antipsikosis & antidepresan

7/23/2019 antipsikosis & antidepresan

1/65

Antipsikosis & Antidepresan

Abdul Khairul Rizki Purba, dr., M.Sc

Dept. of Pharmacology & TherapeuticsFaculty of Medicine, University of Airlangga

[email protected] 1


2/65

Dopamine Hypothesis

Dopamine Depleters (mis, Reserpine) Efek antipsychotic

Dopamine agonist (Dopaminemimetic) (Amphetamine, Cocaine,

Apomorphine, Bromocriptine) Menyebabkan atau

memperhebat Psychotic symptom

Dopamine antagonist blokade Dopamine receptor

memperbaiki Psychotic Symptom Adanya korelasi antara afinitas thd D2 (bukan D1) terhadap

efektifitas klinik dari efek Antipsychotic

Obat yang mempunyai efek menghambat reseptor D2

(bukan D1) Mempunyai efek Antipsychotic


3/65

Dopamine pathways

Cognition, social activity,motivational behavior

Extrapyramidalmovement

Hormone secretion

Emesis


4/65

Typical neuroleptics : Antipsychotic yg efektif tetapi dgn

efek samping neurologik (extrapyramidal motor system).Typical neuroleptics memblokade reseptor dopamine-2


5/65

Multiple neurotransmitters

hypotheses ? Abnormalitas dari glutamatergic neurotransmission ?

PCP menyebabkan symptoms mirip schizophrenia

Abnormalitas dari serotonergic neurotransmission :(5-HT2A antagonists berperan dlm pengobatan

schizophrenia)


6/65

Postmortem Studies in Schizophrenics

Meningkatnya 5-HT transmission dan densitas 5-HT-

transporter di daerah subcortical

5-HT Metabolites di Cerebrospinal Fluid (CSF)Hasil masih tdk consistent diantara bbg studi

Agonist-Challenge Studies

Pemberian m-chlorophenylpiperazine (mCPP)

Suatu partial 5-HT agonist: Exacerbates symptoms in unmedicated schizophrenics

Tdk ada efek pada orang sehat

Peran Serotonin dalam Pathophysiology

Schizophrenia


7/65

Positive/active symptoms include thought

disturbances, delusions, hallucinations

Negative/passive symptoms include social

withdrawal, loss of drive, diminished

affect, paucity of speech. impaired

personal hygiene


8/65

Antipsikosis= neuroleptik

Ciri:

1. efek antipsikosis (atasi agresivitas, hiperaktivitas &labilitas emosional pd pasien psikosis)

2. dosis besar tdk menyebabkan koma yg dalam

ataupun anestesia3. dapat menimbulkan gejala EPS yg reversibel atau

ireversibel

Neuroleptik baru, EPS minimal

sehingga antipsikotik menurut ES EPS terbagi: antipsikotik yang tipikal (ES EPS yang nyata)

antipsikotik yang atipikal (ES EPS yang minimal);

4. tidak ada kecenderungan menimbulkanketergantungan fisik & psikis

[email protected] 8


9/65

3 golongan antipsikosis

1. Antipsikosis tipikal golongan fenotiazin :Klorpromazin, flufenazin, perfenazin, tioridazintrifluperazin

2. Antipsikosis tipikal golongan lain:Klorprotiksen, droperidol, haloperidol, loksapin,molindon, tioktiksen

3. Antipsikosis atipikal :Klozapin, olanzapin, risperidon, quetiapin, sulpirid,ziprasidon, aripriprazol, zotepin, amilsulpirid

[email protected] 9


10/65

Sejarah

1950: klorpromazin (neuroleptik gol fenotiazin) Tx psikosis terutama skizofrenia

Neuroleptik istilah gg saraf

Gol baru yang hampir tdk menimbulkan gx EPS

istilah neuroleptik tidak lagi dapat dianggapsinonim dari istilah antipsikotik

1990 klozapin (gol atipikal)

atipikal sedikit menyebabkan reaksi EPSobat baru (risperidon, olanzapin, zotepin,ziprasidon dll)

[email protected] 10


11/65

Tipikal Vs Atipikal

Gol tipikal afinitas dalam menghambatreseptor D-2 EPS

Atipikal afinitas lemah thdp r-D2, r-D4,

serotonin, histamin, muskarinik & adrenergik Atipikal efektif utk gx positif (seperti bicara

kacau, halusinasi, delusi) & gx negatif (miskin katakata, afek yang datar, menarik diri dari

lingkungan, inisiatif menurun) pasien skizofrenia Tipikal umumnya hanya berespons utk gejala

positif



12/65

TYPICAL

ANTIPSYCHOTIC

Phenothiazines Chlorpromazine

(Thorazine)

Thioridazine(Mellaril)

Fluphenazine

(Prolixin)

Prochlorperazine

(Compazine)

Trifluoperazine

(Stellazine)

Butyrophenones Halperidol

(Haldol)

Thioxanthene Thiothixene

(Navane)


13/65

Extrapyramidal tract

Corpus striatum

Substantia nigra

ACh

Dopamine GABA

+

Pathwayviathalamus

Cortex

Spina

cord

Output to

muscle


14/65

Farmakodinamik (PD)

CPZ & antipsikosis lainnya efek pd SSP, SSO,

& sistem endokrin

Antipsikosis menghambat berbagai reseptor

(r-D, r- -adrenergik, r-muskarinik, r-H1 & r-

5HT2 dg afinitas berbeda

CPZ r-D & r- -adrenergik

Risperidon afinitas yang tinggi thdp r-5HT2



15/65

Efek pd SSP

CPZ

sedasi, sikap acuh tak acuh terhadaprangsang dari lingkungan

Pemakaian lama toleransi thdp efek sedasi

Sedasi tergantung dari status emosional pasiensebelum minum obat

kemampuan terlatih yang memerlukan

kecekatan dan daya pemikiran berkurang menenangkan



16/65

Semua derivatfenotiazin mempengaruhi

ganglia basal gx parkinsonisme(EPS)

CPZ mengurangi atau mencegah muntah

yang disebabkan oleh rangsangan pada

chemo-receptor trigger zone

Muntah krn gg GI / vestibuler kurang

dipengaruhi, tp fenotiazin potensi tinggi,

dapat berguna utk keadaan tersebut



17/65

Berbeda dg barbiturat, CPZ tdk mencegahtimbulnya konvulsi akibat rangsang listrikmaupun rangsang oleh obat

Fenotiazin potensi rendah mambangbangkitan hati2 pd pasien epilepsi

Derivat piperazin aman pd pasien epilepsibila dosis diberikan bertahap & bersama antikonvulsan



18/65

Struktur kimia Vs Potensi & Toksisitas



19/65

Efek neurologik

6 gejala sindrom neurologik:

4 sindrom tjd sewaktu obat diminum, yaitudistonia akut, akatisia, parkinsonisme dan

sindrom neuroleptic malignant ; yang terakhirjarang terjadi

2 sindrom yang lain: terjadi setelah

pengobatan berbulan-bulan sampai bertahun-tahun tremor perioral (jarang) dandiskinesia tardif.



20/65

Neuroleptic Malignant Syndrome

Dapat terjadi akibat penggunaan typical/atypical

antipsychotic drug Tanda tanda/simtom:

rigidity

Instabilitas autonomic

fever rhabdomyolysis (myoglobinuria/emia)

Perubahan mental status

Pengobatan: Stop pengobatan antipsychotic

Transfer menuju ICU

Aggressive hydration

Dantrolene

Bromocryptine


21/65

Otot Rangka

CPZ relaksasi otot rangka yg berada dalam

keadaan spastik

Relaksasi bersifat sentral, krn sambungan

saraf-otot dan medula spinalis tidak

dipengaruhi CPZ



22/65

Endokrin

Wanita: amenorea, galaktorea, libido

Pria: libido dan ginekomastia

efek sekunder dari hambatan r-dopamin

hiperprolaktinemia & gangguan androgen

menjadi estrogen di perifer

Antipsikosis baru (olanzapin, quetiapin dan

aripriprazol) ES minimal krn afinitas

terhadap r-dopamin rendah



23/65

Kardiovaskular

Hipotensi ortostatik & pe denyut nadi saatistirahat

Tekanan arteri rerata, resistensi perifer, curah

jantung menurun frekuensi denyut jantung

Tioridazin abnormalitas EKG yg reversibel

(perpanjangan interval QT, abnormalitassegmen ST dan gelombang T)

Efek ini karena efek otonom



24/65

Farmakokinetik (PK)

Absorpsi:umumnya sempurna, sebagian FPE

Bioavailabilitas CPZ & tioridazin: 25-35%;

haloperidol: 65% Kebanyakan lipofilik

Ikatan dg protein plasma (92-99%)

Vd: besar (> 7 L/kg)

Metabolit CPZ ditemukan di urin sampaibeberapa minggu stlh pemberian obat terakhir



25/65

Efek samping


At i l ti h ti


26/65

Atypical antipsychotics

Menekan simptom positive dan negative

Lebih efektif dari typical antipsychotics,

Memperbaiki fungsi cognitive(bila dibandingkan thd typical antipsychotic).


27/65

Atypical antipsychotic drugs

Clozapine: agranulocytosis (0.9%),seizures,orthostatic hypotension,

constipation,sialorrhea, low potency.

R isper idone: orthostasis, sedation, moreEPS than other atypicals, high potency.

Olanzapine: orthostasis, sedation,

structurally similar to clozapine, high potenc

Quiet ip ine: sedation, anti-cholinergic side-

effects, no EPS, ?efficacy.

Sertindole/ziprasidone: not FDA approved


28/65

Indikasi psikiatri Tidak menyembuhkan membantu hilangkan gx

(simptomatik)

Skizofrenia (utama)

Skizoafektif (skizofrenia + gg afektif)

Depresi dg gejala psikosis (adjuvan)

Episode manik gg bipolar (adjuvan utama: Li & asvalproat)

Tourettess syndrome

Gg prilaku (demensia Alzheimer)

Gaduh gelisah

Tidak utk withdrawal syndromee.g. opioid withdrawal



29/65

Indikasi non psikiatrik

Antipsikosis lama (kecuali tioridazin): efekantiemetik

hambatan r-dopamin di sentral (kemoreseptor medulaoblongata) & di perifer (reseptor di lambung).

Gol butirofenon droperidol anestesi kombinasidg opioid fentanil

CPZ cegukan (hiccup) yg berlangsung berhari-

hariPenyebab cegukan yg lama: nervositas, kelainan eso-

fagus / lambung Tx kausanya



30/65

Pemilihan sediaan

Perbedaan efektivitasantar golantipsikosis lebihnyata daripada perbedaan masing2 obatdalam

golongannya cukup pilih salah satu obat dari

tiap golongan untuk tujuan pengobatan tertentu

Pedoman terbaik: riwayat respons pasien thd obat

Dari semua antipsikotik generasi baru:

tidak ada data yang menunjukkan: salah satu obat lebih

superior dalam hal efikasi

yang membedakannya: ES



31/65

Antipsikosis atipikal (klozapin, risperidon, olan-zapin, quetiapin, ziprasidon dan aripriprazol)

EPS lbh minimal & diskinesia tardive

efektif utk gejala positif & negatif skizofreniamemperbaiki fungsi kognitif pasien.

Antipsikosis tipikal tetap memiliki tempat dalammanajemen psikosis

pasien yang kurang mampupasien yg sudah stabil dengan antipsikotik tipikal

ES masih dpt terterima oleh pasien.



32/65

Antidepresi

obat untuk mengatasi atau mencegah depresi mental

Depresi: gangguan mental dg penurunan mood,kehilangan minat / perasaan senang, adanya perasaanbersalah / rendah diri, gangguan tidur/ penurunan

selera makan, sulit konsentrasi/ kelemahan fisik (WHO,2006).

Depresi kronik / kambuh terburuk: bunuh diri

Perbaikan perbaikan alam perasaan, aktivitas fisik& kewaspadaan mental, nafsu makan & pola tidur yglebih baik & keinginan bunuh diri.



33/65

5 gol antidepresan

1. Golongan trisiklik : Imipramin, amitriptilin

2. Golongan heterosiklik (generasi kedua danketiga) Amoksapin, maprotilin, trazodon,bupropion, venlafaksin, mirtazapin, nefazodon

3. Golongan Selective Serotonin ReuptakeInhibitors(SSRIs) Fluoksetin, paroksetin, setralin,fluvoksamin, sitalopram

4. Penghambat MAO : Isokarboksazid, fenelzin

5. Golongan serotonin norepinephrin reuptakeinhibitor(SNRI) : Venlafaksin



34/65

I. Antidepresi trisiklik

Imipramin derivat dibenzazepin, &amitriptilin

derivat dibenzosikloheptadin

paling banyak digunakan utk Tx depresi

terutama depresi endogen (pengganti MAOI ygtidak banyak digunakan lagi)

Perbaikan: perbaikan suasana perasaan (mood),

bertambahnya aktivitas fisik, kewaspadaanmental, perbaikan nafsu makan, & pola tidur yang

lebih baik, serta berkurangnya pikiran morbid.



35/65

MOA TCA

hambat ambilan kembali (uptake)

neurotransmiter di otak

Perbedaan potensi & selektivitas:

Ada yg sangat sensitif terhadap norepinefrin,

Serotonin

Atau dopamin



36/65

Efek psikologik imipramin

Lelah

tidak meningkatkan alam perasaan (elevation ofmood)

rasa cemas (atropin like effects)

kesukaran konsentrasi dan berpikir

Sebaliknya, bila obat diberikan untuk jangka lamapadapasien depresiterjadi elevation of mood

(2-3 minggu) Mania, euforia & insomnia menunjukkan

bahwa obat ini berefek stimulasi



37/65

Efek imipramin pd SSO

Efek antimuskarinik penglihatan kabur,

mulut kering, obstipasi dan retensi urin

Hambat efek spasmogen histamin & 5-HT



38/65

Efek imipramin pd CV

Hipotensi ortostatik

Pernah dilaporkan infark jantung & gagal

jantung

Dosis toksik aritmia & takikardia



39/65

ES TCA Mirip atropin

Bedanya: keringat >>>

hati-hati pd px glaukoma / BPH

lemah & lelah (~ efek fenotiazin)

Geriatri: pusing, hipotensi postural, semebelit, sukarberkemih, edema & tremor

Imipramin serupa dengan fenotiazin menimbulkan ikteruskolestatik (hilang jika pengobatan dihentikan)

Rx idiosinkrasi imipramin : agranulositosis, eksantema,fotosensitivitas (serupa akibat fenotiazin)

Efek toksik imipramin akut:hiperpireksia, hipertensi,konvulsi, gg konduksi jantung, aritmia, serta koma



40/65

II. Penghambat Ambilan Kembali

Serotonin Yang Selektif

Gol Selective Serotonin Reuptake Inhibitors

(SSRIs)

Pengaruh terhadap sistem kolinergik,

adrenergik atau histaminergik ES lebih

ringan

Toleransi lebih banyak terjadi dengan obat

antidepresi baru



41/65

PK SSRI

Masa kerja: panjang 15-24 jam

fluoksetin paling panjang 24-96 jam.

Paroksetin dan fluoksetin hambat CYP

meningkatkan kadar TCA

Cth SSRI: fluoksetin, paroksetin, sertralin,

fluvoksamin, sitalopram dan S-sitalopram

ES yang sering: mual, p libido & fx seksual

lainnya



42/65

Interaksi SSRI

Interaksi farmakodinamik yang berbahaya

akan terjadi bila SSRI + MAOI efek sero-

tonin >> sindrom serotonin: hipertermia,

kekakuan otot, kejang, kolaps CV, gg perilaku& gg tanda vital



43/65

Fluoksetin

luas digunakan, karena:

kurang menyebabkan efek antikolinergik

hampir tidak menimbulkan sedasi

Pemberian: satu kali sehari



44/65

Sertalin

lebih selektif terhadap SERT (transporter

serotonin) & kurang selektif terhadap DAT

(transporter dopamin)

Sama dengan fluoksetin m kadar

benzodiazepin, klozapin dan warfarin



45/65

Flufoksamin

Efek sedasi dan efek antimuskarinik kurang

dari fluoksetin

Hambat CYP 1A2, CYP 2C19 dan CYP 3A3/4

m kadar benzodiazepin, klozapin, teofilin &

warfarin



46/65

Paroksetin

Dimetabolisme o/ CYP 2D6 (substrat &

inhibitor) m kadar klozapin, teofilin dan

warfarin

T1/2: 22 jam



47/65

Sitalopram

Selektivitasnya terhadap SERT paling tinggi

Substrat & inhibitor CYP 3A4 dan CYP 2C19

interaksi



48/65

III. MAOI

Mono-amin-oxidase inhibitor ireversibel

MAO deaminasi oksidatif katekolamin dimitokondria kadar epinefrin, norepinefrin

dan 5-HT di otak Waktu kadar puncak: hari namun efek

antidepresinya baru terlihat setelah 2-3minggu

Jika dihentikan pemulihan metabolismekatekolamin: 1-2 minggu setelah Tx dihentikan



49/65

MAOI terbatas

penggunaannyasangat terbataskarena toksik Efek yang diharapkan: Px aktif & mau bicara

namun bs berubah menjadi suatu keadaan mania

Hipotensi dan hipertensi:Hipertensi: krn katekolamin

Hipotensi: krn MAOI cegah release NE

ES MAOI merangsang SSP: tremor, insomniadan konvulsi; & juga merusak sel hati

MAOI + makanan mengandung tiramin,fenilpropanolamin, amfetamin, norepinefrin,dopamin, obat antihipertensi, dan levodopakrisis hipertensi



50/65

Meclobemid (MAOI)

hambat MAO-A secara spesifik & reversibelhambat deaminasi katekolamin

Beda MAOI yg tidak selektif (tranilsipromin) moklobemid kurang menyebabkan fenomena

tiraminKrisis hipertensi pada pasien yang sedang diobati

dengan MAOI tidak selektif + makan makanan kayatiramin (keju)

Pada uji klinik terbatas: makanan yang mengandungsampai 150 mg tiramin + bersama moklobemid tidak membahayakan



51/65

IV. Senyawa lain anti-depresi



52/65

Amoksapin

Merupakan metabolit antipsikosis loksapin

memiliki efek antipsikosis cocok bagi pasien

psikosis dengan depresi.

Namun ES akatisia, parkinsonisme,

amenore-galaktore & diskinesia tardif

ES lain: efek sedasi & antimuskarinik (~ TCA)

tidak dianjurkan pemakaiannya pada pasien

infark jantung



53/65

Maproptilin

Antidepresi tetrasiklik

Absorpsi: sempurna secara oral

Ikatan protein: 90%; Vd: 23 L/kg

T1/2: 43-51 jam; Metabolisme:first-order

Ekskresi: 70% ginjal

ES: sedasi & efek antikolinergik; Rash: 3% px

setelah 2 minggu tx Hipotensi dan takikardia hati-hati pd px

riwayat infark jantung atau kelainan jantung



54/65

Trazodon Derivat triazolopiridin

Tidak memiliki sifat penghambatan MAO atau efekseperti amfetamin

Hambat ambilan serotonin di saraf (ambilan norepinefrindan dopamin tidak dipengaruhi)

Efektivitas antidepresi kira-kira sama dengan amitriptilindan imipramin, karena efek sedasinya pasien depresidisertai ansietas

ES: mual dan muntah, mulut kering, konstipasi, retensiurin

Hipotensi ortostatik hilang dalam 4-6 jam

Agitasi terjadi pada 1% pasien

Priapisme kira-kira 1:6.000



55/65

Interaksi Trazodon

Antagonis efek hipotensif klonidin dan metildopa kadar plasma fenitoin & digoksin

+ alkohol depresi SSP

F oral: tinggi

Waktu kadar puncak:Puasa: 1,5 jam (0,5-2,0 jam)

Tidak puasa: 2,5 jam.

Pemberian: setelah makan m efek sedasi

Ikatan protein: 90%

Metabolisme: hati

T : 3-6 jam



56/65

Venlafaksin

Venlafaksin & metabolit aktifnya O-desme-tilvenlafaksin: sbg antidepresi dg hambat uptakeserotonin &NE serotonin norepinephrinreuptake inhibitor(SNRI)

Indikasi: depresi + sindrom ansietas; gangguanobsesif kompulsif, gangguan stress pasca trauma,gangguan panik & gangguan disforik prahaid

ES: mual, pusing, somnolen, insomnia, danpeningkatan tekanan darah (efek NE)

Pengaruh serotonin penurunan libido



57/65

Konsep Tx

Tidak semua episode depresi perlu

farmakoterapi, bahkan pada depresi mayor

sekalipun dapat membaik spontan tanpa

terapi yang spesifik

Hal yang penting: mula & lama suatu episode

depresi, relaps, gangguan psikiatri lain

misalnya ansietas, alkoholisme ygmemperberat depresi



58/65

Px gg CV + depresi

Pilih antidepresi yang aman:

TCA mengganggu sistem konduksi di jantung

SSRI & bupropion lebih aman ( tidak memberikan

ES CV)

TCA, trazodon, dan nefzodon hipotensi

ortostatik

Venlafaksin hipertensi (terutama dosistinggi)



59/65

Konsep Tx

Secara umum: efikasi semua antidepresi:sebanding, yang membedakan: ES masing-masing

Pemilihan sediaan tergantung:

respon individu

harga (dipakai jangka lama)

generasi baru jauh lebih mahal dibanding antidepresi

lama pengaruhi compliance & kelangsunganpengobatan

Faktor lain: interaksi obat, usia pasien dan penyakitpenyerta.



60/65

Mood Stabilizer

Li

As valproat

CBZ

= mood stabilizer

obat mencegah naik turunnya moodpd px

gangguan bipolar (sindrom manik-depresi). Prototipe: Litium karbonat

Antimania lain: karbamazepin, asam valproat



61/65

1. Litium

Litium karbonat dikenal sbgantimania/mood stabilizer karena kerjanyaterutama mencegah naik turunnya moodpada

pasien dengan gangguan bipolar (manik-depresif)

Obat lain: CBZ (carbamazepin), asam valproat& antipsikosis atipikal olanzapin

Li dpt dikombinasikan valproat dan olanzapinkrn mula kerja yg lama dr Li



62/65

PK Li

Absorbsi: lengkap dlm 6-8 jam

Waktu kadar puncak: 30 menit-2 jam

Vd: 0,5 L/kg

Ekskresi: terutama ginjal

T : 20 jam



63/65

PD Li

MOA:1. Efek pd elektrolit & transpor ion:

- Li mengganti Na potensial aksi sel neuron

2. Efek pd neurotransmiter:- Li: m release NE & DA

- hambat supersensitivitas DA

- me sintesis ACh

3. Efek pd second messengers:- Li: hambat konversi IP2 IP1 (inositol monofosfat) inositol



64/65

ES Li

Indeks terapi Li: rendah perlu Mx kadar plasma

ES pd saraf: tremor, koreatetosis, hiperaktivitas

motorik, ataksia, disartria & afasia

Li m fx tiroid (reversibel) Mx TSH tiap 6-12bulan selama Tx

Nefrogenik diabetes insipidus polidipsia &

poliuria; nefritis interstisial kronik & glomerulopatiminimal

Hindari keadaan dehidrasi me nefrotoksisitas



65/65

Terima kasih

antipsikosis & antidepresan

Documents