analisis spm okt2014

Analisa SPM Oktober 2014

A. IRJA

Dari hasil laporan didapatkan :

1. Masih ada beberapa poli yang waktu pelayanannya belum sesuai dengan ketentuan, yakni

poli bedah umum, poli bedah tumor, poli bedah TKV, poli urologi, dan poli TB MDR. Hal ini

berakibat pada belum terpenuhinya standar 100% pada indikator “Pemberi pelayanan di

klinik spesialis” (78.84%) dan “Jam buka pelayanan Rawat Jalan” (84.83%). Keterbatasan

tenaga dokter spesialis menjadi penyebab utama belum terpenuhinya standar pada indikator

ini.

Dampak: pelayanan spesialis yang tidak buka setiap hari dapat berdampak pada

penumpukan pasien ketika pelayanan dibuka.

2. Ketersediaan pelayanan rawat jalan –terpenuhi—

3. Waktu tunggu di rawat jalan (survey belum dilakukan)

4. Kepuasan pelanggan di pelayanan rawat jalan (survey belum dilakukan)

5. Penegakan diagnose TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB –terpenuhi—

6. Kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di rumah sakit –terpenuhi—

Saran:

……………………

Dari 7 indikator yang ada, 2 indikator belummemenuhi standar, dan 2 indikator lainnya

belum dilakukan survey.

B. Pelayanan Gizi

Dari laporan yang didapatkan diketahui bahwa :

1. Kebutuhan tenaga pemberi layanan gizi

Masih kurang. Jika berdasarkan standar (untuk RS tipe A), seharusnya terdapat 72 orang

tenaga pemberi layanan gizi, yg terdiri dari 56 orang (RD) dan 16 orang (TRD), namun

hingga bulan Oktober 2014 hanya terdapat 12 orang atau 21.43% (RD) dan 3 orang atau

18.75% (TRD). Secara keseluruhan, tenaga pemberi layanan gizi pada bulan Okt adalah

sebesar 20.83% (15 orang dari dari standar 72 orang).

2. Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi –tersedia—

3. Ketepatan waktu pemberian makanan pada pasien –terpenuhi—

Sudah memenuhi standar indikator yang ada, meski dalam pelaksanaannya mengalami

penurunan dari pencapaian bulan sebelumnya.

4. Tidak adanya kesalahan pemberian diet –terpenuhi—

5. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

Pada indikator ini, belum memenuhi standar yang ada, yakni masih berada di angka 26.13%

(standar ≤20%). Hal ini menunjukkan cukup banyak pasien yang tidak menghabiskan sisa

makanannya, dalam hal ini bisa disebabkan oleh beberapa hal:

a. selera makan pasien yang dapat dipengaruhi oleh cita rasa makanan, kondisi fisik/psikis

pasien

b. Pasien membawa makanan sendiri dari luar

Dampak:

kurangnya asupan gizi pasien memperlama proses penyembuhan, memperparah

penyakit

makanan dari luar belum tentu terjamin kebersihannya dan sesuai dengan diet pasien

6. Kepuasan pelanggan (survey belum dilakukan)

Saran:

Penambahan SDM / pendidikan-pelatihan bagi SDM yang sudah ada untuk memenuhi standar

RD dan TRD

Variasi pemberian makanan pada pasien

Lakukan survey penyebab kenapa makanan pasien tidak habis

Dari 6 indikator yang ada, terdapat dua indikator yang belum memenuhi standar, dan 1

indikator belum dilakukan survey

C. PPI

Dalam menjalankan tugasnya sebagai pencegah dan pengendali infeksi di rumah sakit, PPI

melakukan beberapa program kerja yang merupakan rencana kegiatan tahunan. Adapun

program kerja yang disusun oleh PPI antara lain:

1. Hand hygiene

a. Kampanye hand hygiene

Kampanye/sosialisasi 6 langkah hand hygiene ini ditujukan kepada semua instalasi/unit

yang ada di rumah sakit termasuk kantin dan petugas parkir, dan dalam pelaksanaannya

telah mencapai target sebesar 75%. Pelaksanaan sosialisasi hand hygiene ini memang

belum mencapai target 100%, hal ini bisa jadi disebabkan karena banyaknya

unit/instalasi/ruangan yang ada di rumah sakit, sedangkan SDM yang dimiliki PPI masih

minim.

b. Fasilitas dan kepatuhan

Telah dilakukan penambahan fasilitas hand hygiene berupa handrubs, tempat tissue di

setiap unit dan telah mencapai target sebesar 90%. Masih ada beberapa lokasi di rs yang

tidak tersedia handrubs maupun tempat tissue.

Sedangkan kepatuhan petugas dalam pelaksanaan hand hygiene masih rendah, yakni

berkisar di angka 50-55%, dimana masih banyak karyawan yang masih salah dalam

tahapan melakukan hand hygiene.

2. Penggunaan APD

a. Sosialisasi APD

Pelaksanaan sosialisasi penggunaan APD telah dilakukan di semua unit di rs dan

mencapai target sebesar 75%

b. Fasilitas dan kepatuhan

Penambahan fasilitas tempat APD di masing-masing unit baru mencapai 70%, karena

sebagian fasilitas yang dipesan belum datang. Sedangkan kepatuhan petugas dalam

pemakaian APD berkisar diangka 75%. Untuk ruang/unit yang wajib APD telah ditempel

poster area wajib APD.

3. Hygiene dan sanitasi

a. Pengelolaan sampah infeksius

Telah memenuhi target 80% di setiap ruang perawatan, meski masih ditemui kesalahan

dalam penggunaan kantong plastik untuk sampah medis kurangnya penyediaan dari

petugas kebersihan

Dampak: jika penggunaan plastik tidak sesuai, maka akan sampah medis/infeksius

bisa saja tercampur dengan sampah domestic, dan pada saat pembuangan akhir dapat

terjadi kesalahan dalam penanganan.

b. Pengelolaan makanan dan bahan makanan

Hasil pantauan PPI menunjukkan bahwa pengelolaan makanan dan bahan makanan

sudah sesuai prosedur, dimana kepatuhan petugas gizi dalam pengelolaan makanan

mencapai target 70%. Beberapa hal yang perlu diperhatikan adalah mengenai

kebersihan kereta diet, dan petugas pramusaji yang ISPA diharap untuk memakai

masker

c. Pengawasan pengelolaan limbah medis

Penanganan limbah medis di unit perawatan sudah sesuai prosedur dan memenuhi

target sebesar 70%

d. Pengawasan pengelolaan darah dan komponen darah –belum ada pelaporan—

e. Pengawasan pengelolaan benda tajam dan jarum

Sosialisasi pengelolaan benda tajam dan jarum bekas pakai pada karyawan telah

memenuhi target sebesar 80-85%.

Meski sosialisasi sudah sering dilakukan, namun masih ditemui kejadian tertusuk jarum

pada petugas. Sejak januari 2014 hingga September 2014, tercatat ada 18 kasus tertusuk

jarum. Angka kejadian naik turun di setiap bulannya. Dari laporan PPi, kejadian tertusuk

jarum paling banyak terjadi pada perawat/bidan, yakni sebanyak 7 orang, lalu disusul

oleh mahasiswa praktik sebanyak 5 orang. Perawat/bidan merupakan orang-orang yang

sering berhadapan dengan pasien, sehingga resiko untuk tertusuk jarum pun lebih besar

jika dibandingkan dengan petugas yang lain. Pada mahasiswa praktik, kejadian bisa jadi

disebabkan karena mereka masih dalam proses belajar dan belum terampil saat

memasang-melepas-membuang jarum. Angka kejadian tertinggi juga diketahui terjadi

pada saat siang-pagi, karena memang umumnya aktivitas yang padat dan banyaknya

pasiennya pada pagi-siang dibandingkan malam hari.

f. Pengawasan pengelolaan kamar jenazah

Pemantauan oleh tim PPI telah mencapai target sebesar 70%, meski masih sering

didapati brankar pasien yang kotor (tidak segera dibersihkan)

4. Program Isolasi

Telah dilakukan bagi pasien-pasien yang terindikasi harus diisolasi. PPI juga telah

melakukan edukasi pada petugas rawat inap ttg pencegahan infeksi airborne dan pengusulan

renovasi ruangan untuk pasien TB MDR.

Edukasi etika batuk pada pengunjung dan pasien sudah terlaksana kpd 26 org pengunjung.

Hasil pantauan PPI menunjukkan penggunaan masker pada pasien dan pengunjung poli paru

masih inkonsisten, dan penggunaan APD juga masih rendah.

PPI juga telah melakukan edukasi dan pengecekan data pasien MRSA, serta menganjurkan

untuk melakukan isolasi pada pasien MRSA sesuai dengan prosedur.

Terdata sejak januari-september ada sebanyak 35 orng pasien MRSA, dan pasien terbanyak

berada di ruang cempaka 1 dan 2 (11 orang)

5. Program Sterilisasi –sudah terlaksana dan sesuai standar-

6. Surveilans HAIs (hasil survey 24 ruangan)

a. Phlebitis

Hanya 1 ruangan yang memenuhi target (<5‰). Kejadian terbanyak terjadi di ruang

teratai, tulip, dan sakura.

b. ISK

Terdapat 2 ruangan yang belum memenuhi target (<5‰), yakni ruangan cempaka 1

(21,97) dan ruangan edelwais (6,73).

c. Dekubitus

Terdapat 8 ruangan yang belum memenuhi target (<4‰), dan kejadian tertinggi terjadi

di ruang ICU (26,36) dan HCU (26,13).

d. HAP

Terdapat 2 ruangan yang belum memenuhi target (<2‰), dan kejadian tertinggi terjadi

di ruang ICU (34,69) dan rg. melati (26,13)

e. VAP

Terdapat 1 ruangan yang belum memenuhi target (<25‰), yakni di ruangan ICU (52,6)

7. Program surveilans IDO –belum ada laporan--

8. Program Pendidikan dan Pelatihan PPI

Program ini telah dilakukan sebanyak 16 kali selama juli-semptember, dengan materi : etika

batuk, hand hygiene, APD, kesersihan lingkungan, edukasi pencegahan infeksi, tata linen,

pengarahan infeksi airborne, serta alur dan renovas rg. TB MDR. Dengan sasaran petugas,

pasien, dan keluarga pasien.

9. Kesehatan Karyawan – belum terlaksana— (koordinasi dengan unit K3)

Indikator mutu PPI:

1. Tersedianya Anggota Tim PPI yang terlatih –data belum ada—

2. Ketersediaan APD di setiap instalasi/dept

Penyediaan APD telah mencapai target 70%, namun masih belum memenuhi standar yakni

≥75%

3. Rencana program PPI

PPI telah memiliki rencana program tahunan

4. Pelaksanaan program PPI sesuai rencana

Pelaksanaan program PPI sesuai rencana baru memenuhi target sebesar 66.67%, yakni baru

6 program yang terlaksanan dari 9 program yang ada. Belum memenuhi standar 100%

3 program yang belum terlaksana yaitu surveilans IDO, program kesehatan karyawan, dan

program pemantauan antibiotic dan peta kuman RSUD

5. Penggunaan APD saat melakukan tugas

Pantauan PPI menunjukkan bahwa penggunaan APD saat melaksanakan tugas baru

mencapai 75% (belum memenuhi standar 100%)

6. Pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di rumah sakit

Telah memenuhi standar 100%

Dari 6 indikator yang ada, hanya satu indikator yang telah memenuhi standar

D. Adm. Manajemen


1. Kelengkapan pengisisan jabatan

Belum memenuhi standar ≥90%, namun telah mencapai ≥80%

2. Peraturan internal rumah sakit –ada-

3. Peraturan karyawan rumah sakit –ada-

4. Daftar urutan kepangkatan –ada-

5. Perencanaan strategis rumah sakit -----

6. Perencanaan pengembangan SDM –ada-

7. Tindak lanjut hasil pertemuan direksi -----

8. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat –ada-

9. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala –ada-

10. Pelaksanaan rencana pengembangan SDM -----

11. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan -----

12. Kecepatan waktu pemberian informasi ttg tagihan pasien rawat inap -----

13. Cost recovery -----

14. Kelengkapan laporan akuntabilitas kerja -----

15. Karyawan yang mendapat pelatihan min. 20 jam per tahun -----

16. Ketepatan waktu pemberian insentif -----

Dari 16 indikator yang ada, 6 indikator telah memenuhi standar, 1 indikator belum

memenuhi standar, dan 9 indikator belum ada survey/pelaporan.

E. Pelayanan Keamanan


1. Petugas keamanan bersertifikat

Untuk petugas keamanan yang memiliki sertifikat baru memenuhi 76% dari standar yang

ada (34 org yang memiliki sertifikat dari 45 org petugas).

2. System pengamanan –ada-

System pengamanan di RS apakah hanya sekedar pembagian regu keamanan dan shift kerja??

Sedangkan system keamanan ini juga berkaitan dengan keamanan lingkungan RS, masalah

jemuran, pedagang asongan, dan KTR. Pola pengamanan? (khususnya bagi bayi, anak dan

usia lanjut serta tempat yg diidentifikasi rawan keamanan??) SOP??

3. Petugas keamanan melakukan keliling RS –ada-

4. Evaluasi terhadap system –ada-

Hasil evaluasinya apa saja, apa ada perbaikan setelah proses evaluasi dilakukan??

5. Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung karyawan yang hilang –terpenuhi—

Dari 5 indikator yang ada, 1 indikator belum memenuhi standar

F. Inst. Patologi Klinik

Dari hasil laporan didapatkan:

1. Pemberi pelayanan PK

Baru memenuhi target sebesar 95%

2. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Lab PK


3. Waktu tunggu hasil pelayanan Lab –terpenuhi-

4. Tidak adanya kejadian tertukar specimen pemeriksaan Lab –terpenuhi-

5. Kemampuan memeriksa HIV/AIDS –terpenuhi-

6. Kemampuan memeriksa mikroskopis TB Paru –terpenuhi-

7. Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan Lab


8. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan Lab –terpenuhi-

9. Kesesuaian hasil pemeriksaan Baku Mutu eksternal

Baru memenuhi target sebesar 97.67%

10. Kepuasan pelanggan –terpenuhi-

Dari 10 indikator, baru 6 indikato yang memenuhu standar, 4 indikator lainnya belum

analisis spm okt2014

Documents