6

Anemia Perdarahan Kronik akibat Gastropati OAINSOrisma Agnes Pongtuluran102011360 - A3Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaAlamat Korespondensi: Jalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510Email: agnesorisma@yahoo.com

PendahuluanAnemia merupakan masalah medik yang paling sering dijumpai di klinik di seluruh dunia, di samping sebagai masalah kesehatan utama masyarakat, terutama di negara berkembang. Kelainan ini merupakan penyebab debilitas kronik yang mempunyai dampak besar terhadap kesejahteraan sosial dan ekonomi, serta kesehatan fisik. Oleh karena frekuensinya yang demikian sering, anemia, terutama anemia ringan seringkali tidak mendapat perhatian dan dilewati oleh para dokter di praktek klinik.Anemia secara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer. Secara praktis anemia ditunjukkan oleh penurunan kadar hemoglobin, hematokrit atau hitung eritrosit. Tetapi yang paling lazim dipakai adalah kadar hemoglobin, kemudian hematokrit. Harus diingat bahwa terdapat keadaan-keadaan tertentu dimana ketiga parameter tersebut tidak sejalan dengan massa eritrosit, seperti pada dehidrasi, perdarahan akut dan kehamilan. Permasalahan yang timbul adalah berapa kadar hemoglobin, hematokrit atau hitung eritrosit palinh rendah yang dianggap anemia. Kadar hemoglobin dan eritrosit sangat bervariasi tergantung pada usia, jenis kelamin, ketinggian tempat tinggal serta keadaan fisiologis tertentu seperti misalnya kehamilan.Anemia bukanlah suatu kesatuan penyakit tersendiri, tetapi merupakan gejala berbagai macam penyakit dasar. Oleh karena itu dalam diagnosis anemia tidaklah cukup hanya sampai kepada label anemia tetapi harus dapat ditetapkan penyakit dasar yang menyebabkan anemia tersebut. Hal ini penting karena seringkali penyakit dasar tersebut tersembunyi, sehingga apabila hal ini dapat diungkap dapat menuntun para klinisi ke arah penyakit berbahaya yang tersembunyi.Penentuan penyakit dasar juga penting dalam pengelolaan kasus anemia, karena tanpa mengetahui penyabab yang mendasari anemia tidak dapat diberikan terapi yang tuntas pada kasus anemia tersebut.1

PembahasanAnamnesisKeluhan utama

Riwayat penyakit sekarang

Gejala apa yang dirakan oleh pasien? Lelah, malaise, sesak napas, nyeri dada, atau tanpa gejala?; Apakah gejala tersebut muncul mendadak atau bertahap?; Apakah terdapat petunjuk mengenai penyebab anemia?; Tanyakan kecukupan makanan dan kandungan Fe. Apakah terdapat gejala yang konsisten dengan malabsorpsi?; Nyeri abdomen; Lokasi dan sifat nyeri yang ada ( terbakar, nyeri, menusuk)?; Apakah menjalar?; Kapan nyeri bertambah hebat (setelah makan, setelah minum alkohol, malam hari); Apakah ada yang dapat meringankan gejala?; Adakah penurunan berat badan, anoreksia, ikterus, dan gejala anemia?; Apakah ada mual muntah, perubahan buang air besar, tinja gelap/ hitam dan hematemesis?; Apakah terdapat tanda-tanda kehilangan darah dari saluran cerna (tinja gelap, darah per rektal, muntah dengan bercak darah)?Riwayat penyakit dahulu

Adakah dugaan penyakit ginjal kronis sebelumnya?; Adakah riwayat penyakit kronis (misalnya artritis reumatoid atau gejala yang menunjukkan keganasan)?; Adakah tanda-tanda kegagalan sumsung tulang (memar, pendarahan, dan infeksi yang tak lazim atau rekuren); Adakah tanda-tanda defisiensi vitamin seperti neuropati perifer ( pada defisiensi vitamin B12 subacute combined degeneration of the cord (SACDOC))?; Adakah episode gangguan pencernaan sebelumnya?; Riwayat ulkus peptikum?; Riwayat endoskopi atau operasi lambung; Riwayat anemia dalam keluarga- Khususnya pertimbangkan penyakit sel sabut, thalasemia, dan anemia hemolitik yang diturunkan.Riwayat obat-obatan

Obat-obatan tertentu dengan kehilangan darah (misalnya OAINS menyebabkan erosi lambung atau supresi sumsum tulang akibat obat ototoksik)Gejala-gejala tukak peptik memiliki periode remisi dan eksaserbasi, menjadi tenang berminggu-minggu - berbulan-bulan dan kemudian terjadi eksaserbasi beberapa minggu merupakan gejala khas.Nyeri epigastrium merupakan gejala yang paling dominan, walaupun sensitivitas dan spesifitasnya sebagai marker adanya ulserasi mukosa rendah.Sepuluh persen dari tukak peptik, khususnya yang disebabkan OAINS menimbulkan komplikasi (perdarahan/ perforasi) tanpa adanya keluhan nyeri sebelumnya sehingga anamnesis mengenai penggunaan OAINS perlu ditanyakan pada pasien.Tinja berwarna seperti ter (melena) harus diwaspadai sebagai suatu perdarahan tukak.1

Pada skenarioIdentitas : Laki-laki, 46 tahunKeluhan utama: lemas sejak 1 minggu yang lalu.RPS : muntah berwarna hitam & BAB berwarna hitam sebanyak 3 kali, nyeri ulu hati & mual.RPD : BAB hitam 3 bulan yang lalu, ada penyakit maag sejak 7 bulan yang laluRiwayat pengobatan : sering minum obat penghilang nyeri dalam 2 tahun terakhir.

Pemeriksaan FisikTanda-tanda VitalInspeksi

Apakah pasien sakit ringan atau berat? Apakah pasien sesak napas atau syok akibat kehilangan darah akut?; Apakah terdapat tanda-tanda anemia? Lihat apakah konjungtiva anemis dan telapak tangan pucat. (anemia yang signifikan mungkin timbul tanpa tanda klinis yang jelas); Adakah koilonikia (kuku sendok) atau keilitis angularis seperti yang ditemukan pada defisiensi Fe yang sudah berlangsung lama?; Adakah tanda-tanda ikterus (akibat anemia hemolitik)?; Adakah tanda-tanda kerusakan trombosit (memar, petekie), leukosit abnormal; tanda infeksi dan keganasan (penurunan berat badan, limfadenopati)?Palpasi, perkusi, aukultasi

Adakah hepatomegali, splenomegali atau massa abdomen?; Adakah massa, nyeri tekan abdomen, atau bising usus abnormal?Pemeriksaan rektal

Apakah hasil pemeriksaan rektal normal? Adakah darah samar pada feses (faecal occult blood (FOB)?2 Pada tukak, tidak banyak tanda fisik yang dapat ditemukan selain kemungkinan adanya nyeri palpasi epigastrium, kecuali bila sudah terjadi komplikasi.1

Pada skenarioTanda-tanda vital : Tekanan darah: 100/60mmHg, Nadi: 90x/menit, Pernafasan: 20x/menit, Suhu: 37oC.Pemeriksaan mata : Conjungtiva anemis, sklera tidak ikterikPalpasi : Nyeri tekan epigastriumPerkusi : Tidak ada pembesaran organAuskultasi : bising usus normal

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang anemia LaboratoriumPemeriksaan laboratorium merupakan penunjang diagnostik pokok dalam diagnosis anemia. Pemeriksaan ini terdiri dari: 1). Pemeriksaan penyaring (screening test); 2). Pemeriksaan darah seri anemia; 3). Pemeriksaan sumsum tulang; 4). Pemeriksaan khusus.

Pemeriksaan PenyaringPemeriksaan penyaring untuk kasus anemia terdiri dari pengukuran kadar hemoglobin, indeks eritrosit dan hapusan darah tepi. Dari sini dapat dipastikan adanya anemia serta jenis morfologik anemia tersebut, yang sangat berguna untuk pengarahan diagnosis lebih lanjut.

Pemeriksaan Darah Seri AnemiaPemeriksaan darah seri anemia meliputi hitung leukosit, trombosit, hitung retikulosit dan laju endap darah. Sekarang sudah banyak dipakai automatic hematology analyzer yang dapat memberikan presisi hasil yang lebih baik.

Pemeriksaan Sumsum TulangPemeriksaan sumsum tulang memberikan informasi yang sangat berharga mengenai keadaan sistem hematopoesis. Pemeriksaan ini dibutuhkan untuk diagnosis definitif pada beberapa jenis anemia. Pemeriksaan sumsum tulang mutlak diperlukan untuk diagnosis anemia aplastik, anemia megaloblastik, serta pada kelainan hematologik yang dapat mensupresi sistem eritroid.

Pemeriksaan KhususPemeriksaan ini hanya dikerjakan atas indikasi khusus, misalnya pada:Anemia defisiensi besi : serum iron, TIBC (total iron binding capacity), saturasi trasnferin, protoporfirin eritrosit, feritin serum, reseptor transferin dan pengecatan besi pada sumsum tulang (Perl's stain).Anemia megaloblastik : folat serum, vitamin B12 serum, tes supresi deoksiuridin dan tes Schiling.Anemia hemolitik : bilirubin serum, tes Coomb, elektroforesis hemoglobin dan lain-lain.Anemia aplastik : biopsi sumsum tulang.Juga diperlukan pemeriksaan non-hematologik tertentu seperti misalnya pemeriksaan faal hati, faal ginjal atau faal tiroid.1

Pemeriksaan Penunjang GastropatiEndoskopi saluran cerna bagian atasDengan tes ini dapat terlihat adanya ketidaknormalan pada saluran cerna bagian atas yang mungkin tidak terlihat dari rontgen. Tes ini dilakukan dengan cara memasukkan endoskop melalui mulut dan masuk ke dalam esofagus, lambung dan bagian atas usus kecil. Tenggorokan akan terlebih dahulu di anestesi sebelum endoskop dimasukkan untuk memastikan pasien merasa nyaman menjalani tes ini. Jika ada jaringan dalam saluran cerna yang terlihat mencurigakan, dokter akan mengambil sedikit biopsy dari jaringan tersebut. Sampel itu kemudian akan dibawa ke laboratorium untuk cek. Hampir tidak ada resiko akibat tes ini. Komplikasi yang sering terjadi adalah rasa tidak nyaman pada tenggorokan akibat menelan endoskop. 3Gambaran endoskopi suatu tukak gaster dapat berupa luka terbuka dengan pinggiran teratur, mukosa licin dan normal disertai lipatan yang teratur keluar dari pinggiran tukak.

Diagnosis KerjaAnemia Perdarahan Kronis akibat Gastropati OAINSAnemia secara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen ke jaringan perifer. Secara praktis anemia ditunjukkan oleh penurunan kadar hemoglobin, hematokrit, atau hitung eritrosit. Pada dasarnya anemia disebabkan oleh karena:Gangguan pembentukan eritrosit oleh sumsum tulang

Kehilangan darah keluar tubuh (pendarahan)

Proses penghancuran eritrosit dalam tubuh sebelum waktunya (hemolisis)

Anemia karena pendarahan terbagi atas pendarahan akut dan pendarahan kronik. Pendarahan akut adalah bila pengeluaran darah cukup banyak, sedangkan penurunan kadar Hb baru terjadi beberapa hari kemudian. Pendarahan kronik biasanya sedikit-sedikit sehingga tidak diketahui pasien. Penyebabnya antara lain ulkus peptikum, pendarahan saluran cerna karena pemakaian obat dan infeksi cacing tambang.Pendarahan saluran cerna dapat bermanifestasi klinis mulai dari yang seolah ringan, misalnya pendarahan tersamar sampai pada keadaan yang mengancam hidup. Hematemesis adalah muntah darah segar atau hematin (hitam) yang merupakan indikasi adanya pendarahan saluran cerna bagian atas atau proksimal ligamentum Treitz. Pendarahan saluran cerna bagian atas (SCBA), terutama dari duodenum dapat pula bermanifes dalam bentuk keluarnya darah segar per anum bila pendarahannya bayak. Melena (feses berwarna hitam) biasanya berasal dari pendarahan SCBA, walaupun pendarahan usus halus dan bagian proksimal kolon dapat juga bermanifes dalam bentuk melena. Hematokezia (darah segar keluar per anum bagian bawah (kolon). OAINS merupakan salah satu obat yang paling sering diresepkan. Obat ini dianggap sebagai first line therapy untuk atritis dan digunakan secara luas pada kasus trauma, nyeri pasca pembedahan dan nyeri-nyeri yang lain. Sebagian besar efek samping OAINS pada saluran cerna bersifat ringan dan reversibel. Hanya sebagian kecil yang menjadi berat yakni tukak peptik, pendarahan saluran cerna dan perforasi.1

Diagnosis BandingDyspepsia organik

Dyspepsia merupakan kumpulan gejala yang terdiri dari rasa nyeri atau tidak nyaman di epigastrium, mual, muntah, kembung, cepat kenyang, rasa penuh, sendawam regurgitasi, rasa panas yang menjalar sampai ke dada. Apabila dengan endoskopi didapatkan tidak ada kelaianan pada abdomen, maka diagnosis fungsional dapat ditegakkan. Bila didapatkan tanda alarm yaitu mual muntah yang tidak sembuh dengan terapi yang lazim, terapu empiris gagal, anemia, melena dan hematemesis, penurunan berat badan yang signifikan akibat penyakit disfagia, maka investigasi yang berupa pemeriksaan laboratorium, radiologic dan endoscopy harus dijalankan. Apabila pada hasil endoscopy ditemukan kelaianan pada esofagogastroduodenal maka diagnosis dyspepsia organik dapat ditegakkan. Dyspepsia organik sebagian besar diakibatkan karena adanya gastiritis, tukak peptik, ataupun karsinoma SCBA.4 Ulkus pepticum

Ulkus peptikum adalah putusnya kontinuitas mukosa lambung yang meluas sampai di bawah epitel. Kerusakan mukosa yang tidak meluas sampai ke bawah epitel disebut sebagai erosi walaupun sering dianggap sebagai ulkus. Ulkus kronik berbeda dengan yang akut karena memiliki jaringan parut pada dasar ulkus.5 Definisi ulkus atau tukak peptik adalah defek berukuran di atas 5 mm, kedalaman mencapai lapisan submukosa. Ulkus peptic berbatas tegas, dapat menembus muskularis mukosa sampai lapisan serosa sehingga dapat terjadi perforasi. Ulkus peptic terdiri dari ulkus lambung dan ulkus duodenum. Ulkus duodenum sering ditemukan pada 6-15% populasi barat, dan angka kematian pada ulkus duodeni menurun sejak ditemukannya eradikasi H. Pilory. Ulkus gaster muncul pada usia lebih tua umumnya pada decade ke 6. Lebih sering ditemukan pada laki-laki. Rendahnya angka ulkus gaster kemungkinan karena sering muncul tanpa keluhan dan keluhan yang timbul adalah komplikasinya.4 Faktor penyebab utama terjadinya ulkus peptic adalah H. Pilory dan OAINS. Selain itu, pengaruh rokok, stress, malnutrisi dan diet tinggi garam, defisiensi vitamin juga turut berperan. Tukak akibat OAINS pada orangtua biasanya asimptomatik. Perdarahan merupakan komplikasi ulkus peptikum yang paling sering terjadi sedikitnya ditemukan pada 15-25% kasus selama perjalanan penyakit. Gejala yang berkaitan dengan perdarahan ulkus bergantung pada kecepatan kehilangan darah. kehilangan darah yang ringan dan kronis dapat menyebabkan terjadinya anemia defisiensi besi. Hasil pemeriksaan darah samar darah samara tau dari feses dapat memperlihatkan hasil yang positif (tes guaiac positif) atau feses mungkin berwarna hitam seperti ter (melena).4 Perdarahan masif dapat mengakibatkan hematemesis (muntah darah), menimbulkan syok dan dapat memerlukan transfuse darah serta pembedahan darurat.5

EtiologiAnemia hanyalah suatu kumpulan gejala yang disebabkan oleh bermacam penyebab. Pada dasarnya anemia disebabkan oleh karena: 1). Gangguan pembentukan eritrosit oleh sumsum tulang; 2). Kehilangan darah keluar tubuh (perdarahan); 3). Proses penghancuran eritrosit dalam tubuh sebelum waktunya (hemolisis).Etiologi dari anemia pasca perdarahan ( post-hemoragic) adalah kehilangan darah karena kecelakaan, operasi, pendarahan usus, ulkus peptikum, perdarahan karena kelainan obstetris, hemoroid dan ankilostomiasis.Anemia yang disebabkan perdarahan mendadak, perdarahan lambat yang kronis (menahun) mengakibatkan penurunan jumlah total sel darah merah dalam sirkulasi. Anemia jenis ini dapat berhubungan dengan peningkatan presentase sel darah merah imatur (retikulosit) dalam sirkulasi. Kehilangan darah dalam jumlah besar (blood loss) akan menyebabkan kurangnya jumlah sel darah merah (SDM) dalam darah sehingga terjadi anemia. Pendarahan kecil atau mikro yang terjadi dalam jangka waktu yang lama juga dapat menimbulkan anemia. Berlainan dengan perdarahan yang besar dan dalam waktu singkat, perdarahan mikro dan kronis ini biasanya tidak atau kurang disadari. Perdarahan kecil yang menahun di saluran cerna juga dapat terjadi pada tukak lambung yang tidak diobati sebagaimana mestinya. Ulkus gaster seringkali menimbulkan perdarahan dalam ukuran besar, tidak nyeri, kemungkinan perdarahan awal yang lebih kecil disertai darah yang mengalami perubahan (coffee ground ) dan riwayat penyakit ulkus peptikum. Sedangkan pada gastritis erosif, terdapat perdarahan dengan volume sedikit, berwarna merah terang, dapat terjadi sesudah konsumsi alkohol atau OAINS dan terdapat riwayat gejala-gejala dispepsia. Sindrom dispepsia berupa nyeri epigastrium, mual, kembung dan muntah merupakan salah satu keluhan yang sering muncul. Ditemukan juga perdarahan saluran cerna berupa hematemesis dan melena, kemudian disusul dengan tanda-tanda anemia pasca perdarahan.Penggunaan NSAID merupakan penyebab umum terjadi tukak gaster. Penggunaan obat ini mengganggu peresapan mukosa, menghancurkan mukosa dan menyebabkan kerusakan mukosa Sebanyak 30% orang dewasa yang menggunakan NSAID mempunyai GI yang kurang baik. Selain itu adalah faktor usia, jenis kelamin, pengambilan dosis yang tinggi atau kombinasi dari NSAID, penggunaan NSAID dalam jangka waktu yang lama, penggunaan disertai antikoagulan dan severe comorbid illness.Sebuah kajian prospektif jangka panjang mendapati pasien dengan arthritis yang usia diatas 65 tahun yang secara teratur menggunakan aspirin pada dosis rendah berisiko terjadi dispepsia apabila berhenti menggunakan NSAID. Hal ini menunjukkan bahwa penggunaan NSAID harus dikurangkan.Walaupun prevalensi penggunaan NSAID pada anak tidak diketahui, tetapi sudah menampakkan peningkatan, terutama pada anak dengan arthritis kronik yang dirawat dengan NSAID. Laporan menunjukkan terjadi ulserasi pada penggunaan ibuprofen dosis rendah, walau hanya 1 atau 2 dosis.6,7

EpidemiologiTukak gaster tersebar diseluruh dunia dengan prevalensi berbeda tergantung pada sosial ekonomi, demografi, dijumpai lebih banyak pada pria, meningkat pada usia lanjut dan kelompok sosial ekonomi rendah denan puncak pada dekeade keenam. Insidensi dan kekambuhan/rekurensi saat ini menurun sejak ditemukan kuman Helicobacter pylori (H.pylori) sebagai penyebab dan dilakukan terapi eradikasi.Autopsi biasanya dilakukan pada usia lanjut, dimana pemakaian obat OAINS meningkat, sehingga kejadian tukak gaster juga meningkat.1

PatofisiologiPendarahan kronis yang sering tidak diketahui, dapat terjadi dari saluran cerna. Ulkus peptikum, gastritis, hernia hiatus, divertikulitis, dan neoplasma merupakan sebab-sebab yang sering dijumpai. Pada banyak kasus pasien asimtomatik atau paling tidak, tidak menyadari adanya kehilangan darah. Konsumsi alkohol atau aspirin yang berlebihan dapat menyebabkan gastritis yang nyeri, pasien mungkin tidak menyadari terjadinya pengeluaran darah yang sedikit tetapi terus menerus. Secara khusus, pendarahan saluran cerna berkaitan dengan anemia defisiensi besi. Apabila terjadi keseimbangan besi yang negatif, terjadi anemia defisiensi besi hanya setelah simpanan tubuh habis. Setelah deplesi ini, besi serum turun dan kapasitas plasma mengikat besi meningkat. Akibatnya, sintesisi hemoglobin berkurang, dan terjadi gangguan hemoglobinisasi sel darah merah yang sedang berkembang, sehingga terbentuk sel darah merah yang pucat (hipokromik) dan kecil (mikrositik). Nilai eritrosit rata-rata berkurang.8Pendarahan menahun yang menyebabkan kehilangan besi atau kebutuhan besi yang meningkat akan dikompensasi tubuh sehingga cadangan besi makin menurun. Bergantung pada fungsi hepar, akibat penghancuran eritrosit yang berlebihan menyebabkan peninggian kadar bilirubin. Sumsum tulang dapat membentuk enam hingga lapan kali lebih banyak pada system eritropoeitik, sehingga dalam darah tepu banyak dijumpai eritrosit berinti, jumlah retikulosit meninggi, polikromasi. Bahkan sering terjadi eritopoeisis ekstra meduler karena kekurangan bahan untuk pembentukan sel darah seperti vitamin, protein dan lain-lain. Pada anemia hemolitik yang kronis terdapat kelainan tulang rangka akibat hiperplasi sumsum tulang.Jika cadangan besi menurun, keadaan ini disebut keseimbangan zat besi yang negatif, yaitu tahap deplesi besi (iron depleted state). Keadaan ini ditandai oleh penurunan feritin serum, peningkatan absorbsi besi dalam usus, serta pengecatan besi dalam sumsum tulang negatif. Pendarahan internal mungkin lebih sulit untuk dideteksi dan mungkin menimbulkan gambaran laboratorium yang sesuai untuk hemolisis intravaskular karena darah yang mengalami esktravasasi juga dibersihkan oleh sistem retikuloendotel.

Patofisiologi Gastropati OAINSObat antiinflmasi non steroid (OAINS) dan asam asetil salisilat (acethyl salcylic acid = ASA) merupakan salah satu obat yang paling sering digunakan dalam berbagai keperluan, sebagai anti piretik, anti inflmasi, analgetik, anti trombotik dan kemoprevensi kanker kolorektal. Pemakaian OAINS/ ASA secara kronik dan reguler dapat menyebabkan terjadinya resiko perdarahan gastrointestinal 3 kali lipat dibanding yang bukan pemakai. Pada usia lanjut, penggunaan OAINS/ ASA dapat meningkatkan angka kematian akibat terjadinya komplikasi berupa perdarahan atau perforasi dari tukak.Pemakaian OAINS/ ASA bukan hanya dapat menyebabkan kerusakan struktural pada gastroduodenal, tetapi juga pada usus halus dan usus besar berupa inflamasi, ulserasi, atau perforasi.Patogenesis terjadinya kerusakan mukosa terutama gastroduodenal penggunaan OAINS/ ASA adalah akibat efek toksik/ iritasi langsung pada mukosa yang memerangkap OAINS/ ASA yang bersifat asam sehingga terjadi kerusakan epitel dalam berbagai tingkat, namun yang paling utama adalah efek OAINS/ ASA yang menghambat kerja dari enzim siklooksigenase (COX) pada asam arakidonat sehingga menekan produksi prostaglandin/ prostasiklin. Seperti diketahui, prostaglandin endogen sangan berperan/berfungsi dalam memelihara keutuhan mukosa dengan mengatur aliran darah mukosa, proliferasi sel-sel epitel, sekresi mukus dan bikarbonat, mengatur fungsi immunosit mukosa serta sekresi basal asam lambung.Sampai saat ini dikenal 2 jenis isoenzim siklooksigenase (COX) yaitu COX-1 dan COX-2.COX-1 ditemukan terutama dalam gastrointestinal, juga dalam ginjal, endotelin, otak dan trombosit; dan berperan penting dalam pembentukan prostaglandin dari asam arakidonat. COX-1 merupakan house-keeping dalam saluran cerna gastrointestinal.

COX-2 ditemukan dalam otak dan ginjal, yang juga bertanggung jawab dalam respons inflamasi/injuri.

Kerusakan mukosa akibat hambatan produksi prostaglandin pada penggunaan OAINS/ ASA melalui 4 tahap, yaitu: menurunnya sekresi mukus dan bikarbonat, terganggunya sekresi asam dan proliferasi sel-sel mukosa, berkurangnya aliran darah mukosa dan kerusakan mikrovaskular yang diperberat oleh kerja sama platelet dan mekanisme koagulasi.Endotel vaskular secara terus-menerus menghasilkan vasodilator prostagandin E dan I, yang apabila terjadi gangguan atau hambatan (COX-1) akan timbul vasokonstriksi sehingga aliran darah menurun yang menyababkan nekrose epitel.Hambatan COX-2 menyebabkan peningkatan perlekatan leukosit PMN pada endotel vaskular gastroduodenal dan mesentrik, dimulai dengan pelepasan protease, radikal bebas oksigen sehingga memperberat kerusakan epitel dan endotel. Perlekatan leukosit PMN menimbulkan statis aliran mikrovaskular, iskemia dan berakhir dengan kerusakan mukosa/ tukak peptik.Titik sentral kerusakan mukosa gastroduodenal pada penggunaan OAINS/ ASA berada pada kerusakan mikrovaskular yang merupakan kerja sama antara COX-1 dan COX-2.Beberapa faktor risiko yang memudahkan terjadinya TD/ tukak peptik pada penggunaan OAINS adalah:umur tua (>60 tahun)

riwayat tentang adanya tukak peptik sebelumnya

dispepsia kronik

intoleransi terhadap penggunaan OAINS sebelumnya

jenis, dosis dan lamanya penggunaan OAINS

penggunaan secara bersamaan dengan kortikosteroid, antikoagulan dan penggunaan 2 jenis OAINS bersamaan

penyakit penyerta lainnya yang diderita oleh pemakai OAINS.

Penting untuk diketahui bahwa tukak peptik yang terjadi pada penggunaan OAINS, sering tidak bergejala dan baru dapat diketahui setelah terjadi komplikasi seperti perdarahan atau perforasi saluran cerna.1

Manifestasi KlinisAnemia karena kehilangan darah. Anemia bentuk ini presentasi klinisnya sangat beraneka ragam, bergantung pada tempat, berat dan cepatnya pendarahan. Berlawanan dari yang ekstrim, pendarahan fulminan yang akut menimbulkan syok hipovolemik dan kehilangan darah secara tersembunyi yang bersifat kronik mengakibatkan anemia defisiensi besi.9Manifestasi klinik pendarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) bisa beragam tergantung lama, kecepatan, banyak sedikitnya darah yang hilang, dan apakah pendarahan berlangsung terus menerus atau tidak. Kemungkinan pasien datang dengan:Anemia defisiensi besi akibat pendarahan tersembunyi yang berlangsung lama

Hematemesis dan atau melena disertai atau tanpa anemia, dengan atau tanpa gangguan hemodinamik.8

Istilah melena biasanya menggambarkan pendarahan dari esofagus, lambung atau duodenum, tetapi lesi di dalam jejunum, ileum bahkan kolon asendens dapat menyebabkan melena asalkan waktu perjalanan melalui traktus gastrointestinal cukup panjang. Kurang lebih 60mL darah cukup untuk menimbulkan satu kali buang air besar dengan tinja yang berwarna hitam. Kehilangan darah akut yang lebih besar daripada jumlah ini dapat menimbulkan melena lebih dari tujuh hari. Warna melena yang hitam terjadi akibat kontak darah dengan asam hidroklorida sehingga terbentuk hematin.Hematemesis diartikan sebagai muntah darah, warna darah yang dimuntahkan tergantung pada konsetrasi asam hidroklorida di dalam lambung dan campurannya dengan darah. Jika vomitus terjadi segera setelah terjadinya pendarahan, muntahan akan tampak berwarna merah dan baru beberapa waktu kemudian penampakannya menjadi merah gelap, coklat atau hitam. Bekuan darah yang mengendap pada muntahan akan tampak seperti ampas kopi yang khas. Hematemesis biasanya menunjukkan perdarahan di sebelah proksimal ligamentum Treitz, karena darah yang memasuki trktus gastrointestinal di bawah duodenum jarang masuk ke dalam lambung.Manifestasi klinis perdarahan gastrointestinal tergantung pada luas serta kecepatan pendarahan dan adanya penyakit yang terjadi bersamaan. Kehilangan darah kurang dari 500mL jarang disertai dengan tanda-tanda sistemik; kecuali perdarahan pada manula atau pada pasien anemia di mana jumlah kehilangan darah yang lebih kecil sudah dapat menimbulkan perubahan hemodinamika. Perdarahan yang cepat dengan jumlah yang lebih besar akan mengakibatkan penurunan venous return ke jantung, penurunan curah jantung dan peningkatan tahanan perifer akibat refleks vasokonstriksi. Hipotensi ortostatik yang lebih besar daripada 10mmHg biasanya menunjukkan penurunan volume darah sebesar 20% atau lebih. Gejala yang timbul bersamaan meliputi sinkop, kepala terasa ringan, nausea, perspirasi dan rasa haus. Kalau kehilangan darah mendekati 40% dari volume darah, gejala syok sering terjadi disertai takikardia dan hipotensi yang nyata. Gejala pucat tampak mencolok dan kulit teraba dingin.9 Pemakaian OAINS menyebabkan kekambuhan gastritis.

PenatalaksanaanBeberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian terapi pada pasien anemia ialah: 1). Pengobatan hendaknya diberikan berdasarkan diagnosis definitif yang telah ditegakkan terlebih dahulu; 2). Pemberian hematinik tanpa indikasi yang jelas tidak dianjurkan; 3). Pengobatan anemia dapat berupa: a). Terapi untuk keadaan darurat seperti misalnya pada perdarahan akut akibat anemia aplastik yang mengancam jiwa pasien, atau pada anemia pasca perdarahan akut yang disertai gangguan hemodinamik, b). Terapi suportif, c). Terapi kausal untuk mengobati penyakit dasar yang menyebabkan anemia tersebut; 4). Dalam keadaan dimana diagnosis definitif tidak dapat ditegakkan, kita terpaksa memberikan terapi percobaan (terapi ex juvantivus). Disini harus dilakukan pemantauan yang ketat terhadap respon terapi dan perubahan perjalanan penyakit pasien dan dilakukan evaluasi terus-menerus tentang kemungkinan perubahan diagnosis; 5). Transfusi diberikan pada anemia pasca perdarahan akut dengan tanda-tanda gangguan hemodinamik. Pada anemia kronik transfusi hanya diberikan jika anemia bersifat simtomatik atau adanya ancaman payah jantung.Penatalaksanaan pada pasien gastropati OAINS, terdiri dari non-mediamentosa dan medikamentosa. Pada terapi non-medikametosa, yakni berupa istirahat, diet dan jika memungkinkan, penghentian penggunaan OAINS. Secara umum, pasien dapat dianjurkan pengobatan rawat jalan, bila kurang berhasil atau ada komplikasi baru dianjurkan rawat inap di rumah sakit. Pada pasien dengan disertai tukak, dapat diberikan diet lambung yang bertujuan untuk memberikan makanan dan cairan secukupnya yang tidak memberatkan lambung, mencegah dan menetralkan asam lambung yang berlebihan serta mengusahakan keadaan gizi sebaik mungkin. Adapun syarat diet lambung yakni mudah cerna, porsi kecil, dan sering diberikan, energi dan protein cukup, sesuai dengan kemampuan pasien untuk menerima, rendah lemak, yaitu 10-15% dari kebutuhan energi total yang ditingkatkan secara bertahap hingga sesuai dengan kebutuhan, rendah serat, terutama serat tidak larut air yang ditingkatkan secara bertahap, cairan cukup, terutama bila ada muntah, tidak mengandung bahan makanan atau bumbu yang tajam, baik secara termis, mekanis, maupun kimia (disesuaikan dengan daya terima perseorangan), laktosa rendah bila ada gejala intoleransi laktosa (umumnya tidak dianjurkan minum susu terlalu banyak). Makan secara perlahan dan sering. Pada fase akut dapat diberikan makanan parenteral saja selama 24-48 jam untuk memberikan istirahat pada lambung. Penanganan terhadap gastritis kronik karena OAINS adalah apabila OAINS dapat dihentikan penggunaannya, segera hentikan dan berikan penghambat asam jenis H2RA, atau PPI bersama dengan sitoprotektor (sukralfat 3x1 gram, rebamipide 3x100mg, teprenone 3x50 mg). Namun, apabila OAINS tidak dapat dihentikan maka pilihlah OAINS yang selektif menghambat COX2 dan dipilih penghambat asam jenis PPI bersama dengan sitoprotektor.5 Penatalaksanaan untuk hematemesis dan melena pada pasien ini adalah berikan infuse ringer laktat 20 tetes/menit, lakukan pemasangan NGT untuk mengevaluasi perdarahan yang sedang berlangsung. Jika Hb