ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. WD DENGAN CKD

DI RUANG CEMPAKA 3 RSUD PANDANARANG BOYOLALI

PENGKAJIAN

A. IDENTITAS DIRI1. Klien

Nama : Ny. wd

Umur : 65 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Suku : Jawa

Sumber Informasi : Klien, keluarga, dan dokumen rekam medik

Tanggal Pengkajian : 20/10/2015

Tanggal Masuk RS : 19/10/2015

2. Penanggung jawab

Nama : Tn. f

Umur : 40 tahun

Alamat : Sambi Boyolali

Hubungan dengan Klien: Anak

B. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan utama saat masuk RS

Mual.

2. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatakan badan lemes, mual, muntah, nafsu makan menurun sudah lebih dari 3

bulan.

Klien adalah pasien HD rutin 1 minggu sekali

3. Riwayat penyakit dahulu

Keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat penyakit Hipertensi

1

4. Riwayat kelolaan

Tanggal Dx Medis Pemeriksaan Penunjang Terapi tindakan yang dilakukan

20/10/2015 Febris dgn CKD

Darah lengkap

21/10/2015 Febris dgn CKD

USG Consul Obgyn

22/10/2015 Ca cervik dgn CKD

Rujuk Moewardi

C. PENGKAJIAN SAAT INI

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Keluarga mengatakan klien sudah 1 tahun ini menderita penyakit ginjal. Klien tidak mau

diajak untuk berobat.

2. Pola nutrisi/metabolik

Program diit RS: Bubur nasi

Intake makan : Klien mengatakan dirumah maupun dirumah sakit makan 3 x sehari

dengan komposisi; nasi,lauk,sayuran. Klien sudah membatasi buah yang dikonsumsi.

Intake minum : klien minum 2 gelas (@ 200cc/hari )

A. Antrhopometri : IMT = 42= 42 155 (1,55)

B. Biochemical : Hb : 6,7 gr/dl. Ht ; 20,8%

C. Clinical Sign : Turgor kulit kembali > 2 detik, wajah pucat, Konjungtiva anemis.

D. Dietary : Makan habis 3 sendok

3. Pola eliminasi

a. Buang air besar :

Klien mengatakan BAB 1 x sehari dengan konsistensi lunak bau khas faeses,warna

kuning, pada saat dirumah.

Dirumah sakit klien BAB belum Buang air besarl

Klien mengatakan baik dirumah maupun dirumah sakit BAK sedikit 2 – 3 x /hari,

dalam sekali bak kurang lebih 100cc, warna kuning jernih, bau khas urine

Balance Cairan dihitung mulai tanggal 20-10-2015 jam 08.30 sampai dengan tanggal

22-10-2015 jam 08.30

Intake

Infus asering 15x 60 x 24 = 1080cc

Inj Cefriaxon 1gr/12 jam = 5cc x 2 = 10cc

Inj Norages 1gr/8jam = 2cc x 3 = 6 cc

2

Inj Ranitidin 4mg/12jam = 2cc x 2 = 4 cc

Makan = 50 cc

Minum obat = 50 x 3 = 150cc.

Minum 2 gelas/hr @ 200cc = 400cc

Total Intake 1700cc

Output

BAK 3 x 100 = 300

IWL dalam 24 jam 10x42x24 = 420cc 24BAB -

Total Output = 720cc

Balance Cairan = Intake – Output = 1700 – 720 = 980cc

4. Pola aktivitas dan latian

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4Makan dan minum VMandi VToileting VBerpakaian VMobilitas di tempat tidur VBerpindah VAmbulasi/ROM V

0 = Mandiri 1 = Alat bantu 2 = dibantu orang lain3 = Dibantu orang lain dan alat 4 = Tergantung total

Oksigenasi: -5. Pola tidur dan istirahat

Sebelum sakit : Klien tidur jam 22.00 dan bangun jam 04.30, tidur siang 1 – 2 jam

Saat sakit : klien mengaku sering terbangun karena nyeri daerah perut.

6. Pola perceptual

a. Penglihatan

Klien mengatakan tidak ada gangguan dalam penglihatan,masih bisa membaca

Koran dengan baik.

Konjunctiva anemis, reaksi pupil terhadap cahaya baik, lingkar mata menghitam

b. Pendengaran

Klien mengatakan pendengaran belum berkurang.

Klien berespon dengan baik terhadap semua pertayaan yang kita berikan

3

c. Pengecapan

Klien masih bisa merasakan manis, asam, asin dan pedas tidak ada stomatitis.

d. Peciuman

Klien mengatakan tidak ada gangguan penciuman.

e. Sensasi

Klien masih dapat merasakan sensasi panas dan dingin.

7. Pola Persepsi Diri

Klien mengatakan dirinya ingin cepat sembuh, kembali ke rumah dengan keadaan

sehat dan ingin beraktifitas seperti semula.

8. Pola seksualitas dan produksi

Klien mengatakan sudah menikah dan suami sudah meninggal, mempunyai 3

orang anak.

9. Pola peran – hubungan

Hubungan klien dengan keluarga sangat dekat dan saling mendukung. Klien juga

kooperatif terhadap petugas kesehatan.

10. Pola manajenen koping stress

Klien mengatakan bila ada masalah dalam keluarga selalu dibicarakan dengan seluruh

keluarga.

11. Sistem Nilai dan Keyakinan

Klien dan keluarga beragama Islam. Klien melakukan ikhtiar untuk penyakitnya

sekarang.

D. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : kondisi umum pasien baik.

Kesadaran : compos mentis

TTV : TD : 140 /80 mmHg Suhu : 36,5 celcius

Nadi : 84x/menit RR : 24x/menit

Kepala : bentuk mesocephal, warna rambut hitam beruban, bersih, rambut ikal, tidak

ada benjolan di kepala.

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid ,

Thoraks :

Paru : I : Pergerakan dinding dada simetris

P : frenitus fokal teraba kanan dan kiri sama

P : sonor

4

A : Ronchi (+)

Jantung:I : tak tampak ictus cordis

P : IC teraba pada SIC dikanan medial linea midclavicula sinistra

P : redup

A : terdengar bunyi mur-mur dan gallop

Abdomen: I : warna kulit coklat, tidak ada luka dan lesi

A: peristaltic usus 12x/menit

P : tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan

P : tympani

Inguinal : Klien mengatakan derah selangkangan masih terasa kemeng akibat akses saat

HD

Genital dan Perianal : genital lembab karena keputihan.

Ekstremitas:Kekuatan otot : 5 5 5 5Reflek : normal

Oedem: ektremitas bawah

Kulit : kering bersisik

Turgor : turgor kulit kembali lebih dari 3 detik.

PROGRAM TERAPI

NO Tanggal 20-10-2015 Tanggal 21-10-2015 Tanggal 22-10-2015

- Infus Asering 15 tpm- Inj ranitidin

50mg/12jam- Inj. Norages1gr/8jam - Inj Ondansentron

4mg k/p - Paracetamol

3x500mg - Asam folat 3x1- CaCo3 3x1- Osteocal 3x1

- Infus Asering 15 tpm- Inj ranitidin 50mg/12jam- Inj. Norages1gr/8jam - Inj Ondansentron 4mg

k/p - Paracetamol 3x500mg - Asam folat 3x1 - CaCo3 3x1- Osteocal 3x1

- Infus Asering 15 tpm- Inj ranitidin 50mg/12jam- Inj. Norages1gr/8jam - Inj Ondansentron 4mg k/p - Paracetamol 3x500mg - Asam folat 3x1 - CaCo3 3x1 - Osteocal 3x1 - Inj Cefriaxon 1gr/12 jam

E. PEMERIKSAAN PENUNJANGHasil USG tanggal 20-10-2015

Massa Suspect Ca Cervik Uteri

Hasil lab Darah Rutin tanggal 19-10-2015

5

Hb : 6,7 gr/dl Nilai Normal ( 14 – 18 gr/dl )

Leukosit : 25.670 /uL ( 4800 – 10800 /uL )

Hematokrit : 20,8% (42 – 52 %)

Ureum : 115 mg/dl (10 – 50 mg/dl)

Creatinin : 6,65 mg/dl ( 0,9 – 1,3 mg/dl)

HbsAg : non reaktif

Dx Keperawatan/ masalah kolaboratif

No DATA( SIGN & SYMPTOM) ETIOLOGI PROBLEM1 DS : Klien mengatakan mual, tidak

nafsu makanDO : A. Berat badan menurun dari 45

kg menjadi 42 kg, IMT 17,5B. HB : 6,7g/dl, Ht: 20,8%C. Turgor kulit kembali > 2

detik, wajah pucat, Konjungtiva anemis.

D. Makan habis 3 sendok

Anoreksi, mual, muntah

Nutrisi kurang dari kebutuhan

2 DS : Klien mengatakan badan terasa berat, klien mengatakan BAK hanya sedikit

DO : - Odema kaki (+), wajah

sembab, Fitting odema (+)- BAK : 300cc/24jam, balance

cairan + 980

Penurunan haluan urine, retensi air dan garam

Kelebihan volume cairan

3 DS : Klien mengatakan badan lemah, bila untuk bergerak kepala pusing

DO : Hb : 6,7g/dl, TD: 130/80mm/Hg, S: 37,5 derajat celcius, Aktifitas dibantu keluarga, klien terbaring ditempat tidur

Keletihan, anemia Intoleransi aktifita

Prioritas Dx. Keperawatan/ masalah kolaboratif:

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Anoreksi, mual, muntah.

6

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urine dan retensi air dan natrium.

3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan keletihan, Anemia

Planning

No

Diagnosa Keperawatan

Tujuan Perencanaan Rasional

1 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhBatasan karakteristik :1. Berat badan

20% atau lebih dibawah ideal

2. Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang

3. Membran mukosa dan konjungtiva pucat

4. Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 2x24 jam, klien menunjukkan status nutrisi adekuat. Kriteria hasil :- Adanya

peningkatan BB sesuai dengan tujuan

- Berat badan ideal sesuai tinggi badan

- Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi

- Tidak terjadi penurunan BB yang berarti

1.Kaji pola nutrisi pasien (riwayat diet dan makanan kesukaan)

2. Ukur antropometri, nilai laborat

3.Anjurkan makanan yang tinggi kalori, rendah protein, rendah natrium diantara waktu makan

4.Timbang BB per hari5. Berikan antiemetic

sesuai indikasi

1. Pola diet dahulu dan sekarang dapat dipertimbangkan dala menyusun menu Untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi

2. 2. Mengurangi makanan yang mengandung protein

3. Untuk memantau status nutrisi dan cairan

4. Diberikan untuk menghilangkan mual/muntah dan dapat meningkatkan pemasukan oral.

2 Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin dan retensi air dan natriumBatasan karakteristik :1. BB

meningkat pada saat yang singkat

2. Asupan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam klien mampu mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan.Kriteria hasil1.Mempertahank

an pembatasan diet dan cairan

2. Menunjukkan turgor kulit normal tanpa

1. Timbang BB/hari, keseimbangan masuk dan haluaran, TTV, turgor kulit dan adanya edema

2. Batasi pemasukan cairan

3. Jelaskan pada klien dan keluarga mengenai pembatasan cairan

4. Identifikasi sumber potensial cairan (makanan oral dan intravena)

1.Pengkajian merupakan data dasar dan berkelanjutan untuk memantau perubahan dan mengevaluasi intervensi

2.Pembatasan cairan akan menentukan BB ideal, haluaran urin dan respon

3. Untuk peningkatan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan

4. Sumber cairan yang

7

berlebihan dibandingkan output pada waktu yang singkat

3. TD berubah pola pernafasan beubah menjadi dyspnew

4. Hb dan hematokrit menurun

edema3. Menunjukkan

TTV normal4. Menunjukkan

tidak adanya distensi vena leher.

5. Kolaborasi dalam pemberian diuretik

tidak diketahui dapat diidentifikasi

5. Pemberian diuretic membantu dalam pengeluaran urine

3 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemiaBatasan karakteristik :6. TD/nadi

Normal terhadap aktivitas

7. Adanya dyspne atau ketidaknyamanan saat beraktivitas

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam mampu berpartisipasi dalam aktivitas yang dapat ditoleransi.Kriteria hasil1.Berpartisipasi

dalam aktivitas dan latihan

2.Berpartisipasi dalam aktivitas dalam perawatan mandiri

1. Kaji faktor yang menimbulkan anemia

2. Anjurkan akivitas alternatif sambil istirahat

3. Berikan terapi komponen darah (tranfusi)

4. Berikan indikasi sesuai resep mencakup suplemen zat besi dan asam folat dan multivitamin

1. Menyediakan informasi tentang indikasi tingkat keletihan

2. Mendorong aktivitas dalam latihan pada batas-batas yang dapat ditoleransi

3. Terapi komponen darah mungkin dapat diperlukan jika pasien simtomatik

4. Sel darah merah membutuhkan zat besi, asam folat dan multivitamin

Implementasi

8

No Dx

Hari/Tgl/Jam Tindakan ResponTanda tangan

9

1,2,3 Senin,20-10-2015 jam08.30

Memonitor KU dan TTV S:klien bersedia diukurO:klien kooperatif, KU baik TD: 130/80 mmHg S : 37,5 C HR: 80x/m RR: 24x/m

Mengkaji intake S: klien mengatakan makan sedikitO: makan habis 3 sendok

Monitor output, timbang BB tiap hari

S:klien mengatakan bak sedikitO: bak kurang lebih 300cc

2 Jam 09.30 Memonitor indikasi retensi kelebihan cairan yang ditandai dengan odema pada ektremitas

S:klien mengatakan kedua kaki bengkak. O: odema (+), fitting odema

Memonitor masukan makanan/cairan

S : klien bersedia O : makan & minum1700 cc

1 Jam 09.35 Memberi menu diet pagi dan obat oral (paracetamol, asam folat, CaCO3, osteocal)

S: klien mengatakan makan habis 3 sendokO: makan habis 3 sendok, obat oral masuk

3 Mendekatkan makanan dan minuman pasien

S: keluarga setujuO: keluarga mendekatkan makanan

Mendiskusikan dengan keluarga untuk tetap membantu pasien secara minimal

S: keluarga setujuO: keluarga mengangguk-angguk

1,2,3 Selasa,21-10-2015

jam

Mengukur tanda-tanda vital S: pasien bersedia diukurO: TD : 130/80mmHg S : 36 C HR : 80 x/menit RR : 20 x/menit

1,2 Jam 15.00 Berkolaborasi dengan ahli gizi pemberian diet

S: -O: klien mendapat diet bubur G 40 gr P

Monitor intake dan output cairan S: klien mengatakan minum 1,5gelas. Klien mengatakan bak sedikitO: intake 300 cc, output 300 cc

2 Jam 16.00 Monitor lokasi odema, memberikan posisi kaki agak tinggi

S: klien bersediaO: bagian kaki odema

3 Membantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas yang bisa dilakukan

S: klien mengatakan badan lemasO: klien berbaring di

10

tempat tidur1 Jam 09.30 Memberi menu diet pagi dan obat

oral (paracetamol, asam folat, CaCO3, osteocal)

S: klien mengatakan makan habis 6 sendokO: obat oral masuk

Rabu,22-10-2015Jam 08.30 -

14.00

Kolaborasi dengan tim medis lain untuk tindakan hemodialisa8. Pemberian tranfusi darah 2

kolf durante hd

S: klien mengatakan siap untuk cuci darahO: klien di ruang HD

Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian 9. Eritropoetin10.Cek laboratorium Hb, ureum,

kreatinin post HD

Evaluasi

No Dx

Hari/Tgl/Jam EvaluasiTanda tangan

1 Senen,20/10/2015Jam 14.00

S: klien mengatakan masih mualO: A: BB 42 kg, IMT : 17,5 (under weight) B : Hb 6,7 g/dl, HT : 20,8 % C : muka pucat, turgor kulit lembek D : klien makan 3 kali sehari, habis 3 sendokA : masalah kebutuhan nutrisi belum teratasiP : lanjutkan intervensi (timbang BB, kaji intake, kolaborasi dengan ahli gizi)

2 S : klien mengatakan BB terakhir 42 kgO : kedua kaki odema, bak 300 cc/24 jam, balance cairan + 980A : masalah kelebihan cairan belum teratasiP : lanjutkan intervensi (timbang BB, batasi cairan yang masuk, pertahankan intake

cairan)3 S : klien mengatakan badan lemas

O : kesadaran composmentis, GCS 14, TD 130/90 mmHg, HR 80 x/menit

A : masalah gangguan aktifitas belum teratasiP : lanjutkan intervensi

1 Selasa21-10-2015Jam 14.00

S: klien mengatakan mual berkurangO: A: BB 42 kg, IMT : 17,5 (under weight) B : Hb 6,7 g/dl, HT : 20,8 % C : muka pucat, turgor kulit lembek D : klien makan 3 kali sehari, habis 6 sendokA : masalah kebutuhan nutrisi belum teratasi

11

P : lanjutkan intervensi (timbang BB, kaji intake, ciptakan suasana yang nyaman)

2 S : klien mengatakan BB terakhir 42 kgO : kedua kaki odema, bak 300 cc/24 jam, balance cairan + 980A : masalah kelebihan cairan belum teratasiP : lanjutkan intervensi (timbang BB, batasi cairan yang masuk, kolaborasi untuk

HD)

3 S : klien mengatakan badan lemasO : kesadaran composmentis, GCS 14, TD 130/90 mmHg, HR

80 x/menitA : masalah gangguan aktifitas belum teratasiP : lanjutkan intervensi

1 Rabu22-10-2015Jam 14.00

S: klien mengatakan mual berkurangO: A: BB 42 kg, IMT : 17,5 (under weight) B : Hb 10,8 g/dl, HT : 20,8 % C : wajah tampak segar D : klien makan 3 kali sehari, habis 1/2 porsiA : masalah kebutuhan nutrisi teratasi sebagianP : lanjutkan intervensi (timbang BB, kaji intake, ciptakan suasana yang nyaman)

2 S : klien mengatakan BB terakhir 42 kgO : odema minimalA : masalah kelebihan cairan teratasiP : pertahankan intervensi (timbang BB, pertahankan intake dan output cairan, program

HD rutin)

3 S : klien mengatakan lebih segarO : kesadaran composmentis, GCS 14, TD 130/90 mmHg, HR

80 x/menit, Hb : 10,8 g/dl, ureum : 49 mg/dl, kreatinin : 3,6 mg/dl, klien dapat duduk di tempat tidur

A : masalah teratasi sebagianP : lanjutkan intervensi

12