ANALISIS KHUSUS BERKAS REKAM MEDIS FKTP1. COVERa) Masalah Tidak adanya cover RM pada puskesmas tersebut. Tidak ada keterangan penyakit khususb) Teori Formulir dibuat sederhana, ringkas, tapi lengkap (PPT Prinsip Konstruksi Formulir)c) Solusi Menambahkan keterangan penyakit khusus disertai dengan warna di kanan atas agar lengkapd) Kegunaan Untuk melindungi isi formulir lembar rekam medis Untuk memudahkan mengidentifikasi pasien

2. RINGKASAN MASUK KELUARa) Masalah Data pasien di pisah dengan dibatasi garis dalam pengisian Tidak ada petunjuk pengisian Judul formulir tidak dipisah dengan isi formulir b) Teori Item harus diurutkan secara logis, mengacu pada dokumen sumber atau urutan Ada petunjuk pengisian ( juknis ) agar terjaga konsistensi pengisian dan interpretasi Formulir harus dibentuk dengan pembagian area sedemikian rupa, sehingga memudahkan dalam pengisian atau pencarian data.(PPT Prinsip Konstruksi Formullir)c) Solusi Dikelompokan data pasien secara vertikal dan tidak di batasi dengan garis Ditambahkan petunjuk pengisian dengan menggunakan tanda bintang ( * ) Judul formulir di pisah dengan isi formulird) Kegunaan Untuk mengindeks rekam medis serta menyiapkan laporan rumah sakit

3. ANAMNESE DAN PEMERIKSAAN FISIKa) Masalah Tidak terdapat nomor rekam medis Tidak ada ruang pengisian untuk jenis kelamin pasien pada Tidak ada ruang pengisian untuk ruang dimana pasien dirawat Tulisan yang terlalu besar

b) Teori Informasi tentang identitas pasien sekurang-kurangnya meliputi hal sebagai berikut: nama pasien, nomor rekam medis, tanggal lahir, pendidikan, jenis kelamin, agama, alamat, dan pekerjaan. ( Buku Pedoaman Penyelenggaraan Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan Di Rumah Sakit Revisi 1 Tahun 2010)c) Solusi Menambahkan kotak khusus dibagian kanan atas yang berisi No Reg, No RM, nama pasien, jenis kelamin, umur dan ruang dirawat

4. INSTRUKSI DOKTERa) Masalah Tidak ada nomor RM registrasi, jenis kelamin, umur dan ruang di rawat pasien Kolom tanggal dan jam yang dijadikan satu kolomb) Teori Informasi tentang identitas pasien sekurang-kurangnya meliputi hal sebagai berikut: nama pasien, nomor rekam medis, tanggal lahir, pendidikan, jenis kelamin, agama, alamat, dan pekerjaan. ( Buku Pedoaman Penyelenggaraan Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan Di Rumah Sakit Revisi 1 Tahun 2010) Formulir harus dibentuk dengan pembagian area sedemikian rupa, sehingga memudahkan dalam pengisian atau pencarian data.(PPT Prinsip Konstruksi Formulir)c) Solusi Menambahkan kotak khusus dibagian kanan atas yang berisi No Reg, No RM, nama pasien, jenis kelamin, umur dan ruang dirawat Memisahkan kolom tanggal dan jamd) Kegunaan Untuk mencatat hasil perjalanan penyakit pasien dan pengobatan pasien tiap hari.

5. PENGKAJIAN KEPERAWATAN DAN KEBIDANANa) Masalaha. Formulir tidak memiliki identitas formulir, seperti : nama Puskesmas, alamat Puskesmas, lambang Puskesmas dsbb. Tidak dicantumkan halaman pada formulir Pengkajian Keperawatan dan Kebidananc. Usia pasien tidak dicantumkan dalam formulird. Nomor rekam medis tidak dicantumkan dalam formulir e. Nomor registrasi tidak dicantumkan dalam formulirf. Ruang temat pasien di rawat tidak dicantumkan dalam formulirb) TeoriDalam penataan perlu mempertimbangkan pengelompokan, pengurutan dan kerapian (Ppt Prinsip Konstruksi Formulir)1) Perancangan form RM berisi : Identitas pasian ( nama pasien, No RM, tempat tanggal lahir/ umur, ALAMAT, JENIS KELAMIN ) Diagnosis masuk Diagnosis keluar Tindakan/ prosedur kerja Instruksi terapi Keterangan rujukan Koding TTD dokter penanggung jawab(Ppt Prinsip Konstruksi Formulir)c) Solusia. Ditambahkan identidas formulir yang di letakkan di pojok kiri atas formulir pengkajian keperawata yang berisi nama Puskesmas, alamat Puskesmas, Lambang Puskesmas serta keterangan PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER dan DINAS KESEHATANb. Menambahkan halaman berkas rekam medis pada pojok kanan atas di atas tabel yang akan diisi c. Menambahkan kolom pengisisan untuk usia pasien yang di letakkan di bagian pojok kanan atasd. Menambahkan kolom pengisisan untuk nomor rekam medis pasien yang di letakkan di bagian pojok kanan atase. Menambahkan kolom pengisisan untuk nomor registrasi pasien yang di letakkan di bagian pojok kanan atasf. Menambahkan kolom pengisisan untuk ruangan tempat pasien dirawat yang di letakkan di bagian pojok kanan atas

d) KegunaanUntuk formulir pengkajian keperawatan dan kebidanan adalah untuk mencatat data biografi pasien, riwayat penyakit yang dimiliki pasien, mencatat bagaimana keadaan pasien (secara fisik maupun psikis), sehingga dapat ditentukan diagnosa penunjang pasien.

6. DAFTAR PEMBERIAN CAIRAN INFUSa) Masalah Peletakan judul formulir yang tidak teratur terlihat tidak rapi karena berdesakan dengan identitas pasien Garis antar kolom sangat sempit untuk diisi oleh petugasb) Teori Judul form dapat berada di kiri atas/ kanan atas/tengah (PPT Prinsip Konstruksi Formulir) Dalam penataan perlu mempertimbangkan pengelompokan, pengurutan dan kerapian (PPT Prinsip Konstruksi Formulir)

c) Solusi/ perbaikan Judul form kami letakkan di pojok kiri atas dan disamakan seperti judul form lainnya agar terlihat rapi dan peletakannya beraturan Garis antar kolom nya kami lebarkan menjadi dua kali lipatd) Kegunaan Untuk mengontrol daftar pemberian cairan infus dan injeksi selama pasien dirawat di Puskesmas

7. CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN DAN KEBIDANANa) Masalaha. Tidak dicantumkan kolom tempat pengisian nomor rekam medisb. Formulir tidak memiliki identitas formulir, seperti : nama Puskesmas, alamat Puskesmas, lambang Puskesmas dsbc. Tidak dicantumkan halaman atau urutan berkas pada formulir b) Teori Perancangan form RM berisi : Identitas pasian ( nama pasien, No RM, tempat tanggal lahir/ umur, ALAMAT, JENIS KELAMIN ) Diagnosis masuk Diagnosis keluar Tindakan/ prosedur kerja Instruksi terapi Keterangan rujukan Koding TTD dokter penanggung jawab(Ppt Prinsip Konstruksi Formulir)Judul form dapat berada di kiri atas/ kanan atas/ tengah. Identifikasi form harus ada di semua halaman form. (Ppt Prinsip Konstruksi Formulir)c) Solusia. Menambahkan kolom tempat pengisian nomor rekam medis pada bagian pojok kanan atas b. Ditambahkan identidas formulir yang di letakkan di pojok kiri atas formulir pengkajian keperawata yang berisi nama Puskesmas, alamat Puskesmas, Lambang Puskesmas serta keterangan PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER dan DINAS KESEHATANc. Menambahkan halaman berkas rekam medis pada pojok kanan atas di atas tabel yang akan diisi d) KegunaanUntuk mencatat perkembangan kesehatan pasien selama dirawat dalam setiap hari atau setiap jamnya

8. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN KEBIDANANa) Masalaha. Tidak dicantumkan nama pasienb. Tidak dicantumkan umur pasienc. Tidak dicantumkan nomor rekam medis pasiend. Tidak dicantumkan nomor register pasiene. Tidak dicantumkan jenis kelamin pasienf. Formulir tidak memiliki identitas formulir, seperti : nama Puskesmas, alamat Puskesmas, lambang Puskesmas dsbg. Tidak dicantumkan halaman pada formulir Pengkajian Keperawatan dan Kebidananb) TeoriDalam penataan perlu mempertimbangkan pengelompokan, pengurutan dan kerapian (Ppt Prinsip Konstruksi Formulir) Judul form dapat berada di kiri atas/ kanan atas/ tengah. Identifikasi form harus ada di semua halaman form. (Ppt Prinsip Konstruksi Formulir)Perancangan form RM berisi : Identitas pasian ( nama pasien, No RM, tempat tanggal lahir/ umur, ALAMAT, JENIS KELAMIN ) Diagnosis masuk Diagnosis keluar Tindakan/ prosedur kerja Instruksi terapi Keterangan rujukan Koding TTD dokter penanggung jawab(Ppt Prinsip Konstruksi Formulir)c) Solusid. Menambahkan kolom tempat pengisian nama pasien pada bagian pojok kanan atase. Menambahkan kolom tempat pengisian umur pada bagian pojok kanan atas f. Menambahkan kolom tempat pengisian nomor rekam medis pada bagian pojok kanan atas g. Menambahkan kolom tempat pengisian nomor register pada bagian pojok kanan atas h. Menambahkan kolom tempat pengisian jenis kelamin pada bagian pojok kanan atas i. Ditambahkan identidas formulir yang di letakkan di pojok kiri atas formulir pengkajian keperawata yang berisi nama Puskesmas, alamat Puskesmas, Lambang Puskesmas serta keterangan PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER dan DINAS KESEHATANj. Menambahkan halaman berkas rekam medis pada pojok kanan atas di atas tabel yang akan diisi d) KegunaanUntuk mencatat diagnosa apa aja yang dapat ditentutan atau yang muncul selama perawatan berlangsung dalam setiap harinya

9. REKAM PEMBERIAN OBATa) Masalah Formulir rekam pemberian obat tidak ada b) TeoriIsi rekam medis rawat inap perawatan satu hari sekurang kurangnya memuat :a. Identitas pasienb. Tanggal dan waktuc. Hasil anamnesis, mencakup sekurang kurangnya keluhan dan rawat inap penyakitd. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medise. Diagnosisf. Rencana penatalaksanaang. Pengobatan dan/atau tindakanh. Persetujuan tindakan bila diperlukani. Catatan observasi klinis dan hasil pegobatanj. Ringkasan pulangk. Nama dan tanda angan dokter, dokter ggi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatanl. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu dan untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik(Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Di Rumah Sakit)c) Solusia. Menambah formulir rekam pemberian obatd) KegunaanUntuk mengetahui obat apa saja yang di berikan selama pasien menjalani perawatan di Rumah Sakit dalam setiap harinya serta pada jam kapan obat tersebut diberikan.e) KarbonisasiFormulir pemberian obat memerlukan karbonisasi. Karbonisasi formulir pemberian obat hanya dibutuhkan pihak internal, seperti lembar puih di berikan kepada Rekm Medik, lembar merah di berikan kepada petugas farmasi (jika ada alat kesehatan yang tidak jadi di gunakan), lembar hijau dan kuning di serahkan kepada Farmasi

10. GRAFIKa. MasalahDalam form tersebut identitas pasien kurang lengkap di antaranya:1. Tidak adanya kop logo Instansi Rumah Sakit2. Kolom Identitas pasien tidak tersusun dengan rapib. Teori 1. Judul FormulirFormulir harus diberi judul untuk menunjukkan jenis dan kegunaannya. Judul dibuat sesingkat mungkin tetapi jelas. Nama perusahaan juga perlu di cantumkan.2. Pembagian areaFormulir harus dibentuk dengan pembagian area sedemikian rupa, sehingga memudahkan dalam pengisian atau pencarian data. Pembagian area ini meliputi area judul, area halaman, area kolom, area nomor, area obyek.(PPT Konstruksi Formulir)Penataan berkas formulir Rekam Medis Rawat Inap untuk kasus bedah:1. Ringkasan2. Pembatas Masuk3. Surat Dokumen Pengantar4. Instruksi Pra/Pasca Bedah5. Catatan Anestesi6. Laporan Pembedahan7. Instruksi dokter8. Catatan perkembangan9. Lembar Konsultasi10. Catatan Perawat11. Grafik Suhu, Nadi dan pernafasan 12. Pengawasan Khusus13. Hasil pemeriksaan Laboratorium14. Hasil Peemriksaan Radio Diagnostik15. Salinan Resep16. Resume/Laporan Kematian(Pedoman Penyelenggaraan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Tahun 2006) c. Solusi1. Kelompok kami memberikan Kop Logo Instansi Rumah Sakit pada form grafik.2. Kelompok kami membuat kolom identitas pasien menjadi tersusun rapi dengan cara meletakkan di sebelah kanan kolom kop logo instansi rumah sakit.d. KegunaanUntuk membuat hasil pemeriksaan dengan cara gambar grafik di form grafik suhu nadi

11. RESUME KEPERAWATANa) Masalah Tidak ada nomor urut formulir Tidak ada petunjuk pengisian Judul formulir tidak dipisah dengan isi formulirb) Teori Nomor urut dari masing-masing formulir biasanya dicantumkan di pojok kanan atas Ada petunjuk pengisian ( juknis ) agar terjaga konsistensi pengisian dan interpretasi Formulir harus dibentuk dengan pembagian area sedemikian rupa, sehingga memudahkan dalam pengisian atau pencarian data(PPT Prinsip Konstruksi Formulir)c) Solusi Dicantumkan no urut formulir di pojok kanan atas Ditambahkan petunjuk penigisian dengan menggunakan tanda bintang ( * ) Judul formulir di pisah dengan isi formulird) KegunaanUntuk mengetahui ringkasan selama keperawatan pasien12. RINGKASAN KELUARa) Masalah Tidak ada tempat untuk pemberian kodefikasi diagnosa Tidak ada nomor urut formulirb) Teori Formulir dibuat sederhana, ringkas, tapi lengkap Nomor urut dari masing-masing formulir biasanya dicantumkan di pojok kanan atasc) Solusi Ditambahkan kolom atau tempat untuk pemberian kodefikasi pada diagnosa Dicantumkan no urut formulir di pojok kanan atasd) Kegunaan Untuk mengetahui diagnosa pasien saat masuk dan pada akhir serta riwayat penemuan penting terhadap pasien

13. RUJUKAN ANTAR INSTANSIa. Masalah1. Pada form berkas rekam medis tidak ada lembar form rujukan antar instansi

b. TeoriPada formulir Rekam Medis Rawat Inap minimal terdiri dari:1. Idemtitas pasien 2. Resume medis 3. Riwayat Penyakit dan Pemeriksaan Jasmani4. Laporan Kematian (Jika Pasien Meninggal)5. Surat Keterangan Lahir (Surat Identitas Bayi jika pasien bayi lahir di rumah sakit)6. Pengantar Masuk Rawat Inap (Surat Rujukan)7. Surat Persetujuan Rawat Inap 8. Surat Perpindahan Pasien dari Ruang Perawatan (Jika pasien pindah ruang perawatan)9. Informed Consent (Jika ada tindakan medis yang diberikan kepada pasien)10. Catatan dan Instruksi Dokter 11. Rekaman Asuhan Keperawatan 12. Catatan Klinis13. Formulir Obstetri dan Ginekologi14. Formulir Laporan Operasi (Jika pasien operasi)15. Formulir Hasil Penunjang Medik (hanya hasil yang diperiksakan saja)(Pedoman Penyelenggaraan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Tahun 2006) c. Solusi1. Kelompok kami menambahkan lembar form rujukan antar instansi pada lembar berkas rekam medis.

d. Kegunaan Surat rujukan yang diberikan oleh dokter kepada pasien untuk dirujukkan kepada instansi lain

14. PERSETUJUAN TINDAKAN MEDISe) Masalah Untuk pengisian nama , umur, alamat tidak ada garis titik-titiknya Terlalu sempit dan tidak leluasa petugas mengisi lembar pada form inif) Teori Dalam penataan perlu mempertimbangkan pengelompokan, pengurutan dan kerapian (PPT Prinsip Konstruksi Formulir)

g) Solusi / perbaikan Kami imbuhi titik-titik setelah nama, umur, alamat agar memudahkan petugas mengisi lembar tersebut dan juga agar terlihat rapi Antara surat penyataan persetujuan dan penolakan dipisah kertash) Kegunaan Untuk menuliskan persetujuan terhadap pasien yang akan diberikan tindakan medis oleh petugas

15. PENOLAKAN TINDAKAN MEDISi) Masalah Untuk pengisian nama , umur, alamat tidak ada garis titik-titiknya Terlalu sempit dan tidak leluasa petugas mengisi lembar pada form inij) Teori Dalam penataan perlu mempertimbangkan pengelompokan, pengurutan dan kerapian(PPT Prinsip Konstruksi Formulir) Dalam penataan perlu mempertimbangkan pengelompokan, pengurutan dan kerapian (PPT Prinsip Konstruksi Formulir)

k) Solusi / perbaikan Kami imbuhi titik-titik setelah nama, umur, alamat agar memudahkan petugas mengisi lembar tersebut dan juga agar terlihat rapi Antara surat penyataan persetujuan dan penolakan dipisah kertasl) Kegunaan Untuk menuliskan penolakan terhadap pasien yang akan diberikan tindakan medis oleh petugas

16. SEBAB KEMATIANa) Masalah Tidak ada nomor urut formulir Peletakkan angka romawi yang kurang tepatb) Teori Nomor urut dari masing-masing formulir biasanya dicantumkan di pojok kanan atas. Pengguna harus mencapai tujuan secara efektif(PPT Prinsip Konstrusi Formulir)c) Solusi Dicantumkan no urut formulir di pojok kanan atas Memposisikan angka romawi di sebelah kiri dengan menambahkan kolom kiri d) Kegunaan Untuk mengetahui penyebab kematian pasien dan keterangan-keterangan khusus

17. KARTU RAWAT JALANa. MasalahDalam form tersebut identitas pasien kurang lengkap di antaranya:1. Tidak adanya kop logo Instansi Rumah Sakit2. Tidak adanya Nomer Registerasi3. Tidak adanya Nomer Rekam Medis4. Tidak adanya Jenis Kelamin5. Tidak adanya Umurb. Teori1) Perancangan form Kartu Rawat Jalan berisi: Identitas pasian ( nama pasien, No RM, tempat tanggal lahir/ Umur, alamat, Jenis Kelamin, No Registerasi) Tanggal Anamnesa Diagnosa Tindakan Pengobatan Keterangan (Ppt Prinsip Konstruksi Formulir)c. Solusi 1. Kelompok kami memberikan NO RM pada form kartu rawat jalan2. Kelompok kami memberikan Kop Logo Instansi Rumah Sakit pada form kartu rawat jalan3. Kelompok kami memberikan Jenis Kelamin pada form kartu rawat jalan4. Kelompok kami memberikan Umur pada form kartu rawat jalan5. Kelompok kami memberikan No. Registrasi pada form kartu rawat jaland. KegunaanUntuk mencatat hasil anamnesa, diagnosa, tindakan, dan pengobatan pada form kartu rawat jalan tiap hari