KASUS PASIEN

I. IDENTITAS PENDERITANama:Nn. FUmur:19tahunJeniskelamin:PerempuanPekerjaan:MahasiswaAlamat:JatisariRt 05 / Rw04 Kedungreja, KabupatenCilacap, Jawa TengahDatang di IGD:Jam16.54 WIB, tanggal17 Mei 2015

II. ANAMNESA A. KeluhanUtamaNyeriperutkananbawah

B. KeluhanTambahanMuntah, demam

C. RiwayatPenyakitSekarangPasiendatangdengankeluhannyeriperutkananbawahsejak 5 harisebelummasukrumahsakit. Rasa nyeripertamakalidirasakan di uluhatidankemudianmenyebarkebagainperutkananbawah. Nyeri yang dirasakanterusmenerussepanjangharidansemakin lama semakinsakitdengantitik yang paling nyeri di perutkananbawah. Nyeridirasakansemakinsakitsaatpasienbergeraksepertiberjalandanberkurangsaatpasienberbaring. Satuharisebelummasukrumahsakitpasienmuntah1 kali berisisisamakanandan1 harisebelumnyeriperutkananbawahpasiendemam. Saatinipasiensedangmensharike 4, tidakadariwayatnyeriperutsaatsedangmensdaninimerupakangejala yang pertamakalinya. Pasientidakmengeluhmual, tidakadakeluhanbuang air besar, pasienmasihbisabuangangin, dantidakadakeluahanbuang air kecil. Sebelumnyapasiendibawakedokterkeluargadandiberikanobat, menurutdoktertersebutpasienmenderitaususbuntudandisarankanuntukdibawakerumahsakitpada sore hari, jikakeluhanpasientidakmembaiksetelahminumobatdaridokterkeluargatersebut.D. RiwayatPenyakitDahulu (RPD) Riwayatkeluhan yang samadisangkal Riwayatnyerisaatmensdisangkal Riwayatpenyakitlambungdisangkal Riwayatsakithepardisangkal Riwayat kanker disangkal Riwayatpembedahandisangkal

E. RiwayatPenyakitKeluargaTidakadakeluarga yang menderitapenyakit yang sama

III. PEMERIKSAAN FISIKA. KeadaanUmum:tampaksakit, lemahB. Kesadaran:Compos mentisC. Vital sign:T:110/70 mmHg R:20 x/menitN:96 x/menitS:37,0CD. Status Umum1. Kepala:Simetris, mesocephal, rambuttidakmudahdicabut2. Mata:Pupil bulatisokor (+/+), reflexcahaya (+/+), eksoftalmustakada, konjungtivatidakanemis, scleratidakikterik3. Hidung:Tidakadadischarge, tidakadadeviasi septum nasi4. Telinga:Simetris, tidakadakelainan5. Mulut:Mukosatidakanemis, lidahkotor (-)6. Leher:Trakhea di tengah, limfonoditidakmembesar, tidakada tumor7. ThoraxParu-paruInspeksi:Simetris, retraksitakada, ketinggalangeraktidakadaPalpasi:Vokal fremitus kanan = kiriPerkusi:Paru-parusonor, batasparuhepar di SIC VI dekstraAuskultasi:Vesikuler (+), ronkhi (-/-)JantungInspeksi:IktuscordistidaktampakPalpasi:Iktuscordisteraba di SIC V LMC sinistra, thrill (-)Perkusi:Batas jantungBatas kananatas SIC II LPS dextraBatas kananbawah SIC IV LPS dextraBatas kiriatas SIC II LPS sinistraBatas kiribawah SIC V LMC sinistraAuskultasi:S1 > S2 di apeks, reguler, bising (-), gallop (-)8. PemeriksaanAbdomenLihat status lokalis9. Ekstremitas Superior dan InferiorLook:Deformitastidakada, bengkaktidakadaFeel:Nyeritekantidakada, krepitasitidakadaMove:Nyerisumbutidakada, gerakpasifdanaktiftidakterhambat10. Status lokalisPemeriksaan abdomen Inspeksi:Datar,darm countour (-), darm steifung (-), sikatriks bekas operasi (-).Palpasi:Supel, kembung (-), defansmuculer (-), nyeritekan my burney (+), rosving sign (+), nyeritekanlepas (+), psoas sign (+), obturator sign (+)Hepar/Lien :TakterabaPerkusi: Timpani di seluruh lapang abdomen, pekak hati, nyeri ketok dinding abdomen (-).Auskultasi:Bisingusus (+) normal

Pemeriksaan Rectal touch:Tonus sphingteranicukup, mukosa rectum licin, nyeritekandiarah jam 11, ampula recti tidakkolaps, danpadasarungtangandarah (-), lendir (-), feses (+).IV. RESUMEA. AnamnesaPerempuan 19 tahun, pekerjaansebagaimahasiswadatangdengankeluhannyeriperutkananbawahsejak 5 sebelummasukrumahsakit, Rasa nyeripertamakali dirasakan di uluhatidankemudianmenyebarkebagainperutkananbawah. Nyeridirasakanterusmenerussepanjangharidansemakin lama semakinsakitdengantitik yang paling nyeri di perutkananbawah. Nyeridirasakansemakinsakitsaatpasienbergerakdanberkurangsaatpasienberbaring. Selain 1 harisebelumdibawakerumahsakititupasienmengeluhmuntah 1 kali berisisisamakanandan1 harisebelumnyeriperutkananbawahpasiendemam. B. PemeriksaanFisikVital sign:TD:110/70 mmHg R:20 x/menitN:96 x/menitS:37,0C

Status lokalis AbdomenInspeksi:Datar,darm countour (-), darm steifung (-), sikatriks bekas operasi (-).Palpasi:Supel, kembung (-), defansmuculer (-), nyeritekan my burney (+), rosving sign (+), nyeritekanlepas (+), psoas sign (+), obturator sign (+)Hepar/Lien:TakterabaPerkusi: Timpani di seluruh lapang abdomen, pekak hati, nyeri ketok dinding abdomen (-).Auskultasi:Bisingusus (+) normal

Pemeriksaan Rectal touch :Tonus sphingteranicukup, mukosa rectum licin, nyeritekandiarah jam 11, ampularektitidakcolaps, danpadasarungtangandarah (-), lendir (-), feses (+).

V. DIAGNOSA KERJA : ApendiksitisAkut

VI. DIAGNOSA BANDING : KehamilanEktopikTerganggu

VII. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaandarahlengkap2. Pemeriksaanteskehamilan3. Fotopolos abdomen4. USG

VIII. TERAPI : AppendictomyUntukmembantumenegakan diagnosis appendiksitisakutdapatdilakukandengancaramenghitungAlvarado score, system skoringinididasarkanpadatigagejala,tigatandadanduatemuanlaboratorium.

Alvarado scoreNilaiskoring

Appendicitis point pain 2

Lekositosis 2

Vomitus1

Anorexia 1

Rebound Tendeness Fenomen 1

Degree of Celcius (.>37,5) 1

Observation of hemogram 1

Abdominal migrate pain 1

Total : 10

Penatalaksanaanberdasarkanhasildariskoringdapatdibagimenjadi:1. Observasi, apabilanilaihasilskoring 1-42. Pemberian antibiotic, apabilanilaihasilskoring 5-73. Operasidini, apablanilaihasilskoring 7-10.Penatalaksanaanpadapenderitaappendiksitisyaitu: 1. Sebelumoperasia. ObservasiDalam 8-12 jam setelahtimbulnyakeluhan, tandadangejalaapendisitisseringkalimasihbelumjelas. Dalamkeadaaniniobservasiketatperludilakukan. Pasiendimintamelakukantirah baring dandipuasakan.b. Antibiotik.Padaapendisitistanpakomplikasibiasanyatidakperludiberikanantibiotik.

2. OperasiOpersipadaappediksitisdibagimenjadi:a. Appendiktomicitodilakukanpadakasusappendicitis akut, abses, danperforasib. Appendiktomielektifdilakukanpadakasusappendisitiskronis.c. Konservatifkemudianoperasielektifdilakukanpadakasusappendisitisinfiltrat.Padakasusappendiksitisakutmakadilakukanappediktomycito.

IX. PROGNOSIS : Advitam:Ad bonamAdsanam:Ad bonamFungsional:Ad bonam