TINJAUAN PUSTAKA

A. Embriologi dan Anatomi Mamma

1. Embriologi

Pada minggu ke lima atau enam embrional kehamilan, terdapat dua ventral band

dari penebalan ektoderm (mammary ridges, milk lines). Pada mammalia, penebalan ini

terbentang bilateral dari axila ke vulva. Pada minggu kesembilan, milk lines ini menjadi

atrofi, kecuali di daerah pectoralis dan mulai tampak tunas putting susu (primordium

payudara). Pada minggu ke dua belas tunas putting susu diinvasi oleh epitel skuamosa

ektodermis. Pada bulan ke lima, jaringan ikat mesenkim menginfiltrasi primordium

payudara dan berdiferensiasi menjadi l5 sampai 20 filamen padat yang terdistribusi

simetris dibawah kulit tunas puting susu. Ductulus mamma berkembang sebagai

pertumbuhan ke dalam ventral dari sisa embriologi ini, yang terbagi ke dalam duktus

susu primer dan berakhir dalam tunas lobulus. Tunas putting susu akan terbuka dan

membentuk mammary pit;yang selanjutnya akan terelevasi dan membentuk puting susu.

Gambar 1 : milk lines

Gambar 2 : mammary bridges (1. mulai tampak primordium payudara, 2. invasi

oleh epitel skuamosa ektodermis, 3. jaringan ikat mesenkim menginfiltrasi primordium

payudara dan berdiferensiasi menjadi l5 sampai 20 filamen padat, 4. Ductulus mamma

berkembang sebagai pertumbuhan ke dalam ventral)

Gambar 3 Perkembangan Payudara

2. Anatomi

Payudara terletak pada hemithoraks kanan dan kiri dengan batas-batas sebagai berikut :

1. Batas-batas payudara yang tampak dari luar :

- superior : iga II atau III

- inferior : iga VI atau VII

- medial : pinggir sternum

- lateral : garis aksilaris anterior / linea mid axillae

2. Batas-batas payudara yang sesungguhnya :

- superior : hampir sampai ke klavikula

- medial : garis tengah

- lateral : m. latissimus dorsi

Sekitar 2/3 bagian payudara terletak pada m. pektoralis mayor, dan 1/3 nya pada m.

latissimus dorsi. Pada sekitar 95% wanita, terdapat perpanjangan batas kuadran lateral

atas payudara sampai ke axilla, yaitu “axillary tail of spence”.

Pada daerah ini jaringan payudara memasuki suatu rongga pada fascia axillaris yang

disebut “Foramen of Langer”; sehingga payudara pada daerah ini terletak

dibawah fascia axillaris, dan bukan superfisial dari fascia axillaris.

Gambar 4. The axillary tail of Spence

8

Struktur Payudara

Payudara terdiri dari berbagai struktur :

- parenkim epitelial

- lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening

- otot dan fascia

Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15 – 20 lobus, yang masingmasing

mempunyai saluran tersendiri untuk mengalirkan produknya, dan

bermuara pada putting susu. Tiap lobus dibentuk oleh lobulus-lobulus yang

masing-masing terdiri dari 10 – 100 asini grup. Lobulus-lobulus ini merupakan

struktur dasar dari glandula mamma.

Payudara dibungkus oleh fasia pektoralis superfisialis dimana permukaan

anterior dan posterior dihubungkan oleh ligamentum Cooper. Ligamentum

“suspensory” Cooper ini bekerja sebagai jaringan penunjang yang kuat diantara

lobus dan parenkim, dan diantara dermis kulit dengan bagian dalam fascia

pektoralis superfisilais.

Pada invasi keganasan, bagian ligamen ini dapat terkontraksi, membentuk

fiksasi dan retraksi kulit.

Papilla mammae dan areola mammae

Epidermis pada puting susu dan areola adalah berpigmen; yang dilapisi

keratinisasi dari epitel stratified aquamous. Pada pubertas, puting semakin

berpigmen dan menonjol.

Terdapat kumpulan serabut otot polos yang radier dan sirkumferensial,

serta longitudinal pada daerah duktus laktiferus.

Pada daerah areola terdapat kelenjar sebasea, kelenjar keringat, dan

kelenjar areola asesorius. Kelenjar asesori ini membentuk penonjolan-penonjolan

kecil pada permukaan areola yang disebut glandula areola “Montgomery

tubercles”

Pada puncak puting terdapat banyak akhiran sel-sel saraf dan Meissner’s

Corpuscles pada dermis puting. Areola mengandung sedikit sitruktur ini.

9

Gambar 5. Parenkim mamma

Gambar 6 : Ligamentum Cooper

10

Pada keadaan normal, komponen glandular tampak renggang; mengandung

banyak elemen duktus. Pada awal siklus menstruasi, duktulus tampak

seperti tali dengan lumen yang sempit. Pada saat ovulasi, dengan stimulasi

estrogen, lumen membesar, dan terdapat penumpukan sekresi kelenjar;

sehingga cairan dan lemak tertimbun di jaringan penunjang. Jika proses

stimulasi ini berhenti, komponen glandular ini akan kembali regresi.

Vaskularisasi Payudara

1. Arteri

Payudara mendapat pendarahan terutama dari dua sumber utama, yaitu

cabang-cabang perforantes anterior arteri mamaria interna dan arteri

thorakalis lateralis:

a. Cabang-cabang perforantes a. Mammaria interna. Cabang-cabang I, II,

III, dan IV dari a. Mammaria interna menembus dinding dada dekat

pinggir sternum pada interkostal yang sesuai, menembus m. Pertoralis

mayor dan memberi pendarahan tepi medial glandula mamma.

b. Cabang-cabang dari a. Axillaris:

Rami pectoralis a. Thorako-akromialis

Arteri ini berjalan turun diantara m. Pektoralis minor dan m.

Pektoralis mayor. Pembuluh ini merupakan pembuluh utama m.

Pektoralis mayor. Setelah menembus m. Pektoralis mayor, arteri

ini akan mendarahi glandula mamma bagian dalam (deep surface).

Arteri thorakalis lateralis (a. Mammaria eksterna)

Pembuluh darah ini jalan turun menyusuri tepi lateral m. Pektoralis

mayor untuk mendarahi bagian lateral payudara

Arteri thorako-dorsalis

Pembuluh darah ini merupakan cabang dari a. Subskapularis.

Arteri ini mendarahi m. Latissimus dorsi dan m. Serratus magnus.

Walaupun arteri ini tidak memberikan pendarahan pada glandula

mamma, tetapi sangat penting artinya. Karena pada tindakan

11

radikal mastektomi, perdarahan yang terjadi akibat putusnya arteri

ini sulit dikontrol, sehingga daerah ini dinamakan “the bloody

angle”.

2. Vena

Pada daerah payudara, terdapat tiga grup vena :

a. Cabang-cabang perforantes V. Mammaria interna

Vena ini merupakan vena terbesar yang mengalirkan darah dari

payudara. Vena ini bermuara pada v. Mammaria interna yang

kemudian bermuara pada v. Innominata.

b. Cabang-cabang v. Aksilaris yang terdiri dari v. Thorako-akromialis, v.

Thorakalis lateralis dan v. Thorako dorsalis

c. Vena-vena kecil yang bermuara pada v. Interkostalis.

Vena interkostalis bermuara pada v. Vertebralis, kemudian bermuara

pada v. Azygos (melalui vena-vena ini metastase dapat langsung

terjadi di paru).

12

Persarafan

Persarafan kulit payudara bersifat segmental dan berasal dari segmen

dermatom T2 sampai T6. Sela iga pertama terutama dipersarafi oleh saraf ke

musculus subclavius. Segmen dermatom area ini bisa didenervasi total atau

sebagian setelah elevasi flap kulit untuk mastektomi radikal atau modifikasi.

Dengan pemotongan flap kulit dalam axilla, maka suatu cabang utama nervus

intercostobrachiales bisa dikenali dan dikorbankan. Saraf ini terutama terdiri

dari serabut dari cabang cutaneus lateralis nervi intercostales kedua dan ketiga

serta berjalan tegak lurus dan anterior terhadap musculus latissimus dorsi.

Nervus thoracodorsalis

Nervus thoracodorsalis terdapat pada m. Subscapularis, mempersarafi m.

Latissimus dorsi dan muncul dari fasciculus posterior plexus branchialis (C5, C6,

dan C7). Ia lewat di belakang fasciculus medialis dan pembuluh axillaries untuk

berjalan lateral terhadap nervus thoracicus longus dan memasuki batas anterior

musculus latissimus dorsi.

Bila terpotong, rotasi interna dan abduksi akan melemah, walaupun tidak

mengakibatkan deformitas. Gangguan fungsionalnya adalah oposisi kuat lengan

13

atas ke dinding dada lateral, terutama bila penderita perlu membawa sesuatu yang

dijepit diantara lengan atas dan dinding dadanya.

Nervus thoracalis longus

Nervus thoracalis longus terdapat pada m. Serratus anterior

mempersarafinya. Cedera pada nervus ini menyebabkan morbiditas fungsional

yang jauh lebih besar akibat kelemahan bahu dan menimbulkan deformitas

‘winged scapula’

Nervus pectoralis lateralis

Nervus pectoralis lateralis berasal dari fasciculus lateral plexus branchialis

untuk mempersarafi m. Pectoralis mayor dan minor. Saraf ini berjalan medial

terhadap m. Pectoralis minor dan harus dilindungi sewaktu melakukan modifikasi

mastektomi radikal untuk mencegah atrofi musculus pectoralis mayor.

Nervus pectoralis medialis

Dalam pembedahan, nervus pectoralis medialis yang berasal dari fasciculus

medialis plexus brachialis, berjalan lateral terhadap musculus pectoralis minor dan

mensarafi musculus pectoralis mayor dan minor. Saraf ini biasanya dikorbankan

sewaktu membuang musculus pectoralis minor sebagai bagian modifikasi

mastektomi radikal. Jika nervus pestoralis lateralis dilindungi, maka musculus

pectoralis major tidak akan atrofi dan setelah operasi bentuk dinding dada akan

sesuai dengan m. Pectoralis mayor dan tidak dengan sangkar iga.

14

Sistem Limfatik Payudara

Pengaliran pembuluh limfatik terutama bersifat unidireksional (searah),

kecuali di daerah subareolar dan daerah sentral payudara, atau pada keadaan

dimana terjadinya obstruksi limfatik menyebabkan terjadinya aliran balik

bidireksional. Hal ini dapat terjadi karena pembuluh limfe tidak berkatup;

sehingga aliran balik ini memungkinkan terjadinya metastasis.

Pengaliran limfatik dibagi 3 bagian:

1. Drainase Kulit

Mengalirkan pembuluh limfe dari kulit sekitarnya, dan tidak termasuk areola

dan papilla. Terdapat komunikasi antara pembuluh dermis dengan pembuluh

dermis pada payudara kontralateral, sehingga memungkinkan terjadinya

penyebaran tumor ke KGB dan payudara kontralateral

2. Drainase Areolar

Yaitu pleksus subareolar dari Sappey; selanjutnya akan bergabung dengan

KGB aksilla.

3. Drainase Aksiler

Terdapat enam grup kelenjar getah bening aksila :

15

1. KGB mammaria eksterna. Untaian kelenjar ini terletak di bawah tepi

lateral m. Pektoralis mayor, sepanjang tepi medial aksila. Grup ini dibagi

dalam dua kelompok :

- Kelompok superior. Kelompok KGB ini terletak setinggi

interkostal II-III

- Kelompok imferior. Kelompok KGB ini terletak setinggi

interkostal IV-V-VI

2. KGB Skapula

KGB terletak sepanjang vasa subskapularis dan thorako-dorsalis, mulai

dari percabangan v. Aksilaris menjadi v. Subskapuralis, sampai ke tempat

masuknya v. Thorako-dorsalis ke dalam m. Latissimus dorsi.

3. KGB sentral (central nodes)

KGB ini terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak. Kadang-kadang

beberapa diantaranya terletak sangat superficial, di bawah kulit dan fasia

pada pusat ketiak, kira-kira pada pertengahan lipat ketiak depan dan

belakang. KGB ini adalah kelenjar yang relatif paling mudah diraba. Dan

merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan terbanyak jumlahnya.

4. KGB interpektoral (Rotter’s nodes)

KGB ini terletak diantara m. Pektoralis mayor dan minor, sepanjang rami

pektoralis v. Thorako-akromialis. Jumlah satu sampai empat.

5. KGB v. Aksilaris

Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v. Aksilaris bagian lateral, mulai

dari white tendon m. Latissimus dorsi sampai ke sedikit medial dari

percabangan v. Aksilaris – v. Thorako-akromialis

6. KGB subklavikula

Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v. Aksilaris, mulai dari sedikit

medial percabangan v. Aksilaris – v. Thorako-akromialis sampai di mana

v. Aksilaris menghilang di bawah tendo m. Subklavius. Kelenjar ini

merupakan kelenjar aksila yang tertinggi dan termedial letaknya. Semua

getah bening yang berasal dari kelenjar-kelenjar getah bening aksila

16

masuk ke dalam kelenjar ini. Seluruh KGB aksila ini terletak di bawah

fasia kostokorakoid

Kelompok kelenjar ini kemudian dibagi lagi dalam 3 level atau tingkat,

berdasarkan hubungannya dengan m. Pectoralis minor.

Level I

Terletak lateral / dibawah batas bawah m. Pectoralis minor. Termasuk:

KGB mamaria eksterna

- KGB vena aksilaris

- KGB grup scapular

Level II

Terletak didalam (deep) atau dibelakang dari m. Pectoralis minor; yaitu grup

sentral.

b. Level III

Terletak medial atau diatas dari batas atas m. Pectoralis mino; yaitu grup

subclavicular.

Gambar 7. Kelenjar getah bening mamma

17