PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

PENGKAJIAN

Hari/Tanggal : Rabu, 18 November 2013

Oleh : Hartati Ambarwati

Ruang : VII (Hudowo)

A. Identitas

Identitas klien

Nama : Tn. A

Usia : 33 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Gabus, Pati

Tanggal Masuk : 24 Oktober 2013

No.RM : 094.472

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. A

Usia : 28 tahun

Alamat : Gabus, Pati

Hubungan dengan klien : Adik kandung

B. Alasan Masuk

Klien merasa tertekan (depresi berat)

C. Faktor Predisposisi dan Faktor Presipitasi

Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di RSJ dan klien tidak pernah

mengalami gangguan jiwa sebelumnya. Klien tidak pernah mengalami penganiayaan

fisik maupun penganiayaan seksual. Klien mengatakan hubungan dengan keluarga baik.

klien tidak pernah mengalami kekerasan dalam rumah tangga ataupun tindakan

kriminal. Dalam keluarganya klien tidak ada yang mengalami gangguan jiwa.

Faktor Presipitasi

Klien mengatakan sering memikirkan bahwa klien belum menikah-menikah.

Masalah Keperawatan : Harga diri rendah situasional

D. Fisik

1. Tanda Vital

TD : 130/90 mmHg

N : 80x / menit

S : 36,4°C

P : 20x/menit

2. Ukur

TB : 160 cm BB : 60 kg

3. Keluhan Fisik : klien mengatakan tidak ada keluhan fisik

E. Psikososial

1. Genogram

Keterangan :

: Laki-Laki : Perempuan

: Klien

: Tinggal dalam satu rumah

Klien adalah seorang anak laki-laki nomor 1 dari 3 bersaudara dan tidak ada

keluarga yang sakit seperti klien.

2. Konsep diri

a. Gambaran Diri

Klien menyukai seluruh anggota tubuhnya.

b. Identitas

Klien adalah seorang laki-laki berusia 33 tahun, masih tinggal dengan bapak

dan ibu kandungnya. Klien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara.

c. Peran

Klien adalah seorang anak laki-laki, belum menikah, dan belum punya

pekerjaan.

d. Ideal Diri

Klien ingin cepat sembuh dan punya pekerjaan.

e. Harga Diri

Klien mengatakan jika di rumah dan sedang ada masalah sering bercerita/ curhat

dengan saudara sepupunya. Selama dirawat klien mengatakan ingin cepat

pulang dan segera bekerja. Klien mengatakan merasa tertekan/ depresi

(memikirkan bahwa dirinya belum menikah) sehingga klien terkadang merasa

malu dengan orang-orang disekitarnya yang sudah menikah dan berkeluarga.

Masalah Keperawatan : gangguan fungsi Harga diri rendah, gangguan citra

tubuh

3. Hubungan sosial

Klien mengatakan orang yang paling berarti dalam hidup klien adalah orang tua dan

adik-adiknya. Klien mengatakan sering mengobrol, bercerita mengenai masalah dan

curhat dengan saudara sepupu laki-laki yang seusia dengannya karena klien

memiliki hubungan dekat yang harmonis dengan sepupunya tersebut. Klien tidak

mengalami kesulitan dalam bergaul maupun berkomunikasi dengan orang-orang

disekitarnya. Namun karena klien merasa tertekan (memikirkan bahwa dirinya

belum menikah) sehingga klien terkadang merasa malu dengan orang-orang

disekitarnya yang sudah menikah dan berkeluarga.

4. Spiritual

Klien beragama islam dan selama sakit dirawat di RSJ klien belum bisa

melaksanakan sholat dan berdoa.

5. Status Mental

a. Penampilan klien cukup bersih, klien mengenakan pakaian yang disediakan

RSJ, dan rambut klien tampak cukup rapi.

b. Pembicaraan

Klien mampu menjawab pertanyaan sesuai dengan yang ditanyakan perawat.

Klien mampu memulai pembicaraan. Pembicaraan normal/bagus

c. Aktivitas Motorik

Klien tampak lesu.

d. Alam Perasaan

Klien mengatakan merasa khawatir dan takut terhadap masalah yang

dihadapinya mmebuatnya tak sembuh-sembuh.

e. Afek

Afek Klien Datar.

Klien tampak tenang ketika sedang menceritakan masalah yang dihadapi klien.

f. Interaksi selama Wawancara

Klien tampak kooperatif saat diajak bicara, kontak mata dipertahankan.

g. Persepsi

Klien mengatakan tidak pernah mendengar suara-suara atau bayangan aneh.

Klien mengatakan tidak mengalami gangguan perabaan, pengecapan maupun

penghidung.

h. Proses pikir

Jawaban klien sesuai dengan pertanyaan perawat.

i. Isi Pikir

Tidak terjadi gangguan isi pikir seperti obsesi dan waham.

j. Tingkat Kesadaran

Orientasi tempat, nama, dan waktu cukup bagus. Klien dapat mengingat orang

yang mengantarnya ke RSJ.

k. Memori

Klien mampu mengingat-ingat kegiatan-kegiatan yang dilakukan dirumah,

Orang-orang terdekat dan pada saat diantar ke RSJ Dr. Amino Gondohutomo.

l. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Kemampuan berhitung klien baik, klien dapat berkonsentrasi dan mampu

berhitung sederhana. Contoh menghitung 1 – 10 dalam bahasa Indonesia.

m. Kemampuan penilaian

Klien mampu mengambil keputusan diantara dua hal, yaitu saat ditanya mau

ibadah apa mandi dulu?. Klien mengatakan mandi dulu agar ketika ibadah klien

dalam keadaan bersih.

n. Daya tilik diri

Klien menyadari penyakit yang diderita sekarang yaitu pengaruh dari keadaan

jiwanya dan klien percaya jika selalu berdoa, percaya dan mau bersosialisasi

serta beraktivitas klien akan cepat sembuh dan segera pulang.

6. Kebutuhan Persiapan Pulang

a. Makan

Klien mengatakan makan 3x sehari sesuai porsi yang disediakan RSJ. Nafsu

makan klien baik, makan habis 1 porsi.

b. BAB / BAK

Klien mengatakan biasanya BAB 1x sehari, BAK kurang lebih 4 – 5x sehari.

Klien mengatakan tidak ada keluhan dalam pola BAB dan BAK.

c. Mandi

Klien mengatakan mandi sehari tiga kali, pagi, siang dan sore.

d. Bepakaian

Klien cukup bersih namun dan rapi, klien menggunakan pakaian yang

disediakan oleh RSJ dan klien belum berhias seperti bersisir secara rutin.

e. Kebersihan Diri

Klien tampak cukup bersih dan berpenampilan seadanya.

f. Istirahat dan Tidur

Klien mengatakan tidak ada gangguan dalam pola tidurnya. Klien terbiasa tidur

siang pukul 13.00 WIB s/d 15.00 WIB, waktu tidur siang kurang lebih 2 jam.

Klien mengatakan tidur malam pukul 21.00 W IB s/d 05.00 WIB. Sebelum dan

sesudah tidur klien BAK terlebih dahulu.

g. Penggunaan Obat

Klien minum obat 2x sehari.

h. Pemeliharaan Kesehatan

Klien mengatakan apabila keluar dari RSJ klien ingin kembali berkumpul

dengan orang tua dan bekerja lagi.

i. Kegiatan di dalam rumah

Klien mengatakan sering membantu ibunya membersihkan rumah.

j. Kegiatan di luar rumah

Klien mengatakan sering nerdiam diri dirumah.

7. Mekanisme Koping

Klien mengatakan jika ada masalah yang menimpanya, klien lebih suka diam dan

memendamnya sendiri, namun klien sering bercerita kepada saudara sepupunya.

Klien tidak mengerti kenapa dirinya belum menikah-menikah. Klien merasa malu

dan tertekan.

Koping maladaptif : klien tidak mampu menyelesaikan masalah.

Masalah Keperawatan : Gangguan Konsep diri : harga diri rendah

8. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Klien mengatakan ingin dijenguk oleh keluarganya. Tidak ada masalah dengan

dukungan keluarga. Klien mengatakan harus cepat sembuh agar cepat keluar dari

RSJ Dr. Amino GondoHutomo.

9. Pengetahuan

Klien tidak mengetahui alasan klien dibawa kerumah sakit jiwa ini karena klien

suka berdiam diri dan tidak mau bergaul.

10. Aspek Medis

Diagnosa Medis : Skizofrenia paranoid

Laboratorium Nilai Normal

WBC : 6,66 [10^3/uL] M : 4,8-10,8 F: 4,8-10,8

RBC : 4,76 [10^6/uL] M : 4,7-6,1 F: 4,2-5,4

HGB : 14,6 [g/dL] M : 14-18 F: 12-16

HCT : 41,3 [%] M : 42-52 F: 37-47

MCV : 86,8 [fL] 79,0-99,0

MCH : 30,7 [pg] 27,0-31,0

MCHC : 35,4 [g/dL] 33,0-37,0

PLT : 127 [10^3/uL] 150-450

RDW-CV : 12,4 [%] 11,5-14,5

RDW-SD : 38,6 [fL] 35-47

PDW : 11,8 [fL] 9,0-13,0

MPV : 10,0 [fL] 7,2-11,1

P-LCR : 26,2 [%] 15,0-25,0

Differential :

Neut # : 4,64 [10^3/uL] 1,8-8

Lymph # : 1,19 [10^3/uL] 0,9-5,2

Mono # : 0,39 [10^3/uL] 0,16-1

Eo # : 0,42 + [10^3/uL] 0,045-0,44

Baso # : 0,02 [10^3/uL] 0-0,2

Neut % : 69,6 [%] 50-70

Lymph % : 17,9 - [%] 25-40

Mono % : 5,9 [%] 2-8

Eo % : 6,3 + [%] 2-4

Baso % : 0,3 [%] 0-1

Laboratorium klinik

Total protein : 6,71 g/dl 6.600-8.800

Albumin : 4,28 g/dL 3.500-5.200

GOT : 31,4 U/L 0.000-37.00

GPT : 40,9 U/L 0.000-41.00

UREA : 19,8 mg/dL 10.00-50.00

Kreatinin : 1,09 mg/dL 0.900-1.300

Glukosa Sewaktu : 130,0 mg/dL 70.00-105.0

Cholesterol : 218 mg/dL 140.0-220.0

Trigliserida : 226 mg/dL 60.00-165.0

Terapi medis

- Clorazil 2x25 mg

ANALISA DATA

Hari/Tanggal Data Fokus Masalah Paraf

Senin, 18

Nov 2013

DS : Klien Mengatakan malu dengan

tetangganya yang sudah menikah,

klien mengatakan merasa tertekan

(depresi berat) karena memikirkan

belum menikah-menikah,

DO : klien tampak berdiam diri

- Resiko Isolasi Sosial :

Menarik Diri

- Gangguan konsep diri :

Harga diri rendah

- Gangguan citra tubuh

11. Daftar Masalah

a. Resiko Isolasi Sosial : Menarik Diri

b. Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

c. Gangguan citra tubuh

12. Pohon Masalah

Resiko Isolasi Sosial : Menarik Diri

Core Problem

Gangguan citra tubuh

Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

Diagnosa Keperawatan dan

Terapi Keperawatan

Diagnosa Medis dan

Terapi Medis

1. Diagnosa Keperawatan :

a. Resiko Isolasi Sosial : Menarik Diri

b. Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

c. Gangguan citra tubuh

2. Terapi Keperawatan :

a. Terapi Aktivitas Kelompok

b. Mendiskusikan dan melatih kemampuan

atau aspek postifif yang dimiliki pasien

c. Mengajarkan cara bersosialisasi

Diagnosa Medik :

Skizofrenia Paranoid

Program Terapi Medik :

Clorazil 2x25 mg

No Hari/ Tanggal/

Jam

Diagnosa

keperawatan

Rencana Tindakan Keperawatan

Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi Rasional

1.

Senin, 18 Nov

2013, pukul

11.00 WIB

Gangguan

konsep diri :

Harga diri

rendah

SP1P

1. Klien dapat

melakukan

identifikasi

terhadap

kemampuan positif

yang dimilikinya.

Setelah 1 kali

pertemuan, klien

dapat

mengidentifikasikan

aspek positif klien

dan kemampuan

yang dimiliki klien

1. Bina hubungan saling

percaya

2. Mendiskusikan

kemampuan dan aspek

positif yang dimiliki

pasien

3. Membantu pasien menilai

kemampuan yang masih

dapat digunakan

4. Membantu pasien

memilih/menetapkan

kemampuan yang akan

dilatih

5. Melatih kemampuan yang

sudah dipilih dan

menyusun jadwal

pelaksanaan kemampuan

yang telah dilatih dalam

rencana harian

diskusikan tingkat

kemampuan klien seperti

menilai realitas, kontrol

diri atau integritas ego

diperlukan sebagai dasar

asuhan keperawatannya,

reinforcement positif

akan meningkatkan

harga diri klien, dan

pujian yang realistik

tidak menyebabkan klien

melakukan kegiatan

hanya karena ingin

mendapatkan pujian.

Senin, 18 Nov

2013, pukul

11.00 WIB

SP2P

1. Klien dapat

menetapkan

(merencanakan)

kegiatan sesuai

dengan

kemampuan yang

dimiliki

Setelah 2 kali

pertemuan, klien

membuat rencana

kegiatan

1. Bina hubungan saling

percaya

2. Rencana bersama klien

aktivitas yang dapat

dilakukan setiap hari

sesuai kemampuan

3. Tingkatkan kegiatan

sesuai dengan toleransi

4. Beri contoh cara

pelaksanaan kegiatan yang

dapat dilakukan sesuai

kemampuan

5. Bantu klien membuat

jadwal kegiatan sesuai

kemampuan yang telah

diinginkan

klien adalah individu

yang bertanggung jawab

terhadap dirinya sendiri,

klien perlu bertindak

secara realistis dalam

kehidupannya, dan

contoh peran yang dilihat

klien akan memotivasi

klien untuk

melaksanakan kegiatan.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Hari,Tanggal,

Jam/ Pertemuan

Diagnosa

Keperawatan

Implementasi Evaluasi Paraf

1.

2.

Senin, 18 Nov

2013, pukul

11.00 WIB /

pertemuan 1

Selasa, 19 Nov

2013, pukul

10.00 WIB /

Pertemuan 2

Harga diri Rendah

SP1P

1. Membina hubungan saling

percaya :

- Mengucapkan salam

- Berjabat tangan

- Menjelaskan tujuan interaksi

- Membuat kontrak topik,

waktu, dan tempat setiap kali

bertemu pasien

2. Mendiskusikan kemampuan dan

aspek positif yang dimiliki pasien

3. Membantu pasien menilai

kemampuan yang masih dapat

digunakan

4. Membantu pasien

memilih/menetapkan

kemampuan yang akan dilatih

5. Melatih kemampuan yang sudah

dipilih dan menyusun jadwal

pelaksanaan kemampuan yang

telah dilatih dalam rencana harian

S :

O :

A :

P :

Klien mengatakan senang

berbincang-bincang dengan

perawat. Klien bersedia membuat

jadwal kegitan harian dan akan

berusaha melakukan kegiatan

sesuai jadwal.

Klien kooperatif dalam berdiskusi,

klien dapat menentukan kegiatan

secara mandiri, klien masih sedikit

berbicara, jadwal sudah dibuat

(kegiatan yang pertama yaitu

merapikan tempat tidur yang akan

dilaksanakan dua kali sehari yaitu

pukul 05.00/ bangun tidur malam

dan pukul 17.00/ bangun tidur

siang)

Harga diri rendah (+)

lanjutkan SP 2 Pasien

Perawat :

1. Evaluasi Jadwal kegiatan harian

3.

Rabu, 20 Nov

2013, pukul

10.00 WIB /

pertemuan 3

SP2P

1. Membina hubungan saling

percaya :

- Mengucapkan salam

- Berjabat tangan

- Menjelaskan tujuan interaksi

- Membuat kontrak topik,

waktu, dan tempat setiap kali

bertemu pasien

6. Rencana bersama klien aktivitas

yang dapat dilakukan setiap hari

sesuai kemampuan

7. Tingkatkan kegiatan sesuai

dengan toleransi

S :

O :

klien

2. Melatih kemampuan lain yang

dimiliki klien

3. Memasukkan kedalam jadwal

kegiatan sehari-hari

Klien :

1. Anjurkan memasukkan jadwal

kegiatan harian dan melakukan

kegiatan sesuai jadwal.

Klien mengatakan tidak mengalami

kesulitan dalam melakukan

kegiatan sesuai jadwal, klien

mengatakan ingin memasukkan

kegiatan merapikan meja makan

setelah makan dan mencuci gelas

serta sendok dalam jadwal kegiatan

sehari-harinya.

Klien mampu melakukan kegiatan

sesuai dengan kemampuannya

(merapikan meja makan sebelum

makan dan sesudah makan serta

mencuci gelas dan sendok)

8. Beri contoh cara pelaksanaan

kegiatan yang dapat dilakukan

sesuai kemampuan

9. Bantu klien membuat jadwal

kegiatan sesuai kemampuan yang

telah diinginkan

A :

P :

Resiko Perilaku Kekerasan (+)

Planning Perawat :

1. Mengevaluasi jadwal kegiatan

harian klien

2. Menambah jumlah kegiatan

3. Menganjurkan klien memasukan

dalam jadwal kegiatan harian

Klien :

Anjurkan klien untuk tetap

melakukan kegiatan yang sudah

dijadwalkan