Anestesi spinal (subaraknoid)atau yang sering kita sebut juga analgesi/blok spinal intradural atau blok intratekal adalah anestesi regional dengan tindakan penyuntikan obat anestetik lokal ke dalam ruang subaraknoid ( cairan serebrospinal). Anestesi ini umumnya menggunakan jarum dengan panjang 3,5 inci ( 9 cm ). Untuk pasien dengan keadaan obesitas beberapa anestesiologis lebih menyukai menggunakan jarum spinal dengan panjang 7 inci ( 18 cm ). Dikenal 2 macam jarum spinal, yaitu jenis yang ujungnya runcing seperti ujung bamboo runcing (Quincke-Babcock atau Greene atau cutting needle) dan jenis yang ujungnya seperti ujung pensil (whitacre/pencil point needle) dimana ujung pensil banyak digunakan karena jarang menyebabkan nyeri kepala pasca penyuntikan spinal sedangkan jika menggunakan cutting needle akan meningkatkan resiko nyeri kepala pasca penyuntikan karna meningkatkan trauma duramater.Hal hal yang mempengaruhi anestesi spinal ialah jenis obat, dosis obat yang digunakan, efek vasokonstriksi, berat jenis obat, posisi tubuh, tekanan intraabdomen, lengkung tulang belakang, operasi tulang belakang, usia pasien, obesitas, kehamilan, dan penyebaran obat. Di dalam cairan serebrospinal, hidrolisis anestetik lokal berlangsung lambat. Sebagian besar anestetik lokal meninggalkan ruang subaraknoid melalui aliran darah vena sedangkan sebagian kecil melalui aliran getah bening. Lamanya anestesi tergantung dari kecepatan obat meninggalkan cairan serebrospinal.Physiologi anestesi spinalLarutan Anestesi local disuntikkan kedalam ruang subarachnoid yang akan memblok konduksi impulse saraf walaupun beberapa saraf lebih mudah diblok disbanding yang lain. Ada 3 klas syaraf, yaitu motoris, sensorys dan autonomic. Stimulasi saraf motorik menyebabkan kontraksi otot dan ketika itu diblok akan menyebbakan paralisis otot. Saraf sensory mentransmisikan sensasi seperti nyeri dan sentuhan ke spinal cord dan dari spinal cord ke otak. Dan saraf autonomic mengontrol pembuluh darah, heart rate, kontraksi usus, dan fungsi lainnya yang tidak disadari. Secara umum Pada penyuntikan intratekal, yang dipengaruhi dahulu ialah saraf simpatis dan parasimpatis, diikuti dengan saraf untuk rasa dingin, panas, raba, dan tekan dalam. Yang mengalami blokade terakhir yaitu serabut motoris, rasa getar (vibratory sense) dan proprioseptif. Blokade simpatis ditandai dengan adanya kenaikan suhu kulit tungkai bawah. Setelah anestesi selesai, pemulihan terjadi dengan urutan sebaliknya, yaitu fungsi motoris yang pertama kali akan pulih.AnatomiSpinal cord pada umumnya berakhir setinggi L2 pada dewasa dan L3 pada anak anak. Fungsi dural yang dilakukan diatas segment tersebut berhubungan dengan resiko kerusakan spinal cord dan sebaiknya tidak dilakukan. Secara anatomis dipilih segemen L2 ke bawah pada penusukan oleh karena ujung bawah daripada medula spinalis setinggi L2 dan ruang interegmental lumbal ini relatif lebih lebar dan lebih datar dibandingkan dengan segmen-segmen lainnya. Lokasi interspace ini dicari dengan menghubungkan crista iliaca kiri dan kanan. Maka titik pertemuan dengan segmen lumbal merupakan processus spinosus L4 atau L4 - 5Penting untuk mengingat struktur yang akan ditembus oleh jarum spinal sebelum bercampur dengan CSF( figure 1). Kulit Lemak subcutan dengan ketebalan berbeda dan lebih mudah mengidentifikasi ruang intervertebra pada pasien kurus Ligament Supraspinosa Ligament interspinosa yang merupakan ligament yang tipis diantara prosesus spinosus Ligamentum Flavum yang sebagian besar terdiri dari jaringan elastic yang berjalan secara vertical dari lamina ke lamina. Ruang epidural yang terdiri dari lemak dan pembuluh darah Duramater Ruang Subarachnoid yang terdiri dari spinal cord dan akar saraf yang dikelilingi oleh CSF. Injeksi dari anestesi local akan bercampur dengan CSF dan secara cepat memblok akar syaraf yang berkontak.Faktor factor yang mempengaruhi penyebaran larutan anestesi localSejumlah factor yang mempengaruhi penyebaran injeksi anestesi local kedalam CSF Baricitas larutan anestesi local Posisi pasien Konsentrasi dan volume injeksi Level injeksi Kecepatan injeksiPada anestesi spinal jika berat jenis obat lebih besar dari berat jenis CSS (hiperbarik), maka akan terjadi perpindahan obat ke dasar akibat gravitasi. Jika lebih kecil (hipobarik), obat akan berpindah dari area penyuntikan ke atas. Bila sama (isobarik), obat akan berada di tingkat yang sama di tempat penyuntikan. Gaya berat dari local anestesi dapat dipengaruhin dengan penambahan dextrose. Konsentrasi 7,5 % dextrose dapat membuat anestesi local yang hiperbarik relative dari CSF. Larutan Isobaric dan hiperbarik dapat menghasilkan efek yang nyata. Kuantitas anestesi local ( in milligram ) yang disuntikkan akan menentukan kualitas blok yang dihasilkan walaupun tingkatan efeknya juga ditentukan oleh volume yang disuntikkan. Sejumlah besar volume dari larutan yang terkonsentrasi akan memproduksi blok sejumlah area yang besar. Anestesi spinal secara umum hanya diinjeksikan pada region lumbar, luasnya pemblokan lebih dipengaruhi oleh volume dan konsentrasi yang diinjeksikan dan posisi pasien.Kecepatan injeksi mempunyai efek yang sedikit dari luasnya pemblokan. Injeksi yang lambat menghasilkan penyebaran yang lebih dapat diprediksikan dibandingkan injeksi cepat yang memproduksi hasil penyebaran yang kurang bisa diprediksi.Persiapan Fungsi LumbalAlat alat yang dibutuhkan dalam keadaan sterile : Jarum spinalYang biasa digunakan 24-25 gauge dengan pencil point tip untuk meminimalkan resiko pasien seperti sakit kepala post-spinal. Jika menggunakan jarum spinal dengan kualitas baik yang flexible dan ramping biasanya sangat susah jika secara langsung akurat, oleh karna itu jarum spinal disposibble standard 19 gauge cocok digunakan sebagai introducer Syringe ( suntikan ) 5 ml untuk larutan anestesi spinal Syringe ( suntikan ) 2 ml untuk larutan anestesi local yang digunakan untuk infiltrasi di kulit Pilih jarum yang akan digunakan untuk mengambil larutan local anestesi dan untuk infiltrasi ke kulit. Sebuah gallipot dengan antiseptic yang cocok untuk membersihkan kulit contohnya chlorhexidine, iodine, atau methyl alcohol. Lakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada kulit di daerah punggung pasien Local anestesi yang akan diinjeksikan harus dalam dosisi tunggal. Jangan pernah menggunakan local anestesi dengan injeksi multi dose. Tekhnik Anestesi SpinalSebelumnya sudah diperhatikan bahwa pasien sudah melakukan prosedur yang dijelaskan,akses intravena yang memadai dan persiapan alat resusitasi yang sudah disediakan. Pakai sarung tangan dan kemudian periksa alat alat apakah sudah dalam kondisi steril. Ambillah obat anestesi local yang akan disuntikkan secara intratekhal dengan jarum suntik 5 ml dari ampul dan pstikan bahwa jarum tidak menyentuh bagian luar ampul yang tidak steril. Ambillah obat anestesi local yang akan digunakan untuk infiltrasi kulit kedalam jarum suntik 2 ml. Bersihkan punggung pasien dengan kapas dan antispetik dan pstikan sarung tangan tidak menyentuh bagian kulit yang tidak steril Carilah ruang interspinosa, mungkin akan dibutuhkan penekanan yang lebih dalam pada pasien yang gemuk untuk menvari ruang interspinosa Suntikan sejumlah volum obat anestesi local kedalam tempat suntikan yang ditentukan dengan menggunakan jarum dispossible 25-gauge Gunakan introducer jika menggunakan jarum 24-25 gauge Tusukkan jarum spinal ( gunakan introducer jika ada ), pastikan bahwa stylet ada di tempat yang benar untuk memastikan bahwa ujung jarum tidak akan terhalang oleh partikel dari jaringan atau bekuan. Harus diperhatikan agar jarum tetap di garis tengah dan BEVEL secara langsung kearah lateral, lalu buat sudut 100-300 derajat kearah kranial dan maju perlahan lahan. Peningkatan resistensi akan dirasakan ketika jarum menembus kedalam ligamentum flavum diikuti menghilangnya resistensi ketika memasuki epidural space. Hilangnya resistensi yang lain mungkin dirasakan ketika dura ditembus dan csf mengalir/menetes keluar dari jarum ketika stylet dicabut. Jika tulang disentuh maka jarum harus ditarik beberapa sentimeter lagi kemudian dimasukkan kembali perlahan dengan sudut lebih kea rah kepala untuk memastikan bahwa jarum tetap berada pada garis tengah. Jika jarum 25 gauge digunakan maka tunggulah selama 20 30 detik hingga csf muncul setelah stylet ditarik. Jika csf tidak mengalir maka gantikan stylet dan kemudian majukan atau masukkan jarum lebih jauh dan coba lagi. Suntukan obat anestesi local yang sudah disiapkanKeuntungan anestesi Spinal Harga relative murah Kepuasan pasien Efek samping yang ringan pada system pernapasan Penggunaan spinal anestesi mengurangi resiko obstruksi jalan nafas atau aspirasi lambung. Namun keuntungan ini tidak akan berarti jika terlalu banyak sedasi yang diberikan. Spinal anestesi merupakan muscle relaxan yang baik untuk pembedahan abdomen dan anggota badan bagian bawah. Berkurangnya pendarahan selama operasi dibandingkan dengan menggunakan anestesi umum, hal ini disebabkan menurunnya tekanan darah dan heart rate juga perbaikan drainase vena dengan hasil menurunnya pengeluaran darah. Kembalinya fungsi usus dengan cepat Dalam hal koagulasi spinal anestesi mengurangi resiko thrombosis vena dalam dan emboli pulmoner

Kerugian anestesi spinal Terkadang akan sangat sulit untuk menetukan lokasi dural space dan mendapatkan cerebrospinal fluid. Dan untuk beberapa keadaan prosedur inio () spinal anestesi ) dihindari. Anestesi spinal tidak baik jika digunakan untuk pembedahan dengan jangka waktu lebih dari 2 jam. Jika operasi atau pembedahan lebih lama dari 2 jam maka disarankan menggantinya dengan anestesi umum atau memberikan ketamin intravena atau infuse propofol sebagai supplement jika obat obatan ini tersedia. Dapat terjadi hipotensi karna overload ataupun pemberian anestesi dosis tinggi dan meningitis karna peralatan medis yang digunakan tidak dalam keadaan steril. Spinal anestesi mungkin tidak cocok untuk beberapa pasien bahkan jika mereka dalam keadaan sedasi hal ini dikarnakan tiap orang memiliki reaksi yang berebda terhadapa berbagai cara anestesi.IndikasiSpinal anestesi paling baik digunakan pada tindakan yang melibatkan tungkai bawah, panggul, dan perineum. Anestesi ini juga digunakan pada keadaan khusus seperti bedah endoskopi, urologi, bedah rectum, perbaikan fraktur tulang panggul, bedah obstetric, dan bedah anak. Spinal anestesi sebagian besar cocok untuk pasien tua dan dengan penyakit sistemik seperti penyakit respiratory kronik, hepatic, ginnjal dan kelainan endokrin seperti diabetes. Spinal anestesi juga cocok untuk menangani pasien trauma jika pasien tersebut memiliki resusitasi yang adekuat dan tidak dalam keadaan hypovolemik. Di bidang gynekologi, anestesi spinal pada umumnya digunakan untuk mengeluarkan placenta secara manual dimana tidak dalam keadaan hypovolemik, selain itu akan sangat menguntungkan bagi ibu dan anaknya jika menggunakan spinal anestesi pada section caesaria.Anestesi spinal pada bayi dan anak kecil dilakukan setelah bayi ditidurkan dengan anestesi umum.KontraindikasiKontraindikasi RelatifKontraindikasi absolut

NeuropatiInfeksi pada tempat fungsi

Nyeri punggungBakteremia

Penggunaan obat obat preoperasi golongan AINS,heparin subkutan dosis rendahHipovolemia berat

Koagulopati

Peningkatan tekanan intrkranial

KomplikasiKomplikasi umum Sakit kepala post-spinal, insidensi ini berhubungan dengan pengunaan jarum spinal ukuran besar ( 22 G ), cutting needle. Transient Radicular Syndrome/Transient Neurological Syndrome Nyeri saat penyuntikan, nyeri punggung, hipotensi dan gatal gatalKomplikasi yang jarang terjadi Total spinal Retensi urine Cardiac arrest Aspetic meningitis Bacterial meningitisTreatment jika terjadi total spinalWalaupun jarnag, total spinal dapat terjadi yang mungkin dapat menyebabkan kematian pasien jika tidak secepatnya ditangani. Tanda tanda terjadinya total spinal : Hypotensi, ingat bahwa mual merupakan tanda pertama terjadinya hypotensu. Pengulangan dosis vasopressor dan pemberian cairan dengan volume yang besar mungkin dibutuhkan. Bradycardia, berikan atropine. Jika tidak efektif berikan efedrin atau adrenalin. Gelisah Tangan dan lengan terasa lemas, merupakan indikasi bahwa blockade sampai pada cervico-thoraco junction Susah bernafas. Hilang kesadaranJika terjadi total spinal maka yang dapat dilakukan adalah ABC Resuscitation Intubasi dan ventilasi pasien dengan oksigen 100 %Penanganan hypotensi dan bradikardia dilakukan dengan pemberian cairan intravena, atropine dan vasopressor. Jika penanganan tidak dilakukan segera kombinasi bradikardia, hypotensi dan hypoxia dapat menyebabkan cardiac arrest.Ventilasi sangat dibuthkan, dan dilanjutkan sampai efek blockade spinal menurun dan pasien dapat bernafas kembali tanpa bantuan. Waktu yang dibuthkan tergantung dari jenis anestesi yang disuntikkan.