BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangTuberkulosis (TB) merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Umumnya TB menyerang paru-paru, sehingga disebut dengan TB paru. Kuman TB juga bisa menyebar ke bagian atau organ lain dalam tubuh, dan TB jenis ini lebih berbahaya dari TB paru.1 Tuberkulosis anak mempunyai permasalahan khusus yang berbeda dengan orang dewasa. Pada TB anak, permasalahan yang dihadapi adalah masalah diagnosis, pengobatan, pencegahan serta TB dengan keadaan khusus.1

Diagnosis tuberkulosis pada anak-anak sangatlah berbeda karena sulitnya dalam menetapkan diagnosis definitif, frekuensi penyakit paru pada anak-anak, dan prioritas kesehatan masyarakat yang relatif rendah yang diberikan TB pada anak dibandingkan dengan orang dewasa.2

Data dari organisasi Kesehatan Dunia (WHO) TB global yang meliputi untuk kasus-kasus TB BTA-positif kalangan anak-anak, kasus tersebut hanya mewakili sebagian kecil dari beban penyakit akibat TB sekitar 8 %.2 WHO memperkirakan bahwa, dari 8,7 juta kasus insiden TB pada tahun 2011, sekitar 500.000 terjadi di antara anak-anak di bawah usia 15 tahun.3 Sekitar 75 persen dari kasus tersebut terjadi di 22 negara TB tertinggi di banyak negara berkembang, kasus yang dilaporkan karema TB pada masa kanak-kanak yang mungkin diremehkan.3Anak-anak di bawah usia lima tahun merupakan kelompok demografis yang penting untuk memahami epidemiologi TB, karena TB sering berlangsung cepat dari infeksi laten penyakit, dan manifestasi penyakit berat, seperti TB milier dan meningitis, lebih sering terjadi pada kelompok usia ini. Oleh karena itu, anak-anak ini menjadi kasus yang sering diperbincangkan , menunjukkan transmisi baru dan atau yang sedang berlangsung di masyarakat.2,4

Berbeda dengan TB dewasa, gejala TB anak sering kali tidak khas. Diagnosis pasti ditegakkan dengan menemukan kuman TB. Pada anak, sulit didapatkan spesimen diagnostik yang dapat dipercaya. Karena sulitnya mendiagnosis TB pada anak, sering terjadi overdiagnosis yang diikuti overtreatment. Di lain pihak, ditemukan juga underdiagnosis dan undertreatment. Hal tersebut terjadi karena sumber penyebaran TB umumnya adalah orang dewasa dengan sputum basil tahan asam positif sehingga penanggulangan TB ditekankan pada pengobatan pengobatan TB dewasa. Akibatnya penanganan TB anak kurang diperhatikan.1-4

BAB IITINJAUAN UMUM2.1 DefinisiTuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya. TB Anak adalah penyakit TB yang terjadi pada anak usia 0-14 tahun. Umumnya TB menyerang paru-paru, sehingga disebut dengan TB paru. Tetapi kuman TB juga bisa menyebar ke bagian atau organ lain dalam tubuh, dan TB jenis ini lebih berbahaya dari TB paru. 5,6

2.2 EpidemiologiOrganisasi Kesehatan Dunia (WHO) TB global yang meliputi untuk kasus-kasus TB BTA-positif kalangan anak-anak, kasus tersebut hanya mewakili sebagian kecil dari beban penyakit akibat TB sekitar 8 %.2 WHO memperkirakan bahwa beban global tahunan TB pada anak pada tahun 2012 adalah sekitar 530 000 kasus dan bahwa hingga 74 000 anak meninggal akibat TB tahun itu. Penting untuk dicatat bahwa kematian terkait TB pada anak terinfeksi HIV tidak termasuk dalam perkiraan ini karena mereka diklasifikasikan sebagai kematian yang disebabkan oleh HIV (yaitu tidak TB). 7

Tuberkulosis pada anak di Indonesia menunjukkan proporsi kasus TB Anak di antara semua kasus TB pada tahun 2010 adalah 9,4%, kemudian menjadi 8,5% pada tahun 2011 dan 8,2% pada tahun 2012. Apabila dilihat data per provinsi, menunjukkan variasi proporsi dari 1,8% sampai 15,9%. Hal ini menunjukan kualitas diagnosis TB anak masih sangat bervariasi pada level provinsi. Kasus TB Anak dikelompokkan dalam kelompok umur 0-4 tahun dan 5-14 tahun, dengan jumlah kasus pada kelompok umur 5-14 tahun yang lebih tinggi dari kelompok umur 0-4 tahun. Kasus BTA positif pada TB anak tahun 2010 adalah 5,4% dari semua kasus TB anak, sedangkan tahun 2011 naik menjadi 6,3% dan tahun 2012 menjadi 6%. 5

2.3 EtiologiMyobacterium tuberkulosis berbentuk batang, tidak membentuk spora, tidak berkapsul, nonmotil, pleomorfik, dan termasuk bakteri gram positif lemah, serta memiliki ukuran panjang 1-10 mikrometer dan lebarnya 0,2-0,6 mikrometer (gambar II.1). M. Tuberkulosis tumbuh optimal pada suhu 37-410C dan merupakan bakteri aerob obligat yang berkembang biak secara optimal pada jaringan yang mengandung banyak udara seperti jaringan paru.2,6

Gambar II.1 Myobacterium Tuberculosis2.4 Faktor Resiko Risiko penularan setiap tahunnya di tunjukkan dengan Annual Risk of Tuberculosis Infection (ARTI) yaitu proporsi penduduk yang berisiko terinfeksi TB selama satu tahun. ARTI sebesar 1%, berarti sepuluh orang diantara 1000 penduduk terinfeksi setiap tahun. ARTI di Indonesia bervariasi antara 1-3%. Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi pasien TB adalah daya tahan tubuh yang rendah, diantaranya infeksi HIV/AIDS dan malnutrisi (gizi buruk).(gambar II.2) 5

Gambar II.2 faktor resiko TB pada anak 6

BAB IIIPATOGENESISKompleks primer TB yang awalnya infeksi lokal dan masuk serta menyebar ke kelenjar getah bening regional yang mengalirkan daerah (gambar III.1). Paru-paru adalah portal masuk di> 98% kasus. Ukurannya yang sangat kecil (2 minggu) dan/atau berulang tanpa sebab yang jelas, yang dapat disertai keringat malam. Demam pada umumnya tidak tinggi. 2. Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau tidak naik dalam 1 bulan dengan penanganan gizi yang adekuat.3. Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik dengan adekuat (failure to thrive).4. Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit dan biasanya multipel.5. Batuk lama lebih dari 3 minggu, dan sebab lain telah disingkirkan, tetapi pada anak bukan merupakan gejala utama. Biasanya batuk bersifat non remitting yaitu tidak pernah reda atau intensitas semakin lama semakin parah.6. Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan diare.7. Lesu atau malaise, anak kurang aktif bermain8. Malaise (letih, lesu, lemah, lelah).5

Gejala klinis khusus terkait dengan organ : Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, misalnya kelenjar limfe, susunan syaraf pusat, tulang dan kulit. TB kelenjar ( terbanyak di daerah leher atau regio colli ), pembesaran KGB multiple dimana lebih dari 1 KGB dan diameter lebih atau sama dengan 1 cm dengan konsistensi kenyal, tidak nyeri dan kadang saling melekat atau konfluens(gambar IV.1).

Gambar IV.1 TB Kelenjar 7 Tuberkulosis otak dan selaput otak : Meningitis TB dengan gejala- gejala yang melibatkan saraf-saraf otak yang terkena, tuberkuloma otak yang menimbulkan gejala-gejala lesi desak ruang. Tuberkulosis sistem skeletal : spondilitis dengan penonjolan tulang belakang atau gibbus, tulang panggul atau koksitis dengan gejala seperti pincang, gangguan berjalan, atau tanda peradangan di daerah panggul. Gonitis atau tulang lutut yang terkena dengan menimbulkan gejala seperti pincang dan ataut bengkak pada lutut tanpa sebab yang jelas. Spina ventosa atau daktilitis yaitu infeksi yang terkena di daerag tulang kaki dan tangan. Skrofuloderma ditandai dengan ulkus dan jembatan kulit antar tepi ulkus atau cutaneous tuberculosis(gambar IV.2)

Gambar IV.2 Skrofuloderma 8 Tuberkulosis mata : Konjunctivitis fliktenularis adalah nodul inflamasi pada konjunctiva dan sklera dan tuberkel koroid hanya terlihat dengan funduskopi. Tuberkulosis organ-organ lainnya misalnya jantung, ginjal atau pleura, bila ditemukan gelaja pada organ abdomen tanpa sebab yang jelas dan disertai kecurigaan adanya infeksi TB. Tuberculosis Milier : Tuberkulosis Milier terjadi bila fokus di paru pecah dan masuk ke dalam arteri atau vena sehingga terjadi bakterimia atau secara hematogenous.6Pemeriksaan penunjang :

Diagnosis pasti TB adalah dengan menemukan kuman penyebab TB yaitu kuman Mycobacterium tuberculosis pada pemeriksaan sputum, bilas lambung, cairan serebrospinal, cairan pleura ataupun biopsi jaringan. Diagnosis pasti TB ditegakkan berdasarkan pemeriksaan mikrobiologi yang terdiri dari beberapa cara, yaitu pemeriksaan mikroskopis apusan langsung atau biopsi jaringan untuk menemukan BTA dan pemeriksaan biakan kuman TB.

Pada anak dengan gejala TB, dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan mikrobiologi. Pemeriksaan serologi yang sering digunakan tidak direkomendasikan oleh WHO untuk digunakan sebagai sarana diagnostik TB dan Direktur Jenderal BUK Kemenkes telah menerbitkan Surat Edaran pada bulan Februari 2013 tentang larangan penggunaan metode serologi untuk penegakan diagnosis TB. Pemeriksaan mikrobiologik sulit dilakukan pada anak karena sulitnya mendapatkan spesimen. Spesimen dapat berupa sputum, induksi sputum atau pemeriksaan bilas lambung selama 3 hari berturut-turut, apabila fasilitas tersedia. Pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan histopatologi (PA/Patologi Anatomi) yang dapat memberikan gambaran yang khas. Pemeriksaan PA akan menunjukkan gambaran granuloma dengan nekrosis perkijuan di tengahnya dan dapat pula ditemukan gambaran sel lengerhans dan atau kuman TB.

Gejala klinis dan radiologis TB anak sangat tidak spesifik, karena gambarannya dapat menyerupai gejala akibat penyakit lain. Oleh karena itulah diperlukan ketelitian dalam menilai gejala klinis pada pasien maupun hasil foto toraks. Pemeriksaan penunjang utama untuk membantu menegakkan diagnosis TB pada anak adalah membuktikan adanya infeksi yaitu dengan melakukan uji tuberkulin/mantoux test. Bahan (antigen) yang digunakan untuk Uji Tuberkulin di Indonesia yaitu Purified Protein Derivative atau biasanya disingkat dengan PPD. PPD yang digunakan adalah PPD RT 23 dengan Tween 80. Berikut intrepretasinya(gambar IV.3). 5 Tes ini dilakukan pada volar lengan bawah (5-10 cm di bawah lipatan siku) dan pada daerah yang bersih. Setelah dilakukan teknik asepsis, semprit disiapkan dan diisi dengan PPD 0.1 mL. Penyuntikan dilakukan secara intrakutan dengan cara memasukkan jarum perlahan (tepat di permukaan kulit sebatas lubang mulut jarum) dan lubang ujung jarum menghadap ke atas membentuk sudut 5-15o dengan permukaan lengan. Jika tempat penyuntikan benar, maka akan tampak intradermal wheal (penonjolan berwarna pucat dan pori-pori seperti kulit jeruk).

Gambar IV.3 intrepetasi uji tuberkulin5

Pemeriksaan penunjang lain yang cukup penting adalah pemeriksaan foto toraks. Namun gambaran foto toraks pada TB tidak khas karena juga dapat dijumpai pada penyakit lain. Dengan demikian pemeriksaan foto toraks saja tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis TB, kecuali gambaran TB milier. 4,5,6

IGRA test, Tes Interferon-release (tes IGRA/ interferon Gamma Release Assays) merupakan kemajuan dalam TB imunologi dan biologi evolusi. Tes IGRA dirancang untuk menggantikan tes kulit tuberkulin (TST) untuk diagnosis infeksi TB laten karena keuntungan logistik dan ditingkatkan spesifisitas lebih daripada mantoux test(gambar IV.4). Dua tes darah (T-SPOT.TB dan Quantiferon-TB) mendeteksi generasi IFN- oleh sel T pasien dalam menanggapi tertentu M. antigen tuberkulosis (ESAT-6, CFP-10, dan TB7.7). 2,5,7Mantoux test atau IGRA diindikasikan: Kontak orang dengan dikonfirmasi atau diduga tuberkulosis menular (penyelidikan kontak) Anak-anak dengan temuan radiografi atau klinis menunjukkan penyakit TBC Anak-anak berimigrasi dari negara-negara dengan infeksi endemik (misalnya, Asia, Timur Tengah, Afrika, Amerika Latin, negara-negara bekas Uni Soviet) termasuk diadopsi internasional Anak-anak dengan riwayat perjalanan ke negara-negara dengan infeksi endemik dan kontak substansial dengan masyarakat adat. Anak-anak yang seharusnya TST tahunan atau IGRA: Anak-anak yang terinfeksi HIV remaja Dipenjara atau sekolah berasrama 12

Gambar IV.4 Specificity and Sensitivity IGRA and Tuberculin skin test13

Sputum Test, Pemeriksaan bakteriologi untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologi ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura,liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces danjaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH). Pembuatan preparat sputum membutuhkan pewarnan ziehl nelson, fuchsin, alkohol dan methyln blue. Secara umum dahak diambil pada waktu-waktu tertentu yaitu : -Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan) -Pagi ( keesokan harinya ) -Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi)lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah bila :3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatifBTA positif1 kali positif, 2 kali negatifulang BTA 3 kali, kemudianbila 1 kali positif, 2 kali negatif BTA positifbila 3 kali negatifBTA negatifInterpretasi pemeriksaan mikroskopis dibaca dengan skala (rekomendasi WHO). : -Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif -Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukan -Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+) -Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+) -Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+)12

Secara umum, gambaran radiologis yang menunjang TB adalah sebagai berikut: (gambar iv.5)a. Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrat (visualisasinya selain dengan foto toraks AP, harus disertai foto toraks lateral) b. Konsolidasi segmental/lobar c. Efusi pleurad. Miliere. Atelektasis f. Kavitasg. Kalsifikasi dengan infiltrat h. Tuberkuloma 6

Gambar IV.5 radiologi TB pada anak 9

Metode diagnostik lain yang dapat di lakukan dengan TB ekstra paru sesuai dengan gejalanya. (Tabel 2)

Sistem skoring : Mendiagnosis TB anak sulit dilakukan karena gejalanya tidak khas, dibuatlah suatu kesepakatan penanggulangan TB anak. Unit kerja Koordinasi Respirologi PP IDAI telah membuat Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak (PNTA) yang telah tersebar luas dan telah diadopsi oleh departemen kesehatan menjadi program pemberantasan TB Nasional. (gambar IV.6).

gambar iv.6 skoring TB 5,6

BAB VPENATALAKSANAAN

Medikamentosa TB Anak terdiri dari terapi (pengobatan) dan profilaksis (pencegahan). Terapi TB diberikan pada anak yang sakit TB, sedangkan profilaksis TB diberikan pada anak yang kontak TB (profilaksis primer) atau anak yang sudah terinfeksi TB (profilaksis sekunder). Penatalaksanaan TB di Indonesia saat ini mempunyai algoritme tersendiri (gambar v.6). Beberapa hal penting dalam tatalaksana TB Anak adalah: Obat TB diberikan dalam paduan obat tidak boleh diberikan sebagai monoterapi. Pemberian gizi yang adekuat. Mencari penyakit penyerta, jika ada ditatalaksana secara bersamaan.Paduan OAT untuk anak yang digunakan oleh Program Nasional Pengendalian Tuberkulosis di Indonesia adalah: (Gambar v.1)( Gambar v.2)o Kategori Anak dengan 3 macam obat: 2HRZ/4HR o Kategori Anak dengan 4 macam obat: 2HRZE(S)/4-10HR

Gambar v.1 dosis OAT pada anak 6

Gambar v.2 tabel obat TB pada anak 7

Waktu pengobatan TB pada anak 6-12 bulan. pemberian obat jangka panjang selain untuk membunuh kuman juga untuk mengurangi kemungkinan terjadinya kekambuhan Pengobatan TB pada anak dibagi dalam 2 tahap: o Tahap intensif, selama 2 bulan pertama. Pada tahap intensif, diberikan minimal 3 macam obat, tergantung hasil pemeriksaan bakteriologis dan berat ringannya penyakit. o Tahap Lanjutan, selama 4-10 bulan selanjutnya, tergantung hasil pemeriksaan bakteriologis dan berat ringannya penyakit. Selama tahap intensif dan lanjutan, OAT pada anak diberikan setiap hari untuk mengurangi ketidakteraturan minum obat yang lebih sering terjadi jika obat tidak diminum setiap hari.Untuk mempermudah pemberian OAT sehingga meningkatkan keteraturan minum obat, paduan OAT disediakan dalam bentuk paket kombinasi dosis tetap( KDT)/ FDC(Fixed Dose Combination). Satu paket dibuat untuk satu pasien untuk satu masa pengobatan. Paket KDT untuk anak berisi obat fase intensif, yaitu rifampisin (R) 75mg, INH (H) 50 mg, dan pirazinamid (Z) 150 mg, serta obat fase lanjutan, yaitu R 75 mg dan H 50 mg. Obat ini di berikan sesuai berat badan saat ini dan akan menyesuaikan apabila berat badannya naik.

Pada kasus TB tertentu yaitu TB milier, efusi pleura TB, perikarditis TB, TB endobronkial, meningitis TB, dan peritonitis TB, diberikan kortikosteroid (prednison) dengan dosis 1-2 mg/kg BB/hari, dibagi dalam 3 dosis. Dosis maksimal prednisone adalah 60mg/hari. Lama pemberian kortikosteroid adalah 2-4 minggu dengan dosis penuh dilanjutkan tappering off dalam jangka waktu yang sama. Tujuan pemberian steroid ini untuk mengurangi proses inflamasi dan mencegah terjadi perlekatan jaringan.TB-HIV: bat yang di berikan adalah trimetoprim sulfametoksasol (TMP-SMX) sebanyak 20 mg TMP + 100 mg SMX untuk usia di bawah 6 bulan, 40 mg TMP + 200 mg SMX untuk usia 6 bulan sampai 5 tahun, dan 80 mg TMP + 400 mg SMX untuk usia di atas 5 tahun. pertimbangkan kapan memulai pengobatan HIV dengan ARV, ada 3 pilihan: memulai ARV secepatnya (2-8 minggu setelah OAT dimulai), menunggu OAT tahap intensif selesai, memulai ARV setelah pemberian OAT selesai. Bayi di bawah 5 kg pemberian OAT secara terpisah, tidak dalam bentuk kombinasi dosis tetap, dan sebaiknya dirujuk ke RS rujukan. Apabila ada kenaikan BB maka dosis/jumlah tablet yang diberikan, menyesuaikan berat badan saat itu. Untuk anak obesitas, dosis KDT menggunakan Berat Badan ideal (sesuai umur). OAT KDT harus diberikan secara utuh (tidak boleh dibelah, dan tidak boleh digerus). Obat dapat diberikan dengan cara ditelan utuh, dikunyah/dikulum (chewable), atau dimasukkan air dalam sendok (dispersable).

Obat diberikan pada saat perut kosong, atau paling cepat 1 jam setelah makan, apabila OAT lepas diberikan dalam bentuk puyer, maka semua obat tidak boleh digerus bersama dan dicampur dalam satu puyer.

Pada fase intensif pasien TB anak kontrol tiap minggu, untuk melihat kepatuhan, toleransi dan kemungkinan adanya efek samping obat. Pada fase lanjutan pasien kontrol tiap bulan. Setelah diberi OAT selama 2 bulan, respon pengobatan pasien harus dievaluasi. Respon pengobatan dikatakan baik apabila gejala klinis berkurang, nafsu makan meningkat, berat badan meningkat, demam menghilang, dan batuk berkurang. Apabila respon pengobatan baik maka pemberian OAT dilanjutkan sampai dengan 6 bulan. Setelah pemberian obat selama 6 bulan, OAT dapat dihentikan dengan melakukan evaluasi baik klinis maupun pemeriksaan penunjang lain seperti foto toraks. Pemeriksaan tuberkulin tidak dapat digunakan sebagai pemeriksaan untuk pemantauan pengobatan, karena uji tuberkulin yang positif masih akan memberikan hasil yang positif. Meskipun gambaran radiologis tidak menunjukkan perubahan yang berarti, tetapi apabila dijumpai perbaikan klinis yang nyata, maka pengobatan dapat dihentikan dan pasien dinyatakan selesai.Efek Samping pengobatan TB Anak :Pasien dengan keluhan neuritis perifer (misalnya: kesemutan) dan asupan piridoksin (vitamin B6) dari bahan makanan tidak tercukupi, maka dapat diberikan vitamin B6 10 mg tiap 100 mg INH. Untuk pencegahan neuritis perifer, apabila tersedia piridoksin 10 mg/ hari direkomendasikan diberikan pada bayi yang mendapat ASI eksklusif, pasien gizi buruk, anak dengan HIV positif. Tatalaksana pasien yang berobat tidak teratur :Ketidakpatuhan minum OAT pada pasien TB merupakan penyebab kegagalan terapi. Jika anak tidak minum obat >2 minggu di fase intensif atau > 2 bulan di fase lanjutan dan menunjukkan gejala TB, beri pengobatan kembali mulai dari awal. Jika anak tidak minum obat