REFERAT

MEKANISME RESISTENSI SEL KANKER TERHADAP KEMOTERAPI

Oleh :Ajeng Tribawati, drPembimbing :Dr. Koernia Swa Oetomo, Sp.BDr.Bambang Arianto,Sp.B

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ILAB/SMF ILMU BEDAH FK UNAIR-RSU DR.SOETOMOSURABAYA2014

BAB 1PENDAHULUAN

Multidrug resistence (MDR) menjadi sebuah tantangan besar dalam efektivitas intervensi kemoterapi terhadap kanker. Berbagai tipe dari kanker telah diobservasi untuk menjabarkan fenomena MDR, suatu upaya yang melibatkan mekanisme selular dan non selular yang digunakan oleh sel sel kanker untuk bertahan dari fungsi sitotoksik dari obat obat kemoterapi yang secara struktur dan fungsi tidak sama. Resistensi dari sel sel tumor pada manusia terhadap obat obat kemoterapi menjadi salah satu alasan utama gagalnya terapi kanker (Gottesman dan Pastan, 1993). Resistensi terhadap obat obat kemoterapi didefinisikan sebagai resistensi silang atau insensitivitas dari sel sel kanker terhadap fungsi sitostatik atau sitotoksik dari berbagai obat kemoterapi yang tidak sama dan mempunyai target target molekul yang berbeda. Studi farmakokinetis mengenai absorbsi, distribusi, metabolisme dan klirens dari obat obat kemoterapi menjelaskan level obat obat kemoterapi pada sel sel kanker dan ada 2 faktor utama yang berperan pada MDR: 1) Pola genetik masing masing individual yang mempengaruhi berbagai respon sel menghalangi obat obat kemoterapi mencapai level ambang batas dalam sel yang dibutuhkan untuk mencapai efek farmakologisnya. 2) Spesifikasi tumor, vaskular dan fungsi jaringan. Tumor terdapat pada bagian bagian tubuh yang tidak dapat dijangkau oleh obat obat kemoterapi maupun tumor dengan vaskularisasi yang tidak bagus. Tumor yang berasal dari jaringan, peran fisiologis yang memerlukan ekspresi tinggi dari protein transporter menunjukkan resistensi intrinsik multidrug obat sitostatik bahkan sebelum kemoterapi dimulai. MDR dalam tumor yang berasal dari jaringan lain muncul sebagai fenotip akibat induksi dari pengkodean gen untuk protein transporter oleh obat sitostatik menjadi MDR acquired selama pengobatan. Penelitian terdahulu selama 35 tahun telah menghasilkan berbagai hipotesis yang berkaitan dengan mekanisme pertumbuhan MDR dan juga modulator yang dirancang untuk mengatasi masalah ini.

BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Mekanisme Multidrug ResistenceKegagalan pasien kanker berespon terhadap terapi spesifik berasal dari satu atau dua penyebab utama: faktor host dan genetik spesifik atau perubahan epigenetic dari sel kanker. Faktor host termasuk penyerapan yang rendah atau metabolisme atau ekskresi yang cepat dari obat menghasilkan konsentrasi yang rendah dalam serum; toleransi yang buruk terhadap efek suatu obat kemoterapi, terutama pada pasien usia tua menyebabkan dosis obat harus dikurangi hingga di bawah level optimal; ketidakmampuan mendistribusikan obat ke lokasi tumor, hal ini dapat terjadi pada tumor padat atau pada obat biologis dengan berat molekul yang besar dan daya penetrasi yang lemah seperti antibody monoclonal dan imunotoksin (Pluen et al., 2001); dan bermacam macam kemungkinan yang terjadi antara host dengan tumor yang mempengaruhi respon dari tumor termasuk metabolisme lokal dari obat oleh sel non tumor, faktor lain yang berperan adalah vaskularisasi dari tumor yang mempengaruhi waktu transit dari obat di dalam tumor serta interaksi antar sel tumor dan sel tumor dengan sel interstisial dari host (Green et al., 1999).

Gambar 1. Cara cara di mana obat dapat masuk ke dalam sel. Contoh yang diberikan untuk tiga rute utama: difusi melintasi membran plasma, piggy-backing ke reseptor atau transporter, dan endositosis.2.1.1 Mekanisme MDR Non SelulerMekanisme ini biasanya berlaku untuk jenis tertentu dari kanker yang menunjukkan resistensi intrinsik atau alami terhadap kemoterapi pada paparan awal oleh obat tersebut. Transformasi keganasan membutuhkan sel-sel untuk tumbuh melampaui batas-batas alami mereka dan proses tersebut harus dibantu oleh pembuluh darah yang terstruktur dengan baik. Namun, pada tumor padat tertentu angiogenesis tidak leluasa terjadi (Jain, 1987) yang mengarah ke miskinnya pembuluh darah sehingga menghambat aksesibilitas obat untuk sel-sel kanker dan membatasi sitotoksisitas dari obat. Lingkungan pertumbuhan di mana sel-sel kanker berkembang biak adalah nyata berbeda dari sel-sel normal. Kurangnya nutrisi dan hipoksia karena miskinnya pembuluh darah, serta akumulasi asam laktat yang dihasilkan bisa menimbulkan resistensi sel-sel kanker terhadap obat yang bekerja pada sel-sel aktif membelah atau uptake sel yang membutuhkan gradien pH (Demant et al., 1990)

2.1.2 Mekanisme MDR SelulerMekanisme seluler MDR dapat diklasifikasikan sebagai non klasik/tidak berbasis transportasi atau klasik/mekanisme berbasis transportasi. Mekanisme MDR seluler Non - transport melibatkan sistem enzim yang membatasi aktivitas obat yang diinginkan tanpa mengubah konsentrasi efektif di dalam sel. Glutathione S transferase (GST) suatu enzim penting dari metabolisme xenobiotik yang mengkatalisis biotransformasi molekul organik dengan cara mengkonjugasikannya dengan molekul polar untuk memfasilitasi ekskresinya. GST dikenal sebagai media biotransformasi berbagai obat kemoterapi dan konsentrasinya yang meningkat telah dilaporkan di berbagai sel kanker yang resisten seperti MCF 7 (Batist et al, 1986; Hao et al, 1994). Ekspresi berlebihan dari GST memodifikasi obat ke produk akhir dengan aktivitas yang berkurang dan meningkatkan laju ekskresinya. Mekanisme seluler klasik MDR yang berbasis transportasi melibatkan pengeluaran obat dari sel oleh berbagai membran transport protein yang membutuhkan energi, sehingga membatasi obat kemoterapi untuk mencapai konsentrasi terapeutik dalam sel (Gottesman, 2002). ATP binding cassete (ABC) transporter adalah famili dari protein yang memediasi MDR via ATP dependent drug efflux pumps (Leonard et al., 2003). Ekspresi ATP binding cassete (ABC) transporter telah terbukti bertanggung jawab untuk MDR (Choi, 2005). Berbagai protein transpor dari ABC superfamili telah ditandai dan termasuk P glycoprotein, multidrug resistence associated protein 1 (MRP1), homolognya MRP2 6 dan breast cancer resistence protein (BCRP) (Riordan et al, 1985; Doyle et al, 1998; Borst et al., 2000) yang diekspresikan dalam sel-sel ganas dan berfungsi untuk memompa obat kemoterapi keluar sel, mengakibatkan kurangnya konsentrasi intraselular dari obat yang diperlukan untuk terapi yang efektif. Meskipun protein resisten milik superfamili ABC, mereka sangat berbeda sehubungan dengan gen lokus, urutan asam amino, struktur dan substrat (Gottesman dan Pastan, 1993). Namun yang paling banyak dipelajari dan dengan baik ditandai adalah multidrug transporter yang ditemukan pertama, P glycoprotein atau protein MDR1, dikodekan oleh gen MDR1 (Chen et al, 1986; Ambudkar et al, 1992; Gottesman dan Pastan, 1993). Ekspresi P-gp tertinggi biasanya didapatkan pada tumor yang berasal dari jaringan yang mengekspresikan P-gp, menyebabkan penurunan konsentrasi obat intraselular yang menurunkan sitotoksisitas obat antitumor spektrum luas termasuk anthracyclines (DOX), alkaloid vinca (vincristine), podophyllotoxins (misalnya etoposid) dan taxanes (taxol) (Abolhoda et al., 1999). P-gp biasanya terdapat pada epitel dari ginjal, liver dan saluran pencernaan (Nakamura et al., 2000). Ada tiga isoform dari P-gp yang dikenal, yaitu kelas I, II dan III. Sel tikus memiliki ketiga gen P-gp, kelas encoding I, II, dan III P-GP, sedangkan sel manusia memiliki dua, kelas encoding I dan III P-GP (Lee et al., 1993). Semua kelas dari P-GP secara intrinsik terdapat di beberapa jaringan normal. Khususnya pada jaringan mamalia, kelas I P-GP terdapat dalam lapisan epitel usus, sel endotel, xenocells progenitor sumsum tulang, limfosit darah perifer dan NK cells, sedangkan kelas II terdapat dalam korteks adrenal. Kelas III P-GP terdapat dalam hepatosit, jantung dan otot lurik (Thiebaut et al, 1987;. Chaudhary et al, 1993). Molekul P-gp tersusun dari dua bagian, masing-masing terdiri dari helices transmembran dan cytoplasmic ATP-binding domain. Separuh molekul dipisahkan oleh zona penghubung yang bertanggung jawab penuh dan terfosforilasi di beberapa sisi oleh protein kinase C. Setiap bagian berisi daerah yang sangat hidrofobik dengan 6 transmembran -heliks (TMD) dan daerah hidrofilik yang terletak di permukaan sitoplasma dari membran, nucleotide binding domain (NBD). Molekul protein juga mengandung substrate binding domain. Daerah transmembran membentuk jalur translokasi obat (Loo dan Clarke, 2001), sedangkan sisi ATP-binding, menunjukkan aktivitas ATPase, menyediakan metabolisme energi pada hidrolisis ATP memungkinkan pengeluaran obat aktif (Higgins, 1992). Setelah pengikatan substrat, ATP menginduksi hidrolisis, perubahan konformasi dalam protein molekul membuka pori pusat dan memungkinkan transportasi obat hidrofobik langsung dari bilayer lipid ke pori sentral dari transporter mengeluarkan substrat dari sel. ABC transporter sangat penting bagi banyak proses seluler yang memerlukan transportasi metabolit atau substrat melintasi membran sel. Karena itu mereka elemen kunci dalam penemuan dan berkembangnya MDR dengan target kemoterapi pada sel kanker.

Gambar 2. Skema ini merangkum banyak cara yang dimiliki sel kanker untuk menjadi resisten terhadap obat kemoterapi sitotoksik. Pompa pengeluaran ditampilkan skematik pada membran plasma termasuk MDR, anggota keluarga MRP, dan XR (ABC G2), yang diduga berfungsi sebagai dimer.

Gambar 3. Transporter ABC dengan substrat obat yang dikenal. Garis lengkung merupakan domain transmembran, dan ATP di oval merupakan ATP-binding cassete di ABC transporter tersebut. GS-X merupakan konjugasi glutathione dari obat.

2.2 Modulator MDRSenyawa yang memiliki kemampuan untuk meniadakan resistensi terhadap kemoterapi disebut inhibitor MDR, chemosensitizers atau modulator MDR (Kellen, 2003). Modulators targeting P-gp directed MDR memiliki beberapa kelas kimia dan diklasifikasikan menjadi generasi pertama, kedua dan ketiga MDR reversal agent atas dasar afinitas mereka dengan protein transporter dan toksisitas relatif terhadap sel-sel normal penanda efek sampingnya.Modulator generasi pertama termasuk obat yang tidak secara khusus dikembangkan untuk menghambat MDR tetapi digunakan untuk aktivitas farmakologi lainnya dan secara insidental ditemukan efektif dalam meningkatkan kepekaan tumor yang resisten terhadap kemoterapi. Generasi pertama termasuk verapamil (calcium channel blocker), kina (antimalaria), siklosporin A (imunosupresan), tamoxifen (anti steroid) dan eritromisin (Ford dan Hait, 1990). Modulator generasi pertama gagal mengurangi MDR karena afinitas yang rendah dengan protein transporter sehingga dibutuhkan dosis tinggi untuk mencapai efek yang diinginkan. Obat tersebut pada dosis yang lebih tinggi menyebabkan efek samping dan toksisitas untuk sel-sel normal (Lampidis et al., 1986). Modulator generasi kedua merupakan modifikasi modulator generasi pertama dan modifikasi tersebut bertujuan untuk mengurangi efek samping dengan menghilangkan aktivitas farmakologi lainnya, sehingga aktivitasnya khusus untuk meniadakan MDR. Beberapa modulator generasi kedua termasuk valspodar (non imunosupresif analog siklosporin A) dan R verapamil (R enansiomer verapamil) (Hollt, 1992). Obat tersebut tidak mencapai rentang keberhasilan yang diinginkan karena afinitas rendah dengan protein transporter target mereka, oleh karena itu muncul kebutuhan akan modulator generasi ketiga dengan yang meningkatkan potensi kemoterapi. Modulator generasi ketiga dirancang khusus mempunyai afinitas yang tinggi dengan transporter dan interaksi farmakokinetik yang rendah. Inhibisi sitokrom P450 3A, yang bertanggung jawab untuk banyak efek samping farmakokinetik dengan modulator generasi sebelumnya, secara umum telah dihindari. Dalam hal ini termasuk tariquidar (turunan anthranilamide), biricodar (derivatif pipecolinate), Annamycin (turunan anthracycline), Mitotane (derivatif 2,4-dikloro diphenyldichloroethane), zosuquidar (turunan dibenzosuberane) dan laniquidar (turunan benzazepine) (Liscovitch dan Lavie, 2002). Senyawa ini menunjukkan potensi modulator MDR yang efektif, afinitas tinggi dan selektivitas terhadap transporter MDR pada kisaran nanomolar rendah serta toksisitas rendah terhadap sel normal. Strategi terapi ini ditujukan dengan menggunakan baik inhibitor P-gp yang dapat mengikat domain transmembran atau nucleotide binding domain, sehingga menghambat fungsi P-gp atau dengan menggunakan pendekatan baru yang diarahkan untuk mengikat transporter P-gp menggunakan molekul ion yang memerlukan protein transporter untuk masuk ke dalam sel. Molekul molekul ini ketika dimasukkan bersama dengan obat kemoterapi akan menjaga protein transporter terisi dan memungkinkan obat untuk terakumulasi di dalam sel sehingga mencapai konsentrasi yang mematikan.

Gambar 4. Skema Strategi MDR reversal menggunakan modulator MDR. Modulator dapat mengikat nucleotide binding domain (NBD) atau the transmembrane domain (TMD) dari P-gp dan secara langsung menghambat fungsinya. Jalur lain adalah substrat P-gp secara aktif diangkut ke dalam sel untuk mengikat protein transporter. Pada kedua jalur, pengeluaran obat dicegah, sehingga meningkatkan kepekaan sel resisten.

2.3 Produk Alami sebagai Modulator MDR Sangat disayangkan bahwa sebagian besar modulator generasi pertama, kedua atau generasi ketiga mempunyai toksisitas intrinsik atau efek farmakokinetik yang tidak diinginkan pada penggunaanya bersama kemoterapi. Keterbatasan tersebut memacu upaya pencarian senyawa baru yang lebih efektif pada dosis toleransi tanpa efek samping. Penelitian terbaru menunjukkan modulator MDR dari produk alami dinilai baik, karena sebagian besar senyawa alami ini adalah komponen penting dari diet manusia, dapat diasumsikan bahwa senyawa tersebut akan kurang beracun bahkan pada dosis tinggi. Limtrakul et al. (2007) melaporkan MDR reversal terhadap vinblastine, paclitaxel dan colchicines dalam sel KB-V1 (karsinoma serviks MDR pada manusia dengan ekspresi tinggi P-gp) oleh ekstrak akar Stemona curtisiiin dalam dosis tertentu. Sel KB-V1 yang resisten terhadap obat telah terbukti mengekspresikan P-gp yang tinggi pada membran plasmanya (Schoenlein, 1994). Ekstrak akar S. curtisii memodulasi aktivitas P-gp dan perubahan fenotip MDR. Dalam studi lain, Fong et al telah menunjukkan bahwa pada MDR sel HepG2-DR dan sel K562-DR dengan ekspresi P-gp yang tinggi, ekstrak rimpang dari Alisma orientalis menunjukkan efek inhibisi sinergis pertumbuhan substrat P-gp termasuk actinomycin D, puromycin, paclitaxel, vinblastine dan doxorubicin. Pada tingkat toksisitas yang sama ekstrak herbal lebih efektif daripada verapamil, inhibitor P-gp standar, dalam meningkatkan akumulasi seluler doxorubicin (Fong et al., 2007)Lignan juga telah dilaporkan sebagai inhibitor efektif MDR related protein 1 (MRP1) dalam HL60/Adriamycin MDR (Ling et al., 2007). Breast cancer related protein ( BCRP ), ABC transporter, yang berperan penting dalam disposisi obat dapat dihambat oleh flavonoid, kelas senyawa alami yang terdapat dalam makanan dan produk herbal (Shuzhong et al., 2005). Polifenol epigallocatechin gallate (EGCG) dari teh hijau telah diteliti untuk meningkatkan efektivitas dan konsentrasi DOX dalam sel KB - A1 yang resisten terhadap obat. EGCG mengubah fungsi P-gp pada sel resisten dengan mengikat NBD2, sehingga mencegah pengikatan ATP dan pompa pengeluaran obat (Feng et al., 2005). Lobeline, senyawa alkaloid piperidin dari Lobelia inflata, suatu tanaman obat yang terbukti dapat menghambat aktivitas P - gp, yang mengubah MDR dalam sel resisten terhadap doxorubicin dan secara signifikan sensitisasi tersebut dicapai pada konsentrasi non toksik (Yonggang et al., 2008). Curcumin, konstituen dari kunyit, menurunkan gen 1b mdr (ekspresi P-gp) dalam sel L1210/Adr di tingkat transkripsi melalui phosphatidyinositol 3 - kinase ( PI3K )/Akt/ nuclear factor - kB (NF - kB) signal cascade dalam sel MDR leukemia tikus L1210/Adr (Byeong et al, 2008). Polyphyllin D (PD) adalah suatu saponifikasi steroid yang ditemukan dalam tanaman obat tradisional Cina P. polyphylla. Temuan terbaru menunjukkan bahwa PD adalah agen kemoterapi kuat yang dapat mengatasi MDR dan menimbulkan kematian sel terprogram dalam sel MDR RHepG2 (Cheung et al, 2005). Dasar molekul dari sitotoksisitas yang diamati dari PD di sel HepG2 dan RHepG2 diduga oleh induksi apoptosis yang disebabkan oleh fragmentasi mitokondria (Sung et al, 2007). Honokiol, senyawa yang terdapat secara alami pada Magnolia grandiflora, ramuan obat Cina, memiliki komponen anti kanker melalui mekanisme penghambatan angiogenesis, induksi apoptosis dan menurunkan ekspresi P-glycoprotein pada mRNA dan level protein MCF-7/ADR, sel MDR pada jalur sel kanker payudara. Penurunan ekspresi P-gp disertai dengan pemulihan sebagian akumulasi obat intraseluler (Dong et al., 2006). Flavonoid telah dikenal sebagai kelas baru chemosensitizers, yang berinteraksi dengan kedua situs ATP dan rantai hidrofobik vicinal steroid-interacting P-gp (Conseil et al., 1998). Chung et al (2007) telah meneliti efek berbagai flavonoid seperti biochanin A, diadzein, fisetin, morin, naringenin, quercetin, dan silymarin terhadap fungsi P-gp pada jalur sel kanker payudara, MCF-7 (sensitif) dan MCF-7/ADR (resisten). Akumulasi daunomycin (DNM), suatu substrat P-gp, lebih besar pada sel yang sensitif dibandingkan sel yang resisten, sedangkan pengeluaran dari DNM lebih tinggi pada sel resisten dibandingkan dengan sel-sel yang sensitif dalam waktu 2 jam. Nilai IC50 DNM di sel resisten adalah sekitar 22 kali lebih tinggi dibandingkan pada sel sensitif, menunjukkan ekspresi berlebihan P-gp di sel resisten, MCF-7/ADR. Biochanin A menunjukkan peningkatan terbesar pada akumulasi DNM sementara akumulasi DNM dengan quercetin dan silymarin serupa dengan P-gp inhibitor yang telah dikenal, verapamil. Biochanin A dan silymarin secara signifikan menurunkan nilai IC50 dari DNM, meningkatkan sitotoksisitas DNM. Studi ini menunjukkan bahwa biochanin A dan silymarin sebagai inhibitor P-gp yang kuat dan aman, dapat meningkatkan efektivitas agen kemoterapi bila diberikan bersamaan. Karena asupan rutin dari produk produk alami tersebut dan toksisitas minimal, banyak produk alami dari buah-buahan, sayuran, rempah-rempah dan suplemen diet lainnya sedang diselidiki untuk potensi kemoterapi dan peran sebagai modulator MDR akan meningkatkan efektivitasnya melawan kanker. Pemilihan produk alami untuk efek modulasi MDR dengan manfaat terkait yaitu tidak ada atau rendahnya toksisitas memberikan harapan untuk mengatasi MDR di masa depan.

BAB 3RINGKASAN

Kemoterapi adalah pengobatan yang paling efektif untuk pasien dengan kanker. Efektivitasnya dibatasi oleh fenomena MDR. Obat kemoterapi dapat gagal untuk membunuh sel-sel kanker karena berbagai alasan termasuk variasi dalam penyerapan, metabolisme dan distribusi obat kepada target jaringan dan lokasi tumor di bagian tubuh dimana obat tidak mudah menembusnya. Tiga mekanisme utama: 1) penurunan penyerapan obat hidrofilik seperti antagonis folat dan cisplatin, yang membutuhkan jasa transporter untuk memasuki sel; 2) berbagai perubahan dalam sel yang mempengaruhi kemampuan sitotoksisitas dari obat untuk membunuh sel-sel seperti mengurangi apoptosis; 3) peningkatan pengeluaran obat hidrofobik sehingga obat intraseluler dalam sel-sel kanker yang resisten dibatasi pada tingkat sub-lethal. Mekanisme yang paling umum adalah pengeluaran obat hidrofobik dimediasi oleh ABC transporter seperti P-glycoprotein, suatu protein membran yang utuh diekspresikan dalam berbagai keganasan. Spesifisitas substrat yang luas dan banyaknya ABC transporter telah menjadi tantangan besar terhadap upaya untuk menghindari ABC-mediated MDR secara in vivo.Berbagai generasi modulator MDR menunjukkan intervensi baru dan lebih baik, meskipun belum sempurna. Agen modulator yang sempurna adalah yang efisien, tidak mempengaruhi efek farmakologis, tidak menunjukkan interaksi farmakokinetik dengan obat lain dan mengembalikan efisiensi pengobatan kemoterapi. Dalam hal ini, studi terbaru menunjukkan bahwa senyawa alami yang ditemukan dalam sayuran, buah-buahan, minuman yang berasal dari tanaman dan suplemen diet herbal tidak hanya memiliki sifat kemoterapi, tetapi juga dapat memodulasi aktivitas P-gp. Inhibitor P-gp yang ditemukan pada produk alam, terutama ditemukan pada obat tradisional dan makanan suplemen, memiliki potensi untuk dikembangkan sebagai agen reversal dari MDR yang meningkatkan kemoterapi. Beberapa kandungan dari sumber makanan memiliki keuntungan yakni lebih sedikit atau tanpa interaksi farmakokinetik dengan obat kemoterapi bersamaan dengan fungsinya sebagai modulator MDR. Masih didapatkan beberapa mekanisme alternatif dari MDR, oleh karena itu penyelidikan lebih lanjut mengenai mekanisme modulator modulator baru baik sebagai terapi maupun pencegahan MDR pada berbagai jenis sel kanker. KEPUSTAKAAN

Abolhoda A, Wilson AE, Ross H, et al (1999). Rapid activation of MDR1 gene expression in human metastatic sarcoma after in vivo exposure to doxorubicin. Clin Cancer Res, 5, 3526.Ambudkar SV, Lelong IH, Zhang J, et al (1992). Partial purification and reconstitution of the human multidrugresistance pump: characterization of the drug-stimulatable ATP hydrolysis. Proc Natl Acad Sci, 89, 8472-6. Batist G, Tulpule A, Sinha BK, et al (1986). Overexpression of a novel anionic glutathione transferase in multidrug-resistant human breast cancer cells. J Biol Chem, 33, 155449. Borst P, Evers R, Kool M, et al (2000). A family of drug transporters: the multidrug resistance-associated proteins. J Natl Cancer Inst, 92, 1295-302. Byeong H Ch, Chang G K, Yoongho L, et al (2008). Curcumin down-regulates the multidrug-resistance mdr1b gene by inhibiting the PI3K/Akt/NFjB pathway. Cancer Letters, 259, 1118. Chaudhary PM, Mechetner EB, Roninson IB (1992). Expression and activity of the multidrug resistance P-glycoprotein in human peripheral blood lymphocytes. Blood, 80, 27359. Chen CJ, Chin JE, Ueda K, et al (1986).Internal duplication and homology with bacterial transport proteins in the mdr1 (Pglycoprotein) gene from multidrug-resistant human cells. Cell, 47, 3819. Cheung JY, Ong RC, Suen YK, et al (2005). Polyphyllin D is a potent apoptosis inducer in drug-resistant HepG2 cells, Cancer Lett, 217, 20311. Choi CH (2005). ABC transporters as multidrug resistance mechanisms and the development of chemosensitizers for their reversal. Cancer Cell Int, 5, 30. Chung SY, Sung MK, Kim NH, et al (2005). Inhibition of Pglycoprotein by natural products in human breast cancer cells. Arch Pharm Res, 28, 823-8. Conseil G, Baubichon-Cortay H, Dayan G, et al (1998). Flavonoids: a class of modulators with bifunctional interactions at vicinal ATP- and steroid-binding sites on mouse P-glycoprotein. Proc Natl Acad Sci USA, 95, 9831-6. Demant EJ, Sehested M, Jensen PB (1990). A model for computer simulation of P-glycoprotein and transmembrane delta pH-mediated anthracycline transport in multidrugresistant tumor cells. Biochim Biophys Acta, 1055, 11725. Doyle LA, Yang W, Abruzzo LV, et al (1998). A multidrug resistance transporter from human MCF-7 breast cancer cells. Proc Natl Acad Sci USA, 95, 15665-70. Fan D, Beltran PJ, OBrien CA (1994). Reversal of multidrug resistance. In: Kellen, J.A. (Ed.), Reversal of Multidrug Resistance in Cancer. CRC Press, Boca Raton, FL, pp. 9324. Feng Q, Dongzhi W, Qiang Z, et al (2005). Modulation of Pglycoprotein function and reversal of multidrug resistance by ()-epigallocatechin gallate in human cancer cells. Biomedicine & Pharmacotherapy, 59, 649. Fong WF, Wang C, Zhu GY, et al (2007). Reversal of multidrug resistance in cancer cells by Rhizoma Alismatis extract. Phytomedicine, 14, 1605. Ford JM, Hait WN (1990). Pharmacology of drugs that alter multidrug resistance in cancer. Pharmacol Rev, 42,155-99. Gottesman MM (1993). How cancer cells evade chemotherapy: Sixteenth Richard and Hinda Rosenthal Foundation Award Lecture. Cancer Res, 53,747-54. Gottesman MM (2002). Mechanisms of cancer drug resistance. Annu Rev Med, 53, 615-27.Gottesman MM, Pastan I (1993). Biochemistry of multidrug resistance mediated by the multidrug transporter. Annu Rev Biochem, 62, 385427. Green SK, Frankel A, Kerbel RS. 1999. Adhesion-dependent multicellular drug resistance.Anticancer-Drug Designs14: 15368Hao XY, Widersten M, Ridderstrom M, et al (1994). Covariation of glutathione transferase expression and cytostatic drug resistance in HeLa cells: establishment of class Mu glutathione transferase M3-3 as the dominating isoenzyme. Biochem J, 297, 5967. Higgins CF (1992). ABC transporters: from microorganisms to man. Annu Rev Cell Biol, 8, 67-113 Hollt V, Kouba M, Dietel M, et al (1992). Stereoisomers of calcium antagonists which differ markedly in their potencies as calcium blockers are equally effective in modulating drug transport by P-glycoprotein. Biochem Pharmacol, 43, 2601-8. Jain RK (1987). Transport of molecules in the tumour interstitium: a review. Cancer Res, 47, 303951. Kellen JA (2003).The reversal of multidrug resistance: an update. J Exp Ther Oncol, 3,5-13 Lampidis TJ, Krishan A, Planas L, et al (1986). Reversal of intrinsic resistance to adriamycin in normal cells by verapamil. Cancer Drug Deliv, 3, 2519. Lee CH, Bradley G, Zhang JT, et al (1993). Differential expression of P-glycoprotein genes in primary rat hepatocyte culture. J Cell Physiol, 157, 392402. Leonard GD, Fojo T, Bates SE (2003). The role of ABC transporters in clinical practice. Oncologist, 8, 41124. Limtrakul P, Siwanon S, Yodkeeree S, et al (2007). Effect of Stemona curtisii root extract on P-glycoprotein and MRP-1 function in multidrug-resistant cancer cells. Phytomedicine, 14, 3819. Ling Li, Qiangrong Pan, Meng Sun, et al (2007). Dibenzocyclooctadiene lignans A class of novel inhibitors of multidrug resistance-associated protein. Life Sciences, 80, 7418. Liscovitch M, Lavie Y (2002). Cancer multidrug resistance: a review of recent drug discovery research. Drugs, 5, 349 55. Loo TW, Clarke DM (2001). Defining the drug-binding site in the human multidrug resistance P-glycoprotein using a methanethiosulfonate analog of verapamil, MTS-verapamil. J Biol Chem, 276, 14972-9. Nakamura M, Abe Y, Katoh Y et al (2000). A case of pulmonary adencarcinoma with overexpression of multidrug resistance associated protein and p53 aberration. Anticancer Res, 20, 19215. Pluen A, Boucher Y, Ramanujan S, et al. 2001. Role of tumor-host interactions in interstitial diffusion of macromolecules: cranial vs. subcutaneous tumors. Proc. Natl. Acad. Sci. USA98:462833.Riordan JR, Deuchars K, Kartner N, et al (1985) . Amplification of P-glycoprotein genes in multidrug-resistant mammalian cell lines. Nature, 316, 817-9. Schoenlein PV (1994). Role of gene amplification in drug resistance. In: Goldstein, L.J., Ozols, R.F. (Eds.), Anticancer Drug Resistance: Advances in Molecular and Clinical Research. Kluwer, Boston, MA, pp. 167200. Shuzhong Z, Xinning Y, Robert AC, et al (2005). Structure activity relationships and quantitative structure activity relationships for the flavonoid-mediated inhibition of breast cancer resistance protein. Biochem Pharmacol, 70, 62739. Thiebaut F, Tsuruo T, Hamada H, et al (1987). Cellular localization of the multidrug resistance gene product Pglycoprotein in normal human tissues. Proc Natl Acad Sci, 84, 77358. Xu D, Lu Q, Hu X (2006). Down-regulation of P-glycoprotein expression in MDR breast cancer cell MCF-7/ADR by honokiol. Cancer Letters, 243, 27480. Yonggang M, Michael W (2008). Lobeline, a piperidine alkaloid from Lobelia can reverse P-gp dependent multidrug resistance in tumor cells. Phytomedicine (in press). Yu S, Chen TM, Tseng SY, et al (2007). Tryptanthrin inhibits MDR1 and reverses doxorubicin resistance in breast cancer cells. Biochem Biophys Res Commun, 358, 7984.9