PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNHAS

KEPERAWATAN MATERNITAS

PENGKAJIAN KLINIK KELUARGA BERENCANA

Nama Mahasiswa : Irhamdi AchmadTanggal

: 21 Mei 20031. Initial klien : Ny. S

Umur

: 31 tahun2. Status Perkawinan :Sudah kawin

Tekanan Darah: 120/70 mmHg3. Jumlah anak: 3NOTGL LAHIR/ UMURTIPE

PERSALINANKEADAAN

SEKARANGKETERANGAN

1.

2.

3.

8 Mei 1992/ 11 tahun6 Pebruari 1998/ 5 tahun

4 Agustus 2001/1,9 thSpontan/normal

Spontan/Normal

Spontan/Normal

Sehat

Sehat

Sehat

4. Alasan datang ke klinik : Ibu datang ke klinik untuk mengontrol dan suntik KB dan ibu mengatakan bahwa ia sudah tidak ingin punya anak lagi5. Yang mengajak ? Ibu datang sendiri ke RS

6. Menstruasi terakhir tanggal 12 Oktober 20027. Lama perkawinan 1990/13 tahun8. Masalah untuk hamil tidak ada9. Masalah dalam kehamilan tidak ada10. Masalah setelah melahirkan tidak ada11. Apakah pernah memakai alat kontrasepsi sebelumnya ? ya, setelah anak pertama lahir ibu menggunakan kontrasepsi suntik depo, anak kedua Kontrasepsi pil kemudian diganti dengan suntikan dan anak ketiga suntikan. 12. Adakah masalah dengan menggunakan metode tersebut ? ya, kadang dalam satu bulan ibu dapat haid dua kali dengan jumlah darah yang sedikit dan lamanya 2-3 hari, dan sekarang kurang lebih 4-5 bulan tidak pernah dapat haid.* Ibu bertanya apa yang menyebabkan sampai terjadi demikian.

13. Riwayat social

Ibu tidak pernah merokok Ibu tidak pernah mengkunsumsi alkohol.14. Riwayat kesehatan

Masalah kesehatan lainnya ? tidak ada Ibu selama menggunakan kontrasepsi suntik pernah mengalami keputihan 1 kali yang berlangsung kurang lebih 3 hari setelah datang ke RS IA Fatimah diberikan obat sembuh.15. Tanyakan pada klien cara KB yang diminati. Tetapkan tingkat pengetahuan klien dengan cara tersebut. Kemudian jadikan sebagai bantuan dasar keperawatan. Ibu mengikuti KB suntik karena menurut ibu bahwa KB suntik ini praktis yaitu 3 bulan sekali sehingga ibu tidak takut akan terjadi kehamilan , dan menurut ibu Kb suntik ini murah dan mudah.16. Pemeriksaan Fisik :

a. Keadaan umum: Baik

Kesadaran

: Baik

Tanda-tanda vital

Tekanan darah: 120/70 mmHg

Nadi

: 86 x/menit

Respirasi

: 18 x/menit

Berat badan

: 51 Kg

Kepala dan rambut

Keadaan rambut

: Baik, warna hitam

Kebersihan rambut: Cukup bersih

Wajah/muka

Edema wajah/muka: Tidak ada

Ekspresi wajah

: Santai Mata

Kebersihan

: Baik

Konjungtiva

: Tidak pucat

Sklera

: Tidak icterus

Gangguan penglihatan: Tidak ada

Hidung

Kesimetrisan

: Simetris kanan dan kiri

Sekret hidung

: Tidak ada

Mulut

Mukosa bibir

: Baik

Lidah

: Baik

Karies

: Tidak ada

Telinga

Kebersihan telinga: Baik

Sekret telinga

: Tidak ada

Keadaan telinga luar: Normal

Leher

Pembesaran kel.gondok: Tidak ada

Bendungan vena jugularis: Tidak ada

Bendungan arteri carotis: Tidak ada

Dada dan Abdomen

Payudara

Kesimetrisan : Simetris kanan dan kiri, tidak ada benjolan.

Bentuk

: Normal

Kesimetrisan puting: Simetris kanan dan kiri.

Nyeri tekan

: Tidak ada

Ibu tidak pernah mengalami penyakit Cardioaskuler,

Abdomen

Pembesaran: Tidak ada

Nyeri tekan : Tidak ada.

Genitalia

Fluor albus: Tidak ada Tungkai bawah

Kesimetrisan: Simetris kanan dan kiri.

Edema pretibila: Tidak ada.

2. Riwayat reproduksi

a. Riwayat haid

Menarche

: 15 tahun

Siklus haid

: 28 hari

Durasi

: 4 5 hari

Perlangsungan haid

Dismenore

: Tidak ada

Polimenore

: Tidak ada

Oligomenore

: Tidak ada

Metroragia

: Tidak ada

Amenore

: ya, mulai sejak Januari 200317. Rangkuman meliputi :

a. Perumusan masalah

Kurang pengetahuan /kebutuhan belajar b.d. kurang informasi tentang efek samping dan interaksi obat yang ditandai dengan Resiko Perubahan Metabolisme tubuh b.d kelebihan hormon Progesteron Resiko kelebihan volume cairan b.d peningkatan reabsorbsi Na, Cl dan air di tubulus ginjal18. Klasifikasi data

DS :

Ibu bertanya kenapa sampai tidak dapat haid Ibu mengatakan bahwa sampai sekarang kurang lebih 4-5 bulan tidak dapat haid yaitu sejak Januari 200319. Analisa data

NODATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIFETIOLOGIMASALAH

1.2.

3.

DS :

Ibu bertanya kenapa sampai tidak dapat haid

Ibu mengatakan bahwa sampai sekarang kurang lebih 4-5 bulan tidak dapat haid yaitu sejak Januari 2003

Suntikan Hr. Progesteron

Hipotalamus

FSH-RF & LH-RF

Hipofisis pars anterior

LH &FSH

Ovarium

Lonjakan LH atau berkurang

Tidak terjadi ovulasiAmenorhoe

Kurang informasi

Kurang pengetahuan/Keb. Belajar

Kelebihan Hr. Progesteron

Diabsorbsi oleh sal. Cerna Usus

Sirkulasi Portal

Dirusak oleh hati

Resiko gangguan fungsi hati

Hr. Progesteron >>

P Reabsorbsi Na,Cl,

Air di Tubulus Ginjal

Retensi Air & Na

Resiko Kelebihan Vol.Cairan.

Kurang pengetahuan /Kebutuhan BelajarResiko Perubahan Metabolisme tubuhResiko kelebihan Volume cairan

Patofisologi

Suntikan Hr. Progesteron

Kelebihan Hr. Progesteron

Hipotalamus

Hr. Progesteron >>

Pola perdarahan banyak FSH-RF & LH-RF P Reabsorbsi Na,Cl,Perdarahan tidak teratur

Air di Tubulus Ginjal ( Spoting )

Hipofisis pars anterior

Retensi Air & Na

Kurang informasi

Kurang pengetahuan/Keb. Belajar LH &FSH Resiko Kelebihan Vol Cairan. Diabsorbsi oleh sal. Cerna Ovarium . Usus

Lonjakan LH atau berkurang

Sirkulasi Portal

Tidak terjadi ovulasi

Amenorhoe

Dirusak oleh hati

Lendir serviks >> dan pekat

Risiko gangguan fungsi hati Menghambat Penetrasi Sperma

Perubahan Tidak terjadi pertemuan sperma dan ovum

Metabolisme tubuh

Tidak terjadi kehamilanRENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Initial Klien

:Ny. C

Diagnosa medis :Kontrasepsi suntik

No Register :

NOTGLDIAGNOSA KEPERAWATANTUJUANINTERVENSIRASIONALISASI

1

2

321/5-2003Kurang pengetahuan /kebutuhan belajar b.d. kurang informasi tentang efek samping dan interaksi obat yang ditandai dengan

Resiko Perubahan Metabolisme Tubuh b.d. kelebihan hormon Progesteron

Resiko kelebihan volume cairan b.d peningkatan reabsorbsi Na, Cl dan air di tubulus ginjal

Ibu mengerti tentang efek samping dan interaksi obat Tidak terjadi gangguan fungsi hati

Tidak terjadi kelebihan velume cairan, dengan kriteria tidak ada udema, tidak terjadi peningkatan berat badan yang menonjol dan TD normal.

1. Buat hubungan perawat yang mendukung dan terus menerus

2. Kaji Pengetahuan Ibu tentang Kontrasepsi hormonal khususnya Suntikan3. Jelaskan kepada Ibu tentang Interaksi dan efek samping obat4. Anjurkan kepada Ibu untuk selalu mengontrol.

1. Kaji Status kesehatan. Terutama tentang fungsi hati yaitu gejala-gejala kerusakan fungsi hati

2. Anjurkan ibu untuk mengkonsimsi makanan seimbang gizi3. Anjurkan kepada ibu agar teratur memeriksakan kesehatannya terutama bila merasakan ada gangguan

1. Awasi tekanan darah, CVP. Catat CVP /distensi vena2. Auskultasi paru , catat penurunan / tak adanya bunyi nafas dan terjadinya bunyi tambahan (krakles)3. Kaji derajat perifer /edema dependen4. Batasi Na dan cairan sesuai indikasinimbang BB secara teratur

5. Awasi albumin serum dan elektrolit (khususnya K dan Na)

1. Peran penyuluh/konselor dapat memberikan bimbingan antisipasi dan meningkatkan tanggung jawab individu terhadap kesehatan

2. Memberikan informasi untuk membantu mengidenifikasi kebutuhan-kebutuhan dan membuat rencana keperawatan.3. Pehaman tentang interaksi dan efek samping obat yang benar memperjelas pengertian , untuk menghindari kecemasan yang berlebihan

4. Pengontrolan yang teratur dapat menghindari efek samping yang buruk1. Informasi kesehtan ibu terutama tentang fungsi hati mempermudah mengidentifikasi dini terjadi gangguan fungsi hati

2. Makanan yang seimbang nilai gizi akan meningkatkan daya tahan tubuh terhadap invasi kuman

3. Pemeriksan yang teratur dapat mencegah dan mengantisipasi lebih dini komplikasi dan gejala yang memperberat status kesehatannya1. Peningkatan TD biasanya berhubungan dengan kelebihan velum cairan tetapi mungkin tidak terjadi karena perpindahan cairan keluar area vaskuler . Distensi jeguler eksterna dan vena abdominal sehubungan dengan kongesti vaskuler

2. Peningkatan kongesti polmunal dapat mengakibatkan gangguan pertukaran gas dan komplikasi (odema paru)3. Perpindahan cairan pada jaringan sebagai akibat retensi Na dan air, penurunan albumin dan penurunan ADH

4. untuk meminimalkan retensi cairan dalam area ekstra vaskuler . Pembatasan cairan perlu untuki memperbaiki /mencegah pengeceran hiponatremia5. Penurunan albumin serum mempengaruhi tekanan osmotik koloid plasma , mengakibatkan pembentukan edema. Penurunan aliran darah ginjal menyertai peningkatan ADH dan kadar aldesteron.

NO. DXWAKTU

IMPLEMENTASI DAN HASILEVALUASI

12

3

09.001. Membuat hubungan perawat yang mendukung dan terus menerus.(Memperkenalkan diri dan bersikap empati dalam berkomunikasi dengan ibu selama anamnesa,dan pelaksanaan intervensi )2. Mengkaji Pengetahuan Ibu tentang Kontrasepsi hormonal khususnya Suntikan

(Ibu mengatakan bahwa ia mengikuti KB suntik karena praktis dan murah dan ibu mengatakan bahwa ia sampai saat ini belum mengetahui dengan jelas tentang efek samping dari Kb suntik)3. Jelaskan kepada Ibu tentang Interaksi dan efek samping obat

( Menjelaskan kepada ibu tentang efek samping obat yang bisa menyebabkan kegemukan, haid tidak teratur, kadang nyeri kepala, dan bisa terjadi perdarahan)4. Menganjurkan kepada Ibu untuk selalu mengontrol.

(menganjurkan kepada ibu apabila menmukan tanda-tanda seperti yang dijelaskan diatas segera memeriksakan dirinya ke dokter atau bidan atau ke RS dan menganjurkan ibu kontrol waktu suntik secara tepat sesuai dengan yang dianjurkan oleh bidan/petugas kesehatan)

1. Kaji Status kesehatan. Terutama tentang fungsi hati yaitu gejala-gejala kerusakan fungsi hati

(Ibu tidak ada iktrus , nafsu kana baik, tidak ada nyeri tekan pada perut kanan atas)

2. Anjurkan ibu untuk mengkonsimsi makanan seimbang gizi

( Memberikan pemahaman kepada ibu tentang pentingnya makanan yang seimbang nilai gizinya untuk mempertahankan metabolisme yang adekuat)3. Anjurkan kepada ibu agar teratur memeriksakan kesehatannya terutama bila merasakan ada gangguan1. Awasi tekanan darah, CVP. Catat CVP /distensi vena

(TD 120/70 mmHg, tidak ada distensi vena )2. Auskultasi paru , catat penurunan / tak adanya bunyi nafas dan terjadinya bunyi tambahan (krakles)

(Irama pernafasan reguler, frekwensi 20 x/m, tidak ada bunyi nafas tanbahan)

3. Kaji derajat perifer /edema dependen

(Tidak ada tanda-tanda edema)4. Batasi Na dan cairan sesuai indikasi menimbang BB secara teratur

(menganjurkan kepada ibu untuk membatasi makan yang mengandung garam Timbang BB secara teratur )S :Ibu mengatakan bahwa ia mulai mengerti tentang efek samping dari Kb suntik yang ia gunakan dan ibu berjanji akan segera mengontrol bial menemukan gejala-gejala seperti yang dijelaskanO :

Ibu bersikap terbuka dan mau menerima penjelasan

Ekspresi non verbal terkesan mengerti tentang yang di jelaskanA ; Kebutuhan belajar/informasi tentang Kb suntikan ibu terpenuhi

P : lanjutkan Intervensi mandiri di rumah oleh ibu

S :

Ibu mengatakan nafsu makan baik, dan tidak ada rasa nyeri pada perut kanan atas

O:

Tidak ada iktrusA : Resikoa gangguan metabolisme tidak nampak

P : Melanjutkan intervensi mandiri oleh ibu di rumah

S :

Ibu mengatakan tidak ada rasa sesak nafas

O : tanda-tanda over hidrasi tidak nampakA: Tidak terjadi peningkatan Volume cairan

P: Lanjutkan intervensi mandiri oleh ibu di rumah

RESUME KEPERAWATANNama

: Ny. S

No. Registrasi:Umur

:31 tahun

R. Pemeriksaan:Poli KB

Pekerjaan: IRT

Tgl. Pemeriksaan: 21 Mei 2003Agama:Islam

Alamat: Jln. Abd. Dg. Sirua No.25

1. Masalah keperawatan pada saat pasien diperiksa

a. Kurang pengetahuan /kebutuhan belajar b.d. kurang informasi tentang efek samping dan interaksi obat b. Resiko Perubahan Metabolisme Tubuh b.d. kelebihan hormon Progesteron

c. Resiko kelebihan volume cairan b.d peningkatan reabsorbsi Na, Cl dan air di tubulus ginjal

2. Tindakan keperawatan yang dilakukan

a. Memberikan penjelasan kepada ibu tentang efek samping dan interaksi obat suntik yang mengandung hormonb. Memberikan penjelasan kepada ibu tentang pentingnya mengkunsumsi nutrisi yang mengandung seimbang nilai gizi yang dapat membantu metabolisme tubuh secara normal

c. Menjelaskan kepada ibu tentang tanda-tanda dari kelebihan velume cairan tibuh

3. Evaluasi

a. Ibu memahami tentang efek samping dan interaksi obat didalam tubuhb. Ibu memahmi tentang pentingnya nutrisi yang seimbang nilai gizinya .

c. Ibu memahami tentang tanda-tanda dari kelebihan velume cairan tubuh

4. Nasehat pada waktu pasien pulang

a. Menganjurkan kepada ibu untuk secepatnya memeriksakan dirinya ke RS, dokter atau bidan bila menemukan/ merasakan adanya efek samping

b. Menganjurkan kepada ibu untuk secara teratur dan tepat waktu dalam mengontrol atau melakukan suntikan ulangan