tutorial kasus

LAPORAN KASUS ICU

SAH Traumatica ( subarachnoid hemorrage)Fraktur comunitive tibia sinistra 1/3

proximalFraktur fibullae sinistra 1/3 proximal

Hipertensi

Ryan Gamma Andiraldi Putra14110221043

Nama : Tn.Tan Sien Lang Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 52 tahun Alamat : - Tanggal masuk ICU : 06 Juli 2015 Pkl

10.00 WIB

IDENTITAS PASIEN

PRIMARY SURVEY

1. Anamnesa2. Pemeriksaan fisik dan penunjang3. Diagnosis 4. Terapi

SECONDARY SURVEY

Keluhan utama Penurunan kesadaran sejak 4 jam SMRS

Anamnesa

Riwayat penyakit sekarang :(Alloanamnesis) Pasien datang dengan keluhan penurunan

kesadaran, pasien datang akibat mengalami kecelakaan lalu lintas, sebelumnnya 6 jam SMRS os menaiki travel namun sekitar jam setengah 5 pagi travel tersebut mengalami kecelakaan sehingga pasien mengalami cedera pada kepala dan kakinnya namun mekanisme cedera kepala dan kakinnya belum diketahui karena pasien masih belum sepenuhnnya sadar dan kooperatif untuk diajak berbicara

Riwayat penyakit dahulu : Riwayat pernah mengalami operasi kanker lidah.

Riwayat penyakit keluarga : Riwayat penyakit seperti hipertensi diakui, DM, dan

asma disangkal.

Riwayat pengobatan : Lalu pasien dibawa ke IGD RST , Oleh tim IGD

diberikan infus loading 500 cc cairan intravena namun keadaan tidak membaik sehingga dibawa ke ICU RST dr. Soedjono.

BB / TB : 80 kg/175 cm (BMI = 26,14)

KU: Tampak sakit berat

B1 Terpasang nasal kanul oksigen 3 L/m, RR 30 x/menit Paru :

Inspeksi : bentuk dan ukuran dada normal, pergerakan dinding dada simetris

Palpasi : gerakan dinding dada simetris Perkusi : sonor pada kedua lapang paru. Auskultasi :

Pulmo : vesikular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

B2

Nadi 93x/menit, ,TD: 132/83 mmhg, BJ I-BJII Reguler, murmur(-), gallop(-)

Pemeriksaan fisik dan Penunjang

Wbc: 28,6 /ul RBC: 4,06/ul HGB: 12,2 g/dl HCT: 36,9% MCV: 91.0 fl MCH: 30.0 pg MCHC: 33.0 gr/dl PLT: 161 /ul

Pemeriksaan Lab

B3 E2M3V1, Sopor, Reflek Pupil(+/+) anisokor

B4 (Bladder) Terpasang kateter urin Urin berwarna kuning jernih

B5 (Bowel) Abdomen

Inspeksi : tampak perut datar Auskultasi : peristaltik normal Palpasi : nyeri tekan (-), supel

B6 (Bone) Akral hangat, sianosis (-), edema (-) Multipel VL pada kepala dengan ukuran 5cmx5cmx0,5cm Terpasang bidai pada ektremitas inferior sinistra

Fraktur comunitive os tibia sinistra 1/3 proximal

Fraktur os fibullae sinistra 1/3 proximal

Rontgen Cruris

Intracerebral Hemmorhage Lobus frontalis dan temporoparietalis sinistra

SAH(subarachnoid hemorrage) Regio Temporalis Dextra

Contusio cerebri lobus temporalis dextra Oedem Cerebri Extracranial Hematoma regio frontalis

CT-SCAN

SAH Traumatica ( subarachnoid hemorrage) regio temporalis dextra

Fraktur comunitive tibia sinistra 1/3 proximal

Fraktur fibullae sinistra 1/3 proximal Hipertensi

Diagnosa

Ringer laktat 500cc Ceftriaxone 2x1 Vital sign bagus-Mannitol 4x125 Ketorolac 3x1 Kutoin 3x1 amp Pasang O2

Terapi

Posisikan pasien dengan posisi head up dimana kepala lebih tinggi 30 derajat dari tubuh, usahakan kepala-leher-dada pada satu garis lurus untuk mempertahankan ekstensi.

Manajemen Airway

Pada pasien dipasang nasal kanul oksigen 3 L/m. Pemberian Oksigen melalui kanul hanya mampu memberikan oksigen 24-44 %.

Manajemen Breathing

Berat badan pasien 80 Kg. Terapi cairan di ICU dalam 24 jam pertama

Manajemen Circulation

Pasien diberi cairan ringer laktat intravena dikarenakan cairan tersebut komposisi elektrolit dan konsentrasinya sangat serupa dengan yang dikandung cairan ekstraseluler.

Natrium merupakan kation utama dari plasma darah dan menentukan tekanan osmotik. Klorida merupakan anion utama di plasma darah. Kalium merupakan kation terpenting di intraseluler dan berfungsi untuk konduksi saraf dan otot.

Elektrolit-elektrolit ini dibutuhkan untuk menggantikan kehilangan cairan pada dehidrasi dan syok hipovolemik termasuk syok perdarahan.

Pada hari pertama di ICU balance cairan pasien (+) 1050 ml/hari .

Terimakasih