anesthesia for paitents with cvd ratu lewi

7/30/2019 Anesthesia for Paitents With Cvd Ratu Lewi

1/36


2/36

FAKTOR RISIKO PENYAKIT JANTUNG

- 25-50% meninggal karena komplikasi kardiovaskuler pada pembedahan non-kardiak

- American College of Cardiology/American Heart Association Tas Force Report membagi 3 tanda

klinis ; prediktorminor, intermediate, major

Tabel 201. Petanda Klinik Peningkatan Risiko Kardiovaskuler Perioperatif (Infark

Miokardium, Gagal jantung, Kematian).1,2Mayor

Sindroma koroner yang tidak stabilMI3 akut atau baru (rescent) dengan tanda-tanda risiko iskemik yang penting berdasarkan

gejala klinik atau studi non invasif

Unstable angina atau severe4 angina (Canadian class III dan IV)5Gagal jantung dekompensasi

Arrhythmia yang signifikanHigh-grade atrioventricular block

Arrhythmia ventrikuler symptomatic pada pasien dengan penyakit jantungArrhythmia supraventriculer dengan ventrikuler rate yang tidak terkontrol

Penyakit katup jantung yang berat

IntermediateMild angina pectoris (Canadian class I atau II)MI sebelumnya berdasarkan riwayat atau adanya gelombang Q patologisGagal jantung terkompensasi atau ada gagal jantung sebelumnyaDiabetes mellitus (terutama yang insulin dependent)Insufisiensi renalMinorUsia lanjutEKG abnormal (hipertropi ventrikul kiri, left bundle-branch block, ST-T yang abnormal)Irama selain sinus (misalnya, atrial fibrilasi)Kapasitas fungsional yang rendah (misalnya, ketidakmampuan untuk memanjat tangga

dengan membawa sekantung barang-barang)Riwayat strokeHipertensi sistemik yang tidak terkontrol


3/36

HIPERTENSI

A.Definisi

Hipertensi adalah peningkatan diastolik yang menetap >90-95mmHg atau

tekanan sistolik 140-160mmHg

- Dapat idiopatik atau sekunder yaitu menyertai beberapa penyakit

(kelainan ginjal, hiperaldosteroidism primer, Cushings syndrome,

akromegali, kehamilan, terapi estrogen

- 80-95% berhubungan dengan peningkatan abnormal CO dan SVR

- Peningkatan afterload yang kronis menyebabkan LVH

Tabel 204. Klasifikasi Tekanan Darah (Dewasa).

Kategori Tekanan DarahTekanan Sistol (mm

Hg)

Tekanan Diastol (mm

Hg)

< 130 < 85

Normal tinggi 130139 8589

Hipertensi

Stage 1/ringan 140159 9099

Stage 2/moderat 160179 100109

Stage 3/berat 180209 110119

Stage 4/sangat berat > 210 > 120


4/36

C.Terapi Jangka Panjang

- Hipertensi ringan single drug therapy (beta bloker adrenergik, ACE

inhibitor, Ca bloker, atau diuretik)

- Hipertensi sedang s/d berat

kombinasi 2 -3 obat.


5/36


6/36

and Labetalol (Trandate)

Carvedilol (Coreg)

2-agonis central Clonidine (Catapres)

Guanabenz (Wytensin)

Guanfacine (Tenex)

Methyldopa (Aldomet)

Postganglionic blocker Guanadrel Reserpine

Vasodilator Calcium channel blocker Benzothiazepine Diltiazem1 (Tiazac)

Phenylalkylamines Verapamil1 (Calan SR)

Dihydropyridines Amlodipine (Norvasc)

Felodipine (Plendil)

Isradipine1 (Dynacirc)

Nicardipine1 (Cardene)

Nifedipine1 (Procardia XL)

Nisoldipine (Sular)

ACE inhibitors2 Benazepril (Lotensin)

Captopril (Capoten)

Enalapril (Vasotec)

Fosinopril (Monopril)

Lisinopril (Zestril)

Moexipril (Univasc)

Perindopril (Aceon)

Quinapril (Accupril)

Ramipril (Altace)Trandopril (Mavik)

Angiotensin-receptor antagonis Candesartan (Atacand)

Eprosartan (Tevetan)

Irbesartan (Avapro)

Losartan (Cozaar)

Olmesartan (Benicar)

Telmisartan (Micardis)

Valsartan (Diovan)

Direct vasodilators Hydralazine (Apresoline)Minoxidil


7/36

D.Pengelolaan Preoperatif

Diastolik 110mmHg terutama yang disertai dengan kegagalan end-

organ tunda sampai tekanan darah terkontrol dalam beberapa hari

Riwayat Penyakit

Beratnya dan durasi hipertensi, obat yang diminum, ada

tidaknya komplikasi hipertensi.

Gejala dan tanda iskemi ventrikel, kegagalan ventrikel, perfusi

otak yang buruk.

Anamnesa adanya nyeri dada, toleransi kerja/kegiatan, nafaspendek, udem


8/36

- Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Laboratorium

- Gallop pada S4 LVH

- Ronki pulmoner dan Gallop S3 CHF

- Ophtalmologi perubahan vasularisasi retina sebanding dengan

progresi arteriosklerosis dan kerusakan organ lain

- ECG seringkali normal. Hipertensi lama iskemi, abnormalitas

konduksi, infark yang lama, LVH.- Echocardiography lebih sensitif untuk LVH,untuk evaluasi

fungsi sistolik dan diastolik ventrikel CHF

- Fungsi Renal Cr dan Ur

- Elektrolit hiperkalemiafungsi renal buruk, atau hipokalemia

pemakaian diuretik, tapi jarang terjadi), hipomagnesia penyebabaritmia

- Foto thoraxmelihat adanya kardiomegali,kongesti pembuluh

darah paru,LVH


9/36

Premedikasi- Antiansietas Midazolam

- Antihipertensi ACE inhibitor atau Central agonis alfa2. Kolnidin

dapat menyebabkan hipotensi dan bradikardi intraoperatif

E.Pengelolaan Intraoperatif- Tujuan

- Menjaga tekanan darah stabil

- Hipertensi borderline dikelola sebagai normotensif

- Hipertensi lama berkisar 10-20% tekanan darah preoperatif

- Monitoring

- Direct intra-arterial pressure- ECG iskemia

- Urin penurunan fungsi ginjal pada operasi > 2 jam

- Induksi

- 25% pasien memperlihatkan tekanan darah tinggi berat setelah

intubasi endotrakheal.

- Beberapa teknik :1. Anestesi dengan agent volatil dalam 5-10menit

2. Opioid bolus (fentanyl 2,5-5ug/kg)

3. Lidocain 1,5ug/kg iv/intratekal

4. Blokade beta adrenergik (propanolol 1-3mg)

5. Anestesi topikal jalan nafas


10/36

Pemilihan Obat Anestesi

1. Induksi

- Teknik anestesi yang paling baik belum dapat ditentukan

- Regional pada pasien hipertensi lebih mudah terjadi keadaan

hipotensi

- GA barbiturat, benzodiazepine, propofol, etomidat dianjurkan

- Ketamin KI untuk operasi elektif

2. Maintenace

- Volatile agent, dengan atau tanpa N2O, teknik balanced

(opioid+nitrous oxide+pelumpuh otot) atau TIVA

Pelumpuh Otot

- Pancuronium bolus dosis besarmencegah refleks vagal danpelepasan katekolamin neural yang menyebabkan hipertensi.

- Tubocurarine, metocurine, atracurium, atau mivecurium bolus dosis

besar dapat memberikan efek hipotensi


11/36

4. Vasopresor

- Phenylephrine (25-50ug) untuk mengelola pasien dengan hipertensi

tak terkontrol

- Ephedrine dosis kecil (5-10mg) cegah tonus vagal tinggi,penberiannya dapat disertai dengan simpatolitik

Hipertensi Intraoperatif

- Keadaan di mana hipertensi tidak dapat berespon terhadap

konsentrasi agent yang tinggi

- Obat yang dapat dipakai :


12/36


13/36

Pengelolaan Postoperatif

- Monitoring ketat tekanan darah di RR dan periode awal postoperatif

- Hipertensi pada periode recovery multifaktorial (abnormalitassistem respirasi, nyeri, volume overload, atau distensi kandung

kemih

- Penyebab HT harus diatasi, jika perlu diberi obat anti HT parenteral

(labetolol IV untuk mengendalikan hipertensi dan takikardi)

- Nicardipine iv mengendalikan tekanan darah pada denyat

jantung yang lambat,curiga adanya bronkospasme, dan iskemia

myokard.


14/36

PENYAKIT JANTUNG ISKEMIK

- Hipertensi berat, takikardi, vasospasme arteri koronaria, obstruksi

anatomis, hipotensi berat, hipoksemia, anemia kebutuhan oksigen

metabolik melebihi suplai oksigen iskemi

- Penyakit arteri koronaria merupakan penyebab utama ditandainekrosis miokard (infark), iskemia (biasanya angina), aritmia, disfungsi

ventrikel (CHF)

- 3 sindroma klinis yang paling sering dijumpai :Angina tak stabil, angina

stabil kronis, dan infark miokard

Pengelolaan Penyakit Jantung Iskemi

- 5 prinsip :

1. Koreksi faktor risiko untuk memperlambat progresi

2. Modifikasi gaya hidup untuk megurangi stress

3. Koreksi keadaan lain yang memperburuk iskemia (hipertensi,hipoksemi, thyrotoxicosis, demam, infeksi)

4. Manipulasi farmakologi yang mempengaruhi hubungan

kebutuhan-suplai O2

5. Koreksi dengan angioplasti perkutaneus atau coronary artery

bypass.


15/36

-Obat obat yang sering digunakan pada penyakit jantung iskemik adalah

nitrat,-bloker,calsium chanel bloker.


16/36

Pengelolaan Preoperatif

-Infark miokard < 6 bulan yang lalu risiko terbesar, mortalitas 50%

Riwayat Penyakit

-Anamnesa meliputi gejala yang timbul, terapi yang sedang dan pernah

dikonsumsi, komplikasi, dan hasil evaluasi terkini, nyeri dada, dispneu, toleransi

kerja yang buruk, syncope.

-Riwayat angina tak stabil atau infark miokard harus disertai dengan waktu

timbulnya, adakah aritmia, gangguan kinduksi atau gagal jantung.

Pemeriksaan Fisik dan Laboratorium Rutin

-Sama dengan pemeriksaan fisik dengan pasien dengan hipertensi

-Laboratorium : enzim jantung serum troponin (T atau I), creatine kinase(MB

isoenzim), dan dehidrogenase laktat (isoenzim tipe 1)

-ECG


17/36

Premedikasi

- Tujuan utama: menghilangkan kecemasan, ketakutan, dan nyeri

mencegah aktivasi simpatis menurunkan kebutuhan oksigen

- Obat-obat antiansietas (kombinasi benzodiazepine dengan opioid dan

kombinasi morfin dan skopolamin i.m.), oksigenasi kanul, beta

adrenergik bloker bila diperlukan

Pengelolaan Intraoperatif

- Tujuan : menjaga keseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen

- Diastolik dipertahankan pada 50mmHg atau lebih

- Hb adekuat (>9-10gr%) dan tekanan oksigen arteri >60mmHg


18/36

Monitoring- EKG

- Tekanan intra arterial pada pasien dengan CAD berat dan pasien dengan

faktor risiko mayor atau multipel

- CVP atau PAP jika diperlukan pertukaran cairan dalam jumlah besar- TEE mengetahui kualitas, kuantiatas, kontraktilitas dan ukuran ruang

ventrikel


19/36

Pemilihan Anestesi

A. Regional

- Dapat dipilih pada operasi tubuh bagian bawah

- Hipotensi penilephrine dosis kecil (25-50ug)/ephedrine(5-

10mg)/ epinephrine (5-10ug)

- Bradikardi ephedrine 5-10mg

- Pasien dengan CHF terkompensasi tidak diberikan loading

cairan preoperatifB. Anestesi Umum

1. Induksi , prinsip sama pada hipertensi

- Pasien dengan CAD sedang sampai berat efek hemodinamik

minimal, benar-benar tidak sadar, anestesi dalam sebagai

vasopresor gejolak intubasi

- Hindarkan keadaan hipotensif dengan pemberian dosis kecil

dan perlahan

- Pelumpuh otot segera diberikan setelah refleks bulu mata (-)


20/36

2. Pemilihan Obat

- Induksi propofol, barbiturat, etomidate, benzodiazepine, opioid;

disfungsi ventrikel opioid dosis besar

- Maintenance N20 menyebabkan depresi jantung, agent volatil

disukai karena menurunkan kebutuhan O2

- Pelumpuh otot non depolarisasi aman dipakai

Pengelolaan Postoperatif

- Suplemen O2 sampai suplai adekuat- Menggigil meperidine 20-30mg iv, clonidine 75ug iv dan penghangat

- Kongesti paru furosemide 20-40mg iv

- Hati-hati terjadi iskemi EKG


21/36

PENYAKIT JANTUNG VALVULAR

Pemeriksaan Umum

- Riwayat Penyakit fokus pada gejala yang berhubungan dengan fungsi

ventrikel dan harus berhubungan dengan hasil pemeriksaan

laboratorium, toleransi kerja, fatigabilitas, edema, dyspneu, orthopneu,

proxysmal nocturnal dyspneu menentukan prognosis sesuai dengan

NYHA

- Pemeriksaan Fisik tanda-tanda CHF

- Laboratorium sama dengan CAD dan hipertensi, tes fungsi

hepar,BGA

- PPT-PTTK (pasien yang menggunakan antikoagulan)

- EKG tidak spesifik, biasanya ada tanda iskemi, aritmia, abnormalitas

konduksi, deviasi aksis QRS (hipertrofi ventrikel)

- X foto thorak pelebaran jantung, kongesti vaskuler pulmonal

- Pemeriksaan khusus echocardiography, angiography, kateterisasi

jantung


22/36

Premedikasi

- Oksigenasi dan obat biasanya dengan dosis standard

- Fungsi ventrikel buruk dosis dikurangi

- Diberikan pagi hari sebelum operasi

- Profilaksis antibiotik.


23/36

MITRAL STENOSIS

- Demam rematik akut dalam 2 tahun terjadi fusi dan kalsifikasi progresif

katub 20-30 tahun orificium katub mitral mengecil timbul gejala

Pengelolaan Anestesi

- Tujuan menjaga ritme sinus, mencegah takikardi, mencegah peningkatan

CO, hipovolemi dan overload akibat terapi cairan.

- Monitoring semua monitoring hemodinamik (intra arterial direk ,tekanan

arteri pulmonal) dan EKG (menunjukan gel P yang tajam pada pasien

dengan sinus ritmik)

- Pemilihan Obat pasien sangat sensitif terhadap efek vasodilatasi dari

spinal dan epidural.

Pancuronium takikardi dihindari, takikardi dikontrol dg opioid atau beta

bloker

Opioid lebih disukai dibanding agent volatil.

Halothane memiliki efek menurunkan tekanan darah dan vasodilatasi

yang minimal

Fibrilasi atrial dikontrol dg diltiazem atau digoxin

Hipertensi akut vasodilator kuat


24/36

REGURGITASI MITRAL

- Dapat terjadi akut, akibat dari banyaknya kelainan, kronis karena demamrematik, kelainan kongenital atau pertumbuhan aparatus katub, atau

karena dilatasi, destruksi, atau kalsifikasi anulus mitral- -regurgitasi mitral dpt diketahui pd kurva arteri pulmonal diposisi wedge

sebagai gel vyang besar, dan descent ytang cepat.


25/36

- Terapi medis : digoxin, diureik, vasodilator, pengurangan volumeregurgitan

pembedahan : valvuloplasti , pada pasien dengan gejala sedangsampai berat

Pengelolaan Anestesi- Tujuan menghindari denyut jantung yang lambat (denyut jantung

dipertahankan 80-100 x/mnt),dan peningkatan afterload- Monitoring semua monitoring hemodinamik, pulmonary artery wedge

waveform, TEE (melihat beratnya regurgitasi secara kuantitatif)- Pemilihan obat spinal dan epidural ditoleransi dengan baik, opioid,

- Pelemas otot pancuronium


26/36

PROLAPS KATUB MITRAL

- Biasanya ditandai dengan klik midsistolik dengan atau tanpa sistolik apikallambat pada auskultasi

- Diagnosis berdasarkan auskultasi dan echocardiography (prolaps sistolik daunkatub mitral ke atrium kiri.

- Sering dijumpai pada kelainan jaringan ikat (Marfan syndrome)- Manifestasi nyeri dada, aritmia, emboli, regurgitasi mitral florid,

endokarditis infektif, dan jarang kematian mendadak


- Tergantung dari keadaan klinis

- Aritmia dapat terjadi lidocaine atau beta bloker, dan anestesi relatif dalam

- Hipovolemi dan faktor yang meningkatkan pengosongan ventrikel dihindari

STENOSIS AORTA

- Penyebab utama obstruksi outflo w ventrikel kiri, disebabkan karena kardiomiopati hipertrofi Biasanya kongenital, rematik atau degeneratif.

- Stenosis aorta bersifat gradual memberi kesempatan ventrikel untuk

mempertahankan isi sekuncup>ventrikel hipertropi untuk mengurangi stressdinding ventrikel.

- Terapi :- jika ada gejala, tanpa pembedahan pasien meninggal dalam 2-5 thn

-disertai CHF digoxin, restriksi sodium, dan diuretik dosis kecil,-valvuloplasti balon perkutaneus, penggantian katub aorta.


27/36


- Tujuan pemeliharaan sinus ritmik, denyut jantung, dan volume

intravaskuler yang normal.HR(60-90x/mnt).

- Monitoring - tekanan darah

- - EKG iskemi(ditunjukan dengan abnormalitas segmen ST dan

gel T)

- -ekokardiografi transesofageal (iskemia, preload ventrikel,

kontraktilitas, fungsi karafi transesofhagtub, dan efekterapetik)

- Pemilihan obat

-regional epidural lebih disukai

-GA opioid, kombinasi etomidat dg ketamin dan benzodiazepine

Agent volatil dosis rendah

-Takikardi supraventrikuler intraoperatif dengan kompromi

hemodinamiksegera kardiofersi sinkronisasi.


28/36

KARDIOMIOPATI HIPERTROFI

- Didapat secara herediter, dan sporadis

- Nama lain : stenosis subaorta hipertrofi idiopatik, hipertrofi septumasimetri, kardiomiopati obstruktif hipertrofi, dan stenosis subaortik

muskuler.- Gejala : biasanya asimtomatik. Kadang terjadi dispneu saat bekerja,

fatigue, syncope, near-syncope, atau angina

- Tanda : disfungsi diastolik, aritmia supraventrikular dan ventrikular,murmur sistolik.

- EKG LVH yang dalam, gelombang Q lebar

- Diagnosa ditegakkan dari echocardiography

- Terapi : beta bloker, Ca channel bloker.

- Nitrat dan digoxin memperburuk obstruksi ventrikel kiridihindari


- Evaluasi preoperatif fokus pada eveluasi potensi obstruksi dinamik,

aritmia maligna, iskemi miokard

- Tujuan menekan aktivasi simpatis, menghindari hipovolemia, mencegahpenurunan afterload ventrikel kiri.

- Monitoring semua monitoring hemodinamik


29/36

- Pengelolaan anestesi

halothane dan isoflurane mendepresi miokard dihindari

regional menurunkan preload dan afterload obstruksi outflow

ventrikel kiribeta adrenergik mengurangi efek simpatis dan obstruksi

phenylephrine meningkatkan SVR tanpa meningkatkankontraktilitas vasopresor ideal

REGURGITASI AORTA

- Terjadinya kronik progresif atau akut

- Kronik karena abnormalitas katub aorta atau akar aorta

- Akut karena endokarditis infektif, trauma, diseksi aorta

- Terapi digitalis, diuretik, reduksi afterload dengan ACE inh, inotropik,vasodilator, dan operatif



30/36


- Tujuan menghindari bradikardi dan takikardi (HR dipertahankan 80-100x/mnt), depresi miokard berlebih, kelebihan atau kurang cairan

- Monitoring semua monitoring hemodinamik, TEE

- Pemilihan obat

Regional ditoleransi dengan baikGA isoflurane dan desflurane

Pelumpuh otot pancuronium

REGURGITASI TRIKUSPID

- Secara klinis biasanya tidak signifikan

- Jika signifikan sudah terjadi dilatasi ventrikel kanan karena hipertensi

pulmonal

- Biasanya karena endokarditis infektif, demam rematik, sindroma karsinoid,

trauma dada


- Tujuan menghindari hipovolemi, hipoksia, asidosis

- Monitoring monitoring hemodinamik lengkap, TEE

- Pemilihan obat Regional, pada GA hati-hati pada pemakaian N2O

hipertensi pulmonal


31/36

PENYAKIT JANTUNG KONGENITAL

Tabel 20-15 dan 20-16


32/36

1. Lesi Obstruktif

Stenosis Pulmonal

- Mempengaruhi outflow ventrikel kanan RVH konsentris

- Simptomatis fatigue, dyspneu, stenosis perifer

- Pengelolaan anestesimenjaga HR normal s/d sedikit meningkat, menjagapreload dan mencegah peningkatan SVR

2. Predominately Left to Right (Simple) Shunt

Atrial Septal Defect

- Tipe terbanyak, biasanya trdapat lesi pada fossa ovalis

- Sebagian anak asimtomatik, kadanng terjadi infeksi pulmonal rekurens- Dewasa menjadi CHF dan hipertensi pulmonal

- Pengelolaan anestesi obat inhalasi dan intravena tidak berpengaruhbesar, peningkatan SVR dihindari (karena memperbesar shunt)

Ventricular Septal Defect

-

25-335% dari CHD- Defek pada umumnya pada pars membranosa septum ventrikular

- Terapi VSD kecil : medikasi, VSD besar : penutupan dengan pembedahansebelum terjadi sindroma Eisenmenger (left to right shunt berubah menjadiright to left shunt)

- Pengelolaan anestesi = ASD


33/36


34/36

Atresia Trikuspid

- Darah hanya bisa mengalir keluar dari atrium kanan melewati foramen

ovale persisten

- Sianosis sering terjadi pada bayi baru lahir

- Terapi prosedur Fontan (membuat anastomose atrium kanan denganarteri pulmonal kanan) dan transplantasi jantung

Transposisi Arteri Besar

- Terjadi percampuran darah teroksigenasi dan tak teroksigenasi kembali ke

aliran darah sistemik

- Sering terjadi bersama VSD dan stenosis pulmonalis


35/36


36/36

TERIMA KASIH

anesthesia for paitents with cvd ratu lewi

Documents