Patofisiologi Patofisiologi Anestesi SpinalAnestesi Spinal

Oleh:

Marini, S.Ked

Okta Kurniawan Saputra, S.Ked

Pembimbing:

Dr. Hj. Rose Mafiana, Sp.An. KNA. KAO

PENDAHULUAN

• Anestesi spinal adalah pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang subarakhnoid

• Anestesi spinal diindikasikan terutama untuk bedah ekstremitas inferior, bedah panggul, tindakan sekitar rektum dan perineum, bedah obstetri dan ginekologi, bedah urologi, bedah abdomen bawah dan operasi ortopedi ekstremitas inferior1

Indikasi anestesi spinal

• Bedah ekstremitas bawah• Bedah panggul• Tindakan sekitar rektum dan perineum• Bedah obstetri dan ginekologi• Bedah urologi• Bedah abdomen bawah• Pada bedah abdomen atas dan bedah

pediatri biasanya dikombinasi dengan anestesi umum ringan.

Kontraindikasi anestesi spinal

Kontraindikasi absolut Kontraindikasi relatif

Pasien menolak Infeksi sistemik (sepsis, bakterimia)

Infeksi pada tempat suntikan Infeksi sekitar tempat suntikan

Hipovolemia berat atau syok Hipovolemia ringan

Koagulopati atau mendapat terapi antikoagulan

Kelainan neurologis dan kelainan psikis

Tekanan intrakranial meninggi Bedah lama

Fasilitas resusitasi minim Penyakit jantung

Kurang pengalaman Nyeri punggung kronis

Komplikasi tindakan

• Hipotensi

• Bradikardia

• Hipoventilasi

• Trauma pembuluh darah

• Trauma saraf

• Mual dan muntah

• Gangguan pendengaran

Komplikasi pasca tindakan

• Nyeri tempat suntikan

• Nyeri punggung

• Nyeri kepala karena kebocoran likuor

• Retensio urin

• Meningitis

TINJAUAN PUSTAKA

• Kolumna vertebralis berjumlah 33 vertebra– 7 servikal – 12 thorakal – 5 lumbal – 5 sakral dan – 5 koksigeal yang bersatu Kolumna vertebralis

mempunyai 4 lekukan

• Saraf spinal berjumlah 31 pasang– 8 pasang saraf servikal

(C),– 12 pasang saraf thorakal

(T), – 5 pasang saraf lumbal (L), – 5 pasang saraf sakral (S),

dan – 1 pasang saraf koksigeal

(Co)

Traktus desenden

• Traktus kortikospinalis• Traktus retikulospinalis• Traktus spinotektalis• Traktus rubrospinalis • Traktus vestibulospinalis• Traktus olivospinalis

Traktus asenden • Kolumna dorsalis

• Traktus spinotalamikus anterior

• Traktus spinotalamikus lateral

• Traktus spinoserebellaris ventralis

• Traktus spinoretikularis

• Ujung medula spinalis pada dewasa L1, anak-anak L3.

• Ruang subarachnoid berakhir pada pinggir bawah corpus vertebra S2.

• Tempat anestesi spinal aman bila d bawah L2.

Potongan melintang vertebraKulit ▪ Lemak subkutan ▪ Ligament supraspinosum ▪ Ligamen

interspinosum ▪ Ligamen flavum ▪ Ruang epidural ▪ Durameter ▪ Arachnoid ▪ rRang subarachnoid ▪ Piameter

Pembedahan Ketinggian segmen dermatom kulit

Tungkai bawah T12

Panggul T10

Uterus-vagina T10

Buli-buli, prostat T10

Testis ovarium T8

Intraabdomen bawah T6

Intraabdomen atas T4

Paha dan tungkai bawah L1

Tabel 1. Ketinggian segmen dermatom dalam anestesi spinal untuk prosedur pembedahan4,14

Anestesi Spinal

Anestesia spinal adalah pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang

subarakhnoid di region antara lumbal 2 dan 3, lumbal 3 dan 4, lumbal 4 dan 5

dengan tujuan untuk mendapatkan blokade sensorik, relaksasi otot rangka

dan blokade saraf simpatis

Farmakologi Obat Anestetik Lokal

• Anestetik lokal ialah obat yang menghasilkan blokade konduksi atau blokade saluran natrium pada dinding

saraf secara sementara terhadap rangsangan transmisi sepanjang saraf, jika digunakan pada saraf sentral atau

perifer.

• Ada dua golongan : ester dan amida

Jenis Anestesi lokal

Prokain Lidokain Bupivakain

Golongan Ester Amida Amida

Mula kerja 2 menit 5 menit 15 menit

Lama kerja 30-45 menit 45-90 menit 2-4 jam

Metabolisme Plasma Hepar Hepar

Dosis maksimal (mg/kgBB)

12 6 2

Potensi 1 3 15

Toksisitas 1 2 10

Anestetik lokal yang paling sering digunakan

Anestetik lokal Berat jenis Sifat Dosis

Lidokain

2% plain 1.006 Isobarik 20-100 mg (2-5 ml)

5% dalam dekstrosa 7,5%

1.033 Hiperbarik 20-50 mg (1-2 ml)

Bupivakain

0.5% dalam air 1.005 Isobarik 5-20 mg (1-4 ml)

0.5% dalam dekstrosa 8.25%

1.027 Hiperbarik 5-15 mg (-3 ml)

Farmakokinetik dalam plasma

• Absorpsi– Lokasi injeksi– vasokontriksi– Agen anestesi lokal

• Distribusi– Perfusi jaringan-organ– Koefisien partisi jaringan/darah – Massa jaringan—otot

Farmakokinetik dalam plasma• Fiksasi

– Anestetik lokal yang tidak berikatan dengan protein lebih mudah berdifusi ke dalam jaringan.

• Metabolisme dan ekskresi

- Golongan ester: metabolisme oleh enzim pseudokolinetserase. Hidrolisis sangat cepat. Dieksresikan lewat urin.

- Golongan amida: oleh enzim hati. Diekskresikan lewat urin.

Farmakokinetik dalam cairan serebrospinal

• Penyuntikkan obat anestetik lokal ke dalam ruang subarakhnoid

• Proses difusi obat ke dalam cairan serebrospinal sebelum menuju target lokal sel saraf

• Obat akan diabsorbsi ke dalam sel saraf (akar saraf spinal dan medulla spinalis)

Empat faktor yang mempengaruhi absorbsi anestetik lokal di ruang subarakhnoid:

• konsentrasi anestetik lokal

• luas permukaan saraf

• lapisan lemak pada serabut saraf,

• aliran darah ke sel saraf

Mekanisme absorbsi anestetik lokal ke medula spinalis

• difusi dari dairan serbrospinal ke pia meter lalu masuk ke medulla spinalis

• absorbsi terjadi ruang Virchow-Robin, dimana daerah piameter banyak dikelilingi oleh pembuluh darah yang berpenetrasi ke sistem saraf pusat.

Distribusi di ruang subarachnoid• Faktor utama :

– Berat jenis atau barisitas dan posisi pasien– Dosis dan volume anestetik lokal

• Faktor tambahan– Umur– Tinggi badan– Berat badan– Tekanan intraabdomen– Anatomi kolumna vertebralis– Arah penyuntikkan– Barbotase atau kecepatan penyuntikkan

Eliminasi

• Eliminasi anestetik lokal melalui absorbsi pembuluh darah di ruang subarachnoid dan ruang epidural.

Farmakodinamik

• Mekanisme aksi obat anestesi lokal adalah mencegah transmisi impuls saraf atau blokade konduksi dengan menghambat pengiriman ion natrium melalui gerbang ion natrium selektif pada membran saraf

• blokade saluran natrium, hambatan konduksi natrium, penurunan kecepatan dan derajat fase depolarisasi aksi potensial, dan terjadi blokade saraf

• Obat anestesi lokal juga memblok kanal kalsium dan potasium dan reseptor N-methyl-D-aspartat (NMDA) dengan derajat berbeda-beda

• Sensitivitas terhadap blokade ditentukan dari diameter aksonal dan derajat mielinisasi serta berbagai faktor anatomi dan fisiologi lain

Serabut saraf

Mielin Diameter Fungsi Kepekaan terhadap blokade

A-alfa ++ 6-22 Eferen motorik, aferen proprioseptik

+

A-beta ++ 6-22 Eferen motorik, aferen proprioseptik

++

A-gamma ++ 3-6 Eferen kumparan otot (spindle)

++

A-delta ++ 1-4 Nyeri, suhu, rabaan +++

B + <3 Otonomik preganglionik

++++

C - 0.3-1.3 Nyeri, suhu, rabaan

Otonom pascaganglionik

++++

Klasifikasi serabut saraf

• Urutan blokade saraf oleh anestetik lokal: otonom, sensorik dan motorik.

• Blokade simpatis 2-3 segmen lebih tinggi dari blokade sensorik

• Blokade sensorik 2-3 segmen lebih tinggi dari blokade motorik.

• Urutan kembalinya fungsi sel saraf setelah anestesi spinal: motorik, sensoris, otonom.

Perbandingan golongan ester dan golongan amida

Klasifikasi Potensi Mula kerja Lama kerja Toksisitas

Ester

Prokain 1 (rendah) Cepat 45-60 Rendah

Kloroprokain 3-4 (tinggi) Sangat cepat 30-45 Sangat rendah

Tetrakain 8-16 (tinggi) Lambat 60-180 Sedang

Amida

Lidokain 1-2 (sedang) Cepat 60-120 Sedang

Etidokain 4-8 (tinggi) Lambat 240-480 Sedang

Prilokain 1-8 (rendah) Lambat 60-120 Sedang

Mepivakain 1-5 (sedang) Sedang 90-180 Tinggi

Bupivakain 4-8 (tinggi) Lambat 240-480 Rendah

Ropivakain 4 (tinggi) Lambat 240-480 Rendah

Levobupivakain 4 (tinggi) Lambat 240-480

Patofisiologi

• Lapisan yang ditembus: kulit, subkutis, ligamen supraspinosum, ligamen interspinosum, lgamen flavum, ruang epidural, durameter, arachoid, ruang subarakhnoid.

• Lokal anestetik yang dimasukkan ke dalam ruang subarakhnoid akan memblok impuls autonom,sensorik, dan motorik pada serabut saraf anterior dan posterior yang melewati cairan serebrospinal

Blokade Somatik

• Blok sensori menghambat stimulus nyeri baik pada somatik dan viseral, sedangkan blokade motorik menghasilkan relaksasi otot rangka. Pengaruh anestesi lokal pada serabut saraf bervariasi sesuai dengan ukuran serabut saraf, apakah itu bermielin, konsentrasi yang dicapai dan lama kontak.

Blokade Otonom

• Respon fisiologi dari anestesi ini adalah menurunkan kerja simpatis

• Blok neuroaksial tipikal menyebabkan penurunan tekanan darah yang disertai dengan penurunan detak jantung dan kontraktilitas jantung.

• Blokade saraf simpatis T5-L1 menurunnya tonus vasomotor

• Vasodilatasi vena penurunan pengisian darah dan aliran balik vena ke jantung.

• Vasodilatasi arteri penurunan resistensi pembuluh darah sistemik.

Efek samping

• Sistem kardiovaskular• Sistem pernafasan• Sistem pencernaan• Sistem saraf pusat • Imunologi• Ginjal dan hepar• Endokrin dan metabolisme

Management Hipotensi

TERIMA KASIH