ANEMIA PADA ANEMIA PADA PENYAKIT KRONIKPENYAKIT KRONIK

Dr. Jusi Susilawati, SpPDDr. Jusi Susilawati, SpPD

DefinisiDefinisi

Anemia yang menyertai penyakit Anemia yang menyertai penyakit inflamasi, infeksi atau keganasan inflamasi, infeksi atau keganasan yang berlangsung lebih dari 1 atau 2 yang berlangsung lebih dari 1 atau 2 bulan.bulan.

Penyebab kedua setelah anemia Penyebab kedua setelah anemia defisiensi besidefisiensi besi

EtiologiEtiologi

1. Infeksi kronik1. Infeksi kronik Infeksi paru-paru : abses, emfisema, TBInfeksi paru-paru : abses, emfisema, TB Endokarditis bakterialis subakutEndokarditis bakterialis subakut OsteomielitisOsteomielitis 2.Inflamasi kronik2.Inflamasi kronik

– Artritis rematoidArtritis rematoid– Demam rematikDemam rematik– SLESLE

3.Keganasan3.Keganasan– LimfomaLimfoma– Multipel mielomaMultipel mieloma– LeukimiaLeukimia

4.Lain-lain4.Lain-lain Gagal ginjalGagal ginjal

PATOGENESIS ANEMIA AKIBAT PATOGENESIS ANEMIA AKIBAT PENYAKIT KRONIKPENYAKIT KRONIK

Usia eritrosit memendekUsia eritrosit memendek Respon sumsum tulang terhadap Respon sumsum tulang terhadap

anemia menurunanemia menurun Perpindahan besi dari Sel RES ke Perpindahan besi dari Sel RES ke

Sumsum tulang menurunSumsum tulang menurun Peran sitokin terhadap RES dan SSTLPeran sitokin terhadap RES dan SSTL

– Peningkatan aktivitas fagositosis Peningkatan aktivitas fagositosis makrofagmakrofag

– Demam yang merusak kestabilan Demam yang merusak kestabilan membran eritrositmembran eritrosit

– Produksi hemolisin oleh tumorProduksi hemolisin oleh tumor– Toksin bakteri yang menimbulkan Toksin bakteri yang menimbulkan

hemolisishemolisis– Kerusakan vaskuler menyebabkan Kerusakan vaskuler menyebabkan

leakage dan penghancuran eritrosit leakage dan penghancuran eritrosit pada jaringan yang rusak.pada jaringan yang rusak.

Peningkatan penghancuran eritrosit Peningkatan penghancuran eritrosit diduga karena :diduga karena :

Respon sumsum tulang terhadap Respon sumsum tulang terhadap anemia menurunanemia menurun

Hb menurun Hb menurun kadar eritropoetin < kadar eritropoetin < pada anemia defisiensi besipada anemia defisiensi besi

Respon eritropoetin menurunRespon eritropoetin menurun Prekursor eritroid tidak sensitifPrekursor eritroid tidak sensitif Sitokin inflamasi : Il-1α, Il-1ß, TNFα, Sitokin inflamasi : Il-1α, Il-1ß, TNFα,

TGF-ßTGF-ß menghambat produksi menghambat produksi eritropoetin.eritropoetin.

Kegagalan perpindahan besi dari RES ke SSTL = Kegagalan perpindahan besi dari RES ke SSTL = reticuloendothelial Iron Blockreticuloendothelial Iron Block

Besi di RES meningkatBesi di RES meningkat Besi di SSTL dan darah tepi menurunBesi di SSTL dan darah tepi menurun Penyebab :Penyebab : Keadaan normalKeadaan normal

– Apotransferin mengikat makrofag dalam RESApotransferin mengikat makrofag dalam RESbesi dari besi dari eritrosit hancureritrosit hancur

– Diikat apotransferinDiikat apotransferintransferintransferinke SSTLke SSTL sintesis Hb sintesis Hb Infeksi kronikInfeksi kronik-IL-1 meningkat, merangsang apolaktoferin yang -IL-1 meningkat, merangsang apolaktoferin yang

berkompetisi dengan apotransferin pada berkompetisi dengan apotransferin pada makrofag.makrofag.

-Apolaktoferin berikatan dengan besi dalam RES-Apolaktoferin berikatan dengan besi dalam RES laktoferinlaktoferin

-Laktoferin tidak dapat membawa besi ke SSTL-Laktoferin tidak dapat membawa besi ke SSTL

Pengaruh Sitokin terhadap RES Pengaruh Sitokin terhadap RES dan SSTldan SSTl

TNF-α : diperantarai INF-ß (mediator), TNF-α : diperantarai INF-ß (mediator), menekan sistesis menekan sistesis eritropoetineritropoetinprekursor eritrosit prekursor eritrosit menurunmenurun Hb menurun Hb menurun

IL-1 : merangsang IFN-IL-1 : merangsang IFN-γγ menekan menekan eritropoesiseritropoesis

IL-6 dan TGF-ß menekan eritropoesisIL-6 dan TGF-ß menekan eritropoesis

Gejala dan TandaGejala dan Tanda

Gejala ringan sampai sedang kadang Gejala ringan sampai sedang kadang asimptomatikasimptomatik

Sama seperti pada anemia pada umumnyaSama seperti pada anemia pada umumnya Disebabkan oleh hipoksia jaringanDisebabkan oleh hipoksia jaringan Kadar Hb fisiologis minimal : 8 g%Kadar Hb fisiologis minimal : 8 g% Kadar Hb aktivitas harian: 12 g%Kadar Hb aktivitas harian: 12 g% Palpitasi/takikardi, sesak nafas, lemas, Palpitasi/takikardi, sesak nafas, lemas,

anoreksia, nausea, pusing, dllanoreksia, nausea, pusing, dll Menurunkan kualitas hidupMenurunkan kualitas hidup

DiagnosisDiagnosis

AnamnesisAnamnesis Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik LaboratoriumLaboratorium1.1. Anemia ringan sampai sedang (7-11g/dl)Anemia ringan sampai sedang (7-11g/dl)2.2. Anemia normositik-normokrom Anemia normositik-normokrom

mikrositik-hipokrommikrositik-hipokrom3.3. Kadar besi (SI) rendahKadar besi (SI) rendah4.4. Kadar feritin serum meningkatKadar feritin serum meningkat5.5. Kadar tranferin total menurunKadar tranferin total menurun6.6. % saturasi transferin normal% saturasi transferin normal

PenatalaksanaanPenatalaksanaan

Terapi utama : mengobati penyakit Terapi utama : mengobati penyakit dasarnyadasarnya– Preparat besi : bahaya pada non feripenia (bila Preparat besi : bahaya pada non feripenia (bila

kadar feritin tinggi)kadar feritin tinggi) hemokromatosis hemokromatosis– TransfusiTransfusi paling banyak diberikan, risiko paling banyak diberikan, risiko

infeksi dan reaksi transfusiinfeksi dan reaksi transfusi– Eritropoetin RekombinanEritropoetin Rekombinan penelitian penelitian

menunjukkan pemberian eritropoetin menunjukkan pemberian eritropoetin bermanfaat dan sudah disepakati u terapi bermanfaat dan sudah disepakati u terapi anemia karena kanker, gagal ginjal, HIV dan anemia karena kanker, gagal ginjal, HIV dan artritis rematoidartritis rematoid

EritropoetinEritropoetin

Endogen : hormon glikoprotein : ginjal >>>Endogen : hormon glikoprotein : ginjal >>> Hati <<<Hati <<< Hormon regulator produksi eritrosit yang utamaHormon regulator produksi eritrosit yang utama Kadar Hb menurunKadar Hb menurun tekanan O2 jaringan ginjal tekanan O2 jaringan ginjal

menurunmenurunproduksi EPOproduksi EPO Eksogen : rekombinanEksogen : rekombinan EPO bekerja pada respon EPO spesifik pada :EPO bekerja pada respon EPO spesifik pada : BFU-E LATEBFU-E LATE CFU-ECFU-E Pro-eritroblastPro-eritroblast

Anemia akibat pengobatan kankerAnemia akibat pengobatan kanker

Pembedahan : perdarahan pada/pasca Pembedahan : perdarahan pada/pasca operasioperasi

RadiasiRadiasi Kemoterapi dengan sitostatikaKemoterapi dengan sitostatika

Koreksi Anemia Pada Penderita Kanker Koreksi Anemia Pada Penderita Kanker

Meningkatkan kualitas hidupMeningkatkan kualitas hidup Faktor prediktif dan prognosis :Faktor prediktif dan prognosis :

– Hasil pengobatan Hasil pengobatan – Harapan hidup pasienHarapan hidup pasien

Latar BelakangLatar Belakang

Kadar Hb rendah dan hipoksia dalam Kadar Hb rendah dan hipoksia dalam tumortumormerangsang perubahan merangsang perubahan dalam berbagai proses :dalam berbagai proses :

Meningkatkan agresivitas tumorMeningkatkan agresivitas tumor Menurunkan efektivitas radiasi dan Menurunkan efektivitas radiasi dan

kemoterapikemoterapi Menurunkan harapan hidup pasienMenurunkan harapan hidup pasien

Peningkatan kadar Hb ke nilai normal Peningkatan kadar Hb ke nilai normal meningkatkan oksigenasi sel /jaringanmeningkatkan oksigenasi sel /jaringan

Pengobatan kanker (radiasi, Pengobatan kanker (radiasi, kemoterapi/sitostatika) memerlukan kemoterapi/sitostatika) memerlukan oksigenasi yang adekuatoksigenasi yang adekuatrespon respon pengobatan lebih baikpengobatan lebih baik angka harapan angka harapan hidup lebih panjanghidup lebih panjang

Anemia pada Gagal Ginjal kronikAnemia pada Gagal Ginjal kronik

EtiologiEtiologi Sebab primer :Sebab primer : Produksi eritropoetin berkurangProduksi eritropoetin berkurang Adanya faktor penghambatan Adanya faktor penghambatan

eritropoetineritropoetin HemolisisHemolisis

Faktor pemberat :Faktor pemberat : produksi eritropoetin menurun oleh :produksi eritropoetin menurun oleh :

– InfeksiInfeksi– MalnutrisiMalnutrisi– NefrektomiNefrektomi

Hemolisis yang meningkat oleh :Hemolisis yang meningkat oleh :1.1. Obat-obatanObat-obatan2.2. HipersplenismeHipersplenisme DefisiensiDefisiensi1.1. BesiBesi2.2. Asam folatAsam folat

Tiga mekanisme yang berperan dalam Tiga mekanisme yang berperan dalam defek eritropoesis pada GGK defek eritropoesis pada GGK

Menurunnya produksi eritropoetinMenurunnya produksi eritropoetinAdanya penurunan afinitas hemoglobin Adanya penurunan afinitas hemoglobin

terhadap oksigen yang berakibat terhadap oksigen yang berakibat meningkatnya efesiensi pembebasan meningkatnya efesiensi pembebasan oksigen jaringan secara relatif terhadap oksigen jaringan secara relatif terhadap beratnya anemiaberatnya anemia

Adanya toksin dalam darah yang Adanya toksin dalam darah yang menghambat respon eritrosit terhadap menghambat respon eritrosit terhadap eritropoesiseritropoesis