app

Bab I

Pendahuluan

Appendicitis adalah peradangan pada organ appendix vermiformis atau yang

dikenal juga sebagai usus buntu. Berdasarkan onsetnya, appendicitis dibagi menjadi

beberapa macam, dari appendicitis akut hingga kronis. Appendicitis akut sendiri adalah

salah satu penyebab keadaan bedah emergensi terbanyak, yang ditandai dengan gejala

berupa nyeri perut pada ulu hati / epigastrium yang menjalar ke kuadran kanan bawah.

Hingga saat ini penyebab keadaan akut abdomen di negara – negara (Negara

berkembang dan negara maju) terbanyak adalah appendicitis akut ini.

Peradangan pada appendix ini dapat ditemukan pada masyarakat dari berbagai

usia, dan juga dari berbagai kalangan yang berbeda pula. Terdapat sekitar 250.000 kasus

appendicitisyang terjadi di Amerika Serikat setiap tahunnya dan terutama terjadi pada

anak usia 6 – 10 tahun. Di Indonesia sendiri belum ada data pasti yang menyatakan

jumlah insiden appendicitis, namun insiden terbanyak terjadi pada usia 10 – 30 tahun,

dengan jumlah penderita pria lebih banyak daripada wanita. Walaupun appendicitis ini

dapat ditemukan pada berbagai usia, namun angka komplikasi tertinggi ada pada

penderita pada rentang usia muda (anak – anak) dan usia tua, di mana angka komplikasi

berupa perforasi appendix diikuti dengan peritonitis generalisata cukup tinggi.

Sejalan dengan waktu, insiden appendicitis ini terus meningkat, hal ini diduga

berkaitan dengan pola makan yang semakin rendah serat, di mana menyebabkan

terbentuknya faeses yang keras dan kemudian menyebabkan sumbatan pada lumen

appendix sehingga terjadi peradangan.

Terapi definitif dari appendicitis, baik akut maupun kronis adalah dengan

melakukan pengangkatan appendix yang meradang. Tindakan ini dilakukan secara

bedah, dan dapat dilakukan dengan beberapa metode, baik laparotomy, laparoscopy,

maupun dengan simple appendectomy (insisi pada McBurney) sesuai dengan

indikasinya. Appendicitis akut yang tidak ditangani dengan adekuat / definitif maka

akan dapat menyebabkan perforasi diikuti dengan peritonitis yang dapat menyebabkan

shock dan akhirnya bisa menyebabkan kematian. Namun dengan penanganan segera dan

cepat maka prognosis dari appendicitis adalah sangat baik.

1

Bab II

Tinjauan Pustaka

II.1 Anatomi Appendix

Appendix vermicularis adalah divertikulum intestinal yang berukuran kurang

lebih 6 – 10 cm dan terletak pada caecum. Organ ini berbentuk tabung dengan lumen

yang sempit pada bagian proximal dan melebar pada bagian distal, kapasitas appendix

sendiri kurang lebih 0,1 ml. Organ ini tersusun dari jaringan limfoid dan merupakan

bagian integral dari GALT (Gut-Associated Lymphoid Tissue). Lokasi appendix

terbanyak berasal dari bagian posteromedial caecum, di bawah ileocaecal junction.

Appendix sendiri memiliki mesenterium yang mengelilinginya, yang disebut

mesoappendix, yang berasal dari bagian posterior mesenterium yang mengelilingi ileum

terminalis. Posisi terbanyak dari appendix sendiri adalah retrocaecal, namun demikian

ada variasi dari lokasi appendix ini.

65% dari posisi appendix terletak intraperitoneal sementara sisanya

retroperitoneal. Di sini variasi posisi appendix menentukan gejala yang akan muncul

saat terjadi peradangan. Beberapa variasi posisi appendix terhadap caecum adalah

sebagai berikut :

1. Retrocaecal (65%)

2. Pelvinal

3. Antecaecal

4. Preileal

5. Postileal

Gambar 1. Variasi Posisi Appendix

2

Posisi terbanyak adalah retrocaecal, namun demikian posisi appendix dapat ditemukan

dengan menelusuri ketiga taenia yang terdapat pada caecum (dan colon), yaitu taenia

colica, taenia libera, dan taenia omental.

Vaskularisasi appendix berasal dari arteri ileocolica yang merupakan cabang dari

arteri mesenterika superior. Cabang arteri ileokolika ini disebut arteri appendicularis,

dengan aliran venanya berasal dari vena ileocolica dan akan kembali ke vena

mesenterika superior. A. appendicularis ini tidak memiliki kolateral sehingga ketika

terjadi oklusi apapun penyebabnya, maka mudah terjadi iskemia dan gangren, hingga

akhirnya perforasi. Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n. vagus yang mengikuti

a. mesenterica superior dan a. appendicularis, sedangkan persarafan simpatis berasal

dari n. torakalis X. Oleh karena itu, nyeri visceral pada appendicitis bermula di sekitar

umbilicus.

II.2 Fisiologi Appendix

Appendix menghasilkan lendir / mucus setiap harinya sejumlah 1 – 2 cc per hari,

di mana kelebihan dari mucus akan mengalir dari lumen ke caecum. Adanya obstruksi

pada jalur inilah yang menyebabkan terjadinya peradangan pada appendix.

Salah satu hal lain yang dilakukan appendix adalah menghasilkan

Immunoglobulin sekretoar, yang dihasilkan oleh GALT (gut associated lymphoid tissue)

yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk appendix, yaitu IgA.

Immunoglobulin berfungsi sebagai pertahanan terhadap infeksi. Namun demikian,

pengangkatan appendix tidak mempengaruhi sistem imun tubuh karena jumlah jaringan

limfoid disini sangat sedikit jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan di

seluruh tubuh, sehingga hilangnya appendix tidak menimbulkan perubahan yang

bermakna.

II.3 Insiden & Epidemiologi Appendicitis

Terdapat sekitar 250.000 kasus appendicitisyang terjadi di Amerika Serikat

setiap tahunnya dan terutama terjadi pada anak usia 6-10 tahun. Appendicitis lebih

banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan dengan perbandingan 3:2.

Bangsa Kaukasia lebih sering terkena dibandingkan dengan kelompok ras lainnya.

Appendicitis akut lebih sering terjadi selama musim panas.

Insidensi Appendicitis akut di negara maju lebih tinggi daripada di negara

berkembang, tetapi beberapa tahun terakhir angka kejadiannya menurun, sementara di

3

negara berkembang juga terus meningkat. Appendicitis dapat ditemukan pada semua

umur, hanya pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. Insidensi tertinggi

pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun. Insidensi pada laki-

laki dan perempuan umumnya sebanding, dengan jumlah penderita pria lebih banyak

sedikit daripada wanita.

II.4 Etiologi Appendicitis

Penyebab appendicitis yang terutama adalah infeksi bakteri yang didahului

dengan obstruksi pada lumen appendix. Obstruksi ini menyebabkan stasis cairan dan

distensi dari appendix sehingga menyebabkan pendarahan terganggu akibat vena dan

arteri tertekan oleh distensi dan edema yang terjadi. Akibatnya terjadi stasis mucus dan

penurunan suplai darah appendix yang memudahkan terjadinya infeksi sekunder oleh

bakteri yang kemudian menyebabkan terjadinya peradangan appendix. Penyebab

obstruksi lumen appendix antara lain adalah :

Fecalith

Parasit

Benda – benda asing

Hiperplasia jaringan limfoid

Insidensi terjadinya appendicitis yang berhubungan dengan hyperplasia

jaringan limfoid biasanya disebabkan oleh reaksi limfatik baik lokal atau

general, misalnya akibat infeksi Yersinia, Salmonella, dan Shigella; atau akibat

invasi parasit seperti Entamoeba, Strongyloides, Enterobius vermicularis,

Schistosoma, atau Ascaris. Appendicitis juga dapat diakibatkan oleh infeksi

virus enteric atau sistemik, seperti measles, chicken pox, dan cytomegalovirus.

Tumor / Carcinoid tumor

Adalah neoplasma yang sering ditemui pada usus halus dan appendix,

bila carcinoid tumor ini mengobstruksi lumen appendix maka dapat terjadi

appendicitis juga.

Obstruksi dari hal – hal ini menyebabkan terjadinya stasis dan penimbunan

mukus pada lumen appendix yang kemudian menyebabkan gejala – gejala, di mana

biasanya akan terjadi infeksi sekunder oleh bakteri, bakteri yang sering dapat ditemukan

antara lain adalah :

4

Tabel 1. Bakteri yang diisolasi / sering ditemui pada appendicitis

Bakteri aerob fakultatif Bakteri anaerob

Escherichia coli

Viridans streptococci

Pseudomonas aeruginosa

Enterococcus

Bacteroides fragilis

Peptostreptococcus micros

Bilophila species

Lactobacillus species

Jadi etiologi terbanyak dari appendicitis adalah obstruksi, namun bukan tidak

mungkin terjadi proses inflamasi yang tidak melibatkan obstruksi lumen terlebih dahulu,

hal in dapat terjadi jika memang ada penyebaran infeksi langsung ke appendix misalnya,

baik virus maupun bakteri.

II.5 Patofisiologi & Patogenesis Appendicitis

Pada dasarnya, obstruksi yang terjadi pada lumen appendix (apapun

penyebabnya) akan menyebabkan terjadinya distensi appendix, hal ini karena kapasitas

appendix untuk menampung mucus hanya sekitar 0.1 – 0.2 ml, sementara sekresi mucus

perharinya mencapai 1 – 2 ml. Hal ini menyebabkan distensi lumen yang diikuti dengan

penekanan pada drainase limfe dan akhirnya terjadi stasis cairan pada appendix,

biasanya akan terbentuk edema juga. Hal ini yang disebut sebagai appendicitis akut

fokal, di sini distensi dari appendix menyebabkan adanya respon nyeri visceral yang

tidak spesifik, sehingga biasanya gejala yang dialami pasien adalah nyeri epigastrium

yang sulit untuk dideskripsikan dan dilokalisasi.

Distensi yang terus terjadi akan menyebabkan tekanan intra-lumen terus

meningkat, hal ini akan diikuti dengan penekanan terhadap sistem vena appendicular

sehingga drainase vena terganggu, akibatnya terjadi translokasi dan proliferasi bakteri

pada appendix, edema yang sudah terbentuk juga mempermudah terjadinya proses

infeksi, akibatnya terjadilah infeksi dan inflamasi pada appendix, inflamasi pada

appendix ini akan menyebabkan gejala nyeri perut pada kuadran kanan bawah saat

inflamasinya meluas dan mengenai peritoneum setempat. Tahap ini disebut sebagai

appendicitis akut supuratif.

Ketika obstruksi lumen terus berlanjut, maka tekanan intra lumen juga akan terus

meningkat, hal ini menyebabkan tidak hanya obstruksi vena yang terjadi akibat

penekanan, namun juga menyebabkan obstruksi arteri appendicular karena edema dan

tekana intra lumen yang terus meningkat mendesak dan menekan sistem arteri. Karena

5

sistem arteri yang mendarahi appendix tidak memiliki sistem kolateral, maka akan

terjadi iskemia jaringan, yang bila berlanjut akan menyebabkan terjadinya nekrosis

jaringan dan gangren, hal ini dikenal sebagai appendicitis gangrenous, di mana

appendix yang sudah dalam keadaan seperti ini sangat mudah mengalami perforasi yang

dapat menyebabkan perluasan infeksi ke peritoneum (akibatnya terjadilah peritonitis).

Sebenarnya tubuh juga melakukan usaha pertahanan untuk membatasi proses

peradangan ini. Caranya adalah dengan menutup appendix dengan omentum, dan usus

halus, sehingga terbentuk massa periappendikuler yang dikenal dengan istilah

appendicitis infiltrat. Di dalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa abses yang

dapat mengalami perforasi. Namun, jika tidak terbentuk abses, appendicitis akan

sembuh dan massa periappendikuler akan menjadi tenang dan selanjutnya akan

mengurai diri secara lambat. Pada anak-anak, dengan omentum yang lebih pendek,

appendix yang lebih panjang, dan dinding appendix yang lebih tipis, serta daya tahan

tubuh yang masih kurang, memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua,

perforasi mudah terjadi karena adanya gangguan pembuluh darah.

Gambar 2. Angka Perforasi Appendicitis berdasarkan Usia

Appendix yang pernah mengalami inflamasi tidak akan sembuh dengan

sempurna, tetapi akan membentuk jaringan parut. Jaringan ini menyebabkan terjadinya

perlekatan dengan jaringan sekitarnya. Perlekatan tersebut dapat kembali menimbulkan

6

keluhan pada perut kanan bawah. Pada suatu saat organ ini dapat mengalami

peradangan kembali dan dinyatakan mengalami eksaserbasi akut. Keadaan di mana

appendix telah mengalami fibrosis dan pembentukan jaringan parut ini disebut sebagai

appendicitis kronis, di mana biasanya hal ini ditandai dengan nyeri kanan bawah yang

hilang timbul, dan riwayat nyeri pertama kali yang tidak ditangani dengan terapi bedah,

di mana nyerinya kemudian berkurang dan menjadi hilang timbul. Pada pemeriksaan

USG juga akan nampak appendix yang mengalami penebalan dan fibrosis.

Gambar 3. Patofisiologi terjadinya Appendicitis

II.6 Gejala & Manifestasi Klinis Appendicitis

Gejala awal yang khas, yang merupakan gejala klasik appendicitis adalah nyeri

samar (nyeri tumpul) di daerah epigastrium, di sekitar umbilikus atau periumbilikus.

Keluhan ini biasanya disertai dengan rasa mual dan muntah, dan pada umumnya nafsu

makan menurun / anorexia. Kemudian dalam beberapa jam (4 – 6 jam), nyeri akan 7

beralih ke kuadran kanan bawah, ke titik McBurney (Migratory pain). Di titik ini nyeri

terasa lebih tajam dan jelas letaknya, sehingga merupakan nyeri somatik setempat.

Terkadang appendicitis juga disertai dengan low-grade fever sekitar 37,5 -38,5 0C.

Biasanya urutan gejala juga berpengaruh, di mana pada 95% kasus urutannya adalah

sebagai berikut : Anorexia ==> Abd. pain ==> Vomiting / muntah, walaupun

demikian urutan gejala ini bukanlah patokan untuk penegakan diagnosa.

Selain gejala klasik, ada beberapa gejala lain yang dapat timbul sebagai akibat

dari appendicitis. Timbulnya gejala ini bergantung pada letak appendix ketika

meradang. Berikut gejala yang timbul tersebut.

1. Bila letak appendix retrocaecal – retroperitoneal, yaitu di belakang caecum

(terlindung oleh caecum), tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan

tidak ada tanda rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih kearah perut kanan atau

nyeri timbul pada saat melakukan gerakan seperti berjalan, bernapas dalam,

batuk, dan mengedan. Nyeri ini timbul karena adanya kontraksi m.psoas mayor

yang menegang dari dorsal.

2. Bila appendix terletak di rongga pelvis :

Bila appendix terletak di dekat atau menempel pada rektum, akan timbul

gejala dan rangsangan sigmoid atau rektum, sehingga peristalsis meningkat,

pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang (diare).

Bila appendix terletak di dekat atau menempel pada kandung kemih, dapat

terjadi peningkatan frekuensi kemih, karena rangsangannya dindingnya.

Gejala appendicitis terkadang tidak jelas dan tidak khas, sehingga sulit dilakukan

diagnosis, dan akibatnya appendicitis tidak ditangani tepat pada waktunya, sehingga

biasanya baru diketahui setelah terjadi perforasi. Berikut beberapa keadaan dimana

gejala appendicitis tidak jelas dan tidak khas :

Anak-anak

Gejala awalnya sering hanya menangis dan tidak mau makan. Seringkali anak

tidak bisa menjelaskan rasa nyerinya. Dan beberapa jam kemudian akan terjadi muntah-

muntah dan anak menjadi lemah dan letargik. Karena ketidakjelasan gejala ini, sering

appendicitis diketahui setelah perforasi. Begitupun pada bayi, 80-90 % appendicitis baru

diketahui setelah terjadi perforasi.

8

Orang tua berusia lanjut

Gejala sering samar-samar saja dan tidak khas, sehingga lebih dari separuh

penderita baru dapat didiagnosis setelah terjadi perforasi.

Wanita

Gejala appendicitis sering dikacaukan dengan adanya gangguan yang gejalanya

serupa dengan appendicitis, yaitu mulai dari alat genital (proses ovulasi, menstruasi),

radang panggul, atau penyakit kandungan lainnya. Pada wanita hamil dengan usia

kehamilan trimester, gejala appendicitis berupa nyeri perut, mual, dan muntah,

dikacaukan dengan gejala serupa yang biasa timbul pada kehamilan usia ini. Sedangkan

pada kehamilan lanjut, sekum dan appendix terdorong ke kraniolateral, sehingga

keluhan tidak dirasakan di perut kanan bawah tetapi lebih ke regio lumbal kanan.

Gambar 4. Perubahan Posisi Appendix pada Wanita Hamil

Tabel 2. Gejala Appendicitis Akut

Gejala Appendicitis AkutFrekuensi

(%)

Nyeri perut 100

Anorexia 100

Mual 90

Muntah 75

Nyeri berpindah 50

Gejala sisa klasik (nyeri periumbilikal kemudian anorexia/mual/muntah 50

9

kemudian nyeri berpindah ke RLQ kemudian demam yang tidak terlalu

tinggi)

*-- Onset gejala khas terdapat dalam 24-36 jam

II.7 Penegakan Diagnosa Appendicitis

II.7.1 Anamnesis

Urutan kejadian gejala mempunyai kemaknaan diagnosis banding yang

besar, lebih dari 95% apendisitis akut, anoreksia merupakan gejala pertama,

diikuti oleh nyeri

abdominal dan baru diikuti oleh vomitus.

a) Nyeri/Sakit perut

Keluhan utama pada pasien apendistis akut ialah nyeri perut.

Gambaran klinisnya yang umum ialah nyeri perut dibagian tengah yang

seiring waktu berpindah ke daerah fosa iliaka kanan. Gambaran klasik ini

pertama kali dideskripsikan oleh Murphy namun hanya terjadi pada

setengah kasus apendisitis akut. Khasnya, nyeri awalnya muncul disekitar

umbilikus dan semakin lama semakin meningkat intensitasnya selama 24

jam pertama. Nyeri kemudian berpindah dan menetap di fosa iliaka

kanan.

Nyeri yang pertama kali dirasakan pasien merupakan nyeri alih

akibat inervasi visceral dari usus tengah (midgut). Nyeri ini terjadi

karena hiperperistaltik untuk mengatasi obstruksi, dan terjadi pada

seluruh saluran cerna, sehingga nyeri viseral dirasakan pada seluruh

perut (tidak pin-point). Selain itu nyeri juga timbul oleh karena kontraksi

apendiks, distensi dari lumen apendiks ataupun karena tarikan dinding

apendiks yang mengalami peradangan. Nyeri visceral ini merupakan

nyeri yang sifatnya hilang timbul seperti kolik yang dirasakan di daerah

umbilikus dengan sifat nyeri ringan sampai berat.

Nyeri yang terlokalisir kemudian disebabkan oleh peradangan (>6

jam) dan iritasi langsung peritoneum parietalis akibat proses peradangan

lebih lanjut. Biasanya penderita dapat menunjukkan letak nyeri, karena

bersifat somatik. Nyeri ini memiliki sifat nyeri yang lebih tajam,

terlokalisir serta nyeri akan lebih hebat bila batuk ataupun berjalan kaki.

10

b) Mual dan muntah

Muntah terjadi akibat rangsangan terhadap nervus vagus. Anoreksia,

nausea, dan vomitus biasanya muncul beberapa jam setelah nyeri abdomen.

Anoreksia hampir selalu dijumpai pada pasien dengan apendisitis akut

sehingga sangat penting ditanyakan pada anamnesis. Meskipun demikian

ketiadaan anoreksia tidak menyingkirkan diagnosis apendisitis. Hampir 75%

penderita disertai dengan muntah, namun jarang berlanjut menjadi berat dan

kebanyakan muntah hanya sekali atau dua kali. Muntah yang berat mungkin

menandakan onset awal peritonitis generalisata akibat perforasi apendiks.

Sebaliknya muntah jarang dijumpai pada apendiks nonperforasi.

c) Obstipasi

Obstipasi biasanya terjadi karena penderita takut mengejan. Keluhan

obstipasi biasanya muncul sebelum rasa nyeri dan beberapa penderita

sebaliknya dapat mengalami diare. Diare biasanya timbul pada letak

apendiks pelvikal yang merangsang daerah rektum.

d) Demam (infeksi akut)

Keluhan demam biasanya muncul apabila appendicitis disertai

komplikasi. Gejalanya adalah demam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu

antara 37,5-38,50C. Demam tinggi biasanya dijumpai pada kasus apendisitis

yang diduga telah terjadi perforasi

Tabel 3. Gejala Appendicitis Akut.

Umumnya posisi anatomis apendiks dan manifestasi klinis akibat

peradangannya

ialah sebagai berikut:

1. Retrocaecum atau retrokolik (75%): Pada posisi ini sering ditandai

dengan nyeri inguinal kanan disertai dengan nyeri tekan saat dilakukan

palpasi. Rigiditas muskuler dan nyeri tekan saat dilakukan palpasi dalam

11

sering tidak dijumpai oleh karena apendiks terlindungi oleh sekum. Otot

psoas seringkali mengalami iritasi akibat proses peradangan apendiks

didekatnya dan mengakibatkan fleksi pinggul dan nyeri yang bertambah

hebat saat dilakukan ekstensi pinggul. Tanda ini dikenal sebagai psoas

stretch sign.

2. Subcaecum dan pelvis (20%): Gejala klinis yang menonjol pada posisi ini

ialah nyeri suprapubik dan urinary frequency. Diare dapat timbul oleh

karena iritasi pada rectum. Nyeri tekan abdomen mungkin jarang

ditemukan namun nyeri tekan disebelah kanan pada pemeriksaan colok

dubur dan colok vagina mungkin dapat dijumpai. Pada pemeriksaan urin

lengkap mungkin dapat dijumpai hematuria mikroskopik dan

leukosituria.

3. Preileal dan post ileal (5%): Pada posisi ini gejala dan tanda yang muncul

dapat sangat minimal. Biasanya muntah lebih menonjol dan diare dapat

muncul akibat iritasi ileum distal.

Untuk apendisitis akut yang telah mengalami komplikasi, seperti

perforasi, peritonitis dan infiltrat atau abses, gejala klinisnya seperti dibawah

ini:1

a) Perforasi : Terjadi pada 20% penderita terutama usia lanjut. Rasa nyeri

bertambah dasyat dan mulai dirasa menyebar, demam tinggi (rata-rata

38,30C). Jumlah lekosit yang meninggi merupakan tanda khas kemungkinan

sudah terjadi perforasi.

b) Peritonitis : Peritonitis lokal merupakan akibat dari mikroperforasi dari

apendisitis yang telah mengalami gangren. Sedangkan peritonitis umum

adalah merupakan tindak lanjut daripada peritonitis lokal tersebut.

Bertambahnya rasa nyeri, defans muskuler yang meluas, distensi abdomen,

bahkan ileus paralitik, merupakan gejala-gejala peritonitis umum. Bila

demam makin tinggi dan timbul gejala-gejala sepsis, menunjukkan

peritonitis yang makin berat.

c) Abses/infiltrat : Merupakan akibat lain dari perforasi. Teraba masa lunak di

abdomen kanan bawah. Seperti tersebut diatas karena perforasi terjadilah

“walling off” (pembentukan dinding) oleh omentum atau viscera lainnya,

sehingga teraba massa (infiltrat) di regio abdomen kanan bawah tersebut.

12

Masa mula-mula bisa berupa plegmon, kemudian berkembang menjadi

rongga yang berisi pus. Dengan USG bisa dideteksi adanya bentukan abses

ini. Untuk masa atau infiltrat ini, beberapa ahli menganjurkan antibiotik

dulu, setelah 6 minggu kemudian dilakukan apendektomi. Hal ini untuk

menghindari penyebaran infeksi.

Selain posisi apendiks, gambaran klinis apendistis akut juga dipengaruhi

oleh umur pasien dan keadaan fisiologis tertentu seprti kehamilan. Meskipun

jarang terjadi pada anak-anak, apendisitis akut dapat menimbulkan kesulitan

diagnosis pada pasien dengan usia muda. Anak-anak terutama bayi biasanya

tidak mampu mengungkapkan keluhan yang dialaminya. Selain itu, gejala dan

tanda yang muncul juga tidak bersifat spesifik. Oleh karena itu, diagnosis

apendisitis akut sering terlambat atau bahkan sama sekali tidak dapat ditegakkan

sehingga memberikan kontribusi terhadap laju perforasi yang cukup tinggi yaitu

sebesar 50% pada kelompok umur ini.

Pasien appendicitis akut berusia lanjut memiliki laju mortalitas paling

tinggi. Pada pasien ini sering kali gejala dan tanda apendistis akut tidak khas,

berkurang, atau tidak muncul sama sekali. Sebagai tambahan, pasien lanjut usia

biasanya keadaan umumnya agak jelek dan sering disertai dengan kondisi

komorbid lain seperti penyakit jantung, diabetes, dan ginjal. Kombinasi kedua

faktor ini memberikan kontribusi terhadap laju mortalitas yang tinggi hingga

lebih dari 5% pada kelompok usia lanjut.

Kondisi lain yang perlu mendapatkan perhatian lebih ialah pasien

apendistis akut dengan kehamilan. Pada kehamilan, posisi apendiks mulai

bergeser pada bulan keempat sampai kelima kehamilan. Gejala-gejala yang

menyertai kehamilan sering menyerupai gejala apendisitis. Selain itu

leukositosis yang sering terjadi pada kehamilan menyebabkan pemeriksaan

hitung WBC dalam diagnosis apendistis akut menjadi kurang bermanfaat.

Meskipun laju mortalitas pada ibu cukup rendah, laju mortalitas pada bayi yang

dikandung mencapai 2-8,5% dan meningkat menjadi 35% jika terjadi perforasi

disertai peritonitis generalisata.

II.7.2 Pemeriksaan Fisik

Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5-38,5 oC. Bila suhu lebih

tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi. Bisa ditemui perbedaan suhu aksila dan rectal

>= 1oC. 1

13

Inspeksi

Kadang sudah terlihat waktu penderita berjalan sambil bungkuk dan

memegang perut. Penderita tampak kesakitan. Pada inspeksi perut tidak

ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan

komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada massa

atau abses appendikuler yang besar.

Palpasi

Beberapa tanda penting yang dapat ditemukan saat melakukan palpasi

pada pemeriksaan abdomen kuadran kanan bawah

Nyeri tekan Mc.Burney : Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan

kuadran kanan bawah atau titik Mc Burney dan ini merupakan tanda

kunci diagnosis.

Nyeri lepas : Rebound tenderness (nyeri lepas tekan) adalah rasa nyeri

yang terjadi akibat rangsangan pada peritoneum.

Defans muskuler : Defence muscular adalah nyeri tekan seluruh

lapangan abdomen yang menunjukkan adanya rangsangan peritoneum

parietalis. Rangsangan ini kemudian menyebabkan rangsangan pada

muskulus rektus abdominis sehinggga otot ini mengalami kontraksi.

Rovsing sign : Penekanan perut sebelah kiri akan menyebabkan nyeri

sebelah kanan. Hal ini disebabkan karena tekanan tersebut menyebabkan

organ dalam terdorong kearah kanan dan memberikan tekanan pada

apendiks yang meradang.

Blumberg Sign : nyeri kanan bawah bila tekanan sebelah kiri

dilepaskan.

Dunphy's sign : Nyeri bertambah saat batuk.

Kocher/Kosher's sign : Didapati saat anamnesis, nyeri muncul pertama

kali di regio epigastrium atau di sekitar lambung, kemudian menjalar

berpindah ke regio iliaka dextra.

Psoas sign: tanda ini biasanya ditemukan pada apendiks yang terletak

retrosekal. Psoas sign terjadi karena adanya rangsangan m. psoas oleh

peradangan yang terjadi pada apendiks. Ada 2 cara memeriksa :

Aktif : Pasien telentang, tungkai kanan lurus ditahan pemeriksa,

pasien memfleksikan articulatio coxaekanan dan nyeri dirasakan

di perut kanan bawah.

14

Pasif : Pasien berbaring pada posisi lateral dekubitus kiri

kemudian pemeriksa melakukan ekstensi pasif paha kanan sambil

menahan pinggul kanan penderita (tanda bintang).

Obturator Sign: Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila

panggul dan lutut difleksikan kemudian dirotasikan kearah dalam, terjadi

karena peradangan appendiks menyentuh m.Obturator Internus yang

merupakan dinding panggul kecil. Hal tersebut menunjukkan bahwa

apendiks terletak pada rongga pelvis.

Auskultasi

Peristaltik biasanya normal, peristaltik yang menghilang akan ditemukan

pada illeus paralitik karena peritonitis generalisata akibat perforasi apendiks.

Auskultasi tidak banyak membantu dalam menegakkan diagnosis apendisitis,

tetapi kalau sudah terjadi peritonitis maka tidak terdengar bunyi peristaltik usus.

Pemeriksaan Colok Dubur / Rectal Touche

Pemeriksaan ini dilakukan pada appendicitis, untuk menentukan letak

apendiks, apabila letaknya sulit diketahui. Jika saat dilakukan pemeriksaan ini

dan terasa nyeri, maka kemungkinan apendiks yang meradang terletak didaerah

pelvis. Pemeriksaan ini merupakan kunci diagnosis pada appendicitis pelvika. 1,3

II.7.3 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Terdiri dari pemeriksaan darah lengkap dan tes protein reaktif (CRP). Pada

pemeriksaan darah lengkap ditemukan jumlah leukosit antara 10.000 – 20.000/ml

( leukositosis ) dan neutrofil diatas 75 %, sedangkan pada CRP ditemukan jumlah CRP

pada serum yang meningkat.

Pemeriksaan urin bisa dilakukan untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan

bakteri di dalam urin. Pemeriksaan ini sangat membantu dalam menyingkirkan

diagnosis banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang mempunyai gejala

klinis yang hampir sama dengan appendisitis.

Pemeriksaan Radiologi

Terdiri dari pemeriksaan radiologis, ultrasonografi dan CT-scan.

Abdominal X-Ray :

Pada appendicitis akut, pemeriksaan foto polos abdomen tidak banyak

membantu. Mungkin terlihat adanya fekalit pada abdomen sebelah kanan bawah

yang sesuai dengan lokasi apendiks, gambaran ini ditemukan pada 20%

15

kasus.1,5 Kalau peradangan lebih luas dan membentuk infiltrat maka usus pada

bagian kanan bawah akan kolaps. Dinding usus edematosa, keadaan seperti ini

akan tampak pada daerah kanan bawah abdomen kosong dari udara. Gambaran

udara seakan-akan terdorong ke pihak lain. Proses peradangan pada fossa iliaka

kanan akan menyebabkan kontraksi otot sehingga timbul skoliosis ke kanan.

Gambaran ini tampak pada penderita apendisitis akut.

Bila sudah terjadi perforasi, maka pada foto abdomen tegak akan tampak

udara bebas di bawah diafragma. Kadang-kadang udara begitu sedikit sehingga

perlu foto khusus untuk melihatnya. Kalau sudah terjadi peritonitis yang

biasanya disertai dengan kantong-kantong pus, maka akan tampak udara yang

tersebar tidak merata dan usus-usus yang sebagian distensi dan mungkin tampak

cairan bebas, gambaran lemak preperitoneal menghilang, pengkaburan psoas

shadow. Walaupun terjadi ileus paralitik tetapi mungkin terlihat pada beberapa

tempat adanya permukaan cairan udara (air-fluid level) yang menunjukkan

adanya obstruksi. Foto polos abdomen supine pada abses apendiks kadang-

kadang memberi pola bercak udara dan air fluid level pada posisi berdiri/LLD,

kalsifikasi bercak rim – like (melingkar) sekitar perifer mukokel yang asalnya

dari apendiks.

Ultrasonography :

Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan

pemeriksaan USG. Pada kasus appendicitis akut akan nampak adanya :

1. Adanya struktur yang aperistaltik, blind-ended, keluar dari dasar caecum.

2. Dinding apendiks nampak jelas, dapat dibedakan.

3. Diameter luar appendix lebih dari 6 mm.

4. Adanya gambaran “target”

5. Adanya appendicolith / fecalith.

6. Adanya timbunan cairan periappendicular

7. Tampak lemak pericaecal echogenic prominent.

Keadaan apendiks supurasi atau gangren ditandai dengan distensi lumen

oleh cairan, penebalan dinding apendiks dengan atau tanpa apendikolit. Keadaan

apendiks perforasi ditandai dengan tebal dinding apendiks yang asimetris,

cairan bebas intraperitonial, dan abses tunggal atau multipel.

Pada wanita, USG dapat dipakai untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti

kehamilan ektopik, adneksitis, dan sebagainya.

16

CT – Scan :

Diameter appendix akan nampak lebih dari 6mm, ada penebalan dinding

appendiks, setelah pemberian kontras akan nampak enhancement gambaran dinding

appendix. CT scan juga dapat menampakkan gambaran perubahan inflamasi

periappendicular, termasuk diantaranya inflammatory fat stranding, phlegmon, free

fluid, free air bubbles, abscess, dan adenopathy. CT-Scan mempunyai sensitivitas

dan spesifisitas yang tinggi yaitu 90 – 100% dan 96 – 97%, serta akurasi 94 –

100%. Ct-Scan sangat baik untuk mendeteksi apendiks dengan abses atau

flegmon

Tabel 4. Perbandingan pemeriksaan penunjang apendisitis akut:

Ultrasonografi CT-Scan

Sensitivitas 85% 90 – 100%

Spesifisitas 92% 95 - 97%

Akurasi 90 – 94% 94 – 100%

Keuntungan Aman Lebih akurat

relatif tidak mahal Mengidentifikasi abses dan flegmon

lebih baik

Dapat mendignosis kelainan lain

pada wanita

Mengidentifikasi apendiks normal

lebih baik

Baik untuk anak-anak

Kerugian Tergantung operator Mahal

Sulit secara tehnik Radiasi ion

Nyeri Kontras

Sulit di RS daerah Sulit di RS daerah

17

Gambar 5. Algoritma Diagnostik Appendicitis

Histopatologi Appendicitis Akut

Pemeriksaan histopatologi adalah salah satu standar emas (gold

standard) untuk diagnosis appendicitis akut. Ada beberapa perbedaan pendapat

mengenai gambaran histopatologi appendicitis akut. Perbedaan ini didasarkan

pada kenyataan bahwa belum adanya kriteria gambaran histopatologi

appendicitis akut secara universal dan tidak ada gambaran histopatologi

apendisitis akut pada orang yang tidak dilakukan opersi Riber et al, pernah

meneliti variasi diagnosis histopatologi apendisitis akut.

Tabel 5. Definisi histopatologi appendicitis akut:

1 Sel granulosit pada mukosa dengan ulserasi fokal atau difus di lapisan epitel.

2 Abses pada kripte dengan sel granulosit dilapisan epitel.

3 Sel granulosit dalam lumen apendiks dengan infiltrasi ke dalam lapisan epitel.

4 Sel granulosit diatas lapisan serosa apendiks dengan abses apendikuler,

dengan atau tanpa terlibatnya lapisan mukusa.

5 Sel granulosit pada lapisan serosa atau muskuler tanpa abses mukosa dan

keterlibatan lapisan mukosa, bukan apendisitis akut tetapi periapendisitis.

Skor Alvarado

Semua penderita dengan suspek Apendisitis acuta dibuat skor Alvarado

dan diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: skor <6, >6. Selanjutnya

dilakukan Appendectomy, setelah operasi dilakukan pemeriksaan PA terhadap

18

jaringan Apendiks dan hasilnya diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu:

radang akut dan bukan radang akut.

Tabel 6. Alvarado Score untuk membantu menegakkan diagnosis

ManifestasiSko

r

Gejala Adanya migrasi nyeri 1

Anoreksia 1

Mual/muntah 1

Tanda Nyeri RLQ 2

Nyeri lepas 1

Febris 1

Laboratoriu

mLeukositosis 2

Shift to the left 1

Total poin 10

Keterangan:

0-4 : bukan appendicitis

5-6 : kemungkinan kecil

7-8 : kemungkinan besar appendicitis

9-10 : hampir pasti appendicitis

Penanganan berdasarkan skor Alvarado :

1 – 4 : observasi

5 – 6 : antibiotik/ diobservasi di rumah sakit

7 – 10 : operasi dini

II.8 Diagnosa Banding Appendicitis

Banyak masalah yang dihadapi saat menegakkan diagnosis appendisitis karena

penyakit lain yang memberikan gambaran klinis yang hampir sama dengan appendisitis,

diantaranya:

- Gastroenteritis :

Ditandai dengan mual, muntah dan diare mendahului rasa sakit. Sakit perut lebih

ringan, hiperperistaltis sering ditemukan, panas dan leukositosis kurang

menonjol dibandingkan dengan appendisitis akut

- Limfadenitis mesenterika :

19

Biasanya didahului oleh enteritis atau gastroenteritis. Ditandai dengan nyeri

perut kanan disertai dengan perasaan mual dan nyeri tekan perut.

- Demam dengue :

Dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis dan diperoleh hasil

positif untuk rumple leed, trombositopenia dan hematokrit yang meningkat

- Pelvic Inflammatory Disease seperti salpingitis akut kanan sulit dibedakan

dengan appendicitis akut. Suhu biasanya lebih tinggi daripada appendisitis dan

nyeri perut bagian bawah lebih difus. Infeksi panggul pada wanita biasanya

diserai keputihan dan infeksi urin.

- Gangguan alat reproduksi perempuan :

Folikel de Graaf yang pecah dapat memberikan nyeri perut kanan bawah pada

pertengahan siklis menstruasi. Tidak ada tanda radang dan nyeri biasa hilang

dalam waktu 24 jam.

- Kehamilan ektopik :

Hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yangtidak jelas seperti

ruptur tuba dan abortus. Kehamilan di luar rahim disertai pendarahan

menimbulkan nyeri mendadak difus di pelvic dan bisa terjadi syok hipovolemik.

- Divertikulitis Meckel :

Gambaran klinisnya hampir sama dengan appendicitis akut dan sering

dihubungkan dengan komplikasi yang mirip pada appendicitis akut sehingga

diperlukan pengobatan serta tindakan bedah yang sama.

- Ulkus peptikum perforasi

Sangat mirip dengan appendisitis jika isi gastroduodenum mengendap turun ke

daerah usus bagian kanan sekum, karena dapat menyebabkan inflamasi appendix

juga.

- Ureterolithiasis :

Jika diperkirakan berada dekat appendiks dapat menyerupai appendicitis

retrocaecal. Nyeri menjalar ke labia, skrotum, penis, dengan hematuria dan

demam atau leukositosis.

20

Gambar 6. Berbagai Penyebab Nyeri RLQ

II.9 Penatalaksanaan Appendicitis

Cito : akut, abses & perforasi

Elektif : kronik

Bila diagnosis klinis sudah jelas maka tindakan paling tepat adalah apendektomi.

Penundaan apendektomi sambil memberikan antibiotik dapat mengakibatkan abses

atau perforasi. Insidensi appendiks normal yang dilakukan pembedahan sekitar 20%.

Pada appendisitis akut tanpa komplikasi tidak banyak masalah. Perjalanan patologis

penyakit dimulai pada saat apendiks menjadi dilindungi oleh omentum dan gulungan

usus halus didekatnya. Mula-mula, massa yang terbentuk tersusun atas campuran

membingungkan bangunan-bangunan ini dan jaringan granulasi, dan biasanya dapat

segera dirasakan secara klinis. Jika peradangan pada apendiks tidak dapat diatasi oleh

mekanisme tubuh, massa tadi menjadi terisi nanah, semula dalam jumlah sedikit, tetapi

segera menjadi abses yang jelas batasnya.

Urut-urutan patologis ini merupakan masalah, jika penderita ditemui lewat sekitar 48

jam, saat dilakukan operasi untuk membuang apendiks, sudah terbentuk suatu massa

dengan perlekatan yang memiliki banyak vaskularisasi, sehingga membuat operasi

pembuangan appendiks menjadi berbahaya karena struktur appendiks menjadi tidak

21

jelas dan resiko perdarahan bertambah. Maka pada kasus seperti ini, harus menunggu

sampai terjadi pembentukan abses yang dapat didrainase.

Massa apendiks terjadi bila terjadi apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi

yang ditutupatau dibungkus oleh omentum dan lekuk usus halus. Pada massa

periapendikular yang pendidingannya belum sempurna, dapat terjadi penyebaran pus

keseluruh rongga peritoneum jika terjadi perforasi. Oleh karena itu,massa

periapendikular yang masih bebas disarankan segera dioperasi untuk mencegah penyulit

tersebut. Selain itu, operasi lebih mudah. Pada anak, dipersiapkan untuk operasi dalam

waktu 2-3 hari saja. Pasien dewasa dengan massa periapendikular yang terpancang

dengan pendindingan sempurna, dianjurkan untuk dirawat dahulu dan diberi antibiotik

sambil diawasi suhu tubuh, ukuran massa, serta luasnya peritonitis. Bila sudah tidak ada

demam, massa periapendikular hilang, dan leukosit normal, penderita boleh pulang dan

apendiktomi elektif dapat dikerjakan 2-3 bulan kemudian agar perdarahan akibat

perlengketan dapat ditekan sekecil mungkin. Bila terjadi perforasi, akan terbentuk abses

apendiks. Hal ini ditandai dengan kenaikan suhu dan frekuensi nadi, bertambahnya

nyeri, dan teraba pembengkakan, massa, serta bertambahnya angka leukosit.

Apendiks dengan proses radang yang masih aktif sebaiknya dilakukan tindakan

pembedahan segera setelah pasien dipersiapkan, karena dikuatirkan akan terjadi abses

apendiks dan peritonitis umum. Persiapan dan pembedahan harus dilakukan sebaik-

baiknya mengingat penyulit infeksi luka lebih tinggi daripada pembedahan pada

apendisitis sederhana tanpa perforasi.

Pada periapendikular infiltrat, dilarang keras melakukan tindakan pembedahan,

tindakan bedah akan lebih sulit dan resiko perdarahan lebih banyak, lebih-lebih bila

massa apendiks telah terbentuk lebih dari satu minggu sejak serangan sakit perut.

Pembedahan dilakukan segera bila dalam perawatan terjadi abses dengan atau pun tanpa

peritonitis umum.

Terapi sementara untuk 8-12 minggu adalah konservatif saja. Pada anak kecil,

wanita hamil, dan penderita usia lanjut, jika secara konservatif tidak membaik

atau berkembang menjadi abses, dianjurkan operasi secepatnya.

Bila pada waktu membuka perut terdapat periapendikular infiltrat maka luka operasi

ditutup lagi, apendiks dibiarkan saja.

22

Indikasi Operasi

Apabila diagnosis apendisitis telah ditegakkan dengan berbagai pemeriksaan

yang mendukung, hal tersebut sudah merupakan suatu indikasi operasi (apendektomi),

kecuali pada kasus-kasus tertentu seperti halnya pada keadaan dimana masa akut telah

dilewati namun muncul komplikasi dengan terbentuknya abses. Pada beberapa kasus

dapat digunakanantibiotic sebagai terapi tunggal untuk mengurangi massa abses

tersebut. Bila massa absestelah terbentuk di ekitar apendiks maka basis dari sekum akan

sulit untuk ditemukan, selain itu tindakan operatif secara aman akan sulit untuk

dikerjakan.

Persiapan pre-operasi

Analgetik dapat diberikan pada pasien setelah diagnosis dari apendisitis sudah

dapat ditegakkan dan manajemen operatif telah direncanakan. Status cairan harus

dipantau dengan ketat menggunakan indicator klinis seperti nadi, tekanan darah, dan

jumlah pengeluaran urine. Pemberian antibiotik dapat dimulai, umumnya diberikan

cephalosporine generasi 2 secara tunggal atau dikombinasikan dengan antibiotic

spectrum luas yang melingkupi bakteri gram negatif aerob (e.coli) dan anaerob

(bacteroides spp.). Perlu diingat bahwa tujuan utama dari pemberian antibiotic bukan

untuk memberantas appendicitis itu sendiri. Pada kasus yang tidak disertai dengan

komplikasi, antibiotic umumnya diberikan untuk mengurangi insidens infeksi dari luka

dan peritoneum bagian dalam setelah operasi dan melindungi terhadap kemungkinan

terjadinya bakteremia.Pada kasus-kasus dimana telah terjadi komplikasi berupa

pembentukan abses maupun bakteremia, maka pemberian antibiotic ditujukan untuk

mengobati komplikasi tersebut. Terdapat beragam pendapat tentang pemberian

antibiotic profilaksis, namun terdapat konsensus bahwa:

1. Pemberian cephalosporin generasi 2 efektif dalam mengurangi komplikasi yang

dapat timbul oleh karena luka pada kasus non-komplikata

2. Waktu yang tepat dalam memberikan antibiotic adalah sesaat sebelum

pembedahan atau pada saat pembedahan dilakukan agar tercapai kadar yang

optimal pada saat akan dilakukan insisi.

3. Pada kasus non-komplikata, pemberian antibiotic cukup dengan dosis

tunggal.Penambahan dosis setelah operasi tidak berguna dalam menurunkan

resiko infeksi lebih lanjut

23

Pertimbangan Operatif

Perlu ditentukan apakah prosedur operasi akan dilaksanakan melalui pendekatan

secaratra disional (terbuka) atau dengan bantuan laparoskopi. Terdapat berbagai

penelitian yang membandingkan antara pendekatan secara terbuka maupun dengan

laparoskopi. Berdasarkan informasi terkini dapat disimpulkan bahwa pada kasus

apendisitis tanpa disertai komplikasi, pendekatan secara laparoskopik dapat mengurangi

nyeri, kebutuhan untuk dirawat dan juga menurunkan insidens infeksi pada luka setelah

operasi. Pasien juga dapat kembali bekerjalebih awal. (Tabel Perbandingan Antara

Laparotomy dan Laparoskopi ).

Dilakukan pengangkatan apendiks apabila pada saat operasi ditemukan

gambaran inflamasi. Hal penting yang harus diingat adalah untuk melakukan disseksi

apendiks sampai ke basis, yaitu pada pertemuan taenia di dinding sekum. Kegagalan

dalam mengangkatseluruh apendiks sampai ke basis-nya dapat mengingkatkan resiko

terjadinya appendicitis rekuren.

Mengingat bahwa terdapat beberapa laporan terjadinya appendicitis rekuren,

maka penting untuk tetap berwaspada terhadap kemungkinan munculnya appendicitis

rekuren meski terdapat riwayat operasi apendiks dan bukti jaringan parut yang nyata.

Apabila diseksi secara aman tidak dimungkinkan oleh karena adanya inflamasi ataupun

pembentukan abses, sebuah closed suction drain dapat diletakan kedalam kavum

peritoneum. Tindakan ini bermanfaatuntuk mengalirkan materi fekal maupun pus

keluar sehingga mencegah tertimbunnya materi-materi tersebut kedalam kavum

peritoneum.

II.10 Appendectomy sebagai Penanganan Definitif Appendicitis

Untuk mencapai apendiks ada tiga cara yang secara operatif mempunyai

keuntungan dan kerugian, yaitu :

a. Insisi menurut Mc Burney ( grid iron incision / muscle splitting incision).

Sayatan dilakukan pada garis tegak lurus pada garis yang menghubungkan

spinailiaka anterior superior (SIAS) dengan umbilicus pada batas sepertiga

lateral (titik McBurney). Sayatan ini mengenai kutis, subkutis dan fasia. Otot-

otot dinding perut dibelah secara tumpul menurut arah serabutnya. Setelah itu

akan tampak peritoneum parietal (mengkilat dan berwarna biru keabu-abuan)

yang disayat secukupnya untuk meluksasi sekum. Sekum dikenali dari

ukurannya yang besar dan mengkilat dan lebih kelabu/putih,mempunyai haustrae

24

dan teania coli, sedangkan ileum lebih kecil, lebih merah dan tidak mempunyai

haustrae atau taenia coli. Basis apendiks dicari pada pertemuan ketiga taenia

coli. Teknik inilah yang paling sering dikerjakan karena keuntungannya tidak

terjadi benjolan dan tidak mungkin terjadi herniasi, trauma operasi minimum

pada alat-alat tubuh, dan masa istirahat pasca bedah lebih pendek karena masa

penyembuhannya lebih cepat. Kerugiannya adalah lapangan operasi terbatas,

sulit diperluas, dan waktu operasi lebih lama. Lapangan operasi dapat diperluas

dengan memotong secara tajam.

b. Insisi menurut Roux (muscle cutting incision)

Lokasi dan arah sayatan sama dengan Mc Burney, hanya sayatannya langsung

menembus otot dinding perut tanpa memperdulikan arah serabut sampai

tampak peritoneum. Keuntungannya adalah lapangan operasi lebih luas, mudah

diperluas, sederhana, dan mudah.Sedangkan kerugiannya adalah diagnosis yang

harus tepat sehingga lokasi dapat dipastikan, lebih banyak memotong saraf dan

pembuluh darah sehingga perdarahan menjadi lebih banyak, masa istirahat pasca

bedah lebih sering terjadi, kadang-kadang ada hematoma yang terinfeksi, dan

masa penyembuhan lebih lama.

c. Insisi pararektal

Dilakukan sayatan pada garis batas lateral m.rektus abdominis dekstra

secara vertikal dari kranial ke kaudal sepanjang 10cm. Keuntungannya, teknik

ini dapat dipakai pada kasus-kasus apendiks yang belum pasti dan kalau perlu

sayatan dapat diperpanjang dengan mudah. Sedangkan kerugiannya, sayatan ini

tidak langsung mengarah ke apendiksatau sekum, kemungkinan memotong saraf

dan pembuluh darah lebih besar, dan untuk menutup luka operasi diperlukan

jahitan penunjang.

Setelah peritoneum dibuka dengan retractor, maka basis apendiks dapat

dicari pada pertemuan tiga taenia koli. Untuk membebaskannya dari

mesoapendiks ada dua cara yangdapat dipakai sesuai dengan situasi dan kondisi,

yaitu :

1. Apendektomi secara biasa, bila kita mulai dari apeks ke basis apendiks

untuk memotong mesoapendiks. Ini dilakukan pada apendiks yang

tergantung bebas padasekum atau bila puncak apendiks mudah

ditemukan.

25

2. Apendektomi secara retrograde, bila kita memotong mesoapendiks dari

basis ke arahpuncak. Ini dilakukan pada apendiks yang letaknya sulit,

misalnya retrosekal, atau puncaknya sukar dicapai karena tersembunyi,

misalnya karena terjadi perlengketan dengan sekitarnya.

Teknik Apendektomi Mc Burney :

1. Pasien berbaring telentang dalam anestesi umum atau regional. Kemudian

dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada perut kanan bawah

2. Dibuat sayatan menurut Mc Burney sepanjang kurang lebih 10 cm dan otot-otot

dindingperut dibelah secara tumpul menurut arah serabutnya, berturut-turut m

rektus abdominis eksternus, m. abdominis internus, m transversus abdominis,

sampai akhirnya tampak peritoneum.

3. Peritoneum disayat sehingga cukup lebar untuk eksplorasi.

4. Sekum beserta apendiks diluksasi keluar.

5. Mesoapendiks dibebaskan dan dipotong dari apendiks secara biasa, dari puncak

ke arah basis.

6. Semua perdarahan dirawat.

7. Disiapkan tabakzaaknad mengelilingi basis apendiks, basis apendiks kemudian

dijahit dengan catgut.

26

8. Dilakukan pemotongan apendiks apikal dari jahitan tersebut.

9. Ujung apendiks dioleskan betadin.

10. Jahitan tabazaaknad disimpulkan dan Mesoapendiks diikat.

11. Dilakukan pemeriksaan terhadap rongga peritoneum dan alat-alat di dalamnya,

semua perdarahan dirawat.

12. Sekum dikembalikan ke dalam abdomen.

13. Peritoneum ini dijahit jelujur dengan chromic catgut dan otot-otot dikembalikan

14. Dinding perut ditutup/dijahit lapis demi lapis.

15. Luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan kasa steril

27

Gambar 7. Appendectomy secara Singkat

II.11 Pasca Operasi & Komplikasi Appendicitis

Kasus-kasus appendicitis tanpa komplikasi, pasien dapat mulai minum dan

makan segera setelah mereka merasa mampu, dan defekasi dievaluasi dalam 24-48 jam.

Pemberianantibiotik dan dekompresi dengan nasogastric tube pasca operasi tidak rutin

dikerjakan padapasien apendisitis tanpa komplikasi. Pada kasus-kasus yang disertai

dengan peritonitis,pemberian antibiotic diberikan hingga 5-7 hari setelah operasi.

Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa perforasi

bebas maupun perforasi pada appendiks yang telah mengalami wall-off sehingga

berupa massa yang terdiri dari kumpulan apendiks, caecum dan lekuk usus halus.

Apendisitis adalah penyakit yang jarang mereda dengan spontan, tetapi penyakit ini

tidak dapat diramalkan dan mempunyai kecenderungan menjadi progresif dan

mengalami perforasi. Karena perforasi jarang terjadi dalam 8 jam pertama, observasi

aman untuk dilakukan dalam masa tersebut.Tanda-tanda perforasi meliputi

meningkatnya nyeri, spasme otot dinding perut kuadran kanan bawah dengan tanda

peritonitis umum atau abses yang terlokalisasi, ileus, demam, malaise, dan leukositosis

semakin jelas. Bila perforasi dengan peritonitis umum atau pembentukan abses telah

terjadi sejak pasien pertama kali datang, diagnosis dapat ditegakandengan pasti.

28

Bila terjadi peritonitis umum terapi spesifik yang dilakukan adalah operasi

untuk menutup asal perforasi. Sedangkan tindakan lain sebagai penunjang : tirah baring

dalam posisi fowler medium (setengah duduk), pemasangan NGT, puasa, koreksi cairan

dan elektrolit, pemberian penenang, pemberian antibiotik spektrum luas dilanjutkan

dengan pemberian antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur, transfuse untuk mengatasi

anemia, dan penanganan syok septik secara intensif, bila ada.

Bila terbentuk abses apendik, maka akan teraba massa di kuadran kanan bawah

yang cenderung mengelembung ke arah rectum atau vagina. Terapi dini dapat diberikan

kombinasi antibiotik (ampisilin, gentamisin, metronidazol atau klindamisin). Dengan

sediaan ini absesakan segera menghilang, dan apendektomi dapat dilakukan 6-12

minggu kemudian. Pada abses yang tetap progresif harus segera dilakukan drainase.

Abses daerah pelvis yang menonjol ke arah rectum atau vagina dengan fluktuasi positif

juga perlu dilakukan drainase.

Tromboflebitis supuratif dari sistem portal jarang terjadi, tetapi merupakan

komplikasiyang letal. Hal ini harus kita curigai bila ditemukan demam sepsis,

menggigil, hepatomegali dan ikterus setelah terjadi perforasi apendiks. Pada keadaan ini

diindikasikan pemberian antibiotik kombinasi dengan drainase.

Komplikasi lain yang dapat terjadi berupa abses subfrenikus dan fokal sepsis

intra abdominal lain. Obstruksi intestinal juga dapat terjadi akibat perlengketan.

Gambar 8. Algoritma Tata Laksana Appendicitis dengan Komplikasi

29

II.12 Antibiotik sebagai Pelengkap Terapi Definitif untuk Appendicitis

Tatalaksana tradisional radang usus buntu akut telah memunculkan manajemen

operasi. Pendekatan ini didasarkan pada teori bahwa, dari waktu ke waktu, appendicitis

sederhana akan berlanjut menjadi perforasi, sehingga peningkatan morbiditas dan

mortalitas. Data terakhir menunjukkan bahwa usus buntu akut dan radang usus buntu

akut dengan perforasi mungkin penyakit yang berbeda dengan patofisiologi yang

berbeda jauh. Serangkaian waktu analisis dilakukan pada satu set data 25 tahun tidak

ditemukan adanya hubungan negatif yang signifikan antara tingkat appendektomi

negatif dan perforasi.7 Sebuah studi analisis waktu untuk operasi dan perforasi

menunjukkan bahwa risiko pecah minimal dalam waktu 36 jam onset gejala. Melewati

titik ini, ada sekitar risiko 5% dari pecah dalam setiap periode 12-jam berikutnya.

Namun, pada banyak pasien penyakit ini berjalan lambat. Dalam sebuah penelitian, 10

dari 18 pasien yang tidak menjalani operasi ≥ 6 hari setelah gejala dimulai tidak

mengalami ruptur.8 Pelaut yang terkena usus buntu ketika ditempatkan di kapal selam

tidak memiliki akses untuk meminta perawatan bedah. Mereka berhasil diobati dengan

antibiotik dan cairan dari hari ke minggu setelah serangan awal sampai kapal dapat

mencapai permukaan dan mereka dapat dipindahkan ke rumah sakit untuk perawatan.

Sebuah penelitian secara acak membandingkan pengobatan antibiotik dengan

apendektomi segera. Dua ratus lima puluh dua orang berusia 18-50 tahun dengan

diagnosis presumptif radang usus buntu yang terdaftar dalam penelitian ini antara Maret

1996 dan Juni 1999. Pasien yang dipilih secara acak untuk terapi antibiotik, jika gejala

tidak membaik dalam 24 jam pertama, akan dilakukan apendektomi. Peserta dievaluasi

setelah 1 minggu, 6 minggu, dan 1 tahun. Usus buntu akut ditemukan pada 97% dari

124 pasien secara acak yang direncanakan operasi. Enam pasien (5%) memiliki

apendiks yang sudah perforasi. Tingkat kesulitan pada kelompok bedah adalah 14% (17

dari 124). Dari 128 pasien yang terdaftar dalam kelompok antibiotik, 15 pasien (12%)

menjalani operasi dalam 24 jam pertama karena kurangnya perbaikan gejala dan

peritonitis lokal tampak jelas. Pada operasi tujuh pasien (5%) memiliki perforasi.

Tingkat kekambuhan dalam waktu 1 tahun adalah 15% (16 pasien) pada kelompok yang

diobati dengan antibiotik. Dalam lima pasien usus buntu yang perforasi ditemukan saat

operasi.

30

BAB III

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. Dian yunita

Umur : 23 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Jl. H. Kodja no.1 rt 3 rw 4 Kukusan beji Depok

II. ANAMNESA

Autoanamnesa : Tanggal 3 Januari 2013

Keluhan Utama : Nyeri hilang timbul pada perut kanan bawah

Keluhan tambahan : Muntah 4x, mual, demam

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang pada tanggal 20 Desember 2012 ke UDG RS Bhakti

Yudha dengan keluhan nyeri yang hilang timbul pada perut bagian bawah,

awalnya rasa sakit dirasakan di daerah sekitar pusat kemudian menjalar ke

perut kanan bawah. Mual dan muntah sejak 1 minggu SMRS. Pasien tidak

dapat BAB sejak 2 hari SMRS dan tidak dapat buang angin. BAK tidak ada

keluhan, berwarna kuning jernih dan tidak terputus-putus. Nyeri saat BAK juga

tidak dirasakan oleh pasien.

Pasien merasa lebih enak berbaring miring dengan kaki ditekuk dan

menekan perut bagian kanan bawahnya. Demam dan kembung juga dirasakan

oleh pasien.

Satu tahun sebelumnya pasien pernah merasakan sakit seperti ini,

pasien berobat ke puskesmas di dekat rumahnya dan diberi obat penghilang

rasa sakit. Setelah itu pasien mengaku rasa sakit pada perutnya hilang. Pasien

mengaku sering merasa kesulitan BAB, pasien juga mengaku jarang

mengkonsumsi sayur-sayuran. Riwayat haid teratur dan tanpa disertai rasa

sakit ketika haid. Pasien tidak mempunyai riwayat batu ginjal.

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada

31

Riwayat Alergi Obat : Tidak Ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan Umum : Sakit sedang

Berat Badan : 50 kg

Tinggi badan : 160 cm

Gizi : Baik

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi : 96 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 37,1˚C

STATUS GENERALIS

Kepala : Normocephali, distribusi rambut merata.

Mata : Pupil bulat isokor, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak

ikterik

Telinga : secret (-), serumen -/-, nyeri tekan mastoid -/-

Hidung : septum deviasi (-), pernapasan cuping hidung (-), oedem

mukosa (-)

Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, T1-T1 tenang

Leher : KGB tidak teraba mambesar

Thoraks :

Pulmo : Inspeksi : gerak napas simetris

Palpasi : vocal fremitus paru simetris dikedua hemithoraks

Perkusi : sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Suara Napas vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing-/-

Cor : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi :

Batas atas jantung : ICS III linea parasternalis sinistra

Batas kiri jantung : ICS V 1 jari medial linea midclavikularis

sinistra

Batas kanan jantung : ICS IV linea sternalis dextra

Auskultasi : BJ I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen : Inspeksi : Abdomen datar, benjolan (-)

Palpasi : Supel, massa (-), Nyeri tekan epigastrium(+),

32

Defans muskuler (+), hepatosplenomegali (-)

Perkusi : Hipertympani, Shifting dullness (-), undulasi (-)

Auskultasi : BU + meningkat

Ekstremitas: Akral hangat, sianosis (-), Oedem (-)

STATUS LOKALIS

Regio Abdomen :

Inspeksi : simetris, warna sama dengan sekitar, oedem (-), jejas

(-), hematom (-), benjolan (-)

Palpasi : Nyeri tekan dan nyeri lepas pada seluruh lapang

perut, psoas sign (+).

Perkusi : Nyeri ketok pada seluruh lapang perut, CVA (-)

Auskultasi: BU (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium

20 Desember 2012

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi dan hemostatis

Massa perdarahan 4 1 - 5

Massa pembekuan 10 5 – 15

Hematologi umum

Hemoglobin 12,6 g/dL 12 – 16

Leukosit 12.400/uL 5.000-10.000

LED 20mm/jam <15

Eritrosit 3,2 juta 4,2 – 5,4

Hematokrit 20 % 37 – 43

Trombosit 309.000/uL 200.000 – 500.000

Imunologi / Serologi

BETA HCG Urine Negative Positive / Negative

Urine Lengkap

Makroskopik

Warna Kuning jernih Kuning/jernih

Reaksi asam asam s/d netral

PH 5.5 5 – 7.5

Berat jenis 1.02 < 1.030

Protein Negative Negative

Glukosa Negative Negative

33

Bilirubin Negative Negative

Urobilinogen Normal Normal

Keton Negative Negative

Blood Negative Negative

Nitrit Negative Negative

Mikroskopik

Eritrosit 1 - 2 LPB 0 – 1

Leukosit 2 – 4 LPB 1- 4

Ephitel Negative Negative

Kristal Negative Negative

Selinder Negative Negative

Bakteri Negative Negative

Candida Negative Negative

Kimia Darah

22 Desember 2012

Diabetes Melitus

Glukosa Sewaktu 101 mg/dl < 180

SGOT/ASAT 18 U/L < 35

SGPT/ALAT 10 U/L <40

Ureum 18 mg/dl 10 - 50

Creatinin 0,6 mg/dl 0,5 – 1,5

USG Abdomen

21 Desember 2012

Tidak tampak lesi patologis pada abdomen

Appendiks dalam batas normal

Appendicogram

22 Desember 2012

Tidak tampak bayangan kontras masuk ke dalam cavum

appendiks

Caecum Normal

Kesan : Non filling

Appendiks : Sugestif Appendicitis Chronic

34

V. RESUME

Telah diperiksa pasien perempuan berumur 23 tahun dengan keluhan

utama nyeri yang hilang timbul pada perut kanan bawah, mual dan muntah.

Demam dan Kembung juga dirasakan olen pasien. Os mengeluh tidak dapat

buang air besar dan tidak dapat buang angin. Setahun yang lalu pasien pernah

merasakan rasa sakit yang seperti ini. Os hanya berobat ke puskesmas dan

meminum obat penghilang sakit.

STATUS LOKALIS

Regio Abdomen :

Inspeksi : simetris, warna sama dengan sekitar, oedem (-), jejas

(-), hematom (-), benjolan (-)

Palpasi : Nyeri tekan dan nyeri lepas pada seluruh lapang

perut, psoas sign (+).

Perkusi : Nyeri ketok pada seluruh lapang perut

Auskultasi: BU(+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

20 Desember 2012

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi umum

Hemoglobin 12,6 g/dL 12 – 16

Leukosit 12.400/uL 5.000-10.000

Appendicogram

22 Desember 2012

Tidak tampak bayangan kontras masuk ke dalam cavum

appendiks

Caecum Normal

Kesan : Non filling

Appendiks : Sugestif Appendicitis Chronic

35

VI. DIAGNOSIS KERJA

Apendisitis Chronic

VII. DIAGNOSIS BANDING

Gastroenteritis

Kista ovarium terpuntir

VIII. PENATALAKSANAAN

Medikamentosa : IVFD RL 20 tetes/menit

Inj Terpacef 2x1 gr I.V

Inj Acran 2x1 gr I.V

Inj Ketese 3x1 amp I.V

Non Medikamentosa : Operasi Apendiktomi

PROGNOSIS

Ad Vitam : Dubia ad bonam

Ad Fungtionam : Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia ad bonam

IX. FOLLOW UP

TGL 23 Desember 2012

S : Terasa nyeri di daerah operasi, Belum bisa BAK

O : Keadaan umum : Baik

Status Generalis Baik

TD : 110/80 mmHg S : 36,0˚C

Nadi: 88x/menit P : 22 x/menit

Status Lokalis

Inspeksi : Luka operasi belum kering, rembesan darah (-),

tanda radang (-)

Palpasi : Nyeri tekan (+) di sekitar luka operasi

Perkusi :Tympani

Auskultasi : BU (+) lemah

A : Post apendiktomi hari I

P : IVFD 20 tetes/menit



36



S : Terasa nyeri di daerah operasi, mobilisasi ( + )



TD : 110/80 mmHg S : 36,0˚C


Status Lokalis

Inspeksi : Luka operasi sudah mulai kering, rembesan darah

(-),

tanda radang (-)


Perkusi :Tympani

Auskultasi : BU (+)

A : Post apendiktomi hari II






S : Mobilisasi (+)



TD : 110/80 mmHg S : 36,0˚C


Status Lokalis

Inspeksi : Luka operasi sudah mulai kering, rembesan darah

(-),

tanda radang (-)


Perkusi :Tympani

Auskultasi : BU (+)

A : Post apendiktomi hari III

37





38

BAB IV

ANALISA KASUS

Pasien perempuan berumur 23 tahun dengan keluhan nyeri hilang timbul

pada perut kanan bawah, yang awalnya berasal dari nyeri di daerah umbilicus

yang menjalar ke seluruh perut kanan bawah. Dari keluhan tambahan didapatkan

pasien mual, muntah, demam, tidak bias BAB dan tidak dapat buang angin.

Setahun yang lalu pasien pernah merasakan keluhan yang sama, tetapi pasien

hanya berobat ke puskesmas dan keluhan pasien hilang.

Dari hasil yang didapatkan di atas, berdasarkan faktor-faktor yang

mendukung yaitu nyeri tekan dan nyeri lepas pada seluruh lapang perut. Pasien

mengeluh tidak dapat BAB dan tidak dapat buang angin, maka didapatkan

diagnosis kerja dari pasien di atas adalah Appendisitis Chronic. Nyeri pada

abdomen yang sudah dialami 7 hari SMRS, Terdapat tanda-tanda peritonitis

umum, yaitu kembung, nyeri, tidak dapat BAB dan tidak dapat buang angin

(flatus).

Berdasarkan pemeriksaan penunjang, yaitu laboratorium dan

apendicogram, didapatkan leukosit yang meningkat pada pemeriksaan

laboratorium yang menunjukkan bahwa pasien mengalami infeksi yang

disebabkan feses yang tersumbat mengalami invasi kuman. Dari apendicogram

didapatkan tidak tampak bayangan kontras tidak masuk ke dalam cavum

appendiks (non filling). Dari USG tidak tampak lesi patologis pada abdomen

Diagnosa banding pada pasien ini adalah gastroenteritis akut, tetapi pada

gastroenteritis akut tidak sesuai dengan nyeri perut yang timbul. Lokasi nyeri

tidak jelas dan berpindah-pindah. Dan pada gastroenteritis akut, hiperperistaltik

adalah gejala yang khas. Sedangkan pada pasien diatas peristaltic masih

normal.Kista Ovarium terpuntir pada pasien ini dapat disingkirkan pada

pemeriksaan USG yg tidak tampak lesi patologis pada abdomen

Prognosis pada penyakit ini adalah baik. Dengan diagnosis yang akurat

serta pembedahan, tingkat mortalitas dan morbiditas penyakit sangat kecil.

Keterlambatan diagnosis akan menyebabkan morbiditas dan mortalitas bila

terjadi komplikasi.

39

DAFTAR PUSTAKA

1. Schwartz I Samuor : Appendicitis In Principles of Surgery 7th. New York. McGraw-

Hill Companies.1999, pp1191-1225

2. Dudley H.A.F. Apendisitis akut dalam Hamilton Bailey Ilmu Bedah Gawat Darurat

edisi 11. Gajah Mada Unv Press.1992. hal 441-452

3. Guyton & Hall, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. EGC. Jakarta.1997 Hal 543-547

4. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Apendiks Vermiformis. Dalam: Buku Ajar Ilmu

Bedah. Edisi revisi. Jakarta: EGC. 2005. Hal 365-75.

5. Thompson Jeremy. Bailey and Love’s Short Practice of Surgery. Arnold.23rd

ed.2000.pg1078,1079.

6. S.Das. A Concise Text Book Of Surgery. S.Das publication. 3rd ed,2001.pg1002-

1010.

7. Lawrence W Way, Gerard M Doherty. Current Diagnosis & Treatment

International Edition eds 11, Asia.McGraw-Hill pp668-72

8. Mazziotti V Mark, Minkes K Robert. Appendicitis: Surgical Perspective. Diakses

dari: www.emedicine.com , tanggal 20 April 2008.

1. Craig Sandy, Lober Williams. Appendicitis, Acute. Diakses dari

www.emedicine.com , tanggal 20 April 2008.

9. Katz S Michael, Tucker Jeffry. Appendicitis. Diakses dari: www.emedicine.com ,

tanggal 20 April 2008.

40

http://www.emedicine.com/



app

Documents