UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA FAKULTAS KEDOKTERAN

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT THT

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

Untuk Dokter Muda

Nama Dokter Muda Anhar Tanda Tangan

NIM 09711239

Tanggal Ujian 13 September 2013

Rumah sakit RSUD Dr. Soedono, Madiun

Gelombang Periode

I. IDENTITAS

Nama : Ny. Y

Alamat : Magetan

Umur : 39 Tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Masuk Rumah Sakit : Poliklinik THT

Nomer CM : 6557147

II. ANAMNESIS TANGGAL:

(diberikan oleh O.S./Orang Tua/Keluarga/Suami/Isteri/Tetangga)

KELUHAN UTAMA :

Keluar sekret (ingus) dari lubang hidung kanan yang berbau busuk sejak

4 hari yang lalu.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang ke poliklinik THT RSSM dengan keluhan keluar sekret

yang berbau busuk dari lubang hidung kanannya, hal ini terjadi sejak 4 hari yang

lalu, saat pagi hari pasien bersin-bersin tiba-tiba muncul bau busuk yang ternyata

berasal dari sekret pasien sendiri. Sekret tersebut berwarna keruh kekuningan

dan kental. Hingga saat ini pasien merasakan bau busuk dihidingnya. Sekret

tidak keluar terus-menerus. Dalam 1 tahun terakhir ini pasien sering mengalami

pilek berulang disertai hidung tersumbat. Keadaan tersebut diperberat saat

dingin dan banyak debu, keluhan tersebut sudah diobati namun tidak ada

perubahan yang signifikan. Pasien memiliki gigi berlubang pada geraham kanan

atas (M2 superior dextra) yang sudah bertahun-tahun tidak diperiksakan ke

dokter gigi. Saat ini pasien tidak sedang batuk pilek maupun demam. Pasien juga

tidak merasakan berat atau nyeri pada bagian wajahnya, meskipun beberapa

bulan lalu pasien sempat merasakan keluahan tersebut. Tidak didapatkan

keluhan pada kedua telingan dan tenggorokan.

Pasien memiliki kebiasaan minum minuman yang dingin, pasien tinggal

dilingkungan berdebu dan pasien memiliki kebiasaan menggosok gigi tidak

teratur.

RIWAYAT PENYKIT DAHULU :

- Riwayat keluhan serupa (-)

- Riwayat alergi/hiperalergi (-)

- Riwayat karies gigi (+)

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :- Tidak ada keluarga yang menderita alergi, asma atau pilek berulang

RESUME ANAMNESA :

Pasien datang dengan keluhan keluar sekret kental dan berbau busuk

dari hidung kanan pasien sejak 4 hari yang lalu. Pasien tidak batuk pilek maupun

demam. Saat ini pasienjuga sudah tidak merasakan nyeri atau pun perasaan

berat diwajahnya. Dalam 1 thun terakhir ini pasien sering pilek berulang disertai

hidung tersumbat. Pasien memiliki gigi berlubang pada geraham kanan atas (M2

superior dextra) yang sudah bertahun-tahun tidak diobati.

III. PEMERIKSAAN

STATUS PRESENT

Keadaan Umum : Baik/sedang/buruk, gizi baik, kesadaran composmentis/

GCS/ E4M6V5

Tanda vital : TD : tidak dilakukan

T : 36.80 C

N : 86X/menit

Rr : 18X/menit

STATUS LOKALIS

Telinga

Palpasi

- Nyeri tekan tragus -/-

- Nyeri aurikula -/-

Inspeksi

- Membran tipani intak +/+

Sinus Paranasal

Palpasi

- Nyeri tekan sinus Maksila -/-

- Nyeri tekan sinus Frontal -/-

- Nyeri tekan sinus Ethmoid -/-

- Nyeri tekan sinus Spenoid -/-

Inspeksi

- Bengkak/kemerahan (-)

Transluminasi

Syarat melakukan pemeriksaan transiluminasi (diaphanoscopia) adalah adanya

ruangan yang gelap. Alat yang kita gunakan berupa lampu listrik bertegangan 6

volt dan bertangkai panjang (Heyman). Pemeriksaan transiluminasi

(diaphanoscopia) kita gunakan untuk mengamati sinus frontalis dan sinus

maksilaris. Cara pemeriksaan kedua sinus tersebut tentu saja berbeda. Cara

melakukan pemeriksaan transiluminasi (diaphanoscopia) pada sinus frontalis

yaitu kita menyinari dan menekan lantai sinus frontalis ke mediosuperior. Cahaya

yang memancar ke depan kita tutup dengan tangan kiri. Hasilnya sinus frontalis

normal bilamana dinding depan sinus frontalis tampak terang. Kemudian ada dua

cara melakukan pemeriksaan transiluminasi (diaphanoscopia) pada sinus

maksilaris, yaitu :

Cara I. Mulut pasien kita minta dibuka lebar-lebar. Lampu kita tekan pada margo

inferior orbita ke arah inferior. Cahaya yang memancar ke depan kita tutup

dengan tangan kiri. Penilaiannya jika terang pada pipi infra orbital maka hasilnya

normal atau terdapat kista sinus maksila dan jika Gelap maka diindikasikan

terdapat pus, penebalan mukosa, neoplasma, jaringan lunak menutupi antrum

atau sinus tidak berkembang.

Cara II. Mulut pasien kita minta dibuka. Kita masukkan lampu yang telah

diselubungi dengan tabung gelas ke dalam mulut pasien. Mulut pasien kemudian

kita tutup. Cahaya yang memancar dari mulut dan bibir atas pasien, kita tutup

dengan tangan kiri. Hasilnya dinding depan dibawah orbita tampak bayangan

terang berbentuk bulan sabit.

Penilaian pemeriksaan transiluminasi (diaphanoscopia) berdasarkan

adanya perbedaan sinus kiri dan sinus kanan. Jika kedua sinus tampak terang,

menandakan keduanya normal. Namun khusus pasien wanita, hal itu bisa

menandakan adanya cairan karena tipisnya tulang mereka. Jika kedua sinus

tampak gelap, menandakan keduanya normal. Khusus pasien pria, kedua sinus

yang gelap bisa akibat pengaruh tebalnya tulang mereka.

Hidung

Palpasi- Nyeri tekan hidung (-)- Tanda – tanda fraktur (-)

Inspeksi- Massa/polip -/-- Mukosa basah dan merah muda

Nasofaring : tidak dilakukan pemeriksaan Laring : tidak

dilakukan pemeriksaan

Tenggorok

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Garpu Tala : tidak dilakukan pemeriksaan

Audiometri : tidak dilakukan pemeriksaan

Nasal Swab : tidak dilakukan pemeriksaan

Laboratorium : tidak dilakukan pemeriksaan

Tes Valsava : tidak dilakukan pemeriksaan

Tes Toynbe : tidak dilakukan pemeriksaan

Foto Ro/ Waters : belum didapatkan hasil

IV. DIAGNOSA

Diagnosa Banding : 1. Sinusitis maksilaris kronis et causa odontogen

2. Ozaena atau Rinitis atrofi adalah penyakit hidung

kronik yang ditandai atrofi progresif mukosa hidung

dan tulang penunjangnya disertai pembentukan sekret

yang kental dan tebal yang cepat mengering

membentuk krusta, menyebabkan obstruksi hidung,

anosmia, dan mengeluarkan bau busuk.

Hiperemis (-)

T1/T1

V. TERAPI

- Amoxicilin/Clavulanat 3 x 500mg/125mg selama 7 hari

Amoksisilin diberikan dengan alasan karena memiliki spektrum yang luas

yg efektif untuk bakteri gram positif dan negatif dan bakteri aerob dan anaerob.

Dikombinasikan dengan asam klavulanat karena saat ini resistensi bakteri

terhadap antibiotik golongan beta laktam sudah sangat tinggi sehingga

diperlukan anti-beta laktamase yang terdapat pada asam klavulanat. Diberikan

terbagi dalam 3 dosis karena waktu paruh amoksisilin adalah 8 jam.

-Oxymetazoline 0.05% 2 semprot pada hidung yang tersumbat dua kali sehari

untuk mengurangi gejala kongesti hidung.

VI. RENCANA TINDAKAN

- Ekstraksi gigi M2 superior dekstra

- Irigasi sinus

VII. MASALAH

- Infeksi pada sinus maksilaris

VIII. SARAN KEPADA PASIEN

- Menjaga kebersihan gigi dan mulut

- Menghindari kebiasaan minum minuman dingin

- Selalu menggunakan masker saat berada di lingkungan yang berdebu.