askep gbs

Asuhan Keperawatan Nn. “R” Dengan Gbs (Guillain Barre Sundroma) Di Ruang Icu Rsud Dr.

Soetomo Surabaya

Pasien R datang ke IGD RSUD ..... pada tanggal 18 Agustus pukul 18.00 WIB dengan keluhan

sesak dan batuk sejak 3 hari sebelum MRS, sesak bertambah jika sekret keluar dan kepala

dalam posisi datar. Klien mengatakan tidak pernah sakit sebelumnya, klien hanya sakit pada

saat ini dengan didahului panas selama 3 hari sebelum MRS. Keluarga mengatakan klien suka

mengkonsumsi minuman keras dan rokok.

1. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada tanggal ......................., pukul :.............. di Rumah

Sakit ......................

1. Biodata Klien

Nama : Nn. R

Umur : 16 th,

Jenis Kelamin : Perempuan,

Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia,

Agama : Islam,

Pendidikan : SLTA Kelas 2,

Alamat : Gempol Pasuruan,

No. Reg : 0908178,

MRS tangga :18 Agustus 2005,

Dx. Masuk : GBS.

2. Biodata Penanggung Jawab

Nama : Ny. “M”,

Umur : 38 tahun,

Jenis Kelamin : Perempuan,

Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia,

Agama : Islam,

Pendidikan : SLTA (tamat),

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Gempol Pasuruan,

Hubumham dg klien : Ibu Kandung.

3. Keluhan utama

Sesak.

4. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan sesak dan batuk sejak 3 hari sebelum MRS, sesak bertambah

jika sekret keluar dan kepala dalam posisi datar, berkurang jika sekret dibersihkan

dan kepala agak dikeataskan.

5. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan tidak pernah sakit sebelumnya, klien hanya sakit pada saat ini

dengan didahului panas selama 3 hari sebelum MRS.

6. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit TBC, DM,

dan HT atau penyakit menular lainnya.

7. Riwayat Psiko, Sosial, Spiritual

a. Riwayat Psiko

Sebelumnya klien suka minum-miuman keras dan merokok, saat sakit keluarga

klien memberi nasihat untuk tidak mengulanginya dan rajin untuk beribadah pada

Allah SWT.

b. Riwayat Sosial

Klien sangat rewel saat dirawat di RS, di rumah klien selalu dimanja oleh

keluarga klien.

c. Riwayat Spiritual

Klien berdoa agar cepat sembuh dan berkeyakinan bahwa sakitnya adalah ujian

dari allah SWT atas kenakalannya.

8. Riwayat ADL

a. Nutrisi

Sebelum sakit : Klien mengatakan makan 2/3x sehari, dengan porsi 1 piring habis

jika disuapi dan hanya ¼ atau ½ porsi jika makan sendiri dan minum air putih 8

gelas/ hari dan sering minum-minuman keras.

Selama sakit : Klien mendapat diet sonde TKTP 3 x 200 ml, PE 2 x 200 ml, 1 x

200 ml juice buah.

b. Pola Aktivitas

Sebelum sakit : Klien berangkat sekolah pukul 06.30 sampai pukul 19.00 dan

kadang tidur siang hampir tiap malam ke diskotik.

Selama sakit : Klien bedrest badannya lemah tidak dapat bergerak sendiri,

segala kebutuhan klien dibantu perawat.

c. Pola Istirahat Tidur

Sebelum sakit : Klien mengatakan tidur malam setelah pulang dari diskotik

pukul 03.30 WIB sampai pukul 06.30, jarang sekali tidur siang.

Selama sakit : Klien bedrest dan tidur siang terbangun karena batuk dan sesak.

d. Pola Eliminasi

Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek,

warna kuning tengguli, bau khas, dan BAK 4 – 6x sehari warna kuning dan bau

khas.

Selama sakit : BAB tidak menentu, BAK lewat DC 50 – 100 cc/jam.

e. Pola Personal Hygiene

Sebelum sakit : Klien mengatakan mandi 2 – 3x sehari, gosok gigi 2x sehari,

ganti baju 2x sehari dan keramas 2 x seminggu.

Selama sakit : Klien diseka 2x sehari pagi dan sore, oral higene 2x sehari.

9. Pemeriksaan

a. Pemeriksaan Umum

Kesadaran GCS : 4 5 6

TD : mmHg

Nadi : 120

RR : 19

Suhu : 34 0 C

b. Pemeriksaan Fisik

Kepala : rambut tidak rontok, distribusi rata, kotor.

Mata : sklera putih, Konjungtiva merah muda.

Hidung :terpasang NGT

Mulut : bibir kering, terpasang kanul kateter, kotor, tidak ada caries.

Telinga :tidak ada serumen

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid maupun bendungan vena

jugularis, rencana tracluostomy

Thorak :dada bulat datar, simetris, suara paru sonor, jantung pekak, suara

nafas ronchi, terdapat tarikan intercostae.

Abdomen : tidak melebihi thorak, bising usus 15 x/mnt, tidak teraba hepar,

dan lien, suara perut tympani

Ekstremitas :

- Atas : tidak edema, tangan kiri terpasang infus RL 16 tetes /mnt ke dua

tangan lemas, sulit jika bergerak sendiri, akral hangat.

- Bawah : kedua kaki tidak dapat bergerak, tidak ada varices.

Genetalia : tidak ada varices, terpasang DC dengan urine tampung 100

cc /2 jam.

c. Pemeriksaan Penunjang

Hb : 7 gr /dl

PH : 35,8 (35-45)

PO2 : 64 mmHg (80 + 140)

HCO3 : 25 mmol /L (21 – 25)

BE : 1,3 mmol /L (L: 2 – 25; P: 3,3)

d. Therapy

Infus RL 16 tetes /mnt

Injeksi : Vit C 1x1 amp /IV.

Vit K 1x1 amp /IM.

Metalcobal 1x1 amp /IM.

Ranitidine 1 amp /IV.

10. Analisa Data

Nama : Nn. “R” no. reg : 00408178

Umur : 16 th ruang : ICU GBPT

No.Pengelompokan Data Etiologi Masalah

tt

d

1 2 3 4 5

1.

2.

3.

S : Klien mengatakan sesak

O : - terdapat alat bantu pernafasan

- Terdapat tarikan intercostae

- Suara nafas ronchi

S : Klien mengatakan badannya lemah,

pegal, segala keperluan dibantu perawat.

O : - Klien bedrest dibantu perawat tiap 2

jam

- Mika miki dibantu perawat tiap 2 jam

- TD : mmHg

- S : 368 0C

- N : 112

- RR : 19

S : Klien mengatakan badannya terasa sakit

Penumpukan

sekret

Kerusakan

neuro

muskuler

Kerusakan

Bersihan

jalan nafas

Intoleran

aktivitas

Nyeri

semua

O : - Klien merasa sakit jika badannya

digerakkan

- Klien menyeringai kesakitan saat badannya

dimiringkan

- TD : mmHg

- S : 368 0C

- N : 112

- RR : 19

neuro

muskuler

(Parestesia)

1 2 3 4 5

4. S :

O : - Klien makan lewat sonde

- Klien mendapat diet

TKTP 3 x 100 cc

PE 2 x 100 cc

Juice 1 x 200 cc

- TD : mmHg

- S : 368 0C

- N : 112

- RR : 19

Gagal

menelan

Nutrisi

2. Diagnosa Keperawatan

Nama : Nn. R no. reg : 00408178


No.Diagnosa Keperawatan

Tgl

Ditemukan

Tgl

Teratasi

Tt

d

1 2 3 4 5

1.

2.

3.

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan

dengan akumulasi sekret ditandai dengan :

Klien mengatakan sesak

Terdapat alat bantu nafas

Terdapat tarikan intercostae

Suara nafas ronchi

Respirator CPAP 10 lt/mnt

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kerusakan

neuromuskuler ditandai dengan :

Klien mengatakan badannya lemah

Klien bedrest

Mobilisasi mika-miki

Kaki sulit digerakkan

Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan

21-08-2005

21-08-2005

21-08-2005

kerusakan neuromuskuler (Parestesia) ditandai

dengan :

Klien mengatakan badannya terasa sakit semua

Klien mengatakan badannya terasa sakit jika

digerakkan

Klien menyeringai kesakitan jika badannya

dimiringkan

1 2 3 4 5

4.

TD : mmHg S : 368 0C

N : 112 RR : 19

Perubahan pola nutrisi berhubungan dengan gagal

menelan ditandai dengan :

Sebelum sakit klien makan melalui mulut 2 – 3x

sehari

Klien makan melalui sonde mendapat doet

TKTP 3 x 100 cc

PE 2 x 100 cc

Juice 1 x 200 cc

21-08-2005

3. Intervensi

Nama : Nn. “R” no. reg

: 00408178

Umur : 16 th ruang

: ICU GBPT

No. Tgl

Dx.

KepTujuan Intervensi Rasional

TTD

1 2 3 4 5 6

1. 21–9

–

2005

Dx.

I

Jangka Pendek

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 15 – 20

menit diharapkan

sekret dapat

berkurang dengan

kriteria :

- Klien mengerti

tentang penyebab

penumpkan sekret

dan cara

1. Berikan

penjelasan

padaklien

tentang

penyebab sesak

2. Auskultasi nafas

3. Berikan terapi

1. Memberikan

pengetahuan &

dapat menambah

koo-peratif klien

dan keluarga

2. Peningkatan

resistensi jalan

nafas akumulasi

sekret akan

mengganggu

proses difusi gas

3. mengatasi hipotesa

pelembapan pada

mengurangi

- Klien bersedia

untuk dilakukan

sunction

- Sekret

berkurang

- Sesak

berkurang/ ronchi

hilang

Jangka Panjang

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3 x 24

jam diharapkan

bersihan jalan

nafas efektif

ditandai dengan :

- Klien bernafas

tdk memerlukan

bantuan respirator

- Tidak sesak

- Sekret hilang

suplemen

O2sesuai

indikasi/

fisioterapi nafas

tiap 3 jam

4. Observasi TTV

tiap jam

5. Kolaborasi dg

tim dokter dlm

pemberian

mukolitik

sekret yang dapat

menurunkan inflasi

jalan nafas

4. Dg observasi tiap

jam dpt

mengetahui

keadaan klien lebih

cepat

5. Mengeluarkan &

meng-encerkan

sekret

- Batuk efektif

1 2 3 4 5 6 7

2. Dx.

II

Jangka Pendek

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 1 x 24 jam

diharapkan

mobilitas fisik

dapat berkurang

dengan kriteria :

- Klien mengerti

dan dapat

menjelaskan

kembali penyebab

gangguan

mobilitas fisik.

- Klien bersedia

melakukan

rentang gerak

pasif

- Klien dibantu

1. B

erikanpenjelasan

pada klien dan

keluarga klien

tentang penyebab

badan lemas

2. Memberikan

posisi yang

nyaman, dan

perubahan posisi

setiap 2 jam

sekali

3. lakukan latihan

rentang gerak

pasif

1. Dengan penjelasan

diharapkan klien dan

keluarga klien lebih

kooperatif

2. Menurunkan

kelelahan,

meningkatkan

relaksa-si,

menurunkan resiko

terjadinya iskunia/

kerusakan pada kulit

3. Menstimulasi

sirkulasi,

meningkatkan tenus

otot

danmeningkatkan

trebilisasi sendi.

perawat,

menggerakkan

kaki (ditekuk)

dam tangannya

- Klien dengan

bantuan perawat

menggerakkan

kakinya

Jangka Panjang

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3 x 24

jam diharapkan

mobilitas fisik

dapat teratasi

dengan kriteria :

- Klien melakukan

mobilitas tanpa

bantuan perawat

- Badan klien tidak

lemas

4. Observasi tiap 1

jam

5. Kolaborasi

dengan tim

dokter untuk

pemberi-an

therapy : Vit. C,

Vit. K

4. dg observasi

TTV /jam dpt

mengetahui kea-dan

klien lebih lanjut

5. menambah

kekebalan tubuh

.

1 2 3 4 5 6 7

3. Dx

III

Jangka Pendek

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

3 x 24 jam,

diharapkan nyeri

berkurang dengan

kriteria :

- klien tidak merasa

nyeri (kesemutan)

- klien tenang

- klien mengatakan

nyeri berkurang

- ekspresi wajah

tidak menyeringai

kesakitan

- klien dapat

menggerakkan kaki

dan tangannya Akral

hangat

1. ajarkan

tehnik

relaksasi dan

distruksi

2. kaji angkat

nyeri

3. Observasi

TTV tiap jam

4. kolaborasi

dengan

timdokter

dalam

pemberian

analgesic

5. kolaborasi

dengan tim

1. 1. mengurangi dan

mengalihkan dari rasa

nyeri

2. mengetahui tingkat

keparahan

3. mengetahui

keadaan klien lebih

lanjut

4.

4. mengurangi

intensitas nyeri

5.

55. melatih rentang gerak

pasien untuk

mengurangi kekakuan

fisioterapi

1.

dan ketegangan otot

1

4. Dx

IV

- Jangka Pendek

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

1 x 24 jam

diharapkan

kebutuhan nutrisi

meningkat dengan

kriteria :

- Klien dapat

menjelaskan akibat

dan nutrisi kurang

dari kebutuhan klien

bersedia mengikuti

1. berikan penjelasan

pada klien dan

keluarga klien

tentang perubahan

pola nutrisi

2. auskultasi bising

usus

4. berikan diet

2. 1. nutrisi perlu dan

berperan penting

dalam pertumbuhan

dan perkembangan

tubuh

2. penurunan bising

usus menunjukkan

penurunan mobilisasi

yang berhubungan

dengan pembatasan

cairan dan penurunan

aktivitas

3. 3. makanan

program terapi yang

diberikan oleh

dokter dan ahli gizi

- klien bersedia

diberikan diet TKTP

per sonde 3 x 200

ml, PE per sonde 2 x

200 ml, Juice per

sonde 1 x 200 ml

- klien tampak lebih

naik dan tidak

terlihat lemas

Jangka Panjang

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

4x24 jam

diharapkan

kebutuhan nutrisi

terpenuhi dengan

kriteria :

- klien makan

TKTP, PE,

juice sesuai

jadwal

4. pasang/

pertahankan selang

NGT, berikan

makanan entural/

parenteral

5. observasi TTV

/jam

6. 6. kolaborasi dg

dokter untuk

pemberian terapy

Ranitidine

suplementasi dapat

meningkatian

pemasukan nutrisi

4. dapat diberikan jika

menelan untuk

pemasukan makanan,

kalori elektrolit dan

mineral.

5. mengetahui

perkem-bangan klien

6. 6. pemberian

ranitidine dapat

membantu dalam

menetralisir asam

lambung

melalui mulut

- klien makan nasi

- diet per sonde

habis

2.2.3.4 Implementasi

Nama : Nn. “R” no. reg : 00408178


N

oDx. Kep Tgl/Jam Implementasi

Tt

d

1 2 3 4 5

1. Bersihan jalan

nafas tak efektif

b/d

penumpukan

sekret

21-08-05

14.00

15.00

15.30

16.00

17.00

Fisioterapi nafas

klien alergi akan sesak

suara ronchi berkurang

Observasi TTV

RR : 19 TD : mmHg

N : 112 S : 368 0C

Rawat Aracheostomi

kasa penuh lendir

Auskultasikan bunyi nafas

suara nafas ronchi

ronchi berkurang

sekret kental banyak

Fisioterapi nafas

20.00

klien tidak sesak

ronchi berkurang


Fisioterapi nafas

klien tidak sesak

ronchi berkurang


1 2 3 4 5

22-08-05

14.00

15.00

16.00

Fisioterapi nafas

sunction frasheostomi

sekret banyak, klien tidak sesak

ronchi berkurang

Oral hygiene

gigi bersih

Observasi TTV

RR : 16 TD : mmHg

N : 130 S : 37 0C

17.00

17.30

20.00

23-08-05

08.00

08.30

09.00

Sunction

sekret banyak 3 cc

klien tidak sesak

ronchi berkurang

Memberikan suplemen oksigen 10 lt/ mnt

Sunction

sekret banyak 3 cc

klien tidak sesak

ronchi berkurang

Terapi nafas/ sunction

sekret berkurang

sesak berkurang

Rawat tracheostomi

kasa kotor basah penuh lender

Mengobservasi TTV

TD: 122/81 mmHg N : 127 x/mnt

S : 372 0C RR: 18 x/mnt

1 2 3 4 5

2. Intoleransi

aktivi-tas b/d

kerusakan

neuromuskuler

10.00

10.10

21-08-

05

14.00

15.00

16.00

17.00

Membersihkan lendir di mulut

Mengajarkan klien untuk batuk efektif agar lendir

keluar dan dapat diambil agar dihisap dengan

suction

- Klien batuk efektif, lendir keluar dan dihisap

dengan suction

Memberikan penjelasan pada klien tentang

sakitnya

klien mengerti dan mampu menjelaskan

kembali tentang sakitnya

Mengubah posisi mika-miki

menurunkan kelelahan, menigkatkan relaksasi,

klien dibantu perawat

Klien dibantu keluarga menggerakkan kedua

kakinya

Mengobservasi TTV

- RR : 19 TD : mmHg

- N : 112 S : 368 0

Memberikan klien posisi yang nyaman

22-08-

05

klien miki dibantu perawat

Klien dibantu keluarga melatih menekuk kedua

kakinya secara bergantian

1 2 3 4 5

17.50

19.00

23-08-

05

08.30

10.00

Mengobservasi tanda-tanda vital

RR : 16

TD : mmHg

N : 130

S : 37 0C

Merubah posisi klien terlentang dengan bantal

dibawah kedua kaki

Mengubah posisi tiap 2 jam mika

klien dibantu perawat miring kanan

Melakukan latihan gerak aktif -pasif

11.00

13.00

dibantu perawat menggerak-gerakkan kaki

Mengobservasi TTV

- RR : 18 TD : mmHg

- N : 127 S : 372 0C

Menelentangkan klien

klien dibantu perawat dengan posisi herd op

30 0C

3. Nyeri

berhubung-an

dengan kerusa-

kan neuromusku-

ler (Purestisia)

21-08-

05

14.00

Menjelaskan pada klien tentang tehnik relaksasi

dan distruksi dengan mengalihkan perhatian klien

jika rewel

klien tidak rewel, klien mengerti tentang

penyebab sakitnya dan mampu menjelaskan

kembali

1 2 3 4 5

15.00

16.00

Mengobservasi tanda-tanda vital

- RR : 19 TD : mmHg

- N : 112 S : 368 0

Menganjurkan pada keluarga untuk melatih klien

19.00

22-08-

05

14.00

15.00

15.30

23-08-

05

menekuk dan memasage klien

nyeri berkurang

Mengobservasi TTV

- RR : 19 TD : mmHg

- N : 120 S : 368 0C

Menganjurkan pada klien untuk menarik nafas

dalam jika nyeri dan segera meminta perawat

untuk membantu memberikan posisi yang nyaman

klien mengerti dan mau melaksanakan

Mengobservasi TTV

- RR : 19 TD : mmHg

- N : 120 S : 368 0C

Oral hygiene

- gigi bersih

09.00

10.30

11.00

Mengganti posisi klien terlentang ke kanan

Melatih otot klien untuk menekuk kaki

Menganjurkan klien untuk menarik nafas jika

nyeri terasa dan memberikan posisi senyaman

mungkin.

2.2.3.5 Evaluasi

Nama : Nn. “R” no. reg : 00408178


No Dx. Kep Tgl/

Jam Catatan Perkembangan Ttd

1 2 3 4 5

1. Bersihan jalan

nafas tak efek-

tif b/d penum-

pukan sekret

Intoleransi

aktivitas b/d

kerusakan

neuromuskuler

21-08-

05

21-08-

05

S : S :

O : - klien sesak, suara nafas ronchi

- terdapat alat bantu pernafasan

A : A : masalah belum teratasi

P : P : rencana dilanjutkan

- - lakukan sunction 3 jam sekali

- - auskultasikan nafas

- - therapy suplemen O2 10 lt/ mnt

I :

E :

S : S :

O : - klien lemah

- - mobilisasi dengan bantuan perawat tiap 2 jam



- - rubah posisi tiap 2 jam

- - bantu latihan gerak pasif

- - observasi TTV

I :

1 2 3 4 5

Nyeri b/d ke-

rusakan neu-

romuskuler

(Purestisia)

21-08-

05

S : S :

O : - klien masih nyeri

- klien menarik nafas jika nyeri



- - kaji tingkat nyeri

- - ajarkan tehnik relaksasi dan distruksi

- - analgesik bila perlu

I :

2. Bersihan jalan

nafas efektif b/d

penumpukan

sekret

22-08-

05

S : S :

O : - terpasang trakeostomi

- suara nafas tronchi

- sesak

- lendir banyak



Intoleransi

aktivitas b/d

kerusakan

neuromusku-ler

22-08-

05

- - sunction 3 jam sekali



I :

S : S :

O : - O : klien lemah, mobilisasi dengan bantuan

perawat

A : masalah belum teratasi

-

Nyeri b/d keru-

sakan neuro-

muskuler

(parastesia)

22-08-

05

P : P : rencana dilanjutkan dengan

- - merubah posisi tiap 2 jam

- - latihan gerak pasif.

- - observasi TTV

S :

S : Klien mengatkan nyeri pada seluruh badan

O : O : klien menyeringai nyeri

- posisi klien terlentang dengan kedua kaki

diatasbantal

A : masalah belum teratasi

P : rencana dilanjutkan :


- - ajarkan distraksi dan relaksasi

- - observasi TTV tiap jam

3

.

Bersihan jalan

nafas tak efek-tif

b/d penum-pukan

sekret

23-08-

05

S : S :

O : - terpasang tracheostomi + ventilator

- suara nafas ronchi

- - sekret keluar banyak



- - sunction 3 jam sekali



1 2 3 5

Intoleransi

aktivitas b/d

kerusakan

neuromusku-ler

23-08-

05

S : -

O : - klien lemah, mobilisasi dengan bantuan

perawat

- klien dapat menggerakkan sedikit kakinya



- - rubah posisi tiap 2 jam

- - bantu latihan gerak pasif

Nyeri b/d

kerusakan

23-08-

05

S : S :

O : - klien lemah

neuromuskuler

(Purestisia)

- klien menyeringai nyeri ketika posisi diubah

untuk mika/ miki




- - ajarkan tehnik distruksi dan relaksasi

- - observasi TTV

askep gbs

Documents