CYTOMEGALOVIRUSDimas Priyantono

Resiko infeksi CMV pada kehamilan1.Penularan dari ibu ke janin bila terinfeksi selama kehamilan2.Janin yang terinfeksi dan lahir disertai dengan gejala (10-15 %)3.90 % bayi lahir disertai gejala (ringan-berat) menimbulkan sekuele,sedangkan yg tanpa gejala 5-15 %

Penyulit pada bayiTuli sensorisRetardasi mental (CMV virus tersering)

EtiologiCMV merupakan virus DNA yg termasuk dalam genus virus Herpes-menyerang manusia dan mamalia.Morfologi : Bentuk sferis,ukuran antara 64-110 nm.Dalam sitoplasma sel yang diserang ,ukurannya akan bertambah besar menjadi 100-180 nm.Patologi CMV ?

EpidemiologiInfeksi CMV dijumpai secara endemik dan dapat timbul kapan saja tanpa dipengaruhi oleh perubahan musim.Prevalens infeksi CMV tnggi di negara yg sedang berkembang dan kasusnya banyak dijumpai pada masyarakat sosial ekonomi rendah,serta banyak menyerang kelompok usia muda.

Sumber infeksi adalah :Urin,air liur ( kontak intim )Sekret orofaringSekret servikalSekret vaginalSemenAir susu ibuAir mataDarah pasien

Penyebaran Infeksi CMVTransmisi terjadi mll kontak langsung dan tidak langsung (alat yg terkontaminasi).Dapat secara vertikal dan horizontal.Vertikal : Penyebaran infeksi CMV dari ibu hamil kepada janin dalam kandungannya.3 jenis infeksi CMV pada ibu hamil :Infeksi PrimerReaktivasi dari infeksi latenReinfeksi

Infeksi Primer :Infeksi CMV pertama kali,mungkin terjadi pada waktu bayi,anak,remaja atau pada ibu hamil.Reaktivasi/infeksi rkurens :Infeksi laten yang menjadi aktif kembali.Reinfeksi :Infeksi berulang oleh virus galur yg sama/berbeda.

Pada ibu hamil,infeksi rekurens lebih sering terjadi dari pada infeksi primer,tetapi justru infeksi primer lebih sering menyebabkan infeksi kongenital.Infeksi kongenital CMV = Disfungsi plasenta akbat infeksi CMV pada plasenta.

Penyebaran HorizontalKontak intim ( hubungan seksual ) dengan pasien.Transfusi darah / transplantasi jaringan.

Stagno mengungkapkan bahwa :- Tingginya prevalensi penyebaran infeksi CMV pada anak di daerah perkotaan sangat dipengaruhi oleh faktor kepadatan jumlah penduduk,bukan oleh karena faktor tempat tinggal,tingkat pengetahuan ortu dan dari daerah mana kedua ortu anak tsb berasal.

Kejadian infeksi CMV tinggi pada anak usia 1-2 tahun (kontak tidak langsung),karena pada usia ini anak sudah mulai dapat berjalan,sering memasukan segala benda yang dipegang ke dalam mulut,contohnya mainan anak yg terbuat dari bahan plastik yg dimiliki oleh anak yang diketahui mengekskresi CMV dari air liurnya.

Di tempat penitipan anak,penyebaran infeksi CMV dapat juga terjadi karena anak usia di bawah 2 tahun belum dapat menjalankan toilet training,sehingga para personel di tempat penitipan anak dapat kontak dengan dengan CMV yg diekskresikan lewat urine.

Penyebaran lewat transfusi darah / transplantasi jaringan(infeksi nosokomial) ditemukan 1-2 minggu setelah pemberian transfusi darah.Gejala infeksi CMV akan timbul 3-12 minggu setelah pemberian transfusi darah.Dan 4 minggu-4 bulan setelah dilakukan transplantasi jaringan dari donor yg positif menderita infeksi CMV.

GAMBAR

Tipe InfeksiTipe infeksi CMV :Infeksi pada ibu,bisa primer atau rekurens.Infeksi pada bayi

Bentuk InfeksiInfeksi kongenital : Infeksi yg terjadi karena penularan virus dari ibu yg menderita infeksi CMV ke janin yg dikandungnya melalui plasenta (transplasenta)

Infeksi perinatal : Infeksi yg terjadi pada saat bayi baru lahir dan terkontaminasi virus yg berada dalam jalan lahir,mll ASI ataupun transfusi.

PatogenesisSebagian besar infeksi CMV pada ibu hamil tidak memberikan gejala.Infeksi CMV kongenital,30-40 % lebih sering ditemukan pada infeksi primer.Pada kebanyakan ibu hamil,CMV dapat ditemukan dalam sekret serviks dan urin.Pada infeksi CMV kongenital,janin dalam kandungan akan terinfeksi CMV yg sebelumnya telah menimbulkan infeksi pada plasenta.Dari plasenta,virus kemudian menyebar secara hematogen ke janin.

PatologiCMV dapat menyerang :SSP (Meningitis,Periependimitis)-Kalsifikasi OtakMata (Korioretinitis,Neuritis Optik,Katarak,Koloboma,Mikroftalmia)Sistem hematopoietik (Tombositopenia , Anemia)GinjalKel EndokrinSaluran cerna (Hepatomegali,Bil direk dan Transaminase yang meninggi-Kolangitis Intralobular,Kolestasis Obstruktif)ParuPlasenta

Pada sitoplasma dijumpai adanya inclusion.Inclusion tdd struktur DNA disebut juga owls eye appearance,yang dengan pewarnaan PAS memberikan hasil (+)

Manifestasi KlinisTerbagi atas:Infeksi CMV Kongenital : Akut dan Penyulit LanjutInfeksi CMV PerinatalInfeksi CMV akibat transfusi darah dann transplantasi jaringan (imunokompromais)

Infeksi CMV KongenitalInfeksi AkutGK : Hepatomegali dengan ukuran 4-7 cm,dibawah arkus kosta kanan,permukaan rata dan tidak nyeri tekan.(2-12 bulan)Splenomegali dengan ukuran 10-15 cm di bawah arkus kosta kiri.Splenomegali lebih lama menetap dibanding Hepatomegali.

Ikterus Petekia,menetap dalam beberapa minggu setelah lahir.Bahkan petekia dapat timbul karena menangis,batuk ataupun tindakan spt Uji Tourniquet.MikrosefaliKorioretinitisIUGR,berat badan bayi dengan IUGR lebih rendah dari pada bayi sehat.

Penyulit Lanjut :Tuli sensoris (paling sering)Gangguan perkembangan/retardasi mental

Infeki CMV PerinatalUntuk menegakan diagnosis infeksi perinatal,harus disingkirkan terlebih dahulu kemungkinan infeksi kongenital.Masa Inkubasi : 4-12 mingguPerbedaan dengan infeks CMV Kongenital :Perinatal : Asimptomatik(Pneumonitis)Kongenital : Morbiditas dan gejala sisa yg lebih berat

Infeksi CMV ec Transfusi Darah & Transplantasi JaringanPada individu imunokompromais,resiko infeksi CMV meningkat untuk mendapatkan infeksi primer dan infeksi ulang.Infeksi primer : Pneumonitis(sering),hepatitis,korioretinitis,GI Tract,demam dengan leukopenia.Pasien dengan penerima transplantasi tulang belakang dan pasien AIDS(resiko terbesar)Komplikasi : Perdarahan dan perforasi.

DiagnosisPemeriksaan : Isolasi virusSerologikSidik DNAGold Standard : Deteksi virus dalam urin/saliva dalam kultur jaringan ( 3 minggu )

Isolasi VirusYang berasal dari CSS,urin,saliva,bilas bronkoalveolar,ASI,sekresi servikal,buffy coat.(3 minggu)Urin paing disukai karena mengandung jumlah virus yg lebih banyak dari pada air liur.

SerologikApabila bayi mengalami infeksi CMV Kongenital,IgG anti CMV akan memberikan hasil (+) dengan titer yg semakin meninggi pada usia 4-9 bulan.IgM anti CMV pada bayi yg lebih besar.Cara pemeriksaan :ELISARIAAnti complement imunofuoresenceHemaglutinin Indirect

Rheumatoid FactorJanin yang mengalami infeksi CMV Kongenital dan BBL yg terinfeksi CMV Perinatal akan memproduksi rheumatoid factor.Selain infeksi CMV,rheumatoid factor + ditemukan pada infeksi rubela,toksoplasmosis dan sifilis.Sebagai skrining pada neonatus.

PCRDiagnosis infeksi CMV secara cepat dan rutin dapat dilakukan dengan pemeriksaan DNA CMV.Fs:Untuk mengidentifikasi pasien dengan resiko tinggi. :Untuk memantau efek terapi antiviral.

RadiografiPada neonatus dengan infeksi CMV Kongenital simtomatis,CT Scan dan MRI kepala merupakan prediktor yg baik untuk melihat perkembangan neurodevelopmental.Abnormal CT Scan Kepala dengan kalsifikasi intraserebral (sering) berupa kalsifikasi periventrikuler dan ventrikulomegali.

Diagnosis BandingTORCH (Toksoplasmosis,Rubela,HSV & Sifilis)

Toksoplasma KongenitalKalsifikasi tdpt pada korteks cerebri.Rash makulopapular dapat muncul ,tp tidak ada petekie dan purpura.Korioretinitis disertai mikropthalmia dan hidrosefalus.Terkena SSP,ada peningkatan protein dalam CSS disertai dengan pleositosis.

Sindrom Rubela KongenitalBaik CMV dan Rubela,dapat menyebabkan petekie,purpura,ikterus,hepatosplenomegali,trombositopenia,dll.Berhubungan dengan prematuritas dan retardasi pertumbuhan intrauterin.

Herpes Simplex

Pengelolaan CMVPencegahan infeksi maternalPenanganan infeksi CMV pada neonatus

PengobatanGansiklovir (7,5 mg/kg/24 jam IV dibagi setiap 8 jam selama 14 hari),dengan CMV IVIG (400 mg/kg pada hari ke 1,2 dan 7 serta 200 mg/kg pada hari ke 14).Gansiklovir (7,5 mg/kg /24 jam IV dibagi setiap 8 jam selama 20 hari),dengan IVIG 500 mg/kg untuk hari sesudahnya selama 10 hari.

Efek Samping Gansiklovir IVSupresi sumsum tulang,neutropenia,anemia dan trombositopenia.

Bentuk oral yang lebih baik penyerapannya adalah derivat Gansiklovir,yaitu Valgansiklovir.ES : Leukopenia ringan dan neutropenia

Foscarnet,dengan dosis 90-180 mg/kgBB/hari untuk CMV retinitis pada pasien AIDS.ES : Kejang,hipokalsemi,nausea,ataksia dan perubahan status mental.Diberikan pada penderita yang resisten dan intoleransi terhadap Gansiklovir.

EvaluasiHarus diperiksa seberapa jauh sistem organ yang terkena ,terutama SSP.Pemeriksaan CT Scan Otak untuk mengetahui keterlibatan otak,seperti atropi otak,ventrikulomegali,hidrosefalus/kalsifikasi intrakranial.Pemeriksaan BAER untuk menilai adanya gangguan pendengaran.

Aspek Kesehatan MasyarakatCMV mempunyai daya virulensi rendah,tetapi virus ini paling sering menyebabkan infeksi kongenital pada manusia,dengan gejala sisa (tuli sensoris dan retardasi mental)Perlunya cara untuk mencegah terjadinya penyebaran vertikal dan horizontal infeksi CMV ini.

PrognosisBayi dengan infeksi kongenital simtomatik mempunyai angka mortalitas 10-15 %.Dan sekitar 50-90% yg masih hidup akan mengalami kelainan dengan gejala sisa berupa tuli sensoris,retardasi mental,gangguan tumbuh kembang,palsi cerebral,epilepsi,kelainan penglihatan dan mikrosefali.

PencegahanMenghindari daerah yang resiko penularannya tinggi,seperti tempat perawatan bayi,tempat penitipan anak,tempat anak anak berkumpul,cuci tangan yg baik dan cara menangani bahan yg infeksius.Pencegahan infeksi primer mll hubungan seksual,transfusi darah dan transplantasi jaringan juga perlu diawasi.

VaksinasiImunoprofilaksis PasifImunisasi Aktif

*