FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATANSTIKES HAFSHAWATY ZAINUL HASAN GENGGONG PROBOLINGGO

Nama Mahasiswa : Ach Syahrul Akbar Tempat Praktik :

NIM : 14901.0215001 Tgl Praktik :

A. Identitas PenderitaNama : No. RM :Usia : Tgl. MRS :Jenis kelamin : Tgl pengkajian :Pekerjaan : Sumber informasi :Pendidikan : Nama keluarga dekat-Alamat : yang bisa dihubungi :Agama : Status :Status pernikahan : Alamat :

B. Status Kesehatan Saat Ini 1. Keluhan utama MRS :

2. Keluhan utama saat pengkajian :

3. Lama keluhan : 4. Kualitas keluhan :5. Faktor pencetus :6. Faktor pemberat :7. Upaya yang telah dilakukan :8. Diagnosa medis :

a. Tanggal b. Tanggal

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu1. Penyakit yang pernah dialami

a. Kecelakaan :b. Operasi :c. Penyakit : - Kronis :

- Akut :

d. Terakhir MRS

2. Alergi (obat, makanan, dll)Tipe Reaksi Tindakan

3. Imunisasi ( ) BCG ( ) Hepatitis ( ) DPT ( ) Polio ( ) Campak ( ) Lengkap

4. Kebiasaaan : Frekuensi Jumlah Lamanya Merokok :Kopi :Alkohol :

5. Obat yang dugunakan saat sakit :Jenis Lamanya Frekuensi

6. Masalah penyembuhan luka : E. Riwayat Keluarga

Genogram

F. Riwayat Lingkungan Rumah Rumah Sakit 1. Kebersihan 2. Bahaya 3. Polusi 4. Ventilasi5. Pencahayaan

G. Pola Aktivitas Latihan Rumah Rumah Sakit 1. Makan/minum2. Mandi3. Berpakaian4. Toileting5. Berpindah/mobilisasi

6. Berjalan7. Skor : 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2=dibantu orang lain, 3=tidak mampu

Masalah keperawatan : H. Pola Nutrisi Metabolik

1. Jenis diet/makanan Rumah Rumah Sakit Frekuensi pola makan Porsi yang dihabiskan Komposisi menu Pantangan Napsu makan

2. Jenis minuman Frekuensi pola minum Gelas yang dihabiskan Sukar menelan Pemakaian gigi palsu

Masalah keperawatan :I. Pola Eleminasi

1. Buang air besar Rumah Rumah Sakit Frekuensi Warna dan bau Kesulitan Upaya mengatasi

Masalah keperawatan :2. Buang air kecil

Frekuensi Warna dan bau Kesulitan Upaya mengatasi

Masalah keperawatan :J. Pola Istirahat Tidur

1. Tidur siang, lamanya Rumah Rumah Sakit Jam....s/d Kenyamana setelah tidur

2. Tidur malam, lamanya Jam....s/d Kenyamana setelah tidur Kesulitan tidur Upaya mengatasi

Masalah keperawatan :K. Pola Kebersihan Diri

1. Mandi, frekuensi Penggunaan sabun

2. Keramas, frekuensi Penggunaan sampo

3. Gosok gigi, frekuensi4. Ganti baju, frekuensi5. Memotong kuku, frekuensi6. Kesulitan7. Upaya mengatasi

Masalah keperawatan :L. Pola Toleransi-Koping Strees

1. Pengambilan Keputusan ( ) Sendiri ( ) Dibantu Orang Lain, sebutkan 2. Masalah utama terkait perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan, dll) :

3. Yang biasa dilakukan saat mengalami strees/masalah : 4. Harapan setelah menjalani perawatan :

5. Perubahan yang dirasa setelah sakit :

Masalah keperawatan :M. Konsep Diri

1. Gambaran diri :2. Ideal diri :3. Harga diri : 4. Peran :5. Identitas diri :

Masalah keperawatan :N. Pola Peran dan Hubungan : M.K ;

1. Peran dalam diri :2. Sistem pendukung keluarga/anak dll, sebutkan :

3. Kesulitan dalam keluarga ( ) Jelaskan :

4. Masalah tentang peran selama di RS :5. Upaya untuk mengatasi :

Masalah keperawatan :O. Pola Komunikasi : M.K ;

1. Bicara ( ) Normal ( ) Lain, jelaskan 2. Tempat tinggal ( ) Sendiri ( ) Kos/Asrama ( ) Keluarga, sebutkan3. Kehidupan keluarga :4. Adat istiadat yang dianut :

a. Pantang an dan agama yang dianut :

b. Penghasilan keluarga : +/- RpMasalah keperawatan :P. Pola Seksualitas

1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit ( ) Ada ( ) Tidak ada 2. Upaya yang dilakukan oleh pasangan : ( ) Perhatian ( ) Sentuhan

Masalah keperawatan :Q. Pola Nilai Dan Kepercayaan

1. Apakah tuhan, agama, kepercayaan penting untuk anda ( ) Iya2. Kegiatan agama yang dilakukan dirumah :3. Kegiatan keagamaan yang tidak dapat dilakukan di RS : 4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya :

Masalah keperawatan :R. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaam umum : 1. Kesadaran : 2. GCS :3. Tanda-tanda vital - Tekanan darah :         mmHg Suhu :        0C

- Nadi   :         x/m RR   :       x/m4. Tinggi badan : Cm Berat badan : Kg

2. Kepala sampai leher a. Kepala :

b. Mata :

c. Hidung :

d. Mulut dan tenggorokan :

e. Telinga :

f. Leher :

3. Jantung - Inspeksi :

- Palpasi :

- Perkusi : sinistra 3-5 midklavikular pekak/dullnesDextra 4-5 midsternum pekak/dullnes

- Auskultasi :

4. Thorax

- Inspeksi : Dada simetris, penggunaan otot bantu nafas +

- Palpasi :

- Perkusi : Sonor di ICS 2-8 dextra dan ICS 3 sinistra

Redup di ICS 3-5 sinitra - Auskultasi : terdengar vesicular di semua lapang paru, bronkovesikular diarea percabangan

bronkus, bronchial di daerah trakea5. Payudara dan ketiak :

6. Punggung dan tulang belakang :

7. Abdomen- Inspeksi :

- Auskultasi : x/m

- Palpasi :

- Perkusi :

8. Genetalia atau anus- Inspeksi :

- Palpasi :

9. Ekstremitas- Atas :

- Bawah :

10. Kulit dan kuku - Kulit :- Kuku :

11. Sistem neurologi

S. Pemeriksaan B1-B6

B1/Pernafasan

Masalah keperawatan : B2/Peredaran darah

Masalah keperawatan : B3/Otak

Masalah keperawatan : B4/Pencernaan

Masalah keperawatan : B5/Perkemihan

Masalah keperawatan : B6/Tulang atau otot

Masalah keperawatan :T. Hasil Pemeriksaan Penunjang

U. Therapy