Page21Why does the women get menstrual period over 15 days with large amount of blood and the patient feels weak?Dalam keadaan normal, endometrium dalam siklusnya dipengaruhi oleh hormon hipofisis dan hormon ovarium. Disfunctional bleeding merupakan perdarahan banyak saat menstruasi atau antara periode menstruasi. Kelainan ini merupakan perdarahan abnormal yang tidak disebabkan lesi pada endometrium atau uterus. Penyebabnya secara garis besar dibagi menjadi:1. Kegagalan ovulasi (anovulatory cycle)Ovulasi tidak terjadi karena:- Gangguan endokrin pada tyroid, hipofise, atau adrenal- Lesi primer di ovarium- Gangguan metabolisme: obesitas, malnutrisi, penyakit sistemikHal tersebut menyebabkan kelebihan estrogen relatif terhadap progesteron. Akibatnya endometrium mengalami fase proliferatif yang tidak diikuti oleh fase sekretorik normal. Kelenjar endometrium mengalami perubahan kistik ringan atau tampak kacau dengan stroma yang relatif sedikit. Yang memerlukan progesteron untuk mempertahankannya. Endometrium yang kurang ditopang ini mengalami kolaps secara parsial disertai ruptur arteri dan perdarahan.2. Fase luteal tidak adekuatKorpus luteum gagal mengalami pematangan secara normal atau mengalami regresi secara prematur seingga terjadi kekurangan relatif progesteron. Pada kondisi ini, endometrium mengalami pembentukan fase sekretorik melambat dan terjai perdarahan yang tidak teratur.3. Irreguler shedding syndromeTerlambatnya kemunduran korpus luteum sehingga terjadi menstruasi yang lama.

Polimenorea Definisi Ketika seorang wanita mengalami siklus haid yang lebih sering (siklus haid yang lebih singkat dari 21 hari), hal ini dikenal dengan istilah polimenorea. Wanita dengan polimenorea akan mengalami haid hingga dua kali atau lebih dalam sebulan, dengan pola yang teratur dan jumlah perdarahan yang relatif sama atau lebih banyak dari biasanya. Polimenorea harus dapat dibedakan dari metroragia. Metroragia merupakan suatu perdarahan iregular yang terjadi di antara dua waktu haid. Pada metroragia, haid terjadi dalam waktu yang lebih singkat dengan darah yang dikeluarkan lebih sedikit. Penyebab Timbulnya haid yang lebih sering ini tentunya akan menimbulkan kekhawatiran pada wanita yang mengalaminya. Polimenorea dapat terjadi akibat adanya ketidakseimbangan sistem hormonal pada aksis hipotalamus- hipofisis-ovarium. Ketidak seimbangan hormon tersebut dapat mengakibatkan gangguan pada proses ovulasi (pelepasan sel telur) atau memendeknya waktu yang dibutuhkan untuk berlangsungnya suatu siklus haid normal sehingga didapatkan haid yang lebih sering. Gangguan keseimbangan hormon dapat terjadi pada: 3-5 tahun pertama setelah haid pertama Beberapa tahun menjelang menopause Gangguan indung telur Stress dan depresi Pasien dengan gangguan makan (seperti anorexia nervosa, bulimia) Penurunan berat badan berlebihan Obesitas Olahraga berlebihan, misal atlit Penggunaan obat-obatan tertentu, seperti antikoagulan, aspirin, NSAID, dll Pada umumnya, polimenorea bersifat sementara dan dapat sembuh dengan sendirinya. Penderita polimenorea harus segera dibawa ke dokter jika polimenorea berlangsung terus menerus. Rukmono Siswishanto SMF/Bagian Obstetri & Ginekologi RS Sardjito/ Fakultas Kedokteran UGM , Yogyakarta

Keluhan yang dirasakan penderita Mioma Uteri sebagai keluhan utama pada umumnya adalah :1.Perdarahan abnormalPada banyak kasus, perdarahan pervaginam yang abnormal sering menjadi keluhan utama penderita mioma uteri. Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoraghi dan dapat juga terjadi metroragia.Hal ini sering menyebabkan penderita juga mengalami anemia dari perdarahan yang terus-menerus.Mekanisme terjadinya perdarahan abnormal ini sampai saat ini masih menjadi perdebatan. Beberapa pendapat menjelaskan bahwa terjadinya perdarahan abnormal ini disebabkan oleh abnormalitas dari endometrium. Tetapi saat ini pendapat yang dianut adalah bahwa perdarahan abnormal ini disebabkan karena:1. Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hiperplasia endometrium sampai adenokarsinoma.2. Permukaan endometrium yang lebih luas.3. Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.4. Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara serabut miometrium.Pada Mioma Uteri submukosum diduga terjadinya perdarahan karena kongesti, nekrosis, dan ulserasi pada permukaan endometrium.Sarwono, 2010.IlmuKandungan.Yayasan Bina Pustaka. Jakarta.

KlasifikasiGangguanhaiddan siklusnya dalam masareproduksidapat digolongkan dalam :1. Kelainandalam banyaknyadarahdan lamanyaperdarahanpadahaid: Hipermenorea atau menoragia dan Hipomenorea2. Kelainansiklus : Polimenorea; Oligomenorea;Amenorea3. Perdarahandi luarhaid: Metroragia4. Gangguanlain yang ada hubungan denganhaid:Pre menstrual tension(ketegangan prahaid); Mastodinia; Mittelschmerz (rasanyeripadaovulasi) danDismenorea

KelainanDalam BanyaknyaDarahDan LamanyaPerdarahanPadaHaidHipermenorea atau MenoragiaDefinisiPerdarahanhaidlebih banyak darinormalatau lebih lama darinormal(lebih dari 8 hari), kadang disertai dengan bekuandarahsewaktumenstruasi.Sebab-sebab1. Hipoplasiauteri, dapat mengakibatkanamenorea, hipomenorea, menoragia. Terapi : uterotonika2. Asthenia, terjadi karenatonus ototkurang. Terapi : uterotonika, roborantia.3. Myomauteri, disebabkan oleh :kontraksiototrahimkurang, cavumuteriluas, bendunganpembuluh darahbalik.4. Hipertensi5. Dekompensio cordis6. Infeksi, misalnya :endometritis, salpingitis.7. Retofleksiuteri, dikarenakan bendunganpembuluh darahbalik.8. Penyakitdarah, misalnya Werlhoff, hemofiliTindakan Memberikan antiperdarahanseperti ergometrin tablet/injeksi; KIEM untukpemeriksaanselanjutnya; Merujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dan lengkap.HipomenoreaDefinisiAdalahperdarahanhaidyang lebihpendekdan atau lebih kurang dari biasa.Sebab-sebabHipomenorea disebabkan oleh karena kesuburanendometriumkurang akibat dari kuranggizi,penyakitmenahun maupungangguanhormonal.Tindakan Merujuk ke fasilitas yang lebih tinggi dan lengkap.

KelainanSiklusPolimenorea atau EpimenoragiaDefinisiAdalahsiklus haidyang lebih memendek dari biasa yaitu kurang 21 hari, sedangkan jumlah perdarahanrelatif sama atau lebih banyak dari biasa.Sebab-sebabPolimenorea merupakangangguanhormonal dengan umurkorpus luteummemendek sehingga siklus menstruasijuga lebihpendekatau bisa disebabkan akibat stadiumproliferasipendekatau stadium sekresipendekatau karena keduanya.TerapiStadiumproliferasidapat diperpanjang denganhormonestrogendan stadium sekresi menggunakanhormonkombinasiestrogendanprogesteron.

OligomenoreaDefinisiAdalahsiklus menstruasimemanjang lebih dari 35 hari, sedangkan jumlahperdarahantetap sama.Sebab-sebabPerpanjangan stadium folikuller; perpanjangan stadium luteal; kedua stadium menjadipanjang; pengaruh psikis; pengaruhpenyakit: TBCTerapiOligomenorea yang disebabkan ovulatoar tidak memerlukan terapi, sedangkan bila mendekati amenoreadiusahakan denganovulasi.

AmenoreaDefinisiAdalah keadaan tidak terjadinya haid pada wanita1. AmenoreaPrimer, apabila belum pernah datanghaidsampai umur 18 tahun.2. AmenoreaSekunder, apabila berhentihaidsetelahmenarcheatau pernah mengalamihaidtetapi berhenti berturut-turut selama 3 bulan.Sebab-sebabFisiologis; terjadi sebelumpubertas, dalamkehamilan, dalam masalaktasimaupun dalam masamenopause;gangguanpada aksishipotalamus-hipofisis-ovarium;kelainankongenital;gangguansistem hormonal;penyakit-penyakitlain; ketidakstabilanemosi; kurang zatmakananyang mempunyai nilaigizilebih.TerapiTerapi padaamenorea, tergantung dengan etiologinya. Secara umum dapat diberikanhormon-hormonyang merangsangovulasi, iradiasi dariovariumdan pengembalian keadaan umum, menyeimbangkan antara kerja-rekreasi danistirahat.

Perdarahandi luarhaidMetroragiaDefinisiAdalahperdarahanyang tidak teratur dan tidak ada hubungannya denganhaid.Klasifikasi1. Metroragia oleh karena adanyakehamilan; sepertiabortus,kehamilan ektopik.2. Metroragia diluarkehamilan.Sebab-sebab1. Metroragia diluarkehamilandapat disebabkan oleh luka yang tidak sembuh; carcinoma corpusuteri, carcinoma cervicitis; peradangan dari haemorrhagis (seperti kolpitis haemorrhagia,endometritishaemorrhagia); hormonal.2. Perdarahanfungsional : a)PerdarahanAnovulatoar; disebabkan oleh psikis, neurogen, hypofiser, ovarial (tumoratauovariumyang polikistik) dankelainangizi, metabolik,penyakit akut maupun kronis.b)PerdarahanOvulatoar; akibatkorpus luteumpersisten,kelainan pelepasanendometrium,hipertensi,kelainandarahdanpenyakitakut ataupun kronis.Terapi :kuretasedan hormonal.

GangguanLain Yang Ada Hubungan DenganHaidPre Menstrual Tension(Ketegangan PraHaid)Ketegangan sebelumhaidterjadi beberapa hari sebelumhaidbahkan sampaimenstruasi berlangsung. Terjadi karena ketidakseimbanganhormonestrogendan progesterom menjelangmenstruasi.Pre menstrual tensionterjadi pada umur 30-40 tahun.Gejala klinikdaripre menstrual tensionadalahgangguanemosional; gelisah, susahtidur;perutkembung,mualmuntah;payudarategang dansakit; terkadang merasa tertekanTerapiOlahraga,perubahandiet(tanpa garam, kopi dan alkohol); mengurangistress; konsumsi antidepressan bila perlu; menekan fungsiovulasidengankontrasepsioral, progestin;konsultasidengan tenaga ahli, KIEM untukpemeriksaanlebih lanjut.Mastodinia atau MastalgiaDefinisiAdalah rasa tegang padapayudaramenjelanghaid.Sebab-sebabDisebabkan oleh dominasihormonestrogen, sehingga terjadi retensi air dan garam yang disertai hiperemia didaerahpayudara.

Mittelschmerz (RasaNyeripadaOvulasi)DefinisiAdalah rasasakityang timbul padawanitasaatovulasi, berlangsung beberapa jam sampai beberapa hari di pertengahansiklus menstruasi. Hal ini terjadi karena pecahnyafolikelGraff. Lamanya bisa beberapa jam bahkan sampai 2-3 hari. Terkadang Mittelschmerz diikuti olehperdarahanyang berasal dariprosesovulasidengangejalaklinis sepertikehamilan ektopikyang pecah.

DismenoreaDefinisiAdalahnyerisewaktuhaid.Dismenoreaterjadi pada 30-75 %wanitadan memerlukanpengobatan.Etiologidan patogenesis daridismenoresampai sekarang belum jelas.Klasifikasi1. DismenoreaPrimer (dismenoresejati, intrinsik, esensial ataupun fungsional); adalahnyeri haidyang terjadi sejakmenarchedan tidak terdapatkelainanpada alatkandungan.Sebab: psikis; (konstitusionil:anemia, kelelahan, TBC); (obstetric : cervic sempit, hyperanteflexio, retroflexio);endokrin(peningkatan kadar prostalandin,hormonsteroidseks, kadar vasopresin tinggi).Gejala:nyeri haiddari bagianperutmenjalar ke daerah pinggang dan paha, terkadang disertai denganmualdanmuntah,diare,sakitkepaladanemosilabil.Terapi: psikoterapi,analgetika, hormonal.2. DismenoreaSekunder; terjadi padawanitayang sebelumnya tidak mengalamidismenore. Hal ini terjadi pada kasusinfeksi, mioma submucosa, polip corpusuteri,endometriosis, retroflexiouterifixata, gynatresi, stenosiskanalis servikalis, adanyaAKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim),tumorovarium.Terapi: causal (mencari dan menghilangkan penyebabnya).

Sarwono, 2010.IlmuKandungan.Yayasan Bina Pustaka. Jakarta.Scoot, J. 2002.Buku SakuObstetri&Ginekologi. Jakarta, Widya Medika.

1. Why the patient complained that she had irregular menstrual cycles?Anovulatory and ovulatory cycles

2. Why the doctor suggest to the patient for USG and histopathologi examination?ULTRASOUNDImaging techniques are often used to detect certain conditions that may be causing menstrual disorders. Imaging can help diagnose fibroids, endometriosis, or structural abnormalities of the reproductive organs.Ultrasound and Sonohysterography.Ultrasound is the standard imaging technique for evaluating the uterus and ovaries, detecting fibroids, ovarian cysts and tumors, and finding obstructions in the urinary tract. It uses sound waves to produce an image of the organs. Ultrasound carries no risk and causes very little discomfort.http://health.nytimes.com/health/guides/symptoms/menstrual-periods-heavy-prolonged-or-irregular/print.html

Histopathologyis the microscopic examination of biological tissues to observe the appearance ofdiseasedcells and tissuesin very fine detail.The main use ofhistopathologyis in clinical medicine where it typically involves the examination of a biopsy (i.e. a surgically removed sample or specimen taken from a patient for the purposes of detailed study) by a specialist physician called apathologist.

http://www.ivy-rose.co.uk/HumanBody/Histology/What-is-Histopathology.phphttp://health.nytimes.com/health/guides/symptoms/menstrual-periods-heavy-prolonged-or-irregular/print.html

3. Why we can find foul-smelling vaginal discharge in this patient?Keputihan atau secara medis disebut fluor albus atau leukorrhea adalah keluarnya sekret dari vagina. Sekret tersebut dapat bervariasi dalam konsistensi, warna dan bau.Fluor albus (keputihan) terbagi menjadi dua yaitu keputihan yang fisiologis dan keputihan yang patologis. Keputihan yang fisiologis pasti terjadi pada setiap wanita karena hal ini adalah normal sedangkan keputihan yang patologis sangat dipengaruhi oleh infeksi daerah genital.

Gejala fluor albus yang fisiologis adalah cairan vagina jernih, tidak berwarna, tidak gatal dan jumlah cairan bisa sedikit dan bisa cukup banyakGejala fluor albus yang patologis adalah cairan dari vagina keruh dan kental, warna tergantung dari kuman yang menginfeksi, berbau busuk, terasa gatal dan jumlah cairan banyakEtiologi (penyebab)Fluor albus fisiologis timbul dalam keadaan ovulasi, saat menjelang atau setelah menstruasi, akibat rangsangan seksual, saat wanita hamil, dan dalam keadaan stressPenyebab Utama fluor albus patologis adalah infeksi daerah genital, dapat juga disebabkan oleh sakit yang lama, kurang gizi dan anemia.kuman penyebabnya dapat berupa jamur (Candida albicans), bakteri(kuman E. coli, Staphylococcus), protozoa (Trichomonas vaginalis)PatofisiologiVagina merupakan organ reproduksi wanita yang sangat rentan terhadap infeksi. Hal ini disebabkan batas antara uretra dengan anus sangat dekat, sehingga kuman penyakit seperti jamur, bakteri, parasit, maupun virus mudah masuk ke liang vagina. Infeksi juga terjadi karena terganggunya keseimbangan ekosistem di vagina. Ekosistem vagina merupakan lingkaran kehidupan yang dipengaruhi oleh dua unsur utama, yaitu estrogen dan bakteri Lactobacillus atau bakteri baik. Di sini estrogen berperan dalam menentukan kadar zat gula sebagai simpanan energi dalam sel tubuh (glikogen). Glikogen merupakan nutrisi dari Lactobacillus, yang akan dimetabolisme untuk pertumbuhannya. Sisa metabolisme kemudian menghasilkan asam laktat, yang menentukan suasana asam di dalam vagina, dengan pH di kisaran 3,8-4,2. Dengan tingkat keasaman ini, Lactobacillus akan subur dan bakteri patogen akan mati.Di dalam vagina terdapat berbagai macam bakteri, 95% Lactobacillus, 5% patogen. Dalam kondisi ekosistem vagina seimbang, bakteri patogen tidak akan mengganggu. Bila keseimbangan itu terganggu, misalnya tingkat keasaman menurun, pertahanan alamiah akan turun, dan rentan mengalami infeksi. Ketidakseimbangan ekosistem vagina disebabkan banyak faktor. Di antaranya kontrasepsi oral, penyakit diabetes melitus, antibiotika, darah haid, cairan sperma, penyemprotan cairan ke dalam vagina (douching), dan gangguan hormon seperti saat pubertas, kehamilan, atau menopause.Ketidakseimbangan ini mengakibatkan tumbuhnya jamur dan kuman-kuman yang lain. Padahal adanya flora normal dibutuhkan untuk menekan tumbuhan yang lain itu untuk tidak tumbuh subur. Kalau keasaman dalam vagina berubah maka kuman-kuman lain dengan mudah akan tumbuh sehingga akibatnya bisa terjadi infeksi yang akhirnya menyebabkan fluor albus, yang berbau, gatal, dan menimbulkan ketidaknyamanan. Begitu seorang wanita melakukan hubungan seks, maka wanita tersebut terbuka sekali terhadapKuman-kuman yang berasal dari luar. Karena itu fluor albus pun bisa didapat dari kuman penyebab penyakit kelamin yang mungkin dibawa oleh pasangan seks wanita tersebut.Kanker serviks merupakan keganasan yang terjadi pada leher rahim dan disebabkan oleh infeksi Human Papilloma Virus (HPV). HPV ini ditularkan melalui hubungan seksual dan infeksinya terjadi pada 75% wanita yang telah pernah berhubungan seksual. Kanker ini telah menyerang lebih dari 1,4 juta wanita di seluruh dunia (DEPKES RI, 2009). Human papillomavirus (HPV) merupakan salah satu etiologi kanker serviks. HPV adalah virus deoxyribonucleic acid (DNA) untaian ganda yang menular secara seksual dan menginfeksi permukaan kulit dan mukosa epitel (Jessica dan 4 Kahn, 2009). DNA HPV dapat ditemukan pada 99% kasus kanker serviks di seluruh dunia. Pada proses karsinogenesis, asam nukleat virus dapat bersatu ke dalam gen dan DNA manusia sehingga menyebabkan mutasi sel. HPV 18 memproduksi protein E6 dan pada HPV tipe 16 memproduksi protein E7 yang masing-masing mensupresi gen P53 dan gen Rb yang merupakan gen penghambat perkembangan tumor (Pradipta B dan Sungkar S, 2007). Usia pertama kali menikah dan menikah pada usia kurang 20 tahun dianggap terlalu muda untuk melakukan hubungan seksual dan berisiko terkena kanker leher rahim 10-12 kali lebih besar dari pada mereka yang menikah pada usia > 20 tahun. Hal ini berkaitan dengan maturitas sel-sel mukosa pada serviks. Kanker serviks biasanya menyerang wanita usia pertengahan atau lebih tua (usia diatas 40 tahun) tetapi dapat terdiagnosis pada semua wanita usia reproduktif. Secara umum, kanker serviks mulai berkembang pada umur yang lebih muda yaitu 35-55 tahun tetapi rata-rata terdiagnosis pada umur 40-59 tahun (Prastowo M, 2007; Abeloff, 2008). Sosioekonomi sangat berpengaruh terhadap angka kejadian kanker serviks yang mana kemiskinan dihubungkan dengan tingkat pengetahuan dan skrining yang rendah. Tingkat pengetahuan seseorang dan taraf pendidikan yang rendah selalu berhubungan dengan informasi dan pengetahuan yang terbatas. Semakin tinggi pendidikan seseorang semakin tinggi pula pemahaman seseorang terhadap informasi yang didapat. Sosioekonomi rendah memiliki faktor risiko 5 kali lebih besar, karena pada golongan sosioekonomi rendah umumnya kuantitas dan kualitas makanan kurang baik dan ini mempengaruhi imunitas tubuh. Imunitas tubuh yang kurang dapat meningkatkan risiko terjadinya infeksi (Rasjidi, 2008; Soegiyanto, 2008). Paritas yang tinggi (melahirkan 3 kali atau lebih) meningkatkan insidensi kanker serviks karena selama kehamilan, terjadi imunosupresi dan perubahan hormonal yang mempengaruhi epitel mukosa serviks ditambah terjadinya trauma epitel pada saat persalinan per vaginam, diduga berhubungan dengan perkembangan neoplasia servikal. Aktivitas Seksual Tinggi dengan orang yang terinfeksi HPV, merupakan faktor risiko yang paling penting. Wanita yang berisiko terjadinya kanker serviks adalah mereka yang memiliki beberapa mitra seksual, hubungan seksual pada usia 17 tahun atau lebih muda (Anonim, 2011; Schorge et al, 2008) Kanker serviks pada stadium dini biasanya bersifat asimtomatik sehingga sering terdiagnosis pada stadium lanjut, sedangkan pada stadium lanjut ditandai dengan fluor albus (keputihan) yang makin lama akan berbau busuk akibat proses nekrosis jaringan, pendarahan pervaginam (spontan) dan pendarahan kontak (Akram, 2011).

4. Why HCG test (-)?5. Why was the size of her uterus is like the swans egg?

6. What are the correlation between her marriage but never conceived, and her symptoms?Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars interstisialis tuba, sedangkan mioma uteri submukosum juga memudahkan terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus.(6) Penegakkan diagnosis infertilitas yang dicurigai penyebabnya adalah mioma uteri maka penyebab lain harus disingkirkan

Mioma uteri dan kehamilanMioma uteri dapat mempengaruhi kehamilan misalnya mempengaruhi letak janin; menghalangi kemajuan persalinan karena letaknya pada servik uteri; menyebabkan inersia maupun atonia uteri, sehingga menyebabkan perdarahan pasca persalinan karena adanya gangguan mekanik dalam fungsi miometrium; menyebabkan plasenta sukar lepas dari dasarnya dan mengganggu proses involusi dalam nifas. Memperhatikan hal-hal tersebut di atas, adanya kehamilan pada mioma uteri memerlukan pengamatan yang cermat. Kehamilan sendiri dapat menimbulkan perubahan pada mioma uteri, antara lain:1.Tumor membesar terutama pada bulan-bulan pertama karena pengaruh estrogen yang kadarnya meningkat.2.Dapat terjadi degenerasi merah pada waktu hamil maupun masa nifas seperti telah diutarakan di atas, yang kadang-kadang memerlukan pembedahan segera guna mengangkat sarang mioma. Anehnya pengangkatan sarang mioma demikian itu jarang menyebabkan banyak perdarahan.3.Meskipun jarang, mioma uteri bertangkai dapat juga mengalami torsi dengan gejala dan tanda sindrom abdomen akut.

Sarwono, 2010.IlmuKandungan.Yayasan Bina Pustaka. Jakarta.

7. Why the patient feels severe abdominal pain?Dismenore adalah nyeri saat haid yang terasa di perut bagian bawah dan muncul sebelum, selama atau setelah menstruasi. Nyeri dapat bersifat kolik atau terus menerus. Dismenore timbul akibat kontraksi disritmik lapisan miometrium yang menampilkan satu atau lebih gejala mulai dari nyeri ringan hingga berat pada perut bagian bawah, daerah pantat dan sisi medial paha (Badziad, 2003).Dismenore primer disebabkan oleh aktivitas miometrium mengakibatkan iskemia rahim yang menyebabkan rasa nyeri (Akerland M., 1979). Dismenore primer apabila tidak terdapat gangguan fisik yang menjadi penyebab dan hanya terjadi selama siklus- siklus ovulatorik . (Sylvia, 2006). miometrium ini aktivitas dimodulasi dan ditambah dengan sintesis prostaglandin.

dismenorea sekunderdisebabkan oleh beberapa kondisi abnormal yang mendasarinya (biasanya melibatkan sistem reproduksi wanita) memberikan kontribusi terhadap nyeri haid. Dismenore sekunder mungkin jelas pada menarche namun, lebih sering, kondisinya kemudian berkembang (Melissa Conrad Stppler, 2012)Pada dismenorrhea sekunder, rasa nyeri tetap ada dan hebat walaupun tidak ada pelepasan sel telur, serta didapatkannya kelainan pada pemeriksaan jasmani khususnya periksa pinggung dan rahim indung telur. Sehingga kadang perlu tindakan operasi guna menyembuhkannya(Riyanto, 2001).

Penyebab dari dismenorea sekunder bisa dibagi menjadi 2 macam secara garis besar, yaitu (Smith, 2003): a) Penyebab Intrauterin (1) Adenomiosis Merupakan suatu keadaan patologis yang ditandai dengan adanya invasi jinak endometrium ke komponen otot uterus (miometrium), sering juga terdapat pertumbuhan berlebihan dari komponen otot (Smith, 2003). Didapatkan penebalan dinding uterus, dengan dinding posterior biasanya lebih tebal. Uterus umumnya berbentuk simetrik dengan konsistensi padat (Prabowo, 2008).

(2) Mioma Penyakit ini sering terjadi pada wanita usia 40 tahun ke atas, kira-kira sebanyak 30% (Smith, 2003). Penyakit ini merupakan suatu tumor yang bisa terjadi di uterus, serviks, ataupun ligamen. Hal yang membuat dismenorea pada penyakit ini adalah oleh karena distorsi pada uterus dan kavitas uteri (Smith, 2003).

(3) Polip endometrium Polip adalah suatu bentuk tumor jinak yang patogenesis utamanya dipegang oleh estrogen yang berakibat timbulnya tumor fibromatosa baik pada permukaan atau pada tempat lain (Joedosepoetro dan Sutoto, 2008). Polip terbagi menjadi 3 macam, yaitu polip endometrium, adenoma- adenofibroma, dan mioma submukosum (Joedosepoetro dan Sutoto, 2008).

(4) Intrauterine Contraceptive Devices (IUD) Kontrasepsi intrauterin merupakan penyebab iatrogenik dismenorea sekunder yang paling banyak (Smith, 2003). Hal ini diakibatkan oleh adanya keberadaan benda asing di dalam uterus sehingga saat kontraksi uterus akan timbul rasa nyeri (Smith, 2003).

(5) Infeksi Terdapatnya infeksi aktif biasanya akan terdeteksi sebagai fase akut (Smith, 2003). Infeksi akan menyebabkan rasa nyeri pada waktu menstruasi, buang air besar, atau saat aktivitas berat (Smith, 2003). (6) Penyaki-penyakit jinak pada vagina dan serviks Penyakit jinak yang termasuk dalam bagian ini adalah stenosis serviks dan lesi-lesi jinak pada vagina dan serviks (Smith, 2003). Namun, penyakit jinak tersebut tidak sering meyebabkan dismenorea sekunder.

b) Penyebab Ekstrauterin (1) Endometriosis Endometrosis adalah adanya kelenjar dan stroma endometrium di luar uterus , paling sering mengenai ovarium atau permukaan peritonitis visceralis yang menggantung . Meskipun jinak, endometrosis bersifat progresif, cenderung kambuh dan dapat menginvasi secara local, dapat memiliki banyak focus yang tersebar luas (jarang), dan dapt terjadi dalam nodus limfe pelvis (Ralph C. Benson dan Martin L. Pernoll, 2009)

(2) Tumor Jaringan tumor yang menyebabkan dismenorea sekunder bisa bersifat benigna atau maligna. Struktur dari tumor tidak hanya fibroid tetapi juga struktur lain memungkinkan untuk terjadinya dismenorea sekunder. Jaringan tumor di ekstrauterin bisa terdapat di ovarium, tuba uterina, dan vagina (Smith, 2003). (3) Inflamasi Inflamasi kronik bisa menjadi penyebab terjadinya nyeri pelvis kronik dan dismenorea sekunder (Smith, 2003). Pada penderita akan ditemukan riwayat penyakit dahulu berupa proses penyakit kronik, misalnya tuberkulosis (Smith, 2003). (4) Adesi Adesi merupakan suatu proses yang timbul akibat proses inflamasi lama atau intervensi bedah yang akan berakibat pada nyeri pelvis dan dismenorea sekuder (Smith, 2003). (5) Psikogenik Penyebab ini sangatlah jarang ditemui untuk dismenorea sekunder. Hal ini dikarenakan psikis lebih berperan dalam dismenorea primer daripada dismenorea sekunder (Smith, 2003). (6) Sindroma kongestif pelvis Sindroma ini merupakan gabungan dari gejala nyeri pelvis kronik dan keluhan dismenorea berulang yang mana tidak ada temuan klinik yang berarti pada pemeriksaan. (Smith, 2003).Sindrom kongesti pelvis disebabkan oleh pelebaran pembuluh darah pelvis dan ditandai oleh rasa terbakar atau nyeri berdenyut pada panggul , memburuk saat berdiri dan malam hari. Vagina dan serviks dapat memperlihatkan adanya kongsti pembuluh darah dan mungkin terdapat pembesaran uterus dengan nyeri tekan (Ralph C. Benson dan Martin L. Pernoll, 2009)Dismenorea PrimerDismenorea Sekunder

Onset singkat setelah menarcheOnset dapat terjadi kapan saja setelah menarche

Nyeri kram di perut bawah atau pelvis dengan awal keluarnya darah selama 8-72 jamWaktu dari nyeri berubah-ubah sepanjang siklus menstruasi

Pola nyeri sama setiap siklusMemburuk setiap waktu, dapat unilateral, dapat memburuk pada waktu berkemih

Nyeri pada paha dan pinggang, sakit kepala, diare, mual dan muntah dapat dijumpaiDijumpai gejala ginekologi: dispareunia dan menorragia

Tidak dijumpai kelainan patologis pelvisDijumpai abnormalitas pelvis patologis

Sumber ; Diagnosis and management of dysmenorrheal ( Proctor dan Farquhar, 2006) Pada mioma uteri :

Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan, pula pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenore. Selain hal diatas, penyebab timbulnya nyeri pada kasus mioma uteri adalah karena proses degenerasi. Selain itu penekanan pada visera oleh ukuran mioma uteri yang membesar juga bisa menimbulkan keluhan nyeri. Dengan bertambahnya ukuran dan proses inflamasi juga menimbulkan rasa yang tidak nyaman pada regio pelvis

Sarwono, 2010.IlmuKandungan.Yayasan Bina Pustaka. Jakarta.rasa nyeribukan gejala yg khas. Dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pd sarang mioma, yg disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pd mioma submukosum yg akan dilahirkan, pertumbuhannya yg menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan dismenoreKapita Selekta Kedokteran.FKUI.Jilid 1 ,Edisi 3

For the same reason, cavity distortion can cause recurrent second trimester loss. Uterine fibroids that obstruct menstrual flow can cause dysmenorrhoea. Large uterine fibroids, regardless of location, can cause mass effects on contiguous organs such as the bowel and bladder and cause symptoms of urinary frequency, urgency, and incontinence as well as constipation. They can outstrip their blood supply and cause acute or chronic pain as they degenerate. Pedunculated submucous uterine fibroids can dilate the uterine cervix and prolapse into the vagina where they can become infected.Reference : Faerstein E, Szklo M, Rosenshein NB. Risk factors for uterine leiomyoma: a practice-based case-control study. II. Atherogenic risk factors and potential sources of uterine irritation. Am J Epidemiol 2001; 153:11.

8. Explain the correlation between anemic, and the symptoms!Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma di antara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik. Disebabkan permukaan endometrium yang menjadi lebih luas akibat pertumbuhan mioma, maka lebih banyak dinding endometrium yang terkikis ketika menstruasi dan ini menyebabkan perdarahan abnormal. Walaupun menstruasi berat sering terjadi tetapi siklusnya masih tetap. Perdarahan abnormal ini terjadi pada 30% pasien mioma uteri dan perdarahan abnormal ini dapat menyebabkan anemia defisiensi besi.Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell nest atau teori genitoblast. Percobaan Lipschutz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testosteron. Puukka dan kawan-kawan menyatakan bahwa reseptor estrogen pada mioma lebih banyak didapati dari pada miometrium normal. Menurut Meyer asal mioma adalah sel imatur, bukan dari selaput otot yang matur.Sarwono, 2010.IlmuKandungan.Yayasan Bina Pustaka. Jakarta.

9. Is there any relation between the symptoms and her historical family (ca cervix her mother) ?Hereditary disease in the family is Uterine Myoma and Hypertension which her mother, sister and the patient had herself possessed. This shows that Uterine Myoma and Hypertensionare evident in their family and are hereditary. Women whos mothers have had myoma themselves are more susceptible togetting the disease than those who have no family history of the disease. (Faerstein, 2007). The clients mother was believed to also have a myoma, as the client recalls that she was experiencing the same symptoms Faerstein, E., Szklo, M., Rosenshein, N., (2007) Risk factors for uterine leiomyoma: apractice-based control study. American Journal of Epidemiology. Vol. 153, Issue1: pg 1-10.

10. Explain the correlation between abdominal trauma and her symptoms!11. DD (explain how to Dx, Faktor resiko) MIOMA UTERI

A.DefinisiMioma uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari lapisan otot uterus dan jaringan ikat yang menumpangnya, sehingga dalam kepustakaan juga dikenal istilah fibromioma, leiomioma, ataupun fibroid.Penyebab pembesaran uterus tersering disamping kehamilan adalah mioma uteri. Mioma uteri adalah tumor jinak yang terutama terdiri dari sel-sel otot polos, tetapi juga jaringan ikat. Sel-sel ini tersusun dalam bentuk gulungan, yang bila membesar akan menekan otot uterus normal.

B.Angka KejadianDi Indonesia, Mioma Uteri ditemukan 2,3011,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat. Mioma Uteri merupakan tumor pada pelvis yang paling sering dijumpai. Diperkirakan 1 dibanding 4 atau 5 wanita yang berumur lebih dari 35 tahun terdapat mioma uteri. Meskipun umumnya mioma tidak menunjukkan gejala, diperkirakan 60% dari laparotomi pelvis pada wanita dikerjakan dengan alasan Mioma Uteri. Lesi ini sering ditemukan pada dekade 4 atau 5. Umumnya Mioma Uteri tidak akan terdeteksi sebelum masa pubertas dan tumbuh selama masa reproduksi. Jarang sekali Mioma Uteri ditemukan pada wanita berumur 20 tahun atau kurang, paling banyak pada umur 35 45 tahun yaitu kurang dari 25 %. Dan setelah menopause banyak mioma menjadi lisut, hanya 10% saja yang masih dapat tumbuh lebih lanjut. Mioma uteri lebih sering dijumpai pada wanita nullipara atau yang kurang subur.

C.PatogenesisMeyer dan De Snoo mengajukan teori Cell nest atau teori genitoblast. Percobaan Lipschutz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testosteron. Puukka dan kawan-kawan menyatakan bahwa reseptor estrogen pada mioma lebih banyak didapati dari pada miometrium normal. Menurut Meyer asal mioma adalah sel imatur, bukan dari selaput otot yang matur.

D.Patologi AnatomiSarang mioma di uterus berasal dari korpus uterus dan serviks uterus. Menurut letaknya, mioma dapat kita dapati sebagai:a)Mioma Submukosum: mioma berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus.b)Mioma Intramural: mioma terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium.c)Mioma Subserosum: mioma yang tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa.Mioma submukosum dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian dilahirkan melalui saluran servik (mioma geburt). Mioma subserosum dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intra ligamenter. Mioma subserosum dapat pula tumbuh menempel pada jaringan lain misalnya ke ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus, sehingga disebut wandering/parasitic fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada servik dapat menonjol ke dalam saluran servik sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti konde/pusaran air (whorl like pattern), dengan pseudocapsule yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma ini. Pernah ditemukan 200 sarang mioma dalam satu uterus, namun biasanya hanya 5-20 sarang saja. Dengan pertumbuhan mioma dapat mencapai berat lebih dari 5 kg. jarang sekali mioma ditemukan pada wanita berumur 20 tahun, paling banyak pada umur 35-45 tahun (kurang lebih 25%). Pertumbuhan mioma diperkirakan memerlukan waktu 3 tahun agar dapat mencapai ukuran sebesar tinju, akan tetapi beberapa kasus ternyata tumbuh cepat. Setelah menopause banyak mioma menjadi lisut, hanya 10% saja yang masih dapat tumbuh lebih lanjut.Mioma uteri ini lebih sering didapati pada wanita nullipara atau yang kurang subur. Faktor keturunan juga memegang peran. Perubahan sekunder pada mioma uteri yang terjadi sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma.

E.Perubahan Sekunder1.Atrofi: sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi kecil.2.Degenerasi hialin: perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil daripadanya, seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.3.Degenerasi kistik: dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kistoma ovarium atau suatu kehamilan.4.Degenerasi membatu (calcireous degeneration): terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto Rontgen.5.Degenerasi merah (carneous degeneration): perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis: diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai.6.Degenerasi lemak: jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.

F.Keluhan UtamaHampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang dikeluhkan sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada (servik, intramural, submukus, subserus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi.Keluhan yang dirasakan penderita Mioma Uteri sebagai keluhan utama pada umumnya adalah :1.Perdarahan abnormalPada banyak kasus, perdarahan pervaginam yang abnormal sering menjadi keluhan utama penderita mioma uteri. Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoraghi dan dapat juga terjadi metroragia. Hal ini sering menyebabkan penderita juga mengalami anemia dari perdarahan yang terus-menerus.Mekanisme terjadinya perdarahan abnormal ini sampai saat ini masih menjadi perdebatan. Beberapa pendapat menjelaskan bahwa terjadinya perdarahan abnormal ini disebabkan oleh abnormalitas dari endometrium. Tetapi saat ini pendapat yang dianut adalah bahwa perdarahan abnormal ini disebabkan karena:Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hiperplasia endometrium sampai adenokarsinoma.Permukaan endometrium yang lebih luas.Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara serabut miometrium.Pada Mioma Uteri submukosum diduga terjadinya perdarahan karena kongesti, nekrosis, dan ulserasi pada permukaan endometrium.2.NyeriRasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan, pula pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat menyebabkan juga dismenore. Selain hal diatas, penyebab timbulnya nyeri pada kasus mioma uteri adalah karena proses degenerasi. Selain itu penekanan pada visera oleh ukuran mioma uteri yang membesar juga bisa menimbulkan keluhan nyeri. Dengan bertambahnya ukuran dan proses inflamasi juga menimbulkan rasa yang tidak nyaman pada regio pelvis.3.Efek penekananGangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan oleh mioma uteri pada vesiko urinaria menimbulkan keluhan-keluhan pada traktus urinarius, seperti perubahan frekuensi miksi sampai dengan keluhan retensio urin hingga dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis.Konstipasi dan tenesmia juga merupakan keluhan pada penderita mioma uteri yang menekan rektum. Dengan ukuran yang besar berakibat penekanan pada vena-vena di regio pelvis yang bisa menimbulkan edema tungkai.

G.Komplikasi1.Degenerasi ganasMioma uteri yang menjadi leimiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari seluruh kasus mioma uteri serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Komplikasi ini dicurigai jika ada keluhan nyeri atau ukuran tumor yang semakin bertambah besar terutama jika dijumpai pada penderita yang sudah menopause.2.AnemiaAnemia timbul karena seringkali penderita mioma uteri mengalami perdarahan pervaginam yang abnormal. Perdarahan abnormal pada kasus mioma uteri akan mengakibatkan anemia defisiensi besi.3.TorsiSarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian timbul sindroma abdomen akut, mual, muntah dan shock.4.InfertilitasInfertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars interstisialis tuba, sedangkan mioma uteri submukosum juga memudahkan terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus. Penegakkan diagnosis infertilitas yang dicurigai penyebabnya adalah mioma uteri maka penyebab lain harus disingkirkan.

Mioma uteri dan kehamilanMioma uteri dapat mempengaruhi kehamilan misalnya mempengaruhi letak janin; menghalangi kemajuan persalinan karena letaknya pada servik uteri; menyebabkan inersia maupun atonia uteri, sehingga menyebabkan perdarahan pasca persalinan karena adanya gangguan mekanik dalam fungsi miometrium; menyebabkan plasenta sukar lepas dari dasarnya dan mengganggu proses involusi dalam nifas. Memperhatikan hal-hal tersebut di atas, adanya kehamilan pada mioma uteri memerlukan pengamatan yang cermat.Kehamilan sendiri dapat menimbulkan perubahan pada mioma uteri, antara lain:1.Tumor membesar terutama pada bulan-bulan pertama karena pengaruh estrogen yang kadarnya meningkat.2.Dapat terjadi degenerasi merah pada waktu hamil maupun masa nifas seperti telah diutarakan di atas, yang kadang-kadang memerlukan pembedahan segera guna mengangkat sarang mioma. Anehnya pengangkatan sarang mioma demikian itu jarang menyebabkan banyak perdarahan.3.Meskipun jarang, mioma uteri bertangkai dapat juga mengalami torsi dengan gejala dan tanda sindrom abdomen akut.

H.DiagnosisSeringkali penderita sendiri mengeluh akan rasa berat dan adanya benjolan pada perut bagian bawah. Pemeriksaan bimanual akan mengungkapkan tumor padat uterus, yang umumnya terletak di garis tengah ataupun agak ke samping, seringkali teraba berbenjol-benjol. Mioma subserosum dapat mempunyai tangkai yang berhubungan dengan uterus.Mioma intramural akan mnyebabkan kavum uteri menjadi luas, yang ditegakkan dengan pemeriksaan dengan uterus sonde. Mioma submukosum kadangkala dapat teraba dengan jari yang masuk ke dalam kanalis servikalis dan terasanya benjolan pada permukaan kavum uteri.Diagnosis banding yang perlu kita pikirkan tumor abdomen di bagian bawah atau panggul ialah mioma subserosum dan kehamilan; mioma submukosum yang dilahirkan harus dibedakan dengan inversio uteri; mioma intramural harus dibedakan dengan suatu adenomiosis, khoriokarsinoma, karsinoma korporis uteri atau suatu sarkoma uteri. USG abdominal dan transvaginal dapat membantu dan menegakkan dugaan klinis.

I.PenangananPemilihan penanganan dari mioma uteri tergantung pada usia penderita, paritas, status kehamilan, ukuran tumor, lokasi dan derajat keluhan.Tidak semua mioma uteri memerlukan terapi pembedahan. Kurang lebih 55% dari semua kasus mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan apapun, apalagi jika ukuran mioma uteri masih kecil dan tidak menimbulkan keluhan. Tetapi walaupun demikian pada penderita-penderita ini tetap memerlukan pengawasan yang ketat sampai 3-6 bulan. Dalam menopause dapat terhenti pertumbuhannya atau menjadi lisut. Apabila terlihat adanya suatu perubahan yang berbahaya dapat terdeteksi dengan cepat agar dapat diadakan tindakan segera. Dalam dekade terakhir ini ada usaha mengobati mioma uterus dengan GnRH agonist (GnRHa). Hal ini didasarkan atas pemikiran leiomioma uterus terdiri atas sel-sel otot yang diperkirakan dipengaruhi oleh estrogen. GnRHa yang mengatur reseptor gonadotropin di hipofifis akan mengurangi sekresi gonadotropin yang mempengaruhi leiomioma.

Pemberian GnRHa (buseriline acetate) selama 16 minggu pada mioma uteri menghasilkan degenerasi hialin di miometrium hingga uterus dalam keseluruhannya menjadi lebih kecil. Akan tetapi setelah pemberian GnRHa dihentikan, leiomioma yang lisut itu tumbuh kembali di bawah pengaruh estrogen oleh karena mioma itu masih mengandung reseptor estrogen dalam konsentrasi yang tinggi. Perlu diingat bahwa penderita mioma uteri sering mengalami menopause yang terlambat.Terapi pembedahan dilakukan dengan indikasi :1.Perdarahan pervaginam abnormal yang memberat2.Ukuran tumor yang besar3.Ada kecurigaan perubahan ke arah keganasan terutama jika pertambahan ukuran tumor setelah menopause4.Retensio urin5.Tumor yang menghalangi proses persalinan6.Adanya torsi.Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkutan uterus, miomektomi dilakukan dengan pertimbangan jika diharapkan pada proses selanjutnya penderita masih menginginkan keturunan. Apabila miomektomi dikerjakan karena alasan keinginan memperoleh keturunan, maka kemungkinan akan terjadinya kehamilan setelah miomektomi berkisar 30% sampai 50%. Selain alasan tersebut, miomektomi juga dilakukan pada kasus mioma yang mengganggu proses persalinan. Metode lain dari miomektomi adalah dengan ekstirpasi yang dilanjutkan dengan curetage. Metode ini dilakukan pada kasus mioma geburt dengan melakukan ekstirpasi lewat vagina.

Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya merupakan tindakan terpilih. Histerektomi dikerjakan pada pasien dengan gejala dan keluhan yang jelas mengganggu. Histerektomi bisa dilakukan pervaginam pada ukuran tumor yang kecil. Tetapi pada umumnya histerektomi dilakukan perabdomial karena lebih mudah dan pengangkatan sarang mioma dapat dilakukan lebih bersih dan teliti.

Radioterapi bertujuan agar ovarium tidak berfungsi lagi sehingga penderita mengalami menopause. Radioterapi ini umumnya hanya dikerjakan kalau terdapat kontraindikasi untuk tindakan operatif. Akhir-akhir ini kontraindikasi tersebut makin berkurang. Radioterapi hendaknya hanya dikerjakan apabila tidak ada keganasan pada uterus.Sarwono, 2010.IlmuKandungan.Yayasan Bina Pustaka. Jakarta.

CA SERVIKS Kanker Serviks merupakan sebuah keganasan neoplasma yang muncul dari sel-sel yang berada pada cervix uteri. Salah satu gejala utamanya adalah perdarahan abnormal dari vagina, namun pada beberapa kasus dapat bersifat asimtomatik sampai kanker telah mengalami progresi menuju tahap lanjut.

PATOGENESIS & PATOFISIOLOGIPatogenesis dari karsinoma serviks telah digambarkan oleh beberapa studi epidemiologi, patologi, dan genetik molekuler. Data epidemiologik telah mengimplikasikan sebuah agen yang menular secara seksual yaitu HPV. HPV merupakan virus DNA yang dibagi berdasarkan sekuens DNA nya dan dikelompokkan berdasarkan risiko onkogenik rendah dan tinggi.

Dari segi patologi serviks, HPV tipe 16 dan 18 adalah yang paling penting dimana HPV 16 bertanggung jawab atas 60% kasus kanker serviks sedangkan HPV 18 mencakup 10% kasus. Beberapa tipe lainnya masing-masing berkontribusi pada kurang dari 5% kasus.

Infeksi HPV genital merupakan hal yang sangat umum terjadi. Sebagian besar asimtomatik, tidak menyebabkan perubahan apapun pada jaringan, dan karena itu tidak terdeteksi pada tes Pap. Sebagian besar infeksi bersifat transien dan dieliminasi oleh sistem imun tubuh dalam hitungan bulan. Rata-rata, 50% infeksi HPV hilang dalam 8 bulan dan 90% infeksi hilang dalam 2 tahun. Durasi infeksi sangat dipengaruhi oleh tipe HPV dimana HPV risiko tinggi lebih sulit sembuh. Infeksi yang persisten akan meningkatkan risiko perkembangan lesi prekanker serviks.

HPV menginfeksi sel skuamosa metaplastik imatur pada squamo-columnar junction. Meskipun virus ini hanya dapat menginfeksi sel skuamosa imatur, replikasi dari HPV tetap berlangsung pada sel skuamosa yang semakin matang dan berujung pada efek sitopatik yaitu koilocytic atypia yang terdiri dari inti atipia dan halo perinuklear sitoplasmik. Untuk bereplikasi, HPV harus menginduksi sintesis DNA pada sel host. Karena HPV bereplikasi pada sel skuamosa yang semakin matang namun tidak berproliferasi, maka virus ini berusaha mereaktivasi siklus mitosis dalam sel tersebut. Studi menunjukkan bahwa HPV mengaktivasi siklus sel dengan mengganggu fungsi dari Rb dan p53, dua gen supresor tumor yang penting.

Protein virus E6 dan E7 memiliki peran penting dalam efek onkogenik HPV. Protein E6 menginduksi degradasi dari p53 melalui proteolisis ubiquitin-dependen sedangkan protein E7 membentuk kompleks dengan betuk aktif dari Rb, mempromosikan proteolisis melalui jalur proteosome.

Cervical Intraepithelial NeoplasiaCervical Intraepithelial Neoplasia merupakan salah satu klasifikasi yang digunakan untuk membedakan tingkat keparahan dari lesi prekanker. Pada saat HPV menginfeksi sel skuamosa di serviks dibutuhkan waktu yang cukup lama untuk berkembang menjadi kanker. Awalnya terjadi displasia yang dibagi menjadi 3 berdasarkan tingkat keparahannya (CIN 1-CIN 3).

Pada CIN I atau kondiloma datar terjadi displasia ringan dengan perubahan koilositik, terutama di lapisan superfisial epitel. Koilositik terbentuk karena angulasi nukleus yang dikelilingi oleh vakuolisasi perinukleus akibat efek sitopatik virus.

Pada CIN II, displasianya lebih parah, mengenai sebagian besar lapisan epitel. Kelainan ini berkaitan dengan variasi dalam ukuran sel dan nukleus serta dengan mitosis normal di atas lapisan basal. Perubahan ini disebut displasia sedang apabila terdapat maturasi epitel. Lapisan superfisial masih berdiferensiasi baik, tetapi pada beberapa kasus memperlihatkan perubahan koilositik.

Tingkat perubahan selanjutnya, yaitu CIN III, ditandai dengan kekacauan orientasi sel disertai mitosis normal atau abnormal. Perubahan ini mengenai hampir semua lapisan epitel dan ditandai dengan hilangnya pematangan. Diferensiasi sel permukaan dan gambaran koilositik sudah tidak ada. Seiring dengan waktu, perubahan displastik menjadi lebih atipikal dan mungkin meluas ke dalam kelenjar serviks, tetapi masih terbatas di lapisan epitel dan kelenjarnya. Perubahan ini menyebabkan karsinoma in situ. Selanjutnya, pada stadium lanjut berubah menjadi karsinoma invasif.

Karsinoma ServiksKarsinoma sel skuamosa (KSS) merupakan subtipe hitologik tersering pada kanker serviks dimana mencakup sekitar 80% kasus. Setelah KSS, bentuk tumor yang lebih jarang adalah adenokarsinoma yang mencakup 15% kasus dan yang paling jarang adalah karsinoma neuroendokrin untuk 5% sisanya. Pasien dengan adenokarsinoma ataupun karsinoma neuroendokrin memiliki prognosis yang lebih buruk dan penyakit yang lebih advanced. Insidens puncak dari karsinoma serviks adalah 45 tahun.

Berdasarkan penyebaran klinis, agresifitas tumor serviks terbagi dalam stadium 1 hingga stadium 4. Setelah kanker terbentuk, prognosis bergantung dari stadium. Stadium 0 (prainvasif) harapan hidupnya 100%, diikuti dengan stadium 1 sebesar 90%, stadium 2 sebesar 82%, stadium 3 sebesar 35%, dan stadium 4 hanya 10%. Kebanyakan pasien dengan stadium 4 mati akibat ekstensi lokal dari tumor (misalnya, invasi ke kantong kemih dan ureter, menyebabkan terjadinya obstruksi uretra, pielonefritis, dan uremia) dibandingkan metastasis jauh.

Penyebaran ke kelanjar getah bening panggul ditentukan oleh kedalaman tumor dan adanya invasi ruang kapiler-limfa, yang berkisar dari kurang 1% untuk tumor dengan kedalaman kurang dari 3 mm hingga lebih dari 10% setelah invasi melebihi 5 mm. Metastasis jauh, termasuk ke nodus para-aorta, kelainan di organ jauh, atau invasi ke kandung kemih dan rektum terjadi pada tahap lanjut.

1.Kumar et al. Robbins and Cotran : Pathologic Basis of Disease 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 20092.Curtis MG, Overholt S, Hopkins MP. Glass of gynecology. 6th ed. USA: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.