ujian tifoid new bismillah
Post on 31-Jan-2016
213 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. P.N.H
Umur : 11 Tahun
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : Sendangmulyo RT/RW 03/02
Nama Ayah : Tn. S
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Nama Ibu : Ny. M
Umur : 29 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Bangsal : Bima
No CM : 338XXX
Masuk RS : 05 Oktober 2015
B. DATA DASAR
1. Anamnesis (Alloanamnesis )
Alloanamnesis dengan ibu penderita dilakukan pada tanggal l6 Oktober 2015 pukul 15.00
WIB dan didukung dengan catatan medis.
Keluhan utama : Demam
Keluhan tambahan : mual, muntah, nyeri ulu hati
1
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sebelum masuk rumah sakit :
7 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami demam tinggi, terutama demam
pada malam hari, kemudian turun sedikit pada pagi harinya. Demam turun jika di
berikan obat penurun panas yang di beli di warung, kemudian naik lagi setelah
beberapa saat. Menggigil (-), kejang (-). Mual (+), Muntah (+) 1 kali/hari, isi
makanan, jumlah ¼ - ½ gelas belimbing. Anak sering mengigau pada saat tidur.
5 hari sebelum masuk rumah sakit pasien dibawa oleh orang tuanya ke puskesmas
dan diberi 3 macam obat. Tetapi keluhan tidak berkurang. Selain itu pasien
mengeluhkan belum dapat buang air besar.
1 hari sebelum masuk rumah sakit pasien masih demam tinggi, terutama malam hari
kemudian turun pada pagi hari. Nafsu makan anak mulai menurun. Masih terdapat
muntah, panas masih tinggi dan anak masih sering mengigau pada saat tidur.
Karena merasa khawatir esoknya orang tua membawa anak ke IGD rsud kota
semarang.
Saat di ugd RSUD kota semarang anak masih dirasakan demam, tampak lemah, mual
(+), muntah (+). Dan oleh dokter UGD anak disarankan untuk dirawat inap.
Pasien memiliki kebiasaan membeli jajanan sekolah. Ibu pasien mengaku kadang-
kadang anaknya tidak mencuci tangan sebelum makan.
Pasien menderita batuk lama (-), berat badan sulit naik (-), Kontak dengan orang
dewasa yang mengalami batuk lama (-) dan demam lama (-).
BAK lancar, tidak menggembung dan nyeri saat berkemih, terasa tuntas sehabis
berkemih dan selalu membersihkan alat kelamin setelah BAK.
Pasien dan keluarga pasien tidak berasal dari daerah endemis malaria dan tidak
pernah berpergian ke daerah endemis malaria.
Riwayat imunisasi BCG (+) saat anak usia 1 bulan.
Riwayat imunisasi thypoid (-) karena orang tua tidak mengetahui ada imunisasi
tersebut.
2
Setelah masuk rumah sakit :
1 hari setelah masuk RS, keluhan demam pada malam hari namun pada pagi
harinya turun. Mual (+), Muntah (+) tetapi sudah berurang. BAK lancar, batuk
(-), Pilek (-), bibir kering (+), lidah kotor (+), tepi lidah hiperemis (+), nyeri
tekan epigastric (+)
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien belum pernah menderita dengan keluhan seperti ini
Riwayat alergi obat dan makanan di sangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Anggota keluarga pasien yang lain tidak ada yang mengalami keluhan serupa.
Riwayat alergi makanan atau obat dalam keluarga disangkal.
Riwayat Persalinan dan Kehamilan :
Anak Laki laki lahir dari ibu G1P0A0 hamil 38 minggu, Bayi lahir secara spontan,
ditolong oleh bidan, lahir langsung menangis, berat badan lahir 2600 gram. Panjang
badan, lingkar kepala dan lingkar kepala tidak diketahui ibu
Kesan : neonatus aterm, sesuai masa kehamilan, lahir secara spontan.
Riwayat Pemeliharaan Prenatal :
Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan 1x setiap bulan
sampai usia kehamilan 8 bulan. Setelah > 8 bulan ibu memeriksakan kehamilan 1x dalam
2 minggu. Selama hamil ibu mengaku mendapat imunisasi TT 2x di bidan. Tidak pernah
menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat
trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum
jamu disangkal. Obat–obat yang diminum selama kehamilan adalah vitamin dan tablet
tambah darah.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik
3
Riwayat Pemeliharaan Postnatal :
Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dan mendapat imunisasi dasar
lengkap sesuai KMS.
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik
Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak
Pertumbuhan :
Berat badan lahir 2.600 gram, panjang badan lahir lupa, berat badan sekarang 34
kg, tinggi badan sekarang 130 cm
Perkembangan :
Senyum : 2 bulan
Miring : 3 bulan
Duduk : 8 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : lupa
Berjalan : 10 bulan
Bicara lancar : 16 bulan
Naik turun tangga : lupa
Melompat : lupa
Saat ini anak duduk di kelas 5 SD dan tidak pernah tinggal kelas. Anak mudah
bersosialisai dengan teman dan tetangganya.
Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan umur.
Riwayat Makan dan Minum Anak :
Ibu mengaku anak diberi ASI sampai usia 2 tahun. Anak mendapat ASI ekslusif
sampai umur 6 bulan. Setelah usia 6 bulan ibu menambahkan susu formula 6x sehari
masing masing 60cc (2 sendok takar) habis, bubur , dan biskuit bayi. Anak sudah
diberikan nasi biasa dan lauk pauk seperti makan keluarga saat usia 14 bulan. Makan nasi
3x sehari dengan lauk pauk tahu, tempe, sayur, kuah ayam ditambahkan susu formula 2x
sehari. Anak suka jajan di luar rumah serta sekitar warung
Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan dan minum cukup
4
Riwayat Imunisasi :
BCG : 1 x ( 1 bulan, scar di lengan kanan atas )
DPT : 3 x (2, 4 dan 6 bulan)
Polio : 4 x (0, 2, 4 dan 6 bulan)
Hepatitis : 4 x (0, 2, 4 dan 6 bulan)
Campak : 1 x (9 bulan)
Tifoid : Belum pernah dilakukan
Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai jadwal imunisasi
Riwayat Keluarga Berencana :
Ibu penderita menggunakan KB pil selama 1 tahun.
Riwayat Sosial Ekonomi :
Ayah pasien seorang wiraswasta. Ibu pasien Ibu rumah tangga. Menanggung 2
orang anak. Biaya pengobatan ditanggung BPJS.
Kesan: sosial ekonomi kurang
Data Keluarga
Ayah IbuPerkawinan ke 1 1Umur 30 th 29 thPendidikan terakhir SMA SMAKeadaan kesehatan Sehat Sehat
Anak 1
BBL (gram) 2600
Usia saat ini 11 tahun
Cara persalinan Spontan
Penolong Bidan
Usia kehamilan 38minggu
Penyulit persalinan -
Keadaan sekarang Sakit
5
Data Perumahan :
Kepemilikan rumah : Rumah sendiri
Keadaan rumah : Dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 ruang
tamu, 1 dapur. Limbah dibuang ke selokan sekitar.
Sumber air bersih : Sumber air berasal dari sumur gali. Jarak sumur gali dengan
septic tank kira-kira 10 meter. 1 jamban di dalam rumah dipakai
oleh seluruh anggota keluarga.
Keadaan lingkungan : jarak antar rumah saling berdekatan dan padat
2. PemeriksaanFisik
Tanggal 06 Oktober 2015 pukul 15.00 WIB
Anak Laki laki usia 11 tahun, berat badan 34kg, panjang badan 130 cm
Kesan umum : compos mentis, tampak sakit sedang, tampak lemah, dan gizi cukup
Tanda vital
- Nadi : 92x/ menit, isi dan tegangan cukup
- Nafas : 22x/ menit
- Suhu : 37,6° C ( axilla )
- TD : 120/80 mmHg
Status Internus
Kepala : mesocephale
Rambut dan kulit kepala : hitam, distribusi merata
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : bentuk normal, simetris, sekret (-)
Telinga : bentuk dan ukuran normal, discharge ( -)
Mulut : lidah bagian tengah kotor(+) ,tepi hiperemis (+), tremor (-)
bibir kering (+), bibir sianosis(-), tonsil T1-T1 tenang,
faring hiperemis (-/-)
Leher : simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax :
6
Jantung
o Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
o Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS IV midklavikula sinistra
o Perkusi :
- Batas atas : ICS II linea parasternalis sinistra
- Batas pinggang : ICS III linea parasternal sinistra
- Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra
- Batas kiri : ICS V 2 cm medial linea mid clavicula sinistra
- Auskultasi : BJ I-II regular, murmur(-), gallop (-)
Paru – paru
o Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi,
retraksi (- )
o Palpasi : stem fremitus dextra sama dan sinistra sama kuat
o Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
o Auskultasi : suara nafas vesikuler diseluruh lapang paru, ronkhi -/-,
wheezing -/-, hantaran -/-
Abdomen
o Inspeksi : datar
o Auskultasi : bising usus ( + ) normal
o Perkusi : timpani (+) diseluruh lapang kuadran, pekak alih (-), pekak sisi
(-), nyeri ketok sudut costovertebra -/-
o Palpasi: supel, turgor kembali cepat, nyeri tekan di epigastrium (+), defence
muskular (-), hepar dan lien tidak teraba
Genital : Laki laki, fimosis (-), hiperemis (-)
Anorektal : Dalam batas normal
7
Ekstremitas :
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
Oedem -/- -/-
CRT < 2” < 2”
Kulit : Turgor kembali cepat
3. PemeriksaanPenunjang
Darah rutin
Pemeriksaan 05-10-2015
Hb 13,1 g/dL
Ht 39.00%
Leukosit 8.5 /uL
Trombosit 216.000/uL
Serologi
Salmonella typhi IgM + 6.00
4. PemeriksaanKhusus
Data Antropometri :
Anak Laki laki, usia 11 tahun
Berat badan : 34 kg
Panjang badan : 130cm
Pemeriksaan status gizi ( Z score ) :
WAZ = BB – median =3 4 - 35,3 =-0,23 ( gizi normal)
SD 5,60
HAZ = TB – median = 130-1 43 ,3 = -1,9 (normal)
SD 6.70
8
WHZ = BB – median = 34– 33,2 = 0,53 (normal)
SD 1,5
Kesan :Status gizi normal
C. RESUME
Riwayat Penyakit Sekarang
Telah diperiksa seorang anak laki-laki usia 11 tahun, BB 34 kg, Tb 130 cm dengan
keluhan demam 7 hari sebelum masuk rumah sakit, demam tinggi pada malam hari
dan turun tidak sampai normal pada pagi hari. Sudah diberi obat yang dibeli di
warung tetapi demam tidak turun. Mual (+), muntah (+) 1 kali. Anak masih mau
makan minum.
5 hari sebelum masuk rumah sakit keluhan tidak berkurang ditambah keluhan anak
belum bisa BAB. Sudah di bawa ke puskesmas dan diberi 3 macam obat tetapi
keluhan belum terdapat perbaikan.
1 hari sebelum masuk rumah sakit keluhan belum berkurang dan nafsu makananak
mulai menurun. Karena merasa khawatir esoknya orang tua membawa anak ke IGD
rsud kota semarang. Saat di ugd RSUD kota semarang anak masih dirasakan demam,
tampak lemah, mual (+), muntah (+). Dan oleh dokter UGD anak disarankan untuk
dirawat inap.
Pasien memiliki kebiasaan jajan di sekolah. Ibu pasien mengaku kadang-kadang anak
tidak mencuci tangan sebelum makan, menderita batuk lama (-), berat badan sulit
naik (-), Kontak dengan orang dewasa yang mengalami batuk lama (-) dan demam
lama (-). BAK lancar, tidak menggembung dan nyeri saat berkemih, terasa tuntas
sehabis berkemih dan selalu membersihkan alat kelamin setelah BAK. Pasien dan
keluarga pasien tidak berasal dari daerah endemis malaria dan tidak pernah
berpergian kedaerah endemis malaria.
Setelah masuk rumah sakit :
1 hari setelah masuk RS, pasien mengatakan keluhan mulai berkurang walaupun
masih mengeluh demam pada malam hari namun pada pagi harinya turun. Mual
9
(+) bibir kering (+), lidah kotor (+), tepi lidah hiperemis (+), nyeri tekan
epigastric (+)
Pemeriksaan Fisik
Anak laki laki usia 11 tahun. Berat badan 34kg. Tinggi badan 130cm
Kesan umum : compos mentis, tampak sakit sedang, aktif, tak tampak kehausan
dan gizi cukup
Tanda vital
- Tekanan darah : 120/ 80
- Nadi : 92x/ menit, isi dan tegangan cukup
- Nafas : 22x/ menit
- Suhu : 37.6° C ( axilla )
- Status Internus
Mulut : lidah bagian tengah kotor (+) dengan tepi hiperemis, bibir
kering (+)
Abdomen : nyeri tekan di epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba.
Pemeriksaan Penunjang
Tes Darah rutin & Serologi :
Pemeriksaan 05-10-2015
Hb 13,1 g/dL
Ht 39.00%
Leukosit 8.5 /uL
Trombosit 216.000/uL
Serologi
Salmonella typhi IgM + 6.00
D. USULAN
Cek ulang Darah Rutin setelah hari ke 5
Pemeriksaan Gall culture
Hitung jenis leukosit
X foto thorax ( atas indikasi )
Mantoux test ( atas indikasi )
10
Urin rutin ( atas indikasi )
Pemeriksaan Khusus
Status Gizi : status gizi normal
E. DIAGNOSIS BANDING
1. Observasi Febris
Demam Typhoid
Tuberkulosis
Infeksi Saluran Kemih
Malaria
2. Status gizi baik
F. DIAGNOSIS SEMENTARA
I. Demam Typhoid
II. Status gizi baik
G. RENCANA TERAPI
a. Non- farmakologi
i. Tirah baring
ii. Diet oral sementara ditunda oleh karena pasien mengeluh mual dan
muntah. Jika pasien dan orang tua setuju, pertimbangkan pemasangan
NGT untuk pemberian diet cair.
iii. Jika keluhan pasien berkurang diberikan diet oral secara bertahap. Diet
ringan lunak dan rendah serat.
Banyak minum air putih
b. Farmakologi
11
Infus KAEN 3B 19 tpm
Inj. Kloramfenikol 4 x 350 mg selama 5-10 hari
PO : Paracetamol 4 x 3/4 tab
H. PROGNOSA
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad sanam : ad bonam
Quo ad fungsionam : ad bonam
I. NASEHAT
Anak sakit segera dibawa ke petugas kesehatan
Edukasikan kepada orang tua mengenai penyebab demam tifoid dan bahayanya.
Tirah baring dan makan makanan lunak dan rendah serat hingga kondisi anak baik
Edukasi kepada orang tua untuk menjaga higiene, sanitasi makanan dan
lingkungan rumah
Mengurangi kebiasaan jajan dan makan di luar rumah
Membiasakan mencuci tangan sebelum makan dan menjaga kesehatan gigi
dengan menyikat gigi minimal 2x sehari.
12
top related