askep bbl adit ny.ridha

8/12/2019 Askep BBL Adit Ny.ridha

1/19

ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR

PADA BY NY R HARI KE-0 DI RUANG OBSTETRI

RSUP dr.KARIADI SEMARANG


2/19

ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR

I. PENGKAJIANTanggal pengkajian : 11 Maret 2014, pukul 10.00 WIB

Identitas

Nama : By Ny R

Umur : 0 hari

No registrasi : 7586116

Jenis kelamin : laki-laki

Waktu lahir : 11 Maret 2014, pukul 06.25 WIB

Penanggungjawab

Nama ibu : Ny R

Usia : 32 tahun

Pendidikan terakhir : SMA


3/19

3. Keadaan umum bayi : bayi lahir menangis keras, menangis ketika hausdan BAK.

4. Berat badan lahir : 3.400 gram5. Kondisi air ketuban : air ketuban keruh

C. Kondisi Bayi saat Lahir1. Lahir tanggal : 11 Maret, pukul 06.25 WIB2. Umur : 0 hari3. Jenis kelamin : laki-laki4. Kelahiran : tunggal5. Plasenta : lengkap6. Tali pusat : panjang 50 cm, jumlah pembuluh darah 1 vena

dan 2 arteri, tidak ada kelainan

7. Nilai APGAR : 9-10-10TANDA 0 1 2 1 3 5

F k i Tid k d 100 100 2 2 2


4/19

RR : 44 x/menit

Suhu : 370C

3. AntropometriBerat badan : 3.400 gram

Panjang badan : 50 cm

Lingkar kepala : 35 cm

Lingkar dada : 33 cm

Lingkar perut : 31 cm

Lingkar lengan atas : 13 cm

4. Pemeriksaan fisika. Kepala

Bentuk kepala agak lonjong, tidak terdapat cepal hematom, rambut

berwarna kehitaman, tidak ada caputsuccadenum, Fontanel anterior

dan fontanelposterior pada bayi teraba lunak dan datar, akral teraba

hangat


5/19

g. DadaPengembangan dada simetris antara kanan dan kiri, pernafasan

irregular, tidak terlihat adanya retraksi dinding dada, RR 44 x/menit,

nadi 134 x/menit.

h. AbdomenTali pusat masih dalam kondisi basah dan segar, tidak terlihat adanya

pus, tali pusat tertutup kassa, panjang 5 cm, perut terlihat bulat, tidak

ada benjolan, terdapat bising usus.

i. Ekstremitas1) Jari tangan dan kaki lengkap dan tidak ada kelainan

2) Pergerakan aktif

3) Kulit bayi terlihat tipis, tampak adanya lanugo.

4) Badan bayi teraba hangat, akral teraba hangat.

j. GenitaliaJenis kelamin laki-laki, meatus uretra tampak di ujung penis, tidak ada


6/19

E. Pengkajian Berdasarkan Umur Kehamilan1. Karakteristik fisik

a. Kulit dan verniksTurgor kulit elastis, kulit berwarna kemerahan, terdapat verniks pada

leher, lipatan ketiak dan lipatan paha.

b. LanugoTampak adanya lanugo pada punggung, bahu, dan dahi bayi

c. Garis telapak tanganGaris telapak kaki tampak belum begitu jelas, berupa garis tipis di 2/3

permukaan telapak kaki.

d. Payudara dan areolaAreola sudah tampak, berwarna kemerahan

e. Bentuk telinga dan kartilagoTelinga terlihat dapat berdiri tegak menjauhi kepala, lengkung telinga

sudah terbetuk dengan baik, telinga teraba lunak.


7/19

Saat pergelangan tangan diplantarfleksikan dan pergelangan kaki

didorsofleksikan, telapak tangan dan telapak kaki membentuk sudut

300.

c. Tanda scraftTangan bayi ditarik melewati tubuh ke arah yang berlawanan, siku

bayi tidak melewati garis tengah tubuh tetapi pada garis puting

ipsilateral.

d. Tumit ke telingaApabila tumit ditarik ke arah telinga tanpa paksaan, tumit hanya

sampai pada daerah umbilikus bayi.

e. Sudut poplitealSudut antara paha dan betis di daerah popliteal 900.

f. Arm recoilSaat tangan bayi difleksikan sejauh mungkin kemudian dilepaskan,

lengan bayi kembali fleksi.


8/19

3. Mengecilkan suara - -4. Belaian - -

5.Melihat dengan rileks dan

penuh perhatian - -

6. Rutin mengunjungi bayi - -7. Upaya pemberian ASI ekslusif - -


9/19

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama klien : By Ny R No registrasi : 7586116

Usia : 0 hari Ruang : kebidanan

No Data fokus Etiologi Masalah Diagnosa keperawatan Ttd

1 DS :

DO :

- Bayi lahir dengan partus SCpada 11 Maret 2014 Pkl. 06.25

WIB

- TTV : HR 136 x/menit, RR 44x/menit, Suhu : 370C

- APGAR skor 9-10-10- Badan bayi teraba hangat, akral

teraba hangat

Proses adaptasi

bayi pada

lingkungan

ekstrauterin

Resiko tinggi perubahan

thermoregulasi :

hipotermi

Resiko tinggi perubahan

thermoregulasi : hipotermi

b.d proses adaptasi bayi

pada lingkungan

ekstrauterin

Aditya


10/19

2 DS :

DO :

- Bayi lahir dengan partus SC pada11 Maret 2014 Pkl. 06.25 WIB

- Usia bayi 0 hari- Tali pusat masih dalam kondisibasah dan segar, tidak terlihat

adanya pus, tali pusat tertutup

kassa, panjang 5 cm

- TTV : HR 136 x/menit, RR 44x/menit, Suhu : 370C

Pertahanan tubuh

primer tidak

adekuat:pemotongan tali

pusat ; pertahanantubuh sekunder tidak

adekuat: sistem

imunitas bayi belum

adekuat

Resiko Infeksi Resiko Infeksi b.d

pertahanan tubuh primer

tidak adekuat: pemotongantali pusat ; pertahanan

tubuh sekunder tidakadekuat: sistem imunitas

bayi belum adekuat

Aditya


11/19

Prioritas Masalah Keperawatan

Nama klien : By Ny.R No registrasi : 7586116

Usia : 0 hari Ruang : kebidanan

No Diagnosa keperawatan Prioritas

1 Resiko tinggi perubahan thermoregulasi :

hipotermi b.d proses adaptasi bayi pada

lingkungan ekstrauterin

High

2 Resiko Infeksi b.d pertahanan tubuh

primer tidak adekuat: pemotongan tali

pusat ; pertahanan tubuh sekunder tidak

adekuat: sistem imunitas bayi belum

adekuat

Medium


12/19

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


Usia : 0 hari Ruang : Kebidanan

No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Kode NIC Intervensi TTD

1 Resiko tinggiperubahan

thermoregulasi

: hipotermi b.d

proses adaptasi

bayi pada

lingkungan

ekstrauterin

Setelah dilakukan tindakan keperawatanselama 2x24 jam diharapkan tidak terjadi

hipotermi pada bayi, dengan kriteria hasil

:

a.Suhu tubuh dalam batas normal(36,50-37,50C)

b.Akral teraba hangatc.Kulit dan ekstremitas berwarna

kemerahan

d.Tidak ada tanda-tanda sianosise.

Suhu lingkungan sesuai untuk bayi

3800 Hypothermia interventionMandiri :

1.Pantau tanda-tanda vital dan keadaan umumbayi

2.Berikan selimut untuk menjaga kehangatan3.Observasi tanda-tanda hipotermi4.Mandikan bayi dengan air hangat, dan dengan

waktu yang cepat untuk menjaga bayi dari

kedinginan

5.Pertahankan suhu udara lebih hangat dari padasuhu tubuh6.Ajarkan kepada keluarga untuk menjaga agarbayi tetap hangat, yaitu dengan memberikan

selimut pada bayi, menempatkan bayi pada

lingkungan yang hangat

Aditya

2 Resiko Infeksi

b.d Pertahanan

tubuh primer

tidak adekuat:

pemotongan tali

pusat,

pertahanantubuh sekunder

tidak adekuat:

sistem imunitas

bayi belum

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 2x24 jam diharapkan tidak terjadi

infeksi pada klien, dengan kriteria hasil:

a. TTV dalam batas normalb.Tidak ada tanda-tanda infeksi pada

tali pusat klien

c. Talipusat terbungkus dengan kassasterild.Leukosit dalam batas normal

6550

6530

I nfection Control :

1.Monitor tanda-tanda adanya infeksi2.Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan

perawatan terhadap pasien

3.Gunakan sarung tangan steril, bila dibutukan4.Usap kult sekitar tempat luka dengan kapas

anti bakteri5.Pastikan melakukan perawatan luka/ tali pusat

dengan prinsip steril

6.Kolaburasi pemberian antibiotic, jikadiindikasikan

Aditya


13/19

adekuat

Immuni zation/Vaccination Management :

a. Berikan imunisasi pada bayi.IMPLEMENTASI KEPERAWATANNama klien : By Ny R No registrasi : 7586116

Usia : 0 hari Ruang : Kebidanan

Tanggal 11 Maret 2014

No Diagnosa

Keperawatan

Jam Implementasi Respon klien Ttd

1 Resiko tinggi

perubahan

thermoregulasi :

hipotermi b.d prosesadaptasi bayi pada

lingkungan

ekstrauterin

14.50

14.45

14.55

15.00

1. Memantau tanda-tanda vital dan keadaanumum bayi

2. Memberikan selimut untuk menjagakehangatan

3. Mengobservasi tanda-tanda hipotermi

4. Mempertahankan suhu udara lebih hangatdari pada suhu tubuh

1. S : -O :

- TTV : HR 138 x/menit, RR 44 x/menit,Suhu : 36,5

0

C- akral bayi hangat, KU baik2. S : -

O : setelah dimandikan bayi dibedong

dan diberikan selimut bayi

3. S : -O :

- tanda hipotermi : kelemahan (-),menggigil (-), perubahan warna kulit (-)

- kulit bayi berwarna kemerahan4. S : -

O :- bayi tampak nyaman ketika diletakkan

Aditya


14/19

15.05 5.

Mengajarkan kepada keluarga untukmenjaga agar bayi tetap hangat, yaitu

dengan memberikan selimut pada bayi,

menempatkan bayi pada lingkungan yang

hangat

di box bayi yang disertai lampu

penghangat

- kulit bayi tetap hangat5.

S :- ibu bayi mengatakan akan melakukananjuran perawat untuk menjaga

kehangatan bayi meskipun belum terlalu

bisa membedong bayi

O :

- Ibu bayi kooperatif2 Resiko Infeksi b.d

Pertahanan tubuh

primer tidak adekuat:

pemotongan tali

pusat, pertahanantubuh sekunder tidak

adekuat: sistemimunitas bayi belum

adekuat

15.15

15.15

14.45

14.50

1. Memonitor tanda-tanda adanya infeksi

2. Mencuci tangan sebelum dan sesudahmelakukan perawatan terhadap pasien

3. Memastikan melakukan perawatan luka/tali pusat dengan prinsip steril

4. Berkolaborasi pemberian antibiotic, jikadiindikasikan

1. S : -O :

- bayi menangis (tetapi belum tentukarena nyeri)

- daerah di sekitar tali pusat hangat- pembengkakan (-)- kemerahan di sekitar tali pusat (-)- fungsio lesi (-)2. S :

O : perawat mencuci tangan sebelum

dan sesudah menyentuh bayi

3. S : -O : kassa pembungkus tali pusat bayi

diganti dengan yang baru setelah mandi

4. S :-O : bayi diberikan zalf mata di kelopak

Aditya


15/19

15.35 5. Memberikan imunisasi pada bayi. mata5. S : -

O : bayi diberikan imunisasi hepatitis B

(1 mg; 0.5 cc IM) dan vitamin K (1 mg;0.1 cc)

Tanggal 12 Maret 2014

No Diagnosa

Keperawatan

Jam Implementasi Respon klien Ttd

1 Resiko tinggi

perubahan

thermoregulasi :

hipotermi b.d proses

adaptasi bayi pada

lingkunganekstrauterin

14.50

14.45

14.55

15.00

6. Memantau tanda-tanda vital dan keadaanumum bayi

7. Memberikan selimut untuk menjagakehangatan

8. Mengobservasi tanda-tanda hipotermi

9. Mempertahankan suhu udara lebih hangatdari pada suhu tubuh

6. S : -O :

- TTV : HR 138 x/menit, RR 46 x/menit,Suhu : 36,80C

- akral bayi hangat, KU baik7. S : -

O : setelah dimandikan bayi dibedong

dan diberikan selimut bayi

8. S : -O :

- tanda hipotermi : kelemahan (-),menggigil (-), perubahan warna kulit (-)

- kulit bayi berwarna kemerahan9. S : -

O :

- bayi tampak nyaman ketika diletakkandi box bayi yang disertai lampu

Aditya


16/19

15.05 10.Mengajarkan kepada keluarga untukmenjaga agar bayi tetap hangat, yaitudengan memberikan selimut pada bayi,

menempatkan bayi pada lingkungan yang

hangat

penghangat

- kulit bayi tetap hangat10.S :-

ibu bayi mengatakan akan melakukananjuran perawat untuk menjaga

kehangatan bayi meskipun belum terlalu

bisa membedong bayi karena nyeri luka

post SC

O :

- Ibu bayi kooperatif2 Resiko Infeksi b.d

Pertahanan tubuh

primer tidak adekuat:

pemotongan tali

pusat, pertahanantubuh sekunder tidak

adekuat: sistemimunitas bayi belum

adekuat

15.15

15.15

14.45

14.50

6. Memonitor tanda-tanda adanya infeksi

7. Mencuci tangan sebelum dan sesudahmelakukan perawatan terhadap pasien

8. Memastikan melakukan perawatan luka/tali pusat dengan prinsip steril

9. Berkolaborasi pemberian antibiotic, jikadiindikasikan

6. S : -O :

- bayi menangis (tetapi belum tentukarena nyeri)

- daerah di sekitar tali pusat hangat- pembengkakan (-)- kemerahan di sekitar tali pusat (-)- fungsio lesi (-)7. S :

O : perawat mencuci tangan sebelum

dan sesudah menyentuh bayi

8. S : -O : kassa pembungkus tali pusat bayi

diganti dengan yang baru setelah mandi

9. S :-O : bayi diberikan zalf mata di kelopak

Aditya


17/19

15.35 10.Memberikan imunisasi pada bayi. mata10.S : -

O : bayi diberikan imunisasi hepatitis B

(1 mg; 0.5 cc IM) dan vitamin K (1 mg;0.1 cc)


18/19

EVALUASI SUMATIF


Usia : 0 hari Ruang : KebidananNo Diagnosa

Keperawatan

Tanggal/ Jam Evaluasi Ttd

1 Resiko tinggi

perubahanthermoregulasi

: hipotermi b.d

proses adaptasi

bayi pada

lingkunganekstrauterin

12/03/2014

15.00

S :

- ibu bayi mengatakan akan menjaga bayi tetap hangat dan mengawasipenurunan panas tubuh

O :

- TTV : HR 142 x/menit, RR 45 x/menit, Suhu 36.60C- Akral teraba hangat- Kulit dan ekstremitas berwarna kemerahan- Tidak ada tanda-tanda sianosis- bayi diletakkan di box berpenghangat- bayi tenangA : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi (memantau TTV, keadaan umum bayi, mempertahankankehangatan tubuh)

Aditya

2 Resiko Infeksib.d Pertahanan

tubuh primer

tidak adekuat:

pemotongan

tali pusat,pertahanan

tubuh sekunder

tidak adekuat:

sistem imunitasbayi belumadekuat

12/03/2014

16.00

S : -O :

- TTV : HR 142 x/menit, RR 45 x/menit, Suhu 36.60C- Bayi tenang, kulit sekitar pusat tidak kemerahan, tidak bengkak, teli pusat

terbungkus kassa steril

- hasil laboratorium tes darah belum keluarA : masalah teratasi sebagain

P : lanjutkan intervensi (pantau TTV, tanda-tanda infeksi, hasil laboratorium tes

darah)

Aditya


19/19

askep bbl adit ny.ridha

Documents