-rata irama, kedalaman dan usaha untuk bernafas.2. Catat gerakan dada, lihat kesimetrisan, penggunaan otot bantu dan retraksi dinding dada.3. Monitor suara nafas, saturasi oksigen, sianosis4. Monitor kelemahan otot diafragma5. Catat onset, karakteristik dan durasi batuk6. Catat hasil foto rontgen

Terapi Oksigen (3320) :Kelola humidifikasi oksigen sesuai peralatanSiapkan peralatan oksigenasiKelola O2 sesuai indikasiMonitor terapi O2 dan observasi tanda keracunan O2Manajemen Jalan Nafas (3140) :Bersihkan saluran nafas dan pastikan airway patenMonitor perilaku dan status mental pasien, kelemahan , agitasi dankonfusiPosisikan klien dgn elevasi tempat tidurBila klien mengalami unilateral penyakit paru, berikan posisi semi fowlers dengan posisi lateral 10-15 derajat / sesuai tole-ransiMonitor efek sedasi dan analgetik pada pola nafas klien

Manajemen Asam Basa (1910) :Kelola pemeriksaan laboratoriumMonitor nilai AGD dan saturasi oksigendalam batas normal

2Pola nafas tidak efektif b.d imaturitas (defisiensi surfaktan dan ketidak-stabilan alveolar).

Batasan karakteristik :

Bernafas mengguna-kan otot pernafasan tambahanDispneaNafas pendekPernafasan rata-rata < 25 atau > 60 kali permenit

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan pola nafas efektif denga kriteria hasil :

Status Respirasi : Ventilasi (0403) :Pernapasan pasien 30-60X/menit.Pengembangan dada simetris.Irama pernapasan teraturTidak ada retraksi dada saat bernapasInspirasi dalam tidak ditemukanSaat bernapas tidak memakai otot napas tambahanBernapas mudahTidak ada suara napas tambahan

Manajemen Jalan Nafas (3140) :Bebaskan jalan nafas dengan posisi leher ektensi jika memungkinkan.Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi dan mengurangi dispneaAuskultasi suara nafasMonitor respirasi dan status oksigen

Monitor Respirasi (3350) :Monitoring kecepatan, irama, kedalaman dan upaya nafas.Monitor pergerakan, kesimetrisan dada, retraksi dada dan alat bantu pernafasanMonitor adanya cuping hidungMonitor pola nafas : bradipnea, takipnea, hiperventilasi, respirasi kusmaul, apneaMonitor adanya lelemahan otot diafragmaAuskultasi suara nafas, catat area penurunan dan ketidak adanya ventilasi dan bunyi nafas

3Hipotermia b.d berada di lingkungan yang dingin

Batasan karakteristik :Penurunan suhu tu-buh di bawah ren-tang normalPucatMenggigilKulit dinginDasar kuku sianosis

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam hipotermia tidak terjadi dengan kriteria :

Termoregulasi Neonatus (0801) :Suhu axila 36-37CRR : 30-60 X/menitWarna kulit merah mudaTidak ada distress respirasiTidak menggigilBayi tidak gelisahBayitidak letargi

Pengobatan Hipotermi (3800) : Pindahkan bayi dari lingkungan yang dingin ke dalam lingkungan / tempat yang hangat (didalam inkubator atau lampu soro)Segera ganti pakaian bayi yang dingin dan basah dengan pakaian yang hangat dan kering, berikan selimut.Monitor gejala dari hopotermia : fatigue, lemah, apatis, perubahan warna kulitMonitor status pernafasanMonitor intake dan output

DAFTAR PUSTAKA

Ed. Egi Komara Yudha. 2008. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik Wong/ Donna L. Wong. Ed. 6. Jakarta: EGC.Hidayat, A Aziz Alimul. 2008. Pengantar Ilmu Kesehatan Anak Untuk Pendidikan Kebidanan. Jakarta: Salemba Medika.Ladewig,patricia,dkk.2006. Buku Saku Asuhan Keperawatan Ibu Bayi Baru Lahir Edisi 5. Jakarta: EGCCorwin, J.2007. Buku Saku Patofisiologi Edisi 3. Jakarta : EGCArief Mansjoer( 2000 ). Kapita Selekta Kedokteran, edisi 3, Jakarta : Media Aesculapius FKUINgastiyah, (2005). Perawatan Anak Sakit. Jakarta ; EGC.Suryadi dan Yuliani, R (2001). Asuhan Keperwatan Pada Anak. Jakarta : CV. Sagung SetoSudarti dan Endang Khoirunnisa. 2010.Asuhan Kebidanan Neonatus Bayi dan Anak Balita.Nuha Medika: Yogyakarta.Saifuddin, Abdul Bari. Dkk. 2009.Buku Buku Acuhan Nasional Pelayanan Kesehatan Internal dan Neonatal. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo: Jakarta.