askep kasus luka bakar

LAPORAN KASUS

Pengkajian tanggal 15 April 2015 jam 10.00 WIB

Ruangan : Bedah G

I. Identitas

Nama : Ny. Jm Tgl MRS : 9 April 2015

Umur : 35 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku/bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Tidak bekerja ( Ibu Rumah tangga )

Pendidikan : SD ( tidak tamat/ klas 5 )

Alamat : Sepet, Lidah kulon 38 Surabaya.

Alasan dirawat:

Terbakar lampu templek karena tiba-tiba tidak sadar dan jatuh

Keluhan Utama sebelumnya :

Luka pada pantatnya yang terbakar tidak sembuh-sembuh.

Upaya yang telah dilakukan :

Berobat di Rumah Sakit daerah Wiyung tidak sembuh-sembuh akhirnya diperiksakan

ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

Terapi/operasi yang pernah dilakukan :

Bulan Februari 2015 menjalani operasi daerah mandibula karena open fraktur

mandibula sequental.

II. Riwayat Keperawatan

II.1 Riwayat Penyakit sebelumnya :

- Bulan Februari 2015 menjalani operasi mandibula oleh karena open fraktur mandibula

(sequental )

- Mempunyai penyakit Epilepsi, 2 bulan terakhir tidak pernah minum obat/kontrol

dengan alasan tidak ada biaya.

II.2 Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien mengatakan :

Lukanya tidak sembuh-sembuh sejak terbakar 4 minggu yang lalu karena tiba-tiba

tidak sadarkan diri dan jatuh dekat lampu templek.

Sewaktu sadar klien mendapati pakaiannya sudah terbakar dan didapati luka bakar

pada daerah kedua pantatnya.

Klien segera diperiksakan oleh suaminya ke RS daerah Wiyung dengan cara berobat

jalan.

Karena lukanya tidak sembuh-2 dan keadaan klien yang gelisah, tidak mau makan

dan sulit tidur bahkan berteriak teriak akhirnya diperiksakan di RSUD Dr. Soetomo

Surabaya disarankan untuk rawat inap.

II.3 Riwayat Kesehatan Keluarga :

Dari keluarga ayah maupun ibunya tidak ada yang menderita sakit kencing manis,

Epilepsi ataupun sakit berat yang lainnya.

Genogram

Keterangan

= Laki – laki = Klien

= Perempuan = Tinggal dalam satu rumah

II.4 Riwayat Kesehatan lainnya :

- Klien ikut KB suntik

- Klien dirawat tanpa menggunakan alat bantu

II.5 Aktivitas hidup sehari-hari

Aktivitas Sehari-Hari Sebelum Sakit Di Rumah Sakit

Makan dan minum

Eliminasi

Istirahat dan tidur

Aktivitas

Makan 3 kali sehari, nasi,

sayur dan ikan, buah

kadang-kadang, tidak ada

makanan pantangan, semua

makanan yang ada disukai.

Minum air putih, sehari

1500-2000 cc.

BAK lancar 5 – 6 kali

sehari, warna kuning

jernih, jumlah 1500-2000

cc / hari. BAB setiap hari

konsistensi lunak.

Tidak pernah tidur siang

Sebagai ibu rumah tangga,

jam 05.00 mulai memasak,

mempersiapkan seragam

anak-2 nya yang akan

sekolah, mencuci dan

Tidak mau makan, habis

seperempat porsi, dengan

cara disuap oleh suaminya.

BAK lancar 5 kali sehari

dengan posisi menungging

warna kuning agak gelap,

BAB tiap pagi dengan

bantuan.

Tidak bisa tidur siang,

tidur malam sering

terbangun

Ditempat tidur

Kebersihan diri

Rekreasi

membersihkan rumah

kadang-kadang.

Mandi dan gosok gigi 2

kali sehari, mencuci

rambut 2 kali seminggu,

memotong kuku bila sudah

panjang, tidak ada jadwal

khusus, ganti baju setiap

sore.

Bila ada waktu senggang

antara jam 10-00 – 12.00

menonton TV dirumah

tetangganya, tidak pernah

ketempat rekreasi.

Mandi 2 kali sehari diseka

suaminya, tidak gosok gigi

Mandi di kamar mandi

setiap 4 hari sekali

dimandikan perawat

ruangan

III. Pemeriksaan Fisik :

- Keadaan umum :

Klien terbaring dengan posisi miring kekanan, kedua kaki ditekuk kadang

menungging, gelisah, merintih kadang berteriak.

- Tanda Vital :

Suhu axilla 36² º C Nadi 88 x/menit, Tensi 110/80 mmHg, RR 18 x/menit

IV. Pengkajian Sistem :

IV.1 Sistem Pernafasan :

Hidung bersih, pernafasan spontan, bentuk dada bulat datar tidak ditemukan

tarikan otot bantu pernafasan saat bernafas, suara nafas vesikuler, tidak ditemukan

suara nafas tambahan.

IV.2 Sistem Cardiovaskuler :

Suara jantung S1 S2 suara tunggal lupdub. Ictus Cordis teraba 1 cm pada ICS med

Clavicula kiri, percusi sonor, tidak ditemukan oedema pada palpebrae maupun

extremitas, KRT kembali dalam detik pertama. Tensi : 110/80 mmHg, Nadi :

88x/menit, Suhu 36²º C. Tangan kiri terpasang infus RL 28 tetes permenit.

IV.3 Sistem Persyarafan :

- Kesadaran Composmentis, GCS : E 4 V 5 M 6 dengan total nilai 15.

- Kepala dan Wajah :

Mata : Konjungtiva merah muda , Sklera : Warna putih terdapat gambaran tipis

pembuluh darah, Pupil isocor.

- Leher : Pergerakan bebas, tidak ditemukan pembesaran/bendungan vena

yugolaris, pembesaran kelenjar gondok maupun limphe.

- Persepsi Sensori :

Klien mampu mendengar suara berbisik, mampu membedakan rasa manis, asin

dan pahit, penglihatan sampai tak terhingga, ambang rasa raba terhadap hangat,

dingin dan raba masih mampu membedakan.

IV.4 Sistem Perkemihan :

Bak lancar warna kuning jernih 5-6 kali sehari, jumlah ± 1500-200 cc perhari ,

baik sebelum sakit maupun selama dirawat dirumah sakit, tidak ada keluhan nyeri

saat BAK.

IV.5 Sistem Pencernaan :

- Mulut dan tenggorok :

Terpasang kawat rahang dengan membuka mulut maksimal 1 cm, gigi terdapat

sisa-sisa makanan, tidak ditemukan stomatitis maupun aptea, tidak ada caries,

tonsil/ovula warna merah muda tidak ada oedema.

- Abdomen :

Bentuk datar flat, Auskultasi bising usus terdengar 10 kali permenit, Perkusi

timpani. Skibala -.

- Rectum :

Bersih, tidak ditemukan haemorrhoid.

Sebelum sakit BAB tiap hari konsistensi lunak, selama dirawat di rumah sakit

BAB tiap pagi. Klien mendapat Flagyl suposutoria 3 x 1 sehari.

IV.6 Sistem Tulang Otot – Integumen

- Kemampuan pergerakan sendi tangan bebas, ekstremitas bawah relatif jarang

digerakkan dengan bebas karena nyeri , ekstremitas atas (tangan kiri terpasang

infus RL 28tetes / menit menetes lancar, tidak ada ekstrapasase. Kekuatan otot

ekstremitas atas 5 dan bawah X , Flaping tremor -, KRT dan turgor kulit

kembali detik pertama. Akral hangat.Terdapat luka bakar pada daerah : Rectus

Femoris Dextra grade II A 1 %, Rectus Femoris Sinistra grade II AB 5 % dan

Gluteus dextra, sinistra grade II AB 3 ½ %.

IV.7 Sistem Endokren :

Klien mengatakan tidak pertumbuhan dan perkembangan fisiknya berjalan

sebagaimana orang lainnya. Tidak mempunyai keluhan yang berkaitan dengan

hormonal misalnya poluri, polidipsi maupun kelemahan.

IV.8 Sosial / Interaksi :

Klien mendapat dukungan aktif dari keluarga, reaksi saat interaksi kooperatif, klien

mengatakan konflik yang pernah dialami adalah saat ia sering sakit dan suaminya

pekerjaannya tidak menetap.

IV.9 Spiritual :

Klien mengatakan bahwa sakit yang dialami adalah ujian dari sang pencipta, dan ia

bersama suaminya hanya berusaha dan Tuhan yang menyembuhkan. Selama sakit

tidak berhenti berdo’a untuk kesembuhannya.

Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium

- Kalium Serum : 3,8 ( 3,8 – 5,5 )

- Natrium : 129 ( 136-144 )

- Clorida : 100 ( 97 – 113 )

- Kreatinin Serum: 0,89 ( kurang 1,2 )

- BUN : 11,7 ( 10 – 20 )

- Bilirubin terikat : 0,08 ( kurang 0,05 )

- SGOT : 40 ( kurang 29 )

- SGPT : 56,2

- Albumin : 2,82 ( 3,2 – 4,5 )

Darah lengkap tanggal 15 April 2002

- WBC 12 (L 4,3 – 10 P 4,3 – 11,3)

- RBC 3,78 (4,33 – 5,95) juta/ul

- HGB 10,3 (L 13,4 – 17,7 P 11,4 – 15,1)

- HCT 33,3 (L 40 – 47 P 38 – 42)%

- MCV 88,1 (80 – 93)

- MCH 28,6 (27 – 31)

- MCHC 32,4 (30 – 35) gr/dl

- PLT 471 (150 – 350)

- LYMPH 10,5 (25 – 33)%

- MXD 11,5%

- NEUT 78 (57 – 67)%

- LYMPH 1,3 (1,5 – 4,0)%

- MXD 1,4

- NEUT 9,3 (2,0 – 7,5)%

- RDW-CV 13,1 (11,5 – 14,5)%

- PDW 7,4fl

- MPV 70 (65 – 12 fl)

- P-LCK 87%

Terapi :

- Tarivid 2 x 400 mg

- Katrasil 3 x 50 mg

- Clobazam 2 x 10 mg

- Vit BC 3 x 1

PENGELOMPOKAN

DATA

KEMUNGKINAN

PENYEBAB

MASALAH

S : Klien mengatakan

Lukanya tidak

sembuh-sembuh sejak

terbakar lamou

templek 5 minggu

yang lalu karena tiba-

tiba tidak sadar dan

jatuh.

Mempunyai riwayat

penyakit ayan

(Epilepsi).

Sudah berobat ke

RUMAH SAKIT

DAERAH WIYUNG

tetapi belum sembeh.

O : Terdapat kerusakan

jaringan (Combustio)

pada daerah :

Pedis Dextra Gr II A

1%

Cruris Sinistra Gr II

AB 5%

Gluteus Dextra Sinistra

Gr II AB 3,5%

Trauma : kerusakan

permukaan kulit karena

destruksi lapisan kulit

(parsial/luka bakar dalam).

Kerusakan integritas kulit


Malas makan karena

mual, badan tidak enak

semua.

Suami klien

mengatakan istrinya

status hipermetabolik

(sebanyak 50 % - 60%

lebih besar dari proporsi

normal pada cedera berat)

atau katabolisme protein.

Perubahan nutrisi : Kurang

dari kebutuhan tubuh

sering teriak-teriak dan

gelisah bila diberi

makan langsung mual

O : Conjunctiva merah

muda

Menolak makan, diit

dari RS dimakan ¼

porsi

Bising usus 10 X /mt.

Lab. Albumin serum

2,82 gr/dl


nyeri pada daerah luka

bakar yang terus

menerus, bertambah

hebat bila bergerak

O : Gelisah, kadang

berteriak merintih.

Tensi 110/70 mmHg,

Nadi 88 X / mt

Kerusakan kulit/jaringan;

pembentukan edema.

Manipulasi jaringan cidera

contoh debridemen luka.

Nyeri

S : Klien mengatakan :

Malas untuk

menggerakkan kakinya

dan tidur telungkup

karena bertambah

nyeri.

Lebih senang tidur

dengan posisi miring

dan kaki ditekuk

gangguan neuromuskuler,

nyeri/tak nyaman,

penurunan kekuatan dan

tahanan.

Kerusakan mobilitas fisik

Subyektif :

Klien mengatakan makan,

mandi, BAB dan BAK

Nyeri o/k luka bakar

↓

Pembatasan gerak

Syndroma deficit

perawatan diri

dibantu oleh

suami/kakaknya dan

perawat.

Obyektif :

Kebutuhan makan, mandi,

BAB dan BAK dibantu

↓

deficit perawatan diri

(ketergantungan )

Pertahanan primer tidak

adekuat; kerusakan

perlinduingan kulit;

jaringan traumatik.

Pertahanan sekunder tidak

adekuat; penurunan Hb,

penekanan respons

inflamasi

Resiko tinggi infeksi

krisis situasi; kejadian

traumatik peran klien

tergantung, kecacatan dan

nyeri

Gangguan citra tubuh

(penampilan peran)

Rumusan Diagnose Keperawatan :

1. Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan destruksi permukaan kulit / otot

sekunder luka bakar

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake kurang sekunder dari

kebutuhan nutrisi yang meningkat, pemasangan kawat rahang, mual

3. Nyeri akut berhubungan dengan discontinuitas jaringan sekunder luka bakar

4. Resiko terjadi kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri

5. Syndroma deficit perawatan diri berhubungan dengan keterbatasan gerak

6. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan luka bakar lebih dari 4 minggu.

7. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi; kejadian

traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.

Rencana Intervensi dan Rasional

Diagnosa

Keperawatan

Rencana Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Kerusakan integritas

kulit berhubungan

dengan Trauma :

kerusakan permukaan

kulit karena destruksi

lapisan kulit

(parsial/luka bakar

dalam).

Memumjukkan regenerasi

jaringan

Kriteria hasil: Mencapai

penyembuhan tepat waktu pada

area luka bakar.

Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka,

perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi

sekitar luka.

Lakukan perawatan luka bakar yang tepat

dan tindakan kontrol infeksi.

Pertahankan penutupan luka sesuai

indikasi.

Tinggikan area graft bila mungkin/tepat.

Pertahankan posisi yang diinginkan dan

imobilisasi area bila diindikasikan.

Pertahankan balutan diatas area graft baru

dan/atau sisi donor sesuai indikasi.

Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan

minyaki dengan krim, beberapa waktu

dalam sehari, setelah balutan dilepas dan

penyembuhan selesai.

Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan

penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk

tentang sirkulasi pada aera graft.

Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan

menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit.

Kain nilon/membran silikon mengandung

kolagen porcine peptida yang melekat pada

permukaan luka sampai lepasnya atau

mengelupas secara spontan kulit repitelisasi.

Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko

pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft

dapat mengubah posisi yang mempengaruhi

penyembuhan optimal.

Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan

permukaan tembus pandang tak reaktif.

Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh

memerlukan perawatan khusus untuk

mempertahankan kelenturan.

Lakukan program kolaborasi :

- Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan

biologis.

Graft kulit diambil dari kulit orang itu

sendiri/orang lain untuk penutupan sementara

pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap

ditanam.

Perubahan nutrisi :

Kurang dari kebutuhan

tubuh berhubungan dgn

status hipermetabolik

(sebanyak 50 % - 60%

lebih besar dari

proporsi normal pada

cedera berat) atau

katabolisme protein.

Nyeri berhubungan

dengan Kerusakan

kulit/jaringan;

pembentukan edema.

Manipulasi jaringan

cidera contoh

debridemen luka.

Pasien dapat

mendemonstrasikan hilang dari

ketidaknyamanan.

Kriteria evaluasi: menyangkal

nyeri, melaporkan perasaan

nyaman, ekspresi wajah dan

postur tubuh rileks.

Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan

prn dan sedikitnya 30 menit sebelum

prosedur perawatan luka. Evaluasi

keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila

luka bakar luas.

Pertahankan pintu kamar tertutup,

tingkatkan suhu ruangan dan berikan

selimut ekstra untuk memberikan

kehangatan.

Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok

jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM

buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang

disebabkan oleh perpindahan interstitial

berkenaan dnegan peningkatan permeabilitas

kapiler.

Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar,

menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini

membantu menghemat kehilangan panas.

Berikan ayunan di atas tempat tidur bila

diperlukan.

Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2

jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan

tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila

pasien tak dapat membantu membalikkan

badan sendiri.

Menururnkan nyeri dengan mempertahankan

berat badan jauh dari linen temapat tidur terhadap

luka dan menuurnkan pemajanan ujung saraf

pada aliran udara.

Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang

dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar

selama gerakan membantu meinimalkan

ketidaknyamanan.

Kerusakan mobilitas

fisik berhubungan

dengan gangguan

neuromuskuler,

nyeri/tak nyaman,

penurunan kekuatan

dan tahanan.

Kurang pengetahuan

tentang kondisi,

prognosis dan

kebutuhan pengobatan

berhubungan dengan

Salah interpretasi

informasi Tidak

mengenal sumber

informasi

Resiko tinggi infeksi

berhubungan dengan

Pertahanan primer tidak

adekuat; kerusakan

perlinduingan kulit;

jaringan traumatik.

Pertahanan sekunder

tidak adekuat;

penurunan Hb,

penekanan respons

inflamasi

Pasien bebas dari infeksi.

Kriteria evaluasi: tak ada

demam, pembentukan jaringan

granulasi baik.

Pantau:

- Penampilan luka bakar (area luka

bakar, sisi donor dan status balutan di

atas sisi tandur bial tandur kulit

dilakukan) setiap 8 jam.

- Suhu setiap 4 jam.

- Jumlah makanan yang dikonsumsi

setiap kali makan.

Bersihkan area luka bakar setiap hari dan

lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen)

sesuai pesanan. Berikan mandi kolam

sesuai pesanan, implementasikan perawatan

yang ditentukan untuk sisi donor, yang

dapat ditutup dengan balutan vaseline atau

op site.

Lepaskan krim lama dari luka sebelum

pemberian krim baru. Gunakan sarung

tangan steril dan beriakn krim antibiotika

topikal yang diresepkan pada area luka

bakar dengan ujung jari. Berikan krim

Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau

penyimapngan dari hasil yang diharapkan.

Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik

meningkatkan pembentukan granulasi.

Antimikroba topikal membantu mencegah

infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi

pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi

media yang baik untuk kultur pertumbuhan

secara menyeluruh di atas luka.

Beritahu dokter bila demam drainase

purulen atau bau busuk dari area luka

bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur.

Dapatkan kultur luka dan berikan

antibiotika IV sesuai ketentuan.

Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan

lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas

yang mengenai area luas tubuh. Gunakan

linen tempat tidur steril, handuk dan skort

untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung

tangan dan penutup kepala dengan masker

bila memberikan perawatan pada pasien.

Tempatkan radio atau televisis pada

ruangan pasien untuk menghilangkan

kebosanan.

Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan

globulin imun tetanus manusia (hyper-tet)

sesuai pesanan.

Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn

protein tinggi, diet tinggi kalori. Berikan

suplemen nutrisi seperti ensure atau

sustacal dengan atau antara makan bila

baketri.

Temuan-temuan ini mennadakan infeksi. Kultur

membantu mengidentifikasi patogen penyebab

sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat

diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya

diganti setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn

media kultur untuk pertumbuhan bakteri.

Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk

pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan

tindakan perawatan perlindungan lainmelindungi

pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai

rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak

mencetuskan pasien pada kebosanan.

Melindungi terhadap tetanus.

Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat

mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan

merencanakan diet untuk emmenuhi kebuuthan

masukan makanan kurang dari 50%.

Anjurkan NPT atau makanan enteral bial

pasien tak dapat makan per oral.

nutrisi penderita. Nutrisi adekuat memabntu

penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan

energi.

Gangguan citra tubuh

(penampilan peran)

berhubungan dengan

krisis situasi; kejadian

traumatik peran klien

tergantung, kecacatan

dan nyeri.

Tindakan Keperawatan

TANGGAL/JAM TINDAKAN PERAWAT NAMA PERAWAT

15 – 4 – 2015 Dinas Pagi

07.00

07.30

11.00

12.00

12.30

Timbang terima klien

Merapikan / membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien.

Bersama dengan dokter merawat luka padadaerah luka operasi

Melaksanakan observasi ensi 110/70 mmHg, Suhu 36³ ° C, Nadi 84x/mnt, RR 18 x/mnt.

Membantu klien makan, tidak mau melanjutkan makan.

Memberi minum susu habis 1 gelas kecil (150 cc).

Membantu klien minum obat Tarivid 2 x 400 mg, Katrasil 3 x 50 mg dan Clobazam 2 x 10

mg dan Vit B Complek 3x1 tablet.

Menjelaskan pada klien tentang :

- Tehnik relaksasi untuk mengurangi nyeri

- Upaya untuk mencegah infeksi

- Pentingnya nutrisi dan kebutuhannya.

- Menjelaskan pada klien tentang pentingnya latihan gerak sendi.

Galih

16 – 4 – 2015 Dinas Sore

14.00

14.30

15.00


Merapikan / membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien.

Mengobservasi Tensi 110/80 mmHg, Suhu 36 ° C, Nadi 88 x/mnt, RR 18 x /mnt.

Menganjurkan klien menarik nafas panjang saat nyeri

Mengisolasi klien dengan pakaian dan ruangan khusus.

Galih

15.30

18.45

Membantu klien minum susu habis 1 gelas

Memberikan diit dan membantu makan.



Melaksanakan latihan gerak sendi

17 – 4 – 2015 Dinas Pagi

07.00

07.30

08.30

08.45

09.00

12.00

12.30

13.30


Merapikan / membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien

Mengobservasi Tensi 110/80 mmHg, Suhu 36 ° C, Nadi 88 x/mnt, RR 18 x /mnt,

Mengisolasi klien dengan pakaian dan ruangan khusus.

Membantu klien minum susu habis 1 gelas

Memberikan diit dan membantu makan.





Galih

18 – 4 - 2015 Dinas Pagi

07.00

07.30

08.30

08.45

Timbang terima klien.

Merapikan tempat tidur.

Mengobservasi tensi 100/70 mmHg, Suhu 36.5 ° C, Nadi 96 x/mnt, RR 18 x/mnt. Terpasang

douer kateter dengan produksi urine 500 cc warna jarnih.

Galih

09.00

12.00

12.30

Melatih tehnik relaksasi dengan menarik nafas panjang

Membantu klien makan dan minum susu sedikit ( 50 cc ).

Memberikan obat peroral Tarivid 2 x 400 mg, Katrasil 3 x 50 mg dan Clobazam 2 x 10 mg

dan Vit B Complek 3x1 tablet.


19 – 4 - 2015 Dinas Pagi

07.00

07.30

08.30

12.00


Merapikan / membersihkan tempat tidur dan lingkungan klien

Mengobservasi Tensi 120/70 mmHg, Suhu 36 7 ° C, Nadi 108 x /mnt, RR 18 x / mnt. Urine

jernih, 700 cc.

Membantu klien makan dan minum susu sedikit ( 50 cc ).

Memberikan obat peroral Tarivid 2 x 400 mg, Katrasil 3 x 50 mg, Clobazam 2 x 10 mg dan

Vit B Complek 3x1 tablet.

Galih

Evaluasi

TANGGALDIAGNOSA

KEPERAWATANCATATAN PERKEMBANGAN

NAMA

PERAWAT

15-4–2015 Kerusakan integritas kulit.

Nutrisi

Nyeri

S. Mengatakan lukanya masih belum sembuh dan kelihatan menakutkan saat mandi

kemarin .

O. Terdapat combusio pada gluteal 3,5%, Cruris S 5% dan pedis D 1%.

A. Masalah belum teratasi

P. Lanjutkan Rencana Tindakan Keperawatan 1-7

S. Mengatakan makan habis dua sendok sudah mual dan nyeri hebat, minum susu

habis tiga gelas ( 07.00-13.00 )

O. Makan pagi habis dua sendok , minum susu tiga gelas

A. Masalah teratasi sebagian

P. Lanjutkan rencana tanggal 8

Kolaborasi dengan team medis Vit B Complek 3x1 tablet.

S. Mengatakan nyeri hebat pada luka daerah pantat

O. Gelisah, bertyeriak-teriak


P. Lanjutkan rencana .

Kolaborasi dengan team medis Katrasil 3 x 50 mg

16=4-2015

Kerusakan Mobilitas fisik

Deficit perawatan diri

Resiko infeksi

Nyeri

S. Mengatakan sudah latihan melipat lutut kebelakang dan tidur telungkup.

O. Bila diingatkan langsung latihan pergerakan sendi .

A. Masalah teratasi

P. Lanjutkan observasi .

S. Mengatakan makan, mandi, BAB dan BAKdibantu suiami/ kakaknya dan

perawat

O. Segala aktivitas dibantu oleh keluarganya dan perawat


P. Lanjutkan rencana.

S. Mengatakan lukanya belum sembuh-sembuh.

O. Combusio Gr.2 AB 8,5 % suhu 36³ ° C , Nadi 88X / menit

A. Masalah tidak menjadi aktual

P. Lanjutkan rencana

Laksanakan program kolaborasi Tarivid 2 x 400 mg

S. mengatakan nyeri hebat pada luka daerah pantat

O. Gelisah, bertyeriak-teriak


P. Lanjutkan rencana .

Laksanakan program kolaborasi Katrasil 3 x 50 mg

Subhan

17-4-2015

Mobilitas fisik

Resiko infeksi

Integritas kulit

S. Mengatakan sudah latihan melipat lutut kebelakang dan tidur telungkup.

O. Bila diingatkan langsung latihan pergerakan sendi .

A. Masalah teratasi

P. Lanjutkan observasi .

S. Mengatakan lukanya belum sembuh-sembuh.

O. Combusio Gr.2 AB 8,5 % suhu 36³ ° C , Nadi 88X / menit




S. Mengatakan setelah operasi lukanya bertambah banyak dan bertambah sakit

O. Luka pada gluteal terdapat jaringan granulasi

Telah dilakukan STG

Terdapat luka baru ( donor STG ) pada daerah paha dextra

A. Masalah bertambah luas

P. Lanjutkan intervensi awal

Jelaskan pada klien evaluasi daerah pantat 5 hari dan paha 2 minggu.

Lakukan evaluasi sesuai program.

S. Mengatakan makan habis dua sendok sudah mual dan nyeri hebat, menolak

Galih

18-4-2015

Nutrisi

Nyeri

Resiko infeksi

Integritas kulit

minum susu

O. makan pagi habis dua sendok



Kolaborasi dengan team medis Vit B Complek 3x1 tablet..

S. Mengatakan nyeri bertambah hebat terutama paha

O. Gelisah, berteriak-teriak


P. Laksanakan program kolaborasi Katrasil 3 x 50 mg

S. Mengatakan lukanya belum sembuh-sembuh.dan bertambah banyak.

O. Combusio Gr.2 AB 9,5 %, luka donor STG daerah paha dextra. suhu 36³ ° C ,

Nadi 88X / menit




S. Mengatakan setelah operasi lukanya bertambah banyak dan bertambah sakit

Minta balutan kaki dibuka saja.

Galih

Nutrisi

Nyeri

Resiko infeksi

O. Luka pada gluteal terdapat jaringan granulasi

Telah dilakukan STG

Terdapat luka baru ( donor STG ) pada daerah paha dextra

A. Masalah bertambah luas

P. Lanjutkan intervensi awal

Jelaskan pada klien evaluasi daerah pantat 5 hari dan paha 2 mingguS.

Mengatakan setelah operasi lukanya bertambah banyak dan bertambah sakit

Minta balutan kaki dibuka saja.

S. mengatakan makan habis dua sendok sudah mual dan nyeri hebat, menolak

minum susu

O. makan pagi habis dua sendok


P. Lanjutkan rencana tanggal 8

Kolaborasi dengan team medis Vit B Complek 3x1 tablet.

S. Mengatakan nyeri bertambah hebat terutama paha

O. Gelisah, berteriak-teriak


P. Laksanakan program kolaborasi Katrasil 3 x 50 mg

S. Mengatakan lukanya belum sembuh-sembuh.dan bertambah banyak.

O. Combusio Gr.2 AB 9,5 %, luka donor STG daerah paha dextra. suhu 36³ ° C ,

Nadi 88X / menit




Galih

askep kasus luka bakar

Documents