Anesthesia and Surgical Care (ASC)Perawatan Anestesia dan Bedah (PAB)

Gambaran UmumPenggunaan anestesi, sedasi dan intervensi bedah merupakan proses yang kompleks dan sering dijumpai di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Penggunaan tersebut membutuhkan assesment dan menyeluruh terhadap pasien, perencanaan perawatan yang terintegrasi, pemantauan pasien secara terus menerus dan transfer berdasarkan kriteria tertentu untuk perawatan lanjutan, rehabilitasi, serta transfer dan pemulangan pada akhirnya.Standar anestesia dan bedah berlaku di lokasi maupun anestesia dan atau sedasi sedang atau dalam digunakan juga pada semua prosedur pembedahan dan invasif lainnya yang membutuhkan persetujuan. Lokasi ini meliputi ruang operasi, bedah harian atau unit Rumah Sakit harian, klinik gigi dan klinik rawat jalan lainnya, layanan gawat darurat, area perawatan intensif dan tempat lainnya.StandarASC 1: layanan anestesia (termasuk sedasi sedang dan dalam) tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua layanan itu memenuhi standar, undang-undang dan peraturan lokal dan nasionalyang berlaku serta standar-standar professional.ASC 2:Seseorang yang memenuhi kualifikasi bertanggung jawab untuk mengelola layanan anestesia (termasuk sedasi sedang dan dalam).ASC 3:Kebijakan dan prosedur mengatur perawatan pasien yang sedang menjalani sedasi sedang dan dalam.ASC 4:Seseorang yang memenuhi kualifikasi melaksanakan asessmen pra anestesia dan penilaian pra induksi.ASC 5:Perawatan anestesia setiap pasien direncanakan dan didokumentasikan di dalam rekam medis.ASC 6:Status pasca anestesia dipantau dan didokumentasikan. Pasien dipindahkan dari area pemulihan oleh individu yang memenuhi kualifikasi.ASC 7:Perawatan bedah setiap pasien direncanakan dan disokumentasikan berdasarkan hasil-hasil assesmen.

I. ASC 1 : Kebijakan Layanan Anestesia Termasuk Sedasi (sedang dan dalam)

1. Kebijakan Layanan Anestesia dan Sedasi (sedang dan dalam) meliputi:Layanan anestesia dan sedasi di RSUD dr. Moewardi Surakarta, berdasarkan standar dan pedoman pelayanan anestesiologi indonesia tahun 2008, dan PERMENKES RI no. 519/MENKES/PER/III/2011 tentang pedoman penyelenggaraan pelayanan anestesiologi dan terapi intensif di Rumah Sakit.2. Layanan Anestesia selalu berkembang mengikuti perkembangan dibidang kedokteran sesuai dengan undang-undang yang berlaku3. Kebijakan Layanan Anestesia pada kedaruratan meliputi:

Kebijakan : Pelayanan operasi gawat darurat diluar jam kerja dilakukan oleh dokter spesialis Anestesi atau residen Anestesi yang telah memenuhi syarat secara profesional dan sesuai dengan standar pelayanan medis yang telah disebutkan sebelumnya.Prosedur : 1. Dokter operator membuat konsulan / permintaan ke dokter spesialis Anestesi.1. Dokter spesialis Anestesi atau residen Anestesi yang telah memenuhi syarat melakukan pemeriksaan pre-operatif (Anamnesis dan pemeriksaan fisik), pemeriksaan darah rutin, dan pemeriksaan penunjang lain yang diperlukan (laboratorium, foto thoraks, EKG, dan lain lain) dilakukan sesuai indikasi, jika diperlukan konsultasi ke dokter spesialis lain atas indikasi.1. Membuat kesimpulan berupa diagnosis anestesi yang meliputi : identitas pasien, jenis operasi, indikasi operasi dan tehnik anestesi yang akan diberikan serta status fisik berdasarkan ASA.1. Melakukan informed consent kepada pasien dan wali.1. Memerintahkan kepada perawat diruang gawat darurat agar :1. Jika memungkinkan, puasakan pasien 4-6 jam pre anestesi sesuai status pasien.1. Memasang infus pemeliharaan semenjak pasien dipuasakan.1. Menghapus kosmetik serta melepas semua protese dan perhiasan pasien.1. Memberikan obat-obat premedikasi sesuai perintah.1. 30 menit sebelum operasi, pasien diantar ke kamar operasi, serah terima dari perawat ruangan kepada perawat kamar operasi disertai dengan status pasien, usaha keperawatan yang sedang dikerjakan, obat dan perlengkapan anestesi.1. Persiapan di kamar operasi meliputi persiapan mesin anestesi, monitor, alat dan obat yang akan dipakai, alat dan obat emergensi.1. Prosedur tindakan (anestesi umum, anestesi regional, maupun bentuk lain) diatur seusai acuan yang telah ditetapkan sebelumnya

4. Kebijakan kredensial dokter tamu meliputi :1) Dokter tamu yang boleh memberikan pelayanan di RSUD dr. Moewardi Surakarta adalah dokter yang telah mendapatkan hak klinis dari direktur RSUD dr. Moewardi Surakarta.2) Pemberian hak klinis oleh direktur seperti dimaksud pada diktum pertama keputusan ini, adalah setelah mendapatkan rekomendasi komite medik berdasarkan proses kredensial dari sub komite kredensial3) Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini

II. ASC 2 : Seseorang Yang Memenuhi Kualifikasi Bertanggung Jawab Untuk Mengelola Layanan Anestesia (Termasuk Sedasi Sedang dan Dalam)

7. Layanan anestesia di RSUD dr. Moewardi Surakarta mengacu pada kebijakan dan SOP yang di tetapkan oleh direktur7. Pelayanan anestesia berada di bawah kepala SMF atau dokter anestesia yang memenuhi kualifikasi (Struktur organisasi terlampir)7. TUPOKSI Ka SMF

a. Tugas pokok : 1) Mengoordinasi kegiatan pelayanan anestesiologi dan terapi intensif sesuai dengan sumber daya manusia, sarana, prasarana dan peralatan yang tersedia; 2) Melakukan koordinasi dengan bagian / departemen / SMF / Instalasi terkait.

b. Fungsi : 1) Menjamin kompetensi sumber daya manusia yang melaksanakan pelayanan anestesiologi dan terapi intensif; 2) Menjamin sarana, prasarana dan peralatan sesuai dengan kebutuhan pelayanan dan standar; 3) Menjamin dapat terlaksananya pelayanan anestesiologi dan terapi intensif yang bermutu dengan mengutamakan keselamatan pasien; 4) Menjamin terlaksananya program kendali mutu dan kendali biaya; 5) Meningkatkan dan mengembangkan kompetensi sumber daya manusia pelayanan anestesiologi dan terapi intensif secara berkesinambungan.

7. Program pengendalian mutu AnestesiaIndikator mutu Anestesia : Cardiac arrest durante operasi < 1%

III. ASC 3 : Perawatan Sedasi

3. Kebijakan Sedasi meliputi :

0. Layanan sedasi sedang dan dalam dilakukan oleh dokter anestesiologi mengacu pada SK Direktur No. 188.4/19.312/2012 tentang pelayanan sedasi sedang dan dalam di RSUD dr. Moewardi Surakarta0. Definisi layanan sedasi sedang dan dalam

Layanan sedasi sedang adalah pemberian obat-obatan yang menyebabkan penurunan kesadaran tetapi masih berespon terhadap rangsangan verbal dan rangsangan taktil ringan, jalan nafas ventilasi masih terjaga dengan baik dan fungsi kardiovaskular masih terjaga dengan baik. Obat-obatan yang dipakai adalah obat-obatan yang berefek sedatif

Layanan sedasi dalam adalah pemberian obat-obatan yang menyebabkan penurunan kesadaran dimana pasien sulit dibangunkan tetapi masih bisa berespon terhadap rangsangan nyeri berulang, jalan nafas dan fungsi ventilasi spontan mungkin terganggu, sehingga memerlukan bantuan untuk mempertahankan kelapangan jalan nafas dan mempertahanlkan ventilasi yang adekuat, fungsi kardiovaskular biasanya masih terjaga dengan baik. Obat-obatan yang dipakai adalah obat-obatan yang berefek sedatif

0. Layanan sedasi diberikan pada pasien paediatrik dan pasien dewasa pada kasus-kasus : endoskopi, kurretage, radiodiagnostik, radioterapi, colonoskopi, bronkhoskopi jika diperlukan.0. Pelaksana pemberi layanan sedasi, yaitu :Dokter spesialis Anestesiologi sebagai DPJP dan peserta didik yang berada dibawah pengawasan DPJP0. Layanan sedasi yang diberikan harus dapat memenuhi kebutuhan layanan sedasi dan disiplin terkait serta sesuai dengan bentuk layanan sedasi yang dimiliki oleh bagian / SMF anestesiologi dan terapi intensif RSUD dr. Moewardi Surakarta0. Setiap layanan sedang dan dalam harus melalui proses penerimaan, penilaian, perencanaan, dan persiapan.0. Setiap layanan sedasi sedang dan dalam yang dilakukan oleh spesialis anestesi sebagai DPJP dan peserta didik harus melalui proses komunikasi dan pemberian informasi serta mendapat persetujuan sedasi dari pasien atau keluarga pasien0. Layanan sedasi harus dilakukan pemantauan selama pra sedasi, durante sedasi dan pasca sedasi Pada saat Prasedasi dilakukan pemantauan terhadap tensi, nadi, RR, saturasi dan dilakukan penilaian nyeri ( direkam sebelum sedasi pada catatan sedasi) Pada durante sedasi dilakukan pemantauan terhadap tensi, nadi, RR dan saturasi setiap 5 menit, dilakukan penilaian nyeri serta dilakukan penilaian kedalaman sedasi (direkam dalam catatan sedasi). Penilaian kedalaman sedasi dengan menggunakan teknik : Ramsay score pada pasien dewasa dan RASS pada pasien anak-anak Pada pasca sedasi dilakukan pemantauan terhadap tensi, nadi, RR dan saturasi setiap 15 menit sampai stabil dan kembali ke kondisi awal, dilakukan penilaian nyeri serta dilakukan penilaian kedalaman sedasi (direkam dalam catatan sedasi)

0. Setiap memberikan pelayanan sedasi harus dipastikan alat :Ada Monitor EKG, oksimetri, tabung oksigen dan perlengkapannya, suction dan perlengkapannya, troley emergensi, ada obat nalokson dan flumazenil0. Penatalaksanaan jika pasien mengalami syok karena pemberian sedasi dilakukan penatalaksanaan sesuai dengan langkah-langkah pengelolaan pasien syok0. Setiap layana sedasi harus didokumentasikan didalam rekam medis, dicatat dalam catatan sedasi0. Kepala bidang pelayanan medik agar memantau pelaksanaan layanan dan melaporkan hasil kegiatannya kepada Direktur Medik dan Keperawatan RSUD dr. Moewardi Surakarta

3. SOP pra sedasiKebijakan : Persiapan pra sedasi harus dikerjakan oleh dokter spesialis anestesi anestesi atau residen anestesi yang telah memenuhi syarat secara profesional dan sesuai dengan standar pelayanan medis segera setelah ada permintaan dari dokter spesialis terkait

Prosedur : 1. Dokter operator membuat konsulan/ permintaan ke dokter spesialis anestesi.2. Dokter spesialis anestesi atau residen anestesi yang telah memenuhi syarat melakukan kunjungan ruangan dan pemeriksaan fisik, darah rutin dan pemeriksaan penunjang lain yang diperlukan (laboratorium, foto thoraks, EKG, dan lain lain) dan konsultasi ke dokter spesialis lain atas indikasi .3. Membuat kesimpulan berupa diagnosis anestesi yang meliputi : identitas pasien, jenis tindakan, indikasi tindakan dan tehnik sedasi yang akan diberikan serta status fisik berdasarkan ASA.4. Melakukan informed consent.5. Memerintahkan kepada perawat diruang rawat inap agar :a. Memuasakan pasien 4-6 jam pre sedasi sesuai status pasien.b. Memasang infus pemeliharaan semenjak pasien dipuasakan.c. Menghapus kosmetik serta melepas semua protese dan perhiasan pasien.d. Memberikan obat-obat premedikasi sesuai perintah.6. 30 menit sebelum tindakan, pasien diantar ke kamar tindakan, serah terima dari perawat ruangan kepada perawat kamar tindakan disertai dengan status pasien, usaha keperawatan yang sedang dikerjakan obat dan perlengkapan sedasi. Persiapan di kamar tindakan meliputi monitor, alat dan obat yang akan dipakai, alat dan obat emergensi.7. Persiapan di kamar tindakan meliputi monitor, alat dan obat yang akan dipakai, alat dan obat emergensi.

3. SOP sedasi sedang dan dalamKebijakan : Persiapan pra anestesi harus dikerjakan oleh dokter spesialis anestesi secara profesional dan sesuai dengan standar pelayanan medis segera setelah ada permintaan dari dokter spesialis terkait.

Prosedur : 1. Dokter yang berkepentingan membuat konsulan/ permintaan ke bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif2. Dokter spesialis anestesi atau residen anestesi yang ditunjuk melakukan pemeriksaan terhadap pasien dan menentukan persiapan yang diperlukan untuk sedasi sedang seperti pemeriksaan penunjang dan peralatan monitoring dan mempersiapkan obat obatan dan alat.3. Dokter spesialis Anestesi membuat kesimpulan berupa diagnosis anestesi yang meliputi : identitas pasien, jenis operasi, indikasi operasi dan tehnik anestesi yang akan diberikan serta status fisik berdasarkan ASA.4. Melakukan informed consent.5. Menginstruksikan kepada perawat di bagian terkait agar :a. Memuasakan pasien pre sedasi dengan ketentuan sebagai berikut : Cair : air putih, jus buah tanpa bulir, minuman berkarbonasi, teh, kopi hitam puasa minimal 2 jam ASI puasa minimal 4 jam Susu formula puasa minimal 6 jam Susu non-human, karena susu non-human mirip dengan makanan padat dalam waktu pengosongan lambung; jumlah yang dikonsumsi harus dipertimbangkan saat menentukan jangka waktu puasa yang sesuai Memasang infus pemeliharaan semenjak pasien dipuasakan. Puasa minimal 6 jam Makanan ringan terdiri dari roti panggang dan air putih. Makanan yang termasuk dalam makanan gorengan / berlemak / daging dapat memperpanjang waktu pengosongan lambung; baik jumlah maupun jenis makanan yang dikonsumsi, keduanya harus dipertimbangkan saat menentukan jangka waktu puasa yang sesuai. Puasa minimal 6 jamb. Menghapus kosmetik serta melepas semua protese dan perhiasan pasien.c. Memasang label.d. Memberikan obat-obat premedikasi sesuai perintah.6. 30 menit sebelum operasi, pasien diantar ke ruang tindakan, serah terima dari perawat ruangan kepada perawat ruang tindakan disertai dengan status pasien, usaha keperawatan yang sedang dikerjakan, obat dan perlengkapan anestesi.7. Persiapan di ruang tindakan meliputi persiapan alat, monitor, dan obat yang akan dipakai serta obat emergensi

3. SOP pasca sedasi

Kebijakan : Ruang pulih sadar dikelola oleh dokter spesialis anestesi atau residen anestesi yang memenuhi syarat dan perawat yang telah mendapat pelatihan khusus

Prosedur : 1. Serah terima pasien pasca tindakan sedasi disertai laporan sedasi lengkap dengan instruksi dari dokter spesialis anestesi, obat, cairan infus / darah dan lain-lain2. Pasien diposisikan miring / terlentang / lateral sesuai instruksi.3. Pasang monitor, ukur tanda vital tiap 5-10 menit, catat produksi urine bila terpasang kateter.4. Pertahankan jalan napas.5. Beri O2 : 2 lt / menit sesuai instruksi dokter spesialis anestesi.6. Pastikan infus/transfusi berfungsi dengan baik.7. Lakukan penilaian dengan standar Aldrette Score untuk pasien pasca sedasi.8. Bila Aldrette Score > 8, pasien dikembalikan ke ruang rawat inap.9. Nilai Aldrette < 8, pasien dirujuk ke ruang intensif.10. Sebelum merujuk ke ruang intensif atau mengembalikan pasien ke ruang rawat inap, perawat ruang pulih sadar harus memberi tahu perawat ruang intensif / ruangan lewat telepon.Serah terima pasien dari petugas ruang pulih sadar ke perawat ruang intensif / ruangan disertai dengan rekam medik beserta instruksi dokter spesialis anestesi dan dokter bedah; obat-obat, infus/darah, dan hal-hal lain yang perlu diinformasikan.

IV. ASC 4 : Perawatan Anestesia

3. SOP Pra Anestesi

Kebijakan : Persiapan pra anestesi harus dikerjakan oleh dokter spesialis Anestesi atau dokter residen Anestesi yang telah memenuhi syarat secara profesional dan sesuai dengan standar pelayanan medis segera setelah ada permintaan dari dokter spesialis terkait

Prosedur : 1. Dokter operator membuat konsulan/ permintaan ke dokter spesialis Anestesi.2. Dokter spesialis Anestesi atau dokter residen Anestesi yang telah memenuhi syarat melakukan kunjungan ruangan dan pemeriksaan fisik, darah rutin dan pemeriksaan penunjang lain yang diperlukan (laboratorium, foto thoraks, EKG, dan lain lain) dan konsultasi ke dokter spesialis lain atas indikasi .3. Membuat kesimpulan berupa diagnosis anestesi yang meliputi : identitas pasien, jenis operasi, indikasi operasi dan tehnik anestesi yang akan diberikan serta status fisik berdasarkan ASA.4. Melakukan informed consent.5. Memerintahkan kepada perawat diruang rawat inap agar :a. Memuasakan pasien 4-6 jam pre anestesi sesuai status pasien.b. Memasang infus pemeliharaan semenjak pasien dipuasakan.c. Menghapus kosmetik serta melepas semua protese dan perhiasan pasiend. Memberikan obat-obat premedikasi sesuai perintah6. 30 menit sebelum operasi, pasien diantar ke kamar operasi, serah terima dari perawat ruangan kepada perawat kamar operasi disertai dengan status pasien, usaha keperawatan yang sedang dikerjakan, obat dan perlengkapan anestesi.7. Persiapan di kamar operasi meliputi persiapan mesin anestesi, monitor, alat dan obat yang akan dipakai, alat dan obat emergensi.

3. SOP Pra InduksiKebijakan : 1) Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan anestesia dan sedasi harus melalui proses penilaian pra induksi2) DPJP anestesiologi dan peserta didik yang sudah dinyatakan kompeten melakukan penilaian pra induksi3) Penilaian pra induksi dilakukan sesaat sebelum dilakukan induksi di kamar bedah4) Penilaian pra induksi berfokus pada stabilisasi kondisi fisiologis pasien dan kesiapan menjalani anestesia5) Pada pembedahan kedaruratan, kunjungan pra anestesia, dan penilaian pra induksi dapat dilakukan bersamaan dengan persiapan pembedahan pasien6) Penilaian pra induksi harus tercatat didalam status anestesiaProsedur :1) Penilaian pra induksi dilakukan dikamar operasi atau ruang tindakan2) Penilaian pra induksi dilakukan oleh DPJP Anestesiologi dan peserta didik (PPDS) sesuai kompentensi3) Penilaian pra induksi dilakukan sesaat sebelum induksi4) Sebelum melakukan penilaian pra induksi bersamaan dengan proses sign in DPJP Anestesiologi dan peserta didik (PPDS) meninjau kembali data-data yang dianggap penting5) Pengecekan persiapan anestesia sesuai daftar tilik kesiapan anestesia6) Dilakukan penilaian tanda vital pra induksi seperti :a. Tingkat kesadaran pasienb. Tekanan darahc. Frekuensi nadid. Frekuensi pernafasane. Patensi jalan nafasf. Suhu7) Pemberian pre-medikasi8) Diberikan oksigenasi melalui sungkup muka9) Evaluasi kembali efek dari pemberian obat premedikasi terhadap fisiologi, respon dan jalan nafas pasien10) Dilakukan proses dokumentasi terhadap seluruh proses penilaian pra induksi ke dalam status anestesia11) Hasil penilaian pra induksi menjadi dasar bagi pengelolaan anestesia selanjutnya

3. Form evaluasi pra induksi (terlampir)

V. ASC 5 : Perencanaan Anestesia

VI. ASC 5.1 : Pemberian informasi dan persetujuan dilakukan tindakan anestesi

2. SK Direktur RSUD dr. Moewardi Surakarta tentang persetujuan tindakan kedokteran (informed consent) No. 188.4/200A/2012 (terlampir)

2. SOP informed consentKebijakan : 1. Buku pedoman penyelenggaraan Rekam medis DepKes RI Tahun 19972. Undang undang nomor 29 tahun 2004.3. Permenkes Nomor 290/Menkes/Per/III/20084. Informed consent harus atas persetujuan dari kedua belah pihak.5. Pasien di bawah usia 21 tahun, tidak sadar dan gangguan mental yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah orang tua, keluarga dan wali dari pasien.

Prosedur :1. Dokter operator/dokter anaesthesi memberi informasi/ penjelasan tindakan medis kepada pasien/ keluarga disaksikan keluarga dan perawat.2. Pasien/ keluarga menandatangani/ membubuhkan cap jempol tangan kanan pernyataan tertulisnya pada format Informed Consent sesuai keputusannya sendiri sesudah mengerti penjelasan dokter.3. Berturut-turut dokter dan masing-masing saksi menandatangai pada tempat yang disediakan pada format Informed Consent/ persetujuan tindakan medis atau penolakan tindakan medis.4. Tindakan medis dapat dilaksanakan sesudah Informed Consent diisi lengkap dan ditanda tangani oleh pasien/ keluarga, keluarga dan saksi.

2. Form informed consent

VII. ASC 5.2 : Jenis dan teknis anestesia ditulis dalam rekam medis

2. SOP Pra Anestesi

Kebijakan : Persiapan pra anestesi harus dikerjakan oleh dokter spesialis Anestesi atau dokter residen Anestesi yang telah memenuhi syarat secara profesional dan sesuai dengan standar pelayanan medis segera setelah ada permintaan dari dokter spesialis terkait

Prosedur : 1. Dokter operator membuat konsulan/ permintaan ke dokter spesialis Anestesi.2. Dokter spesialis Anestesi atau dokter residen Anestesi yang telah memenuhi syarat melakukan kunjungan ruangan dan pemeriksaan fisik, darah rutin dan pemeriksaan penunjang lain yang diperlukan (laboratorium, foto thoraks, EKG, dan lain lain) dan konsultasi ke dokter spesialis lain atas indikasi .3. Membuat kesimpulan berupa diagnosis anestesi yang meliputi : identitas pasien, jenis operasi, indikasi operasi dan tehnik anestesi yang akan diberikan serta status fisik berdasarkan ASA.4. Melakukan informed consent.5. Memerintahkan kepada perawat diruang rawat inap agar :e. Memuasakan pasien 4-6 jam pre anestesi sesuai status pasien.f. Memasang infus pemeliharaan semenjak pasien dipuasakan.g. Menghapus kosmetik serta melepas semua protese dan perhiasan pasienh. Memberikan obat-obat premedikasi sesuai perintah6. 30 menit sebelum operasi, pasien diantar ke kamar operasi, serah terima dari perawat ruangan kepada perawat kamar operasi disertai dengan status pasien, usaha keperawatan yang sedang dikerjakan, obat dan perlengkapan anestesi.7. Persiapan di kamar operasi meliputi persiapan mesin anestesi, monitor, alat dan obat yang akan dipakai, alat dan obat emergensi.

2. SOP Pra InduksiKebijakan : 7) Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan anestesia dan sedasi harus melalui proses penilaian pra induksi8) DPJP anestesiologi dan peserta didik yang sudah dinyatakan kompeten melakukan penilaian pra induksi9) Penilaian pra induksi dilakukan sesaat sebelum dilakukan induksi di kamar bedah10) Penilaian pra induksi berfokus pada stabilisasi kondisi fisiologis pasien dan kesiapan menjalani anestesia11) Pada pembedahan kedaruratan, kunjungan pra anestesia, dan penilaian pra induksi dapat dilakukan bersamaan dengan persiapan pembedahan pasien12) Penilaian pra induksi harus tercatat didalam status anestesiaProsedur :12) Penilaian pra induksi dilakukan dikamar operasi atau ruang tindakan13) Penilaian pra induksi dilakukan oleh DPJP Anestesiologi dan peserta didik (PPDS) sesuai kompentensi14) Penilaian pra induksi dilakukan sesaat sebelum induksi15) Sebelum melakukan penilaian pra induksi bersamaan dengan proses sign in DPJP Anestesiologi dan peserta didik (PPDS) meninjau kembali data-data yang dianggap penting16) Pengecekan persiapan anestesia sesuai daftar tilik kesiapan anestesia17) Dilakukan penilaian tanda vital pra induksi seperti :g. Tingkat kesadaran pasienh. Tekanan darahi. Frekuensi nadij. Frekuensi pernafasank. Patensi jalan nafasl. Suhu18) Pemberian pre-medikasi19) Diberikan oksigenasi melalui sungkup muka20) Evaluasi kembali efek dari pemberian obat premedikasi terhadap fisiologi, respon dan jalan nafas pasien21) Dilakukan proses dokumentasi terhadap seluruh proses penilaian pra induksi ke dalam status anestesia22) Hasil penilaian pra induksi menjadi dasar bagi pengelolaan anestesia selanjutnya

2. Form evaluasi pra induksi (terlampir)

VIII. ASC 5.3 : Status fisiologis setiap pasien selama anestesia dipantau secara terus menerus dan di tulis dalam rekam medis

2. SOP Anestesi umumKebijakan : Penatalaksanaan anestesi umum harus dikerjakan oleh dokter spesialis Anestesi dibantu dokter residen Anestesi yang memenuhi syarat dan penata anestesi secara legeartis dan profesional sesuai dengan Standar Pelayanan Medis

Prosedur : 1. Persiapan diruang rawat inap sesuai protap, ditambah dengan pemeriksaan spesifik lain serta konsultasi ke dokter spesialis tertentu bila ada indikasi.2. Serah terima pasien dari perawat R.rawat inap ke perawat OK disertai dengan catatan medik / asuhan keperawatan (Askep), informed consent, obat/infus dan lainnya.3. Persiapan mesin anestesi, alat monitor, laryngoscope, tang magill, pipa endotrakea, orofaringeal/nasofaringeal airway, mesin pengisap lendir, obat-obat anestesi dan obat-obat emegensi.4. Terlentangkan pasien di meja operasi, pasang monitor-ukur tanda vital, lakukan pemeriksaan fisik ulang dan ajak pasien berdoa.5. Lakukan pre oksigenasi dengan O2 4-6 l/menit lewat sungkup muka6. Induksi dengan obat intravena atau agen inhalasi yang sesuai dosis dan kondisi klinis pasien.7. Intubasi oro/nasotrakeal dengan atau tanpa fasilitas pelumpuh otot sesuai dosis dan kondisi klinis pasien.8. Pemeliharaan anestesi dengan O2 dengan atau tanpa N2O disertai agen intravena atau agen inhalasi terpilih. Napas spontan atau napas kendali dengan fasilitas pelumpuh otot.9. Monitor tanda vital tiap 5 menit, cek posisi ET dan kedalaman anestesi secara berkala, monitor balans cairan.10. Menjelang akhir operasi usahakan pasien napas spontan dengan atau tanpa obat penawar, matikan N2O dan agent inhalasi, beri O2 100%.11. Napas adekuat, yakin patensi jalan napas yang baik, bisa dilakukan ekstubasi pipa endotrakea baik pasien sadar penuh ataupun pasien masih teranestesi dalam, tergantung kondisi klinis pasien.12. Beri ventilasi dengan O2 6-8 l/menit lewat sungkup muka. Transfer pasien ke ruang pulih sadar dalam posisi mantap.13. Pencatatan dan pelaporan.14. Di ruang pulih sadar pasien dirawat dengan posisi mantap, diselimuti hangat, beri O2 sesuai instruksi, monitor kesadaran dan tanda vital tiap 5-10 menit dengan menggunakan kriteria Aldrette score.15. Untuk pasien dewasa bila Aldrette score > 8 atau pada pasien anak bila Steward score > 5 dengan nilai respirasi tidak 0, pasien dikembalikan ke ruang rawat inap.16. Bila Aldrette score tetap < 8 atau Steward score 8, Steward score > 5 atau Bromage Score < 2 pasien dikembalikan ke ruang rawat inap.9. Nilai Aldrette < 8 nilai atau Steward score < 5 atau tetap respirasi 0, pasien dirujuk ke ruang intensif.10. Sebelum merujuk ke ruang intensif atau mengembalikan pasien ke ruang rawat inap, perawat ruang pulih sadar harus memberi tahu perawat ruang intensif / ruangan lewat telepon.11. Serah terima pasien dari petugas ruang pulih sadar ke perawat ruang intensif/ruangan disertai dengan rekam medik beserta instruksi dokter spesialis Anestesi dan dokter spesialis Bedah; obat-obat, infus/darah, dan hal-hal lain yang perlu diinformasikan

X. ASC 7 : Perawatan Bedah

XI. ASC 7.1 : Risiko, Manfaat, dan alternatif dibahas dengan pasien, keluarga pasien, atau mereka yang membuat keputusan untuk pasien

1. SK Direktur RSUD dr. Moewardi Surakarta tentang persetujuan tindakan kedokteran (informed consent pembedahan) No. 188.4/200A/2012 (terlampir)

2. SOP informed consent pembedahanKebijakan : 1. Buku pedoman penyelenggaraan Rekam medis DepKes RI Tahun 19972. Undang undang nomor 29 tahun 2004.3. Permenkes Nomor 290/Menkes/Per/III/20084. Informed consent harus atas persetujuan dari kedua belah pihak.5. Pasien di bawah usia 21 tahun, tidak sadar dan gangguan mental yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah orang tua, keluarga dan wali dari pasien.

Prosedur :1. Dokter operator/dokter anaesthesi memberi informasi/ penjelasan tindakan medis kepada pasien/ keluarga disaksikan keluarga dan perawat.2. Pasien/ keluarga menandatangani/ membubuhkan cap jempol tangan kanan pernyataan tertulisnya pada format Informed Consent sesuai keputusannya sendiri sesudah mengerti penjelasan dokter.3. Berturut-turut dokter dan masing-masing saksi menandatangai pada tempat yang disediakan pada format Informed Consent/ persetujuan tindakan medis atau penolakan tindakan medis.4. Tindakan medis dapat dilaksanakan sesudah Informed Consent diisi lengkap dan ditanda tangani oleh pasien/ keluarga, keluarga dan saksi.

1. Form informed consent pembedahan

XII. ASC 7.2 : Setiap tinadakan pembedahan, DPJP wajib mengisi laporan operasi yang meliputi

Diagnosis pasca operasi Nama ahli bedah dan para asistennya Nama prosedur Spesimen bedah yang dikirim untuk pemeriksaan Komplikasi maupun tidak adanya komplikasi selama prosedur, termasuk jumlah darah yang hilang disebut secara khusus Tanggal, waktu dan tanda tangan dokter yang bertanggung jawab

1. SOP Pembuatan laporan operasiKebijakan : Tindakan yang dilakukan harus terdokumentasiProsedur :1) Siapkan format laporan operasi dan status pasien2) Dokter operator mengisi format laporan operasi sebagai berikut : Identitas pasien Nama dokter bedah dan anestesi Nama dokter anestesi dan asisten (bila menggunakan anestesi) Diagnosis pre dan pasca operasi Spesimen bedah (bila dilakukan pemeriksaan) Kejadian-kejadian selama operasi, termasuk jumlah perdarahan Tanggal, waktu dan tanda tangan operator

2. Form Laporan operasi

XIII. ASC 7.3 : Kebijakan Anestesi Lokal

1. Pelayanan anestesi dan sedasi hanya dilakukan oleh DPJP dan residen Anestesi2. Pada Kondisi tertentu, layanan anestesi lokal dapat dilakukan oleh dokter non anestesiologi atau perawat yang memenuhi persyaratan dan skill yang telah ditentukan3. Pada pelaku anestesi lokal non Anestesiologi : Pelaku anestesi lokal adalah seseorang yang memberikan dan mengawasi anestesi lokal. Pelaku anestesi lokal adalah dokter, namun dapat juga dilakukan oleh perawat yang sudah memiliki pengetahuan dan kemampuan mengenai teknik anestesi lokal yang aman serta memiliki sertifikat bantuan hidup dasar (BHD) dan bantuan hidup lanjut (BHL) Asisten pelaku anestesi lokal adalah perawat yang memiliki STR atau pekerja kesehatan yang bekerja dibawah pelaku sedasi yang memiliki wewenang seperti perawat anestesi. Asisten pelaku anestesi lokal bertanggung jawab terhadap monitoring, penilaian kesadaran, dan tatalaksana jalan nafas selama dilakukannya prosedur anestesi lokal. Apabila asisten pelaku anestesi lokal adalah seorang perawat yang memiliki STR, maka ia dapat memberikan dosis anestesi lokal pertama dan dosis rumatan dibawah pengawasan pelaku anestesi lokal. Asisten pelaku anestesi lokal harus memiliki sertifikat BHD/BHL yang dikeluarkan rumah sakit. Pengawasan dan pemantauan anestesi lokal berada di bawah tanggung jawab pelaku anestesi lokal kecuali tindakan anestesi lokal tersebut juga melibatkan praktisi yang berkompeten lainnya, yakni dokter anestesiologi atau dokter yang telah menjalani pelatihan pemberian anestesi lokal. Direktur Rumah Sakit memiliki tanggung jawab menyediakan infrastruktur untuk mendukung anestesi lokal yang aman, termasuk menyediakan pelayanan diluar jam kerja.

4. SOP anestesi lokalKebijakan :

Anestesi lokal dilakukan oleh operator Monitoring pasien dilakukan oleh tenaga kesehatan yang memiliki sertifikat BLS.Prosedur :1. Pengukuran Vital sign (tensi, nada respirasi, dan suhu) sebelum tindakan.2. Pasien dalam posisi nyaman.3. Pastikan jalan nafas dan ventilasi adekuat, oksigenasi nasal jika diperlukan.4. Awasi selama tindakan : kesadaran (dengan komunikasi verbal), warna kulit, pergerakan dada, denyut jantung.5. Setelah selesai dilakukan tindakan kaji kembali status fisiologis pasien.6. Dokumentasikan status fisiologis pasien selama tindakan.7. Tentukan rencana tindakan / perawatan selanjutnya : pulang, monitoring, atau perlu perawatan. XIV. ASC 7.4 : Perawatan Pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan

Instruksi pasca Pembedahan ditulis didalam catatan perkembangan terintegrasi

LAMPIRAN

1. SK Direktur PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH RSUD Dr. MOEWARDI Jl. Kol. Sutarto No.132 Telp. 634634, Fax. 637 412, Surakarta 57126.

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD Dr. MOEWARDI Nomor : 188.4/200A/2012

TENTANG

PEMBERLAKUAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN DI RSUD DR. MOEWARDI

DIREKTUR RSUD Dr. MOEWARDI

Menimbang:a bahwa untuk memperlancar pelaksanaan ketentuan tentang persetujuan tindakan kedokteran, perlu adanya pedoman persetujuan tindakan (informed consent) oleh dirjen yanmed dengan surat keputusan nomor k.00.06.3.5.1966 tanggal 16 April 1999 di RSUD Dr. Moewardi;b bahwa surat keputusan Direktur Nomor 1884.2/200a/2011 tentang pemberlakuan pedoman persetujuan tindakan kedokteran (informed consent) RSUD Dr. Moewardi sudah tidak sesuai dengan keadaan;

c bahwa untuk pelaksanaan hal tersebut di atas, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSUD Dr. Moewardi.

Mengingat:1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;

5. Keputusan Dirjen Pelayanan Medik Nomor : YM.00.03.2.2.1296 Tahun 1996 Tentang Pedoman Penengelolaan Rekam Medis RS.

6. Konsil Kedokteran Indonesia tahun 2006 tentang Manual Rekam Medis.

7. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 8 Tahun 2008 tentang Organisasi Dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Dan Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jawa Tengah;

8. Petikan Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor : 821.2/307/2009 tentang Pengangkatan/Penunjukkan Drg. Rachmat Basoeki Soetardjo, MMR Dalam Jabatan Struktural Eselon II Sebagai Direktur RSUD Dr. Moewardi Surakarta di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Tengah.

MEMUTUSKANMENETAPKAN

PERTAMA

:Kebijakan tentang persetujuan tindakan kedokteran pada pasien di RSUD. Dr. Moewardi, meluputi :1. Persetujuan tindakan medis/ bedah2. Persetujuan tindakan anestesi/ pembiusan3. Persetujuan tindakan re use hemodialisis4. Persetujuan tindakan hemodialisis5. Persetujuan tindakan skrining6. Persetujuan tindakan diagnostik7. Persetujuan tindakan restrain8. Persetujuan transfusi dan penggunaan produk darah

KEDUA:Persetujuan tindakan hemodialisis dilakukan pada saat pasien pertama kali menjalankan hedmodialisis dan pada saat pasien akan memakai alat baru setelah 8 kali Re Use.

KETIGA:Persetujuan tindakan skrining khusus meliputi tes narkoba, tes HIV AIDS, Tuberculosis, SARS, hepatitis.

KEEMPAT:Persetujuan tindakan harus disetujui oleh pasien sendiri/ keluarga pasien (apabila pasien tidak mampu), sebelum di lakukan tindakan.

KELIMA:Keluarga pasien adalah suami atau istri, ayah atau ibu kandung, anak kandung, saudara kandung, atau walinya.

KEENAM:Dokter wajib memberikan informasi kepada pasien/ keluarga pasien sesuai dengan isi formulir persetujuan tindakan kedokteran.

KETUJUH:Formulir persetujuan tindakan harus diisi dengan lengkap, jelas dan di tanda tangani oleh pasien/ keluarga pasien, dokter, saksi dari pihak pasien dan saksi dari rumah sakit yaitu perawat.

KEDELAPANKeputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di SurakartaTanggal 7 Desember 2012

RSUD Dr. MOEWARDIDirektur,

Drg. BASOEKI SOETARDJO, MMRPembina Utama MudaNIP.19581018 198603 1 009