askep pk

ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN KONSEP DIRI : PERILAKU KEKERASAN DI

RUANG SAHADEWA

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI

TANGGAL 01-04 JUNI 2015

OLEH:

I WAYAN YUDIX KUSUMA NEGARA

NIM : P07120013065

D III KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN

2015

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

DI RUANG SAHADEWA RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN POLTEKKES DENPASAR

I. IDENTITAS KLIEN

Ruang Rawat : Sahadewa Tanggal Rawat : 7 Mei 2015

Inisial : GO (L) No.RM : 023935

Umur : 58 Tahun Status : Sudah menikah

Pekerjaan :Petani Pendidikan : SD

II. ALASAN MASUK

1. Autoanamnesis

Pasien datang diantar oleh tetangga dan keluarganya. Pasien datang dalam

keadaan sadar dibawa dalam keadaan tangan dirantai. Pasien mengenakan baju kaos

dengan kerah warna hijau tua tanpa memakai alas kaki. Pasien mengamuk dan marah-

marah.

2. Heteroanamnesis (Petugas ruangan)

Pasien mengamuk dirumah, setelah tahu harta kekayaannya diambil, keluarga dan

tetangganya langsung merantai kedua tangan pasien. Pada tanggal 7 Mei 2015 pasien

dibawa ke Rumah Sakit Jiwa Provinsi Bali.

3. Saat Pengkajian

Saat pengkajian pada tanggal 01 Juni 2015 pukul 11.30 Wita, pasien mengaku

mengamuk setelah dipasung oleh 11 orang, rumahnya dibakar dan kekayaannya

diambil.

III.FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? ya tidak

2. Pengobatan sebelumnya ?

berhasil kurang berhasil tidak berhasil

3. Penolakan dari lingkungan : ya tidak

Jelaskan :

Saat pengkajian pasien mengatakan hubungan dengan lingkungan tidak begitu baik

baik. Pasien sering ngamuk-ngamuk tak jelas.

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

ya tidak

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Pasien mengatakan pernah dipasung oleh 11 orang, rumahnya dibakar dan

kekayaannya diambil.

Masalah Keperawatan : Perilaku Kekerasan

IV. FISIK

1. Tanda vital : TD : 110/80 mmHg N : 84 x/menit S : 36,8o C P : 22 x/menit

2. Ukuran : TB : 158 cm BB : 58 kg Turun Naik

3. Keluhan fisik Ya Tidak

Jelaskan: Pasien mengatakan tidak ada keluhan tentang fisiknya, pasien menerima

fisiknya apa adanya.

Masalah Keperawata : Tidak ada

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram :

Keterangan : = Laki-laki

= Perempuan

= Meninggal

= Pasien

= Tinggal serumah

Jelaskan :

Pasien merupakan anak ke-4 dari lima bersaudara. Pasien di Lombok tinggal bersama

Ibunya. Ayah pasien sudah meninggal. Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki

riwayat penyakit yang sama dengan pasien.

Masalah keperawatan : Tidak ada

2. Konsep Diri

a. Citra tubuh :

Pasien menerima dirinya apa adanya, pasien tidak ada masalah dan menyenangi

semua anggota tubuhnya.

b. Identitas diri :

Saat pengkajian pasien dapat mengidentifikasi dirinya dengan benar, mampu

menyebutkan nama, asal, dan identitas pribadi dengan baik dan benar. Pasien

mengatakan namanya ”GO”, dan merupakan anak ke-4 dari lima bersaudara.

c. Peran :

Pasien mengatakan, sebelum sakit mampu melaksanakan perannya sebagai petani.

d. Ideal Diri :

Pasien mengatakan senang menjadi petani.

e. Harga Diri :

Saat pengkajian pasien mengatakan ingin marah-marah dan meluapkan emosi

yang ia rasakan, pasien tampak diam saja.

Masalah keperawatan : Harga diri rendah

3. Hubungan Sosial

a. Orang yang berarti :

Pasien mengatakan orang terdekat dengan dirinya adalah ibu dan istrinya, karena

setelah ayahnya meninggal pasien hanya tinggal bersama ibu dan istrinya saja.

b. Kelompok/masyarakat :

Pasien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan kelompok atau masyarakat

disekitar lingkungan tempat tinggalnya.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Pasien mengatakan ingin marah setiap ketemu dengan orang lain.

Masalah Keperawatan : Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan :

Pasien beragama Hindu , pasien mengatakan yakin dan percaya dengan adanya

Tuhan.

b. Kegiatan ibadah :

Pasien mengatakan saat dirumah sembahyang saat hari raya besar saja dan pasien

mengatakan selama di rumah sakit pasien sembahyang saat rahina Purnama dan

Tilem.


VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai

Tidak Rapi Cara pakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan :

Penampilan pasien saat pengkajian rapi. Pasien memakai baju kemeja berwarna hijau

dan celana pendek selutut berwarna hitam. Rambut hitam, bersih, serta kuku pendek

dan bersih . Pasien mengatakan mandi 2 kali sehari yaitu pagi dan sore.


2. Pembicaraan

Cepat Apatis

Kasar Lambat

Gagap Membisu

Inkoherensi Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan :

Saat pengkajian pasien menjawab dengan bahasa bali. Pasien berbicara dengan nada

keras dan membentak, pasien mau menjawab pertanyaan dari perawat. Kontak mata

dengan lawan bicara baik, pasien emosi dan matanya melotot sambil mengepalkan

tangan. setiap menjawab pertanyaan dari perawat.

Masalah keperawatan : Perilaku kekerasan

3. Aktivitas motorik

Lesu Gelisah Tik Tremor

Tegang Agitasi Grimasem Kompulsif

Jelaskan :

Saat pengkajian pasien tampak tegang, dengan mata melotot/ pandangan tajam, serta

tangan mengepal


4. Alam perasaan

Sedih Putus Asa Gembira berlebihan

Ketakutan Kuatir

Jelaskan :

Saat pengkajian pasien mengatakan tidak begitu senang berada di RSJ Provinsi Bali

karena tempatnya yang begitu ramai dengan pasien lain, pasien juga mengatakan

terkadang merasa emosi, dan sering mengamuk


5. Afek/ emosi

Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan :

Saat pengkajian pasien tampak marah-marah, dan emosi setiap menjawab pertanyaan

yang diberikan.

Masalah keperawatan : Perilaku Kekerasan

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Mudah tersinggung Defensif

Tidak kooperatif Kontak mata kurang Curiga

Jelaskan :

Pada saat diwawancara pasien tampak kooperatif, mau menjawab pertanyaan yang

diberikan dengan nada keras dan pandangan tajam.


7. Persepsi

Pendengaran Pengelihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan :

Pada saat pengkajian pasien mengatakan tidak ada mendengarkan suara-suara atau

melihat sesuatu seperti bayangan.


8. Proses pikir

Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of ideas Blocking Pengulangan pembicaraan/ preservarasi

Jelaskan :

Pada saat ditanya pasien mampu menjawab dengan baik dan berhubungan dengan apa

yang ditanyakan walaupun dengan tatapan tajam dan nada membentak.


9. Isi pikir

Obsesi Hipokondria Ide yang terkait

Phobia DepeRSUDonalisasi Pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip piker Siar piker Kontrol piker

Jelaskan :

Pada saat pengkajian, pasien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan jelas

walaupun terkadang terlihat emosi.


10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi:

Waktu Tempat Orang

Jelaskan :

Pada saat pengkajian tingkat kesadaran pasien kompos mentis namun terkadang emosi

ketika menjawab pertanyaan, orientasi pasien terhadap waktu dan tempat jelas.


11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan :

Pasien mampu mengingat peristiwa yang terjadi sebelumnya dan pada saat ini pasien

tidak mengalami gangguan daya ingat baik jangka pendek maupun jangka panjang.


12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :

Pada saat wawancara, pasien mampu untuk berkonsentrasi dengan apa yang

ditanyakan oleh perawat. Pasien mampu menjawab/berhitung seperti menjumlahkan,

mengurangi, mengalikan dan membagi.


13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan :

Saat diberikan pilihan antara menggosok gigi atau makan, pasien memilih makan

dahulu dan ketika diberikan pilihan antara makan atau cuci tangan pasien memilih

cuci tangan karena itu lebih didahulukan.


14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal di luar dirinya

Jelaskan :

Saat pengkajian pasien mengatakan bingung kenapa dibawa ke rumah sakit namun

pasien mengatakan mau minum obat secara teratur agar cepat sembuh.


VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi/menyediakan kebutuhan :

a. Makan : Bantuan minimal Bantuan total

b. Keamanan : Bantuan minimal Bantuan total

c. Tempat tinggal : Bantuan minimal Bantuan total

d. Perawatan kesehatan : Bantuan minimal Bantuan total

e. Berpakian / berhias: Bantuan minimal Bantuan total

f. Transportasi : Bantuan minimal Bantuan total

g. Uang : Bantuan minimal Bantuan total

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri : Bantuan minimal Bantuan total

b. Nutrisi :

- Apakah anda puas dengan pola makan : ya tidak

- Apakah anda memisahkan diri : ya tidak

- Frekwensi makan perhari : 3 x sehari

- Frekwensi kudapan perhari : 1 porsi habis

- Nafsu makan : baik

- BB : 58 kg

- Diet khusus : Tidak ada

c. Tidur

- apakah ada masalah ? : ya tidak

- apakah anda merasa segera setelah bangun tidur ? : ya tidak

- apakah ada kebiasaan tidur siang ? : ya tidak

- apa yang menolong anda untuk tidur ? ya tidak

- Waktu tidur malam : ya tidak

3. Kemampuan klien dalam

- Mengantisipasi kebutuhan sendiri ? : ya tidak

- Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri : ya tidak

- Mengatur penggunaan obat ? : ya tidak

- Melakukan pemeriksaan kesehatan (Follow up) : ya tidak

4. Klien memiliki sistem pendukung

Keluarga : ya tidak Teman Sejawat : ya tidak

Profesional/terapis : ya tidak Kelompok social : ya tidak

5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan yang menghasilkan atau hobi :

ya tidak

Masalah keperawatan: Tidak ada

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alcohol

Mampu menyelesaikan masalah Relaksaksi lambat berlebih

Teknik relokasi Berkerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olahraga Mencederai diri

Lainnya Lainnya

Alasan :

Saat pengkajian pasien mengatakan bila memiliki masalah lebih suka diam dan

menyendiri, tidak pernah menceritakan masalahnya kepada orang lain.

Masalah keperawatan : Harga diri rendah

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan Kelompok :

Saat pengkajian pasien mengatakan hubungan dengan keluarga baik. Pasien dekat

dengan istrinya .Di ruangan pasien mengatakan tidak ada masalah, namun pasien

tampak sering bertengkar ketika didekati oleh salah satu pasien dari ruangan lain.

Masalah dengan Lingkungan:

Saat pengkajian pasien mengatakan hubungan dengan lingkungan sekitarnya baik.

Pasien tidak mengalami masalah dengan lingkungan di ruangan. Di ruangan pasien

mengatakan tidak ada masalah, namun pasien tampak sering bertengkar ketika didekati

oleh salah satu pasien dari ruangan lain.

Masalah dengan pendidikan :

Saat pengkajian pasien mengatakan bersekolah sampai SD

Masalah dengan Pekerjaan :

Saat pengkajian pasien mengatakan tidak ada masalah dengan pekerjaan, pasien

dulunya bekerja sebagai petani

Masalah dengan perumahan :

Saat pengkajian pasien mengatakan rumahnya dibakar, pasien tinggal bersama istri dan

ibunya.

Masalah dengan ekonomi:

Saat pengkjian pasien mengatakan kekayaannya diambil orang, dan rumahnya dibakar.

Masalah dengan pelayanan kesehatan :

Saat pengkajian pasien mengatakan tidak mengalami masalah dengan pelayanan

kesehatan di RSJ.

Masalah lainnya :

Saat pengkajian pasien mengatakan kangen dan sedih jika ingat dengan istrinya

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG :

Penyakit jiwa

Faktor presipitasi

Koping

Lainnya

Sistem pendukung

Penyakit fisik

Obat-obatan

Masalah keperawatan : Kurang Pengetahuan

XI. ASPEK MEDIK

- Diagnosa medik : SH (Skizofrenia Hebefrenik)

- Terapi obat : Haldol 2 x 2,5 mg, Vit BC 3 x I

- Diagnosis multiaxial :

1. Aksis I : Obs. Psikotik

2. Aksis II : Diagnosis II tertunda

3. Aksis III : Belum terdiagnosis

4. Aksis IV : Stressor belum jelas

5. Aksis V : Informasi tidak adekuat

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Data Masalah Keperawatan

Subyektif :

pasien mengatakan tidak begitu senang

berada di RSJ Provinsi Bali karena

tempatnya yang begitu ramai dengan pasien

lain, pasien juga mengatakan terkadang

merasa emosi, dan sering mengamuk

Obyektif :

Mata pasien tampak melotot dengan tangan

mengepal, sesekali didekati oleh pasien dari

ruangan lain, tampak mengamuk.

Perilaku Kekerasan

Subyektif :

pasien mengatakan ingin marah-marah dan

meluapkan emosi yang ia rasakan, pasien

Pasien mengatakan bingung dan malu

dalam menjalin hubungan dengan orang

lain, pasien jarang berkomunikasi dengan

orang lain,

Obyektif :

Pasien tampak diam saja, pandangan tajam

Harga Diri Rendah

kedepan.

Subyektif :

Pasien mengatakan ingin marah setiap

ketemu dengan orang lain.

Obyektif :

Pasien tampak emosi dengan mata

melotot/pandangan tajam dan tangan

mengepal.

Resiko Mencederai Diri Sendiri, Orang

Lain dan Lingkungan.

POHON MASALAH

--------------------------- Core Problem

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perilaku kekerasan

Bangli, 02 Juni 2015

Mahasiswa

(I Wayan Yudix Kusuma Negara)

Resiko Mencederai Diri Sendiri, Orang Lain dan Lingkungan ----------Akibat

Perilaku Kekerasan

Harga diri rendah ----------------------- Penyebab

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

DI RUANG DARMAWANGSA RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI BALI

Hari/Tgl/

Jam

Diagnosa

Keperawatan

Perencanaan

Tujuan Intervensi

Senin, 01

Juni 2015

Pukul

09.00

WITA

Perilaku

Kekerasan

Setelah diberikan askep

selama 15 menit dengan 2 kali

pertemuan pasien diharapkan:

Kriteria Evaluasi :

1. Klien mau membalas

salam

2. Klien mau menjabat tangan

3. Klien mau menyebut nama

4. Klien mau tersenyum

5. Klien mau kontak mata

6. Klien mau mengetahui

nama perawat

1. Beri salam panggil nama pasien

2. Sebutkan nama perawat sambil jabat tangan

dengan pasien

3. Jelaskan maksud hubungan interaksi

4. Jelaskan kontrak yang akan dibahas

5. Beri rasa aman dan simpati

6. Lakukan kontak mata singkat tapi sering

Selasa, 02

Juni 2015

Pukul

09.00

WITA




Kriteria Evaluasi :

1. Mengidentifikasi

penyebab PK

2. Mengidentifikasi tanda

dan gejala PK

3. Mengidentifikasi PK

yang dilakukan

4. Mengidentifikasi akibat

PK

5. Menyebutkan cara

mengontrol PK

6. Membantu pasien

mempraktekkan latihan

cara mengontrol fisik I

7. Menganjurkan pasien

memasukkan dalam

1. Menanyakan perasaan pasien

2. Anjurkan pasien menceritakan hal yang dia

lakukan ketika marah.

3. Memberi contoh kepada pasien cara

mengelola emosi

4. Menganjurkan pasien bercerita tentang

masalahnya

jadwal kegiatan harian

Selasa, 02

Juni 2015

Pukul

11.00

WITA




Kriteria Evaluasi :

1. Mengevaluasi

jadwal kegiatan harian

pasien

2. Melatih pasien

mengontrol PK dengan

cara fisik, verbal,

sosial, spiritual

3. Menganjurkan

pasien memasukkan

dalam jadwal kegiatan

harian

1. Anjurkan klien untuk mengungkapkan perilaku

kekerasan yang biasa dilakukan klien .

2. Bantu klien bermain peran sesuai dengan

perilaku kekerasan yang biasa dilakukan.

3. Bicarakan dengan klien apakah dengan cara

yang dilakukan klien masalahnya selesai

4. Bicarakan akibat dan cara yang dilakukan klien

5. Bersama klien menyimpulkan akibat cara yang

digunakan oleh klien

6. Tanya pada klien apakah ia ingin mempelajari

cara yang baru dan yang sehat.

7. Tanyakan pada klien “apakah ia ingin

mempelajari cara baru yang sehat”

8. Berikan pujian jika klien tahu tentang cara lain

yang sehat

9. Diskusikan dengan klien tentang cara lain yang

sehat:

a. Secara fisik: tarik nafas dalam jika

sedang kesal/memukul bantal/kasur

atau olahraga atau pekerjaan yang

memerlukan tenaga

b. Secara verbal: katakana bahwa anda

sedang kesal/tersinggung/jengkel (saya

kesal anda berkata seperti itu)

c. Secara sosial: lakukan dalam kelompok

cara-cara marah yang sehat, latihan

asertif, latihan manajemen perilaku

kekerasan

d. Secara spiritual: anjurkan klien

sembahyang berdoa/ibadah: meminta

kepada Tuhan untuk diberikan

kesabaran, mengadu kepada Tuhan

tentang kejengkelan.

askep pk

Documents