ASI & SUSU BUATAN DIVISI NUTRISI & PENYAKIT METABOLISME UKK GIZI IDAI M A K A S S A R

TUJUAN SUSU BUATANAda 2 tujuan SB :Sebagai penambah/komplemen ASI bila ASI kurang (ASI + SB Mixfeeding)Sebagai substitusi/pengganti ASI karena ASI tidak ada/tidak boleh diberikan (= artificial feeding)Contoh : AIDS, Ibu yang mendapat sitostatika, INfeksi lokal di payudara, Hepatitis B

KOMPOSISI UTAMA ARTIFICIAL FOODSusu Sapi (SS) atau protein kedelaiBiasanya ditambahkan ekstra minyak nabati campuran sebagai sumber PUFA, karena bahan dasar susu buatan (SB) adalah susu skim.Minyak nabati yang kurang baik dari segi PUFA adalah minyak kelapa, yang sangat kaya dengan Saturated Fatty Acid (SFA) & MCT tapi miskin PUFA.

Minyak kelapa sawit kaya akan Monounsaturated Fatty AcidUntuk membuat susu, jangan memakai mentega tetapi pakailah MARGARIN yang agak cair, dan jangan yang beku, karena jika beku, mentega kaya akan isomer trace yang akan meningkatkan kadar kolesterol.Ratio SFA : PUFA = 45 : 55 pada ASIsedangkan pada SS = 70 : 50

Sebagai sumber karbohidrat biasanya ditambahkan tepung & gulaTepung sebaiknya yang polimer glukosa seperti yang terdapat pada Corn Syrup (Deksin Maltosa).Polimer glukosa ini :pencernaannya lebih pelan sehingga jarang mengalami intoleransi Meningkatkan absorpsi Ca, Mg, Zn (= laktosa)Jangan pakai sukrosa karena banyak merusak gigi.

Zat-zat dengan bahan tambahan sebagai fortifikasi karena mempunyai aktivitas biologis yang khusus, misalnya : carotene, taurin, mucin, bifidobakteri, probiotik, DHA, AA.DHA & AA :Terutama penting untuk bayi prematur & bayi usia < 6 bulan karena > 6 bulan tubuh sudah mampu untuk membentuk AA & DHA dari prekursor yaitu -Linolenat & LinoleatDHA berlebihan tanpa keseimbangan dengan AA, maka satu akan kalah dalam jalur metabolisme karena keduanya dalam jalur metabolisme yang sama

Fungsi AA :Somatic growthSkin healthPencegahan fatty liverMenurunkan kolesterolSifatnya : Prp aggregasi trombositFungsi DHA :Perkembangan neurologis Untuk otak, retina, sarafSifatnya : Anti aggregasi trombositRatio AA : DHA = 5-15 : 1

SUSU BUATANDapat diperoleh dengan 2 cara :SS atau modifikasinya + tepung + gulaKelemahannya :Lemaknya adalah lemak SS, yang tidak bisa dikeluarkanMengandung tepung mentah sehingga harus dimasakTidak ada fortifikasiSF instant

SUSU SAPI YANG NON FORMULA(UNMODIFIED)SS segarSusu bubuk full cream / whole milk powder, yaitu :Susu sapi yang dikeringkan lalu dijadikan susu bubukBiasanya ditambahkan Vit. A & D

CARA MODIFIKASI UNTUK BUAT SB :Full cream milk powder (Frisian Flag, Dancow, Nespray, Dutch Lady)100 gr bubuk + air = 800 ml SS cair Koefisien pelarutan : 81 sdm rata susu bubuk = 5 gr 40 ml, gula = 5 gr, tepung = 8 gr. 125 gr bubuk + 5% gula + 1-2% tepung + air = 1000 ml SB cair (High Calorie) 1000 kkal/liter = 3/2 x iso kalori

MODIFIKASI :2/3 x 25 gr bubuk (2/3 x 5 sdm) = 3 1/3 + 1 sdm gula + 1 sdm terigu + air 200 ml SB cair isokaloriModifikasi dari A :3 1/3 sdm bubuk + 1 sdm gula + air tajin 200 ml SB cair isokaloriModifikasi lagi :5 sdm bubuk + 1 sdm gula + air 200 ml susu cair Koefisien koreksi High Kalori : 2/3

Susu Pasteurisasi SS yang disterilkan & dimasukkan ke dalam kaleng (Contoh : Bear Brand)2/3 x 200 ml susu (135 ml) + 1 sdm gula + 1 sdm tepung + 65 ml air 200 ml SB cair iso kalori 135 ml susu + 1 sdm gula + 65 ml air tajin 200 cc SB cair iso kalori200 ml susu + 1 sdm gula 200 ml SB cair iso kalori

Susu EvaporasiSS cair yang diuapkan sampai volume 1/3 & dimasukkan ke dalam kaleng Koefisien Evaporasi = 1/32/3 x 1/3 x 200 ml susu (45 ml) + 1 sdm gula + 1 sdm tepung + 155 ml air 200 ml SB cair iso kalori 45 ml susu + 1 sdm gula + 155 ml air tajin 200 cc SB cair iso kalori135 ml susu + 1 sdm gula + 65 ml air 200 ml SB cair iso kalori

Susu Bubuk SkimSS yang dikeluarkan lemaknya secara mekanik (sentrifuge), jadi hanya mengandung protein whey & kaseinBukan makanan bayi karena low fat, low essensial fatty acid, low calorie, low solubleMerupakan bahan dasar untuk semua SF yang cow base, termasuk susu untuk diet kolesterol, mis.: tropicana slim Pemberi rasa pada makananContoh : SB Carnation

Susu Kental ManisSS yang ditambahkan 16% gula (165 gram gula + 1000 ml air) kemudian diuapkan sampai volume 1/3 nya. Juga bukan merupakan makanan bayi

SF UMUM & SF KHUSUS SF Umum adalah :Formula yang disediakan untuk bayi sehat maupun sakit dengan penyakit non metabolikSF Khusus adalah :Formula yang disediakan untuk bayi/anak dengan penyakit metabolik bawaan/didapat : maldigesti, malabsorpsi, intoleransi, penyakit metabolik bawaan karena gangguan enzim maupun hormonal seperti DM dan penyakit organik lain dengan gangguan pada ginjal & hati

SUSU FORMULA UMUMAdapted Formula (AF)Complete Starting Formula (CSF)Follow Up Formula (FUF)Kids FormulaPre-School/School Formula

PERBANDINGAN KOMPOSISI

KESIMPULANAspek protein :Kadar protein yang sangat tinggi (2.5 3x ASI) dengan casein predominan pada SS menyebabkan SS membawa beban :Digesti pada saluran cerna yang perlu ekstra Hcl lambung & pencernaannya lebih lambat karena suspensi protein yang lebih kasar, yang biasanya belum dapat ditoleransi oleh kemampuan cerna sistim GIT bayi sekurang-kurang sampai 4 bulanUptake & metabolisme asam amino oleh hati mudah terjadi azotemiaEkskresi sisa metabolisme bagi ginjal

Aspek LemakTidak ada masalah dalam modifikasi SS karena bahan dasarnya adalah susu skim, yang sudah dibuang lemaknya dan ditambahkan minyak nabati supaya = ASIWalaupun kadar lemaknya = ASI namun kandungan SFA tinggi, PUFA rendahDigesti & absorpsi lemak SFA lebih susah dari PUFA beban untuk GITEmulsi lemak SS lebih kasar dari ASI

Aspek Karbohidrat Sama sama High LaktosaAspek Mineral Kadarnya yang 3x ASI dengan kadar Na 5x ASI memberi beban Renal Solute Load (RSL) dan resiko hipertensi di masa depanRatio Ca & F yang rendah menyebabkan absorpsi Ca lebih susah, Ca terikat dengan fosfat membentuk partikel yang tidak larut, makanya rationya harus minimal 1.2, tidak boleh lebih rendah

Efek sampingJangka pendek : gangguan saluran cerna terutama untuk bayi < 4 bulanJangka panjang :Kadar protein & garam terutama Na yang tinggi merupakan penyebab obesitas di masa depan dengan segala konsekuensinya, dan juga hipertensiSelain itu jika terjadi diare dehidrasi dapat terjadi hipernatremia, dengan prognosa yang sangat buruk

JENIS & CONTOH :AF : SGM 0-6 bulanCSF : Lactogen I, SGM ISusu skim yang diencerkan hingga kadar protein 2-2.5 gr/dl (2x ASI), yang mengandung batas toleransi digesti & absorpsi bayi kecil, tetapi ratio C/W tetap. Whey kaya akan tirosin, sistin, yang esensial buat BBL FUF : SGM 2, NAN 2

SUSU FORMULA KHUSUSDefinisi :Formula untuk bayi & anak yang mempunyai :penyakit metabolik, baik dalam bentuk maldigesti/malabsorbsi, juga gangguan metabolik dalam hati & jaringan baik karbohidrat, protein maupun lemak dan gangguan/penyakit yang mempunyai akibat metabolik yang memerlukan diet khusus seperti GGA, GGK, Koma Hepatikum, DM, Fenilketonuria dsb . . . .

JENIS JENIS SF KHUSUSFormula Rendah Bebas Laktosa Formula KedelaiFormula Hidrolisat ProteinFormula Prematur/BBLRFormula MCTKonsentrat proteinGagal organ : Nefrisol, Diabetasol, Hepatosal

FORMULA RENDAH BEBAS LAKTOSAKARAKTERISTIK :IsokaloriProteinnya bisa non adapted mirip SS dalam ratio Casein : Whey = 80 : 20, bisa adapted mirip ASI, ratio C/W = 60 : 40.Dalam yang non adapted, kadarnya 22.5 gr/dl, yang adapted 1.7-1.8 gr/dl, karena NPU nya lebih rendah dari ASI.

Karbohidrat : bisa bebas laktosa, rendah laktosa < 1 gr/dl, medium laktosa 3-4 gr/dlLaktosa biasa diganti dengan polimer glukosa dalam bentuk corn syrup, yang mempunyai sifat menyerupai laktosa dalam memfasilitasi absorbsi Ca, Mg & Zn. Lemak : campuran lemak nabati dalam kadar saturated fatty acid & unsaturated fatty acid yang = ASIDitambah berbagai macam suplemen tergantung pabrik, bisa prebiotik, probiotik, vitamin A, trace element.

INDIKASI UTAMA :Untuk intoleransi laktosaGalaktosemia

INDIKASI TAMBAHAN :Malaborpsi lemak ringan & sedang

DIAGNOSTIK :Anamnesa :Diare yang sangat frekuent, sangat cair, sangat sedikit ampas, disertai dengan flatus yang menyemprot (eritema natum), kadang-kadang berbusa, baunya asam.Anaknya dos dependent, banyak minum banyak diare, sedikit minum sedikit juga diarenya.Perutnya sering berbunyi karena hiperperistaltik, karena ususnya lebih lambat membentuk enzim laktase dibandingkan maltase, yaitu pada akhir triwulan III kehidupan terutama dalam 2-4 minggu kehidupan.

Pemeriksaan Fisik :Undigestied CarbohydratLaktosa yang tidak tercerna di usus halus, masuk ke colon, difermentasi. Hasil fermentasi as.laktat, as.asetat, CO2, H2 & short chain fatty acid pada as.asetat 2 atom karbon, as.propionat 3 atom karbon & as.butirat 4 atom karbon penting untuk integritas & sumber energi kolon.Akibatnya dari undigested carbohydrat :meteorismus, hiperperistaltik, gambaran kontur usus kelihatan

Eritema natum Dehidrasi Malnutrisi (jangka panjang)

Laboratorium : Cari bahan reduksi dalam tinja Clini test atau benedict test Hidrogen Breath Test

KLASIFIKASI INTOLERANSI LAKTOSAIntoleransi Laktosa PrimerDevelopmental : pada prematur fisiologik untuk keadaannya, beri formula rendah laktosa karena tetap memerlukan laktosaLate Onset : intoleransi laktosa yang timbul pada usia 2-3 tahun ke atas & berkelanjutanHerediter/Genetik/Familial terutama pada ras negro

Intoleransi Laktosa SekunderPada PEM berat, terutama Kwashiorkor, kadang-kadang juga Marasmus KwashiorkorBBLR (Intrauterine Growth Retardation)Pasca Enteritis/protracted diarrhea (> 1mgg) diare berkepanjangan, usus atrofiIdiosinkrasi/kepekaan terhadap obat tertentu, mis.: Kanamisin & NeomisinReseksi usus halusAnak minum ASI, ibu minum kontrasepsi tertentu

JENIS FORMULA RENDAH BEBAS LAKTOSAYang proteinnya adapted (1.7 1.8 gr/dl, ratio Whey : Casein menyerupai ASI)Bebas laktosa : OLAC, NAN FL, Morinaga NL-33Rendah laktosa : Nutrilon low lactosaYang proteinnya menyerupai CSF (2-2.5 gr/dl, ratio W : C menyerupai SS = 85 : 15)Contoh : LLMCasein 100 % : Bebelac FL

Pada intoleransi laktosa, pilihan utamanya adalah formula rendah laktosaUntuk galaktosemia : formula free laktosakarena pada intoleransi laktosa, kegagalan digesti adalah maldigesti & malabsorpsi dari hidrolisa laktosa menjadi glukosa & galaktosa.Galaktosa ini seharusnya dikonversi di hati oleh UDP transferase.Pada galaktosemia, enzim ini tidak ada sehingga terjadi penimbunan dalam darah gejala : hepatomegali, ikterus, gagal hati, retardasi mental berat, ascites, akhirnya meninggal.Galaktosa dibentuk oleh tubuh, bukan dari intake, diperlukan untuk pembentukan otak.

FORMULA KEDELAIKARAKTERISTIK :IsokaloriProtein : protein kedelai yang difortifikasi dengan methioninBebas laktosa Corn SyrupLemak : campuran minyak nabatiSuplemen

INDIKASI :Indikasi utama : alergi protein susu sapiIndikasi tambahan : intoleransi laktosa, galaktosemia malabsorpsi lemak yang ringan & sedang

KAPAN DICURIGAI ALERGI PROTEIN SUSU SAPI GEJALA KLINIK :Gejala kulit : dermatitis atopi muka tebal, kasar, krusta menyebar ke kepala, ketiak & inguinal, gatal,muncul dalam 1-2 bulan setelah terjadialergiGejala saluran cerna :Diare : diare non spesifik, diare disentri form (ampas + darah + lendir), CMPSE (Cow Milk Protein Sensitivity Encephalopathy) malabsorpsi & maldigesti protein, karbohidrat & lemak.

Kolik infantil :Anak frekuen menangis sekuat tenaga, teriak, tangan dikepal, kaki digosok-gosokTerapi : beri antispasmodik (papiptal pediatric drops), dosis 0.1cc/kgbbGejala saluran napas :Rhinitis alergikaRhinitis alergika disertai batuk berulangRhinitis alergika + batuk berulang + wheezingAsma bronchialeOtitis media yang berulang-ulangGejala Sistemik : anafilaktik shock

DIAGNOSTIK :Kadar Ig E yang meninggiSkin prick test jika (+) hanya 50 % alergi susu sapi, jika (-) 90 % bukan alergi susu sapiChallenge test (uji eliminasi & provokasi) eliminasi 3x berturut dengan jarak 1 minggu, lalu diprovokasi 3x berturut-turut juga

JENIS FORMULA KEDELAI :Nutrilon soya step I, II, IIINursoyIsomilProsobec, Prosobec Plus

FORMULA HIDROLISAT PROTEINAda 2 golongan :F.H.P. Extensive Untuk alergi ganda protein susu sapi & protein kedelai, karena 35 % alergi susu sapi juga disertai alergi protein keledaiF.H.P. yang partial FORMULA HYPOALLERGIC (F.H.A)

FORMULA HIDROLISAT PROTEINKARAKTERISTIK :IsokaloriProtein : susu sapi yang dihidrolisa se-extensive mungkin, bisa dari fraksi whey atau caseinKarbohidrat : bebas laktosa, diganti Corn SyrupLemak : campuran lemak nabati kaya PUFA, mudah dicerna

INDIKASIIndikasi Utama : alergi gandaIndikasi Tambahan :Intoleransi laktosaGalaktosemiaMalabsorpsi lemak yang ringan & sedangTapi dalam prakteknya dianjurkan pada :Sindroma malabsorpsi berat, terutama pada prematur & neonatus aterm

Contoh gejala sindroma malabsorpsi yang berat : mual, muntah, regurgitasi, aspirasi,meteorismus hebathiperperistaltikdiare yang berkepanjangan

CONTOH :Pregestimil : hidrolisat caseinAlfare : hidrolisat wheyPepti Junior : hidrolisat whey

Kelebihan protein whey : Kaya akan asam amino essensial untuk neonatus premature, yaitu sistin & tirosinKekurangannya :Sangat sukar untuk hidrolisis sempurna

KARAKTERISTIK :IsokaloriProtein : susu sapi dengan hidrolisat partialKarbohidrat : laktosa normalLemak : lemak nabatiINDIKASI :Untuk anak sehat tetapi ada riwayat alergidalam keluarga (sebagai profilaksisterhadap alergi protein susu sapi)

FORMULA HYPOALLERGIC

CONTOH :ENFAMIL AHNAN AH

KEJELEKANNYA : Rasanya pahit

FORMULA PREMATURTujuan : untuk bayi prematur & BBLRKarakteristik : Kalori : sedikit lebih tinggi (800 kkal)Protein : sedikit lebih tinggi daripada adapted formula (1.7 2.1 gr/dl) dengan ratio whey & casein = ASIKarbohidrat : laktosa 3-4 %, sisanya corn syrupLemak : lemak nabati, yang mengandung MCT kadarnya tidak boleh > 30% kadar lemakFortifikasi terutama trace element

Contoh :S-26 LB WheyPrenanEnfalacNenatalSGM BBLR