ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. M DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF) NYHA IIIDIRUANG UPJ RSUD Dr. KARIADI

SEMARANG

OLEH :

AFIF QORIAH

NIM : 1008001

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG

2011

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN CHF NYHA IIIDI RSUP KOTA SEMARANG

Pengkajian dlakukan pada tanggal 16 sampai dengan 17 januari 2011 diruang UPJ:

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS

1. Identitas Kilen

Nama : Tn. M

Umur : 52 tahun

No RM :6507953

Pendidikan Terakhir :

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa, Indonesia

Status Perkawinan : Sudah Kawin (Masih Hidup)

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Brumbungan

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. R

Umur : 47 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : Jawa, Indonesia

Hubungan Dengan Klien : Istri

Pendidikan Terakhir : Sekolah Dasar

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Brumbungan

B. RIWAYAT KELUARGA

Genogram :

Keterangan :

: laki-laki : meninggal

: perempuan : meninggal

: pasien

C. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tipe tempat tinggal : baik tidak kumuh

Jumlah kamar : 3 kamar

Kondisi tempat tinggal : semi permanen, lantai dengan alas semen, dinding terbuat

dari papan, dengan atap genteng.

Jumlah orang yang tinggal dirumah : 5 orang

Laki-laki : 2 perempuan : 3

y.nm

y.nm

y.nm

y.nm

D. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Alasan masuk rumah sakit :

Pasien mengeluh sesak nafas, meriang dan badannya terasa lemas.

2. Riwayat penyakit skarang :

Sejak 3 tahun yang lalu ny. Nh sakit dengan diagnose sistemik lupus eritematosus

(SLE). Sampai sekarang ny. Nh pernah di rawat di RS 3 kali. Dan sekarang ny.

Nh sedang di rawat di RS sejak tanggal 3 januari sampai sekarang.

3. Pemahaman dan petalaksanaan masalah kesehatan :

Ny. Nh sebelumnya tidak mengetahui tentang penyakitnya, tapi setelah tahu

tentang penyakitnya , bila kambuh pasien memeriksakan sakitnya ke rumah sakit.

4. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :

Setiap pasien merasakan badannya sakit seperti masuk angin dan panas, pasien

mengatasi sakitnya tersebut hanya dengan dipijit dan dikerok. Tapi kalau sudah

parah baru diperiksakan ke puskesman.

5. Riwayat penyakit dahulu :

Ny. Nh mengatakan sebelumnya tidak pernah mempunyai penyakit yang serius,

seperti darah tinggi atau DM, tetapi dari kecil ny. Nh sering sakit, pernah

kecelakaan dan di rawat di RS, dan 3,5 tahun yang lalu ny. Nh pernah operasi

secar untuk melahirkan anaknya yang ke-3.

6. Riwayat penyakit keluarga :

Ny. Nh mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai sakit yang

sama dengan ny. Nh. Tetapi ibu ny. Nh mempunyai sakit kanker payu dara dan

sudah meninggal.

E. TINJAUAN SISTEM

Keaadaan umum : lemah

Tingkat kesadaran : komposmetis, dengan GCS E4V5M6

Tanda-tanda vital : TD : 110/80 mmHg; N:88x/mnt; S:36,50 C; RR: 26x/mnt

1. Aktivitas dan istirahat

Ny. Nh seorang ibu rumah tangga, kegiatan sehari-hari hanya mengasuh anaknya

dirumah. Ny. Nh tidak terbiasa tidur siang, tidur malam hari 7- 8 jam/ hari, tetapi

setelah sakit tidur malamnya menjadi 3-5 jam/hari.

2. System pernafasan

a. Pasien sesak nafas, dan terpasang alat bantu O2.

b. Pasien tidak punya riwayat penyakit pernafasan

c. Pasien tidak merokok

d. Pernafasan frek : 26 x/ mnt

e. Tidak ada nafas cuping hidung

f. Pasien mengatakan gelisah.

g. Pasien batuk.

h. Pemeriksaan paru :

Dada simetris, tidak ada jaringan parut, tidak ada nyeri tekan, tidak ada

ekspansi dada.

3. System kardiovaskuler

a. Pasien tidak ada riwayat hipertensi

b. Tidak edema kaki

c. TD : 110/80mmHg; N:88x/mnt

d. Konjungtiva : anemis , sclera pucat

e. Warna bibir kecoklatan, membrane mukosa lembab, bibir agak kering.

4. Integritas ego

a. Ny. Nh sudah bisa menerima keadaan penyakitnya, dan sekarang tenang dalam

menghadapi sakitnya, hubungan dengan suami, kerabat dan tetangganya masih

terjalin dengan baik setelah sakit.

b. Gaya hidup sehari-hari ny. Nh sederhana.

5. Eliminasi

a. Ny. Nh mengatakan BAB lancar 1x/hari, feces agak encer tidak menggunakan

laksatif, BAK 2-3x/hari.

b. Abdomen ada massa dan nyeri tekan, tidak mempunyai riwayat penyakit

ginjal.

6. Makanan dan cairan

a. Ny. Nh diit biasa dengan tipe nasi, 3x/hari, makan tidak habis hanya separo.

selera makan berkurang karena merasa mual dan adanya sariawan di mulut.

b. Ny. Nh tidak mempunyai alergi makanan

c. Mempunyai karies gigi pada gigi geraham bawah dan atas.

d. Membrane mukosa lembab, bibir agak kering.

e. Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

f. Turgor kulit baik

7. Hygiene

a. Aktivitas sehari-hari selama sakit dibantu keluarga dan perawat

b. Toileting dibantu keluarga dan perawat

c. Kebersihan mulut kurang, adanya sariawan

d. Perawatan kebersihan diri baik, tidak bau badan.

8. Keamanan

a. Tidak mempunyai alergi

b. Ny. Nh mengatakan pernah kecelakaan saat hamil 8 bulan, sehingga harus

melahirkan dengan cara di secar.

9. Interaksi social

a. Status perkawinan: sudah kawin selama 14 tahun

b. Hidup dengan suami dan anak-anak

c. Hubungan dengan keuarga dan tetangga baik.

d. Peran sebagi ibu baik, karena kegiatan sehari-hari dirumah mengasuh anaknya

e. Dalam berbicara tidak menggunakan alat bantu

F. DATA PENUNJANG

1. laboratorium

Hematologi paket :

Hemoglobin : 10,70 gr %

Hematokrit : 34,6%

Eritrosit : 26.6 pg

Lekosit : 3,40 ribu

Trombosit : 175,0 ribu

Kimia klinik :

Elektrolit :

Natrium :138 mmol/L

Kalium : 3,9 mmol/L

Clhorida : 104 mmol/L

Protein total : 6,7 gr/dl

Albumin : 1,2 gr/dl

Globulin : 5,50 gr/dl

Sekresi urine lengkap :

Warna : kuning, jernih

Bj : <1,005

Ph : 8,50

Protein : 30

Reduksi

Urobilinogen : 0,2

Sed : epitel :10-13

Lekosit : 0-1

Triple fosfat : +

Amorf : +

2. Therapi

Infuse Rl 20 tpm

Methyl medninlon 8mg 1-0-1

Omz 20 mg 1x1

Vit B complex 3x1

Cefoflaxin 500 1x1

Nistatin oral 1x1

Paracetamol 500 mg 3x1

Diit biasa 1700 kkal

II. ANALISA DATA

no Data

(sign/symptom)

Interpretasi

(etiologi)

Masalah

(problem)

1 Ds : Pasien sesak nafas

Do : -pasien terlihat sesak nafas

-terpasang alat bantu O2.

-Rr :26 x/mnt, N: 88x/mnt

-Hemoglobin : 10,70 gr %

Kebutuhan oksigen

kurang

Sesak nafas

2 Ds : -pasien mengatakan badannya

terasa lemas.

Do : -pasien aktivitas dibantu keluarga, -pasien tampak lemah,

- pasien terbaring di tempat tidur.

kelemahan dan

kelelahan

Intoleransi aktivitas

3 Ds : - pasien mengatakan malu pada

suami dan tetangga karena

perubahan pada fisiknya.

Do : -kulit tampak ada bercak putih

bekas gatal-gatal

-ditemukan ruam kupu-kupu pada tulang pipi dan pangkal hidung.

perubahan dalam

penampilan fisik

Gangguan citra

tubuh

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Sesak nafas berhubungan dengan Kebutuhan oksigen kurang di tandai dengan Pasien

sesak nafas pasien terlihat sesak nafas, terpasang alat bantu O2, Rr :26 x/mnt, N:

88x/mnt, Hemoglobin : 10,70 gr %.

2. Intoleransi aktivitas berhungan dengan pasien mengatakan badannya terasa lemas,

pasien aktivitas dibantu keluarga, -pasien tampak lemah,, pasien terbaring di tempat

tidur.

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anorexia,

kelemahan, dan efek medika yang di tandai dengan makan tidak habis, mual,

Mempunyai karies gigi pada gigi geraham bawah dan atas.

4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan dalam penampilan fisik di tandai

dengan pasien mengatakan malu pada suami dan tetangga karena perubahan pada

fisiknya, kulit tampak ada bercak putih bekas gatal-gatal, ditemukan ruam kupu-kupu

pada tulang pipi dan pangkal hidung.

IV. RENCANA KEPERAWATAN

Nama pasien :Umur :No. Mr :

No Diagnose Keperawatn Tujuan/Sasaran Intervensi Rasional

1 Sesak nafas

berhubungan dengan

Kebutuhan oksigen

kurang di tandai

dengan Pasien sesak

nafas, pasien terlihat

sesak nafas, terpasang

alat bantu O2, Rr :26

x/mnt, N: 88x/mnt,

Hemoglobin : 10,70 gr

%.

-kebutuhan oksigen dalam tubuh terpenuhi

-pasien tidak sesak nafas

- kaji TTV- beri O2-kolaborasi dengan laborat untuk periksa hb

-Untuk mengetahui pernfasan dan nadi pasien

-mengurangi sesak nafas

-untuk mengetahui kadar hb dalam darah

2 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan

- Dapat beraktivitas tanpa

- Monitor tanda-tanda vital saat

- untuk mengetahui

kelemahan dan kelelahan ditandai dengan pasien aktivitas dibantu keluarga, pasien tampak lemah, pasien terbaring di tempat tidur.

bantuan

-pasien tidak tampak lemah

ambulasi karena peningkatan nadi dan pernafasan mengindikasikan kebutuhan pasien untuk istirahat-Ukur tingkat aktivitas dan berikan waktu istirahat diantara aktivitas-Dorong pasien untuk mengkaji jadwal kegiatan untuk meningkatkan rencana kegiatan-Dorong pasien untuk mengguakan alat bantu untuk menghemat energy.

kebutuhan istirahat

-aktivitas dapat terpantau supaya tdak berlebihan

-supaya energi tidak berlebihan

-menghindari kekauan pada otot dan sendi

3

-Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anorexia, kelemahan, dan efek medika

Mempertahankan berat badan normal-Mempertahankan jumlah dan kualitas asupan makanan untuk

memenuhi kebutuhan sehari-hari

- -Kaji makanan yang disukai pasien

-berikan makanan porsi sedikit tapi sering

- Berikan perawatan oral hygiene sebelum dan setelah makan untuk meningkatkan kenyamanan dan mencegah terjadinya perlukaan pada oral- Pantau hasil laboratorium seperti Hb, elektrolit, dan kadar protein karena nilai yang rendah dapat

- meningkatkan nafsu makan

-menghindari rasa mual

-menjaga kebersihan dan kenyamanan pada mulut

mengindikasikan intake yang tidak adekuat

4 Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan dalam penampilan fisik ditandai dengan kulit tampak ada bercak putih bekas gatal-gatal dan ditemukan ruam kupu-kupu pada tulang pipi dan pangkal hidung

Meningkatkan perhatian dan partisipasi dalam perawatan diri

-Mengungkapkan pernyataan positif tentang diri

Diskusikan dengan pasien harapan yang realistis tentang perubahan fisik untuk membantu pasien dalam membangun kepercayaan dirinya.- Dorong pasien untuk meningkatkan minat terhadap kebersihan dan ajarka cara penggunaan kosmetik secara kreatif- Dorong pasien untuk mendiskusikan perasaan dan hal positif pada diri pasien untuk menurunkan rasa isolasi dan gangguan citra tubuh-

- adanya rasa percaya diri dalam diri pasien

-dapat merawat diri untuk meningkatkan citra diri pada pasien.

-beban berkurang, berfikiran positif dan dapat bersosialisasi kembali.

V. IMPLEMENTASI

Tgl/jam diagnosa implementasi respon TTd

Selasa,

11/01/2011

13.30

I-mngkaji TTV- memberi O2-kolaborasi dengan laborat untuk periksa hb

-TD: 110/80mmHg,

N; 88x/mnt; S:

36,50C, RR; 26

x/mnt

-pasien mau

memakai O2

-pasien mau diambil

darahnya untuk

pemeriksaan

laboratorium.

II - Memonitor tanda-tanda vital saat ambulasi karena peningkatan nadi dan pernafasan mengindikasikan kebutuhan pasien untuk istirahat-mengukur tingkat aktivitas dan berikan waktu istirahat diantara aktivitas-mendorong pasien untuk mengkaji jadwal kegiatan untuk meningkatkan rencana kegiatan-Dorong pasien untuk mengguakan alat bantu untuk menghemat energy.

-pasien mengatakan

masih lemas dan

terlihat lemah.

-pasien masih terlihat

tiduran ditempat

tidur

-pasien mau untuk

latihan bangun dan

bergerak dari tempat

tidur

-pasien minta

bantuan perawat dan

keluarga untuk

aktivitasnya.

III -mengkaji makanan yang disukai pasien

-memberikan makanan porsi sedikit tapi sering

-memberikan perawatan oral hygiene sebelum dan setelah makan untuk meningkatkan kenyamanan dan mencegah terjadinya perlukaan pada oral

-pasien lebih suka

makan dengan diit

nasi daripada bubur

-Pasien mau makan

dengan porsi sedikit

tapi sering

-pasien masih

- memantau hasil laboratorium seperti Hb, elektrolit, dan kadar protein karena nilai yang rendah dapat mengindikasikan intake yang tidak adekuat

enggan karena ada

sariawan di mulutnya

-hasil lab hb 10,70gr

%, elektrolit natrium;

138mmol/L, kalium;

3,9mmol/L, clhorida;

104mmol/L, protein

30.

IV -menDiskusikan dengan pasien harapan yang realistis tentang perubahan fisik untuk membantu pasien dalam membangun kepercayaan dirinya.- menDorong pasien untuk meningkatkan minat terhadap kebersihan dan ajarka cara penggunaan kosmetik secara kreatif- menDorong pasien untuk mendiskusikan perasaan dan hal positif pada diri pasien untuk menurunkan rasa isolasi dan gangguan citra tubuh-

-pasien agak enggan

membicarakannya

-pasien tidak suka

berdandan dan tidak

mau melakukannya

-pasien mau

berdiskusi tentang

perasaannyadan hal

positif pd diri pasien

untuk menurunkan

gangguan citra

tubuhnya.

Tgl/jam Diagnosa implementasi Respon ttd

Rabu,

13/1/2001

20.00

I -Monitor ttv

- memberi O2

-TD: 120/80mmHg,

N; 80x/mnt; S; 360C,

RR; 24x/mnt

-pasien tidak mau

karena nafasnya ridak

sesak

II -mengukur tingkat aktivitas dan berikan waktu istirahat diantara aktivitas-mendorong pasien untuk

-pasien mengatakan

sudah tidak terlalu

mengkaji jadwal kegiatan untuk meningkatkan rencana kegiatan-Dorong pasien untuk mengguakan alat bantu untuk menghemat energy.

lemas

-pasien sudah

berusaha mau makan

sendiri

- pasien mau latihan

duduk sendiri

III -mengkaji makanan yang disukai pasien

-memberikan makanan porsi sedikit tapi sering

-memberikan perawatan oral hygiene sebelum dan setelah makan untuk meningkatkan kenyamanan dan mencegah terjadinya perlukaan pada oral

-pasien sudah mau

makan dengan porsi

yang lebih banyak.

-pasien sudah mau

membersihkan

mulutnya.

IV - menDorong pasien untuk meningkatkan minat terhadap kebersihan dan ajarka cara penggunaan kosmetik secara kreatif

- pasien sudah mau

dan berminat akan

merawat dirinya

dengan sedikit merias

diri

Tgl/jam diagnosa implementasi respon ttd

14/1/2011,

Jam

20.00

I Monitor ttv-

Monitor keadaan umum

- TD: 120/80mmHg,

N; 80x/mnt; S; 360C,

RR; 20x/mnt

-keadaan umum bai,

tidak lemah

II Monitor tingkat aktivitas

pasien

-Pasien sudah bisa

duduk sendiri, mkan

sendiri dan

beraktivitas ke kamar

mandi meski mash

dengan bantuan

keluarga dan perawat.

III Mengkaji intake makanan Porsi makan hampir

habis dan mual sudah

berkurang

IV monitor tingkat kebersihan

dan perawatan diri pasien

Pasien sudah mandi

dan merawat

kebersihan

VI. EVALUASI

No dx tgl Respon perkembangan ttd

I 15/11/2011 S: pasien mengatan sesak nafas sudah hilang

O ; tidak terpasang O2

A: masalah teratasi

P : -

II S : pasien mengatakan masih terasa agak lemas

O : masih terlihat lemah, dan aktivitas masih dibantu

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan dan ulangi intervensi

Monitor tingkat aktivitas pasien

III

IV

S : pasien merasa sudah tidak mual

O : porsi makan habis

A : masalah teratasi

P ; -

S ; pasien mengatakan sudah terasa segar

O : terlihat lebih bersih

A ; masalah teratasi

P :-