tht status
Post on 09-Nov-2015
220 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
STATUS MAHASISWA BAGIAN THTRSUD dr. SLAMET GARUT
Nama:Ny KNo. CM:7092xx
Umur:57Tanggal:13 April 2015
Pekerjaan:IRTKasus:
Suku Bangsa:SundaPemeriksa:Rizka Utami
ANAMNESA :AutoanamnesaPenderita sendiri tanggal : 13 April 2015
Orang lain (...)
KELUHAN UTAMA:Hidung sebelah kiri terasa tersumbat
ANAMNESA KHUSUS:
Pasien datang ke IGD RSUD Dr Slamet Garut dengan keluhan hidung sebelah kiri terasa tersumbat sejak kurang kebih 8 bulan sebelum masuk rumah sakit. Hidung tersumbat dirasakan semakin memberat sepanjang hari sehingga membuat pasien merasa kesulitan untuk bernafas. Pasien mengaku keluhan disertai dengan adanya darah yang keluar dari hidung sebelah kiri sejak kurang lebih 6 bulan sebelum masuk rumah sakit yang dirasakan hilang timbul dan setiap kali keluar dapat menghabiskan 1 lembar tissue.Keluhan juga disertai dengan rasa nyeri pada sisi wajah sebelah kiri sejal kurang lebih 4 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh pendengaran terasa berkurang pada telinga kiri namun tidak disertai dengan rasa nyeri pada telinga dan telinga berdengung. Pasien mengeluh sakit kepala yang dirasakan hilang timbul.Pasien menyangkal adanya mual dan muntah. Gangguan penglihatan dan sulit berbicara maupun sulit menelan disangkal. Demam, batuk dan pilek disangkal, nyeri gigi disangkal. Berat badan turun disangkal pasien.Riwayat alergi sebelumnya disangkal pasien. Riwayat terpapar zat-zat kimia atau bahan industri disangkal. Riwayat meminum alkohol dan merokok disangkal pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit serupa disangkal. Riwayat alergi dan trauma disangkal. Riwayat penyakit hipertensi, diabetes melitus, jantung dan paru disangkal.
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Riwayat penyakit serupa pada anggota keluarga disangkal.
STATUS GENERALIS
Kesadaran:Compos Mentis
Keadaan Umum:Sakit Sedang
Tensi:100/70 mmHgBerat Badan:60 Kg
Nadi:82 x/menitSuhu:36,5 o C
Pernafasan:20 x/menitGizi:Cukup
Kepala:
Mata:Pupil isokhor, Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) eksoftalmus (-/-)
Hidung:Pernafasan cuping hidung (-), deviasi septum (-), epistaksis (-)
Mulut:Sianosis peroral (-), mukosa tenang
Leher:Tidak ada pembesaran KGB, trakea tidak deviasi
Thorax:
Cor:BJ I dan BJ II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo:Vesicular breathing sound kanan = kiri, wheezing (-/-), rhonki (-/-)
Abdomen:
Hati:Tidak ada pembesaran hepar
Lien:Tidak ada pembesaran lien
Ekstremitas:
Akral hangat, tidak ada edema
STATUS LOKALIS1. TELINGA
TELINGA KANANTELINGA KIRI
Daun Telinga:Bentuk normal, nyeri tekan (-)Bentuk normal, nyeri tekan (-)
Liang Telinga:Tenang, serumen (-)Tenang, serumen (-)
Gendang Telinga:Intak, reflek cahaya (+)Intak, reflek cahaya (+)
Daerah Retro Aurikuler:Tenang, nyeri tekan (-), edema (-)Tenang, nyeri tekan (-), edema (-)
TEST PENALA:
RINNE:Positif Positif
WEBER:Tidak ada lateralisasiTidak ada lateralisasi
SCWABAH:Sama dengan penderitaSama dengan penderita
TEST BERBISIK:Tidak dilakukan
AUDIOGRAM:Tidak dilakukan
2. HIDUNG
2.1 RHINOSKOPI ANTERIOR
Hidung luar:Bentuk normal
Vestibuler :Tenang / tenang
Lubang hidung:Tenang / tenang
Rongga hidung:Tenang / massa, ukuran menutupi seluruh cavum nasi, permukaan rata, mudah berdarah
Septum:Tidak deviasi
Konka inferior:Eutrofi / sdn
Meatus inferior:Tenang / sdn
Pasase udara:+ / -
2.2 Rhinoskopi Posterior
Koana:
Septum bagian belakang:
Sekret:
Konka :
Muara tuba eustachius:
Torus tubarius:
Fossa rosenmuller:
Adenoid:
2.3 Transiluminasi:
3. FARING
Arkus faring:
Uvula:
Dinding faring:
Tonsil:
Palatum:
Post nasal drip:
Reflek muntah:
4. LARING
Epiglotis:
Plika Ariepiglotika:
Pita Suara Asli:
Pita Suara Palsu:
Aritenoid:
Rima Glotika:
Fossa Piriformis:
Trakhea:
5. MAKSILOFASIAL
6. LEHER DAN KEPALA
7. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
8. DIAGNOSA KERJA:
9. DIAGNOSA BANDING:
10. PENGOBATAN
Medikamentosa:
Non Medikamentosa:
Rencana Operasi:
11. PROGNOSA
Quo ad vitam:
Quo ad functionam:
Penilaian : A, AB, B, BC, C, CD, D, E
top related