terapi parenteral-nz, april '13

Dra. NUN ZAIRINA, SpFRS, AptINSTALASI FARMASI RSUD Dr. Soetomo

SURABAYA<nunzairina63@yahoo.co.id>

1

Mahasiswa tahu dan mengerti tentang : 1. Terapi parenteral 2. iv admixture 3. Resiko pemberian terapi parenteral 4. Obat-obat yang perlu perhatian khusus

2

Masalah injeksi dan infus intravena Masalah farmasetik sediaan intravena High- alert medications

3

Persiapan SDM Persiapan sarana dan prasarana (ruang

aseptis, protap dll) Pelaksanaan Monitoring dan evaluasi

4

6

1. Nyeri2. Ekstravasasi3. Tromboflebitis4. Embolisme5. Kelebihan natrium dan cairan6. Infeksi7. Reaksi alergi8. Syok kecepatan (Speed Shock)

7

1. Tonisitas2. pH3. Tanggal kadaluarsa dan no. batch.4. Syarat obat suntik : Steril Bebas pirogen, untuk volume sekali pakai

= atau > 10 ml. Bebas dari partikel. 5. Teknik aseptik

8

ISOTONIS : eritrosit di dalam cairan obat suntik tidak mengalami perubahan bentuk.

HIPOTONIS : eritrosit mengembang atau bahkan sampai pecah selnya dalam cairan obat suntik.

HIPERTONIS : eritrosit mengerut dalam cairan obat suntik.

9

pH tubuh 7,3 Obat suntik yang bersifat asam (pH << 7),

atau bersifat basa (pH >> 7), akan terasa nyeri bila disuntikkan. Sehingga harus disuntikkan secara pelan-pelan sekali.

10

Untuk mengurangi nyeri dapat digunakan krim anestesi lokal.

Rasa nyeri timbul bila :1. larutan osmolaritasnya tinggi.2. pHnya ekstrim3. Ada obat yg menyebabkan kekejangan

vena, misalnya dopamin.

11

12

Obat – obat yang biasanya menimbulkanrasa nyeri pada saat diinjeksikan

OBAT PENYEBAB RASA SAKIT

Eritromisin Infus kalium klorida

Nabic 8,4%Lar. glukosa > 10%Tetrasiklin Fenitoin

Iritasi kimiawiHiperosmolar, iritasi kimiawipH, hiperosmolarhiperosmolar, pHiritasi kimiawi, pHpH

Larutan injeksi yang osmolaritasnya sangat tinggi

INJEKSI INTRAVENA OSMOLARITAS(mOsmol/L)

INJEKSI INTRAVENA OSMOLARITAS(mOsmol/L)

Glukosa 10% 535 Manitol 10% 550

Glukosa 20% 1.110 Manitol 20% 1.100

Glukosa 50% 2.775 Magnesium sulfat 50% 4.060

Kalsium glukonat 10% 670 Kalium Klorida20 mmol / 10 ml

4.000

Kalsium klorida 5 mmol / 10 ml

1.500 Natrium bikarbonat 4,2%

1.004

Diazepam (CP Pharmaceuticals)

7.775 Natrium bikarbonat 8,4%

2.008

Kotrimoksazol480 mg / 5 ml

541 Kantung NPT >290(dapat bervariasi

dengan isi kantung)

13

Daftar injeksi dengan pH tinggi atau pH rendahINJEKSI pH

AsetazolamidAsiklofirAlopurinolAminofilinAmiodaronArgipressinAtrakuriumAtropinAzatioprinBuprenorfinKholesistokininKlonazepamKotrimoksazolSiklizinDantrolenDiazoxidDobutaminDopaminDoksapram

9,211

10,8-11,88,8-103,5-4,52,5-5,4

3,53-6,510-12

3,5-5,53-6

3,5-4,59-10,53,3-3,7

9,511,63,5-4

2,5-4,53-5

INJEKSI pH

DroperidolEpinefrinElohaesEpoprostenolErgometrinFentanilAsam folatFurosemid GansiklovirGentamisinGlukagonGlukosa (tergantung pdKonsentrasi)Gliseril trinitratGlikopironiumHaloperidolHidralazinHiosina butilbromidaIsoprenalin

2,7-4,72,5-3,6

3,510,5

2,7-3,53,3-6,3

8-118,7-9,3 10-11

3-52,5-3

3,5-6,5

3,5-6,52,3-4,33-3,8

3,5-4,23,7-5,52,5-2,814

Daftar injeksi dengan pH tinggi atau pH rendahINJEKSI pH

PhenoksibenzaminFenitoin NaKalium kanrenoatProklorperazinProsiklidinPropranololProtamin sulfatKuinin dihidrokloridaSalbutamolSekretinNatrium nitroprusidTerbutalinTetrakosaktrinTetrasiklinTiaminTiopentonTobramisinTubokurarinVankomisin

2,5-3,112

10,7-11,23,9-4,53,9-4,5

32,5-3,5

2-33,5

2,5-53,5-63-5

3,8-4,51,8

2,5-4,510,53,5-63,8-4

2,8-4,5

INJEKSI pHKetaminLabetalolLignokainLiotironinMethoxaminMetoheksitonMetildopaMetilen biruMetoklopramidMidazolamMorfinNaloksonnorepinefrin OktreotidOmeprazolOndansentronOksitosinPankuraniumPapaveretumFenobarbital

3,5-5,53,5-4,23,5-6114,410-113-4,23-4,53-532,3-4,53-4,53-4,5 3,9-4,59-103,4-3,83,7-4,33,8-4,22,5-49-10,5 15

Ekstravasasi• Ekstravasasi adalah bocornya obat dari vena ke

dalam jaringan di sekitarnya.• Terjadi karena : batang jarum menembus vena, atau

obat korosif dan merusak vena, larutan yang osmolaritasnya tinggi dan pHnya ekstrim.

• Kerusakan jaringan di sekitar vena dapat meluas, contoh : larutan NaBic.

• Contoh obat yang dapat merusak jaringan jika terjadi ekstravasasi : vincristin, doxorubicin dan daunorubicin.

• Vincristin & doxorubicin jika diberikan secara perifer, harus diberikan bolus melalui drip cepat.

16

Nyeri, rasa kurang enak, rasa terbakar atau bengkak pada tempat injeksi.

Tahanan terhadap gerakan penghisap alat suntik.

Aliran cairan infus tidak lancar.

17

22

TREATMEN YANG PALING AMAN bila terjadi Reaksi Extravasasi

adalah

Tindakan Pencegahan (Preventive)Atau Meminimalkan

Bagaimana ???

23

Gunakan vena yang besar dengan aliran darah yang bagus (misal : vena di lengan bawah / forearm),

Hindari vena di tangan & sekitar tulang sendi (antecubital)

Sebelum pemberian obat, vena dibilas dulu dengan 5-10 cc NS / Dextrose.

Direkomendasikan menggunakan central venous catheter (kenyamanan pasien, reliable venous access, kecepatan aliran yang tinggi, pengenceran obat yang cepat (rapid dilution of the drug).

24

No. Nama Obat Rute Pemberian1 Bleomyci Sulfate - Secara IV,

- IV lambat lebih dari 10 menit

2 Cisplatin - IV infusion dg regimen hidrasi sebelum terapi Regimen hidrasi 1-2 lt cairan infus yg diberikan 8-12 jam sebelum diberikan cisplatin- Diencerkan sampai 2 lt larutan infus yg compatible ( NaCl 0,45%, NaCl 0,9% D5) diberikan dg IV drip pelan (20 tetes/menit)

3 Dacarbazine - IV dg kecepatan > 1 menit- Infus IV ( dlm D5 / NaCl 0,9%) dg kecepatan pemberian > 15-30 menit

4 Epirubicine - Infus IV dg kecepatan > 3-5 menit- Tidak direkomendasikan pemberian secara langsung ( direct push ) extravasasi- Tidak boleh diberikan melalui im atau sc

5 Etopuside - Diencerkan terlebih dahulu- Pemberian secara infus IV pelan- Tidak boleh diberikan dengan IV cepat

6 Fluorouracil - Pemberian secara IV- Tidak dibutuhkan pengenceran

7 Paclitaxel - Pemberian secara infus, IV dengan kecepatan > jam- Sediaan hrs diencerkan sampai konsentrasi 0,3-1,2mg/ml

26

OBAT YANG TERKAIT DENGAN EXTRAVASASI DAN CARA MEMINIMALISASINYA

27

Treatment Dose Route Duration Concomitant Therapy

Used to Treat

Cold 15 min qid topical 3-4 days None All agent

Heat 15 min on; 15 min off

topical 1 day Hyaluronidase Vinca alkaloids

Hydrocortisone 100 mg iv, sc, id One time Ice All agents except vinca alkaloids

DMSO (DIMETHYLSULFOXIDE)

99% q8h topical 1 week Ice for 3 days Doxorubicin

DMSO 99% q2-4 h topical 3 days None Doxorubicin

DMSO 99% q6-24h topical 14 days None Doxorubicin

DMSO 90% q12h topical 2 days Vit. E 10% Doxorubicin, Mitomycin

Hyaluronidase 250 int.units iv, sc One time none Vinca alkaloids

Hyaluronidase 300 int.units iv, sc One time heat Paclitaxel

Sod. thiosulfate 2% sc One time sc & topical steroids

Doxorubicin, vinblastin, mitomycin

Sod. thiosulfate 1/6 M (4%) i.v, sc One time ice or heat Mechlorethamine, cisplatin

Reported Treatment Regimens for Cytotoxic Drug Extravasations(Penanganan bila terjadi Extravasasi)

Adalah radang vena. Penyebabnya hampir sama dengan

penyebab ekstravasasi. Barangkali sangat nyeri, kemerahan pada

kulit, kadang-kadang terjadi di sepanjang vena.

Dapat menyebabkan bekuan darah.

28

Risiko Tromboflebitis/Flebitis dapat dikurangi dengan :

1. Menggunakan VENA BESAR.2. Hindari pH ekstrim atau larutan Hiperosmolar.3. Menghindari infus yang panjang, diberikan dengan

aliran darah cepat dan aliran infus cepat.4. Menambahkan HEPARIN dalam larutan infus ( 1

unit/ml).5. Menggunakan penyaring (FILTER) dalam jalur infus

(0,22 mikron).6. Staf yang berpengalaman.

29

Sumbatan dapat disebabkan oleh endapan obat atau gumpalan sel-sel darah akibat reaksi obat.

Emboli udara, disebabkan oleh udara yang masuk vena, dapat fatal jika terinfus lebih dari 20 ml.

30

Infeksi masuk melalui kateter/selang infus menembus kulit.

Bakteri penyebab : gram positif koagulasi negatif (flora normal kulit), Staph. aureus, S. epidermidis.

Obat antibiotika : flukloksasilin, vankomisin dan teikoplanin; selama 7-10 hari.

Segera ganti kateter yang terinfeksi dan dikultur.

31

Penyebab : produk darah, antibiotik, aspirin, NSAIDs, heparin, neuromuscular blockers, allergens, vaksin, pewarna radio-opaque, dan sediaan iodin.

Terjadi tidak hanya oleh bahan aktif, tapi juga bahan tambahan misalnya cremaphor.

Tanda-tanda alergi : bersin, sesak nafas, demam, sianosis, pembengkakan jaringan lunak, dan perubahan tekanan darah.

Obat : epinefrin, hidrokortison, antihistamin.

32

Terjadi akibat pemberian obat terlalu cepat. Komplikasinya : hipotensi, kolaps,

bradikardi, kesulitan bernafas.

33

34

Obat – obat yang dapat menimbulkan masalah bila diberikan terlalu cepat (1)

OBAT MASALAH YANG TIMBUL BILA DIBERIKAN TERLALU CEPAT

MASALAH DAPAT DIHINDARI DENGAN

Klorpromazin Hipotensi Jangan diberikan melalui rute i.v.

Proklorperazin Hipotensi Jangan diberikan melalui rute i.v.

Furosemid Ketulian Kecepatan maksimum 4 mg/ menit

Asam fusidat Meningkatkan risiko hemolisis, hepatotoksisitas

Berikan secara perifer, minimum selama 6 jam.

Vankomisin Red Man Syndrome Berikan 500 mg selama 60 menit atau 1 g dalam 100 menit

Sulfonamid, asiklofir Kristaluria Diberikan dengan cairan yang banyak, secara perlahan – lahan.

Ranitidin Semitidin

Bradikardia, penyumbatan jantung. Berikan dalam waktu lebih dari 2 menit dalam 20 ml natrium klorida 0,9%

Teofilin Aritmia, mual Berikan perlahan – lahan, lakukan pemantauan elektrokardiogram (EKG) jika risiko tinggi.

Disopiramid Aritmia, penghentian kerja jantung Pantau dengan EKG

Obat – obat yang dapat menimbulkan masalah bila diberikan terlalu cepat (2)

OBAT MASALAH YANG TIMBUL BILA DIBERIKAN TERLALU CEPAT

MASALAH DAPAT DIHINDARI DENGAN

Kalium klorida Aritmia, penghentian kerja jantung Maks. 20 mmol/jam, pantau dengan EKG

Lidokain Fitomenadion

Aritmia, cardiac arrest, konvulsi bahan tambahan kremfor dapat menyebabkan reaksi alergi, hipotensi.

Pantau dengan EKGBerikan dengan sangat perlahan – lahan

Siklosporin Bahan tambahan kremafor dapat menyebabkan anafilaksis

Infus dalam waktu 2-6 jam, pantau pasien secara terus menerus dalam 30 menit pertama, kemudian dengan selang waktu yang teratur (interval regular) untuk sisa larutan yang diinfuskan.

Diazepam Penghentian pernafasan, hipotensi Berikan secara perlahan – lahan, kendalikan dosis, pantau laju pernafasan.

Fenitoin Jika > 50 mg/menit aritmia, penghentian pernafasan, penghentian kerja jantung

Kecepatan maksimum 50 mg/menit dengan pemantauan EKG

Metilprednisolon Jika > 50 mg/menit kolaps kardiovaskuler Kecepatan maksimum 50 mg/menit 35

36

Kompatibilitas dan stabilitas Interaksi kimiawi atau terjadi endapan. Obat dapat menempel (TERADSORPSI) pada

wadah plastik atau gelas. Obat diABSORPSI oleh wadahnya. Emulsi lemak dapat menjadi tidak stabil.

37

Solution compatibility Additive compatibility Drug in syringe compatibility Y-site injection compatibility (1:1 mixture)

3817/04/23WORKSHOP PPI 2011

17/04/23WORKSHOP PPI 2011 39

Antimikroba Usual Diluents

Admixture (Standard Dilutions)

Ceftazidime D5W, NS [0 to 1 gram] [50 ml] [30 min][ Over 1 gram] [100 ml] [30 min]

CefTRIAXone D5W, NS [0 to 1 gram] [50 ml] [30 min][ Over 1 gram] [100 ml] [30 min]

Cefuroxime D5W, NS [0 to 750 mg] [50 ml] [30 min][Over 750 mg] [100 ml] [60 min]

Chloramphenicol D5W, NS [0 to 750 mg] [50 ml] [30 min][Over 750 mg] [100 ml] [60 min]

Ciprofloxacin D5W If 'Ready-to-Use' prep not available:[200 mg] [100 ml] [1 hour][400 mg] [250 ml] [1 hour] 

Clindamycin D5W, NS [0 to 600 mg] [50 ml] [30 min][601 - 1200 mg] [100 ml] [1 hour] (Refrigerate)

42

Antimikroba Usual Diluents

Admixture (Standard Dilutions)

Stabilitas /Exp.

Gentamicin NS, D5W [0 to 40 mg] [50 ml] [30 min][>40mg] [100 ml] [30 min] 

1 DAY (RT) / 4 DAYS (REF)

Imipenem/cilistatin

NS [0 to 500 mg] [100 ml] [30 min][up to 1 gram] [250 ml] [60 min]

4 HRS (RT)  /24 HRS (REF) (Refrigerate)

Meropenen NS, D5W [0.5 - 1 gram] [100 ml] [30 min](Minimum volume= 50 ml)

Reconstitute 500mg vial with 10 ml; 1 gram vial with 20ml.

(Refrigerate)

Metronidazole NS [500 mg] [100 ml] [60 min][Over 500 mg] [250 ml] [60 min]

Reconstituted vials must be neutralized with 5 meq sodium bicarbonate for each 500 mg used.

Do not Refrigerate.

17/04/23 44

17/04/23WORKSHOP PPI 2011 47

17/04/23 48WORKSHOP PPI 2011

Sediaan Injeksi yang mengandung Ko-solven

Sebaiknya tidak dicampurkan obat lain, tidak diencerkan/dilarutkan

dalam larutan infus.

49

50

Contoh injeksi yg mengandung ko-solven (1)

OBAT KO-SOLVEN

GLIKOL ETANOL KREMOFOR POLISORBAT LAINNYA

Amiodaron * *

Amfoterisin B * * *

Amsakrin *

Ko-trimoksazol * *

Klordiazepoksid *

Siklosporin * *

Diazepam * *

Digoksin * *

Etomidat * *

Etoposid * * *

Gliseril trinitrat * *

Contoh injeksi yg mengandung ko-solven (2)

OBAT KO-SOLVEN

GLIKOL ETANOL KREMOFOR POLISORBAT LAINNYA

Hidralazin *

Isosorbid dinitrat * *

Lorazepam * *

Mikonazol *

Multibionta *

Nimodipin * *

Paklitaxel * *

Fenobarbital * *

Fenitoin * *

Fitomenadion *51

52

Sediaan injeksi pada wadahyang digunakan

Beberapa pendekatan untuk meminimalkanjumlah obat yang terikat pada plastik selamapemberian infus (1)

OBAT JENIS PLASTIK MAKNA HINDARI DENGAN

Adsorpsi Insulin

Sekretin

Interferon

Semua (termasuk gelas)

+

+

+++ Hindari penambahan pada larutan infus, berikan dalam alat pemompa (syringe pump) pada konsentrasi 1 unit/mlHanya diberikan sebagai injeksi bolusHanya diberikan sebagai injeksi bolus

Permeasi Nitrat

Klormetiazol

PVC, nylon

PVC, nylon

+++

+++

Hindari kantung dan perangkat PVC, gunakan kantong polietilen atau alat pemompa. Gunakan sambungan polietilen atau bahan yang tidak mengabsorbsi obat dengan pompa. Seperti nitrat.

53

Beberapa pendekatan untuk meminimalkanjumlah obat yang terikat pada plastik selamapemberian infus (2)

OBAT JENIS PLASTIK MAKNA HINDARI DENGAN

Absorpsi Diazepam

Lidokain

Klorpromazin

Nimodipin

Karmustin

PVC

PVC

PVC

PVC

PVC

++

+

+

++

Hindari kantung dari perangkat PVC. Gunakan perangkat sambungan polietilen dan alat pemompa (kehilangan sedikit pada pemompa; ganti pemompa setiap 12 – 24 jam).

Ikatan tergantung pada pH, dantidak terjadi bila penggunaan klinis secara normal.

Gunakan glukosa 5% sebagai pelarut (tergantung pH).

Gunakan perangkat sambungan polietilen dan pompa.

Jumlah obat yang hilang tampaknya relatif kecil jika digunakan segera sesudah disiapkan (masih kontroversi).

54

ELEKTROLIT PEKAT INJEKSI

55

56

Nyeri Hati-hati, ESO :

aritmia jantung, kematian.

Penambahan KCl ke dalam infus tanpa pengocokan yang cermat & tidak homogen …….pembentukan lapisan dg konsentrasi tinggi ….. Berbahaya.

Untuk menghindari hal-hal yg tdk diinginkan :

1. Infus kocok ad homogen.

2. Infuskan sepelan mungkin, sebaiknya gunakan infusion pump.

3. KCl disimpan terpisah dari obat lain.

58

59

60

61

CONTROL of CONCENTRATED ELECTROLYTE SOLUTIONS

(Geneva Mei 2007, WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions – “Nine Patient Safety

Solutions”)

63

Usual Diluents : NS, D5W Standard Dilutions   [Amount of drug] [Infusion

volume] [Infusion rate](Floors: 10 meq/hour )[10 meq] [100 ml] or [20 meq] [250 ml] or [40 meq] [500 ml]

ICU's:[20 meq] [100 ml] [1-2 hours]

Stability / MiscellaneousFor intravenous use only. Must be diluted prior to injection. EXP: 1 DAY (RT) [Normal range: 3.5 to 5 meq/L]

65

If the serum potassium level is greater than 2.5 mEq/liter, potassium can be given at a rate not to exceed 10 mEq/hour in a concentration of up to 40 mEq/liter.

The 24 hour total dose should not exceed 200 mEq.

WARNINGSThis injection is for preparation of intravenous admixtures only, not for direct infusion.

To avoid potassium intoxication, do not infuse these solutions rapidly. In patients with renal insufficiency, administration of potassium chloride may cause potassium intoxication and life-threatening hyperkalemia.

66

67

68

Cara penyediaan : Infus iv : larutkan 5 ml dalam paling

sedikit 100 ml D5 atau NS, kocok kuat –kuat.

inj iv : gunakan lar. < 20 %. Kecep.inj tidak lebih dari 1,5 ml lar. 10 % per menit

(< 150 mg/menit) ; monitor EKG. Inj. i.m : lar. 25% -50 % untuk dewasa; lar. 20 % untuk bayi dan anak.

NATRIUM BICARBONAT INJEKSI

69

Indikasi :1.Asidosis metabolik.2.Cardiac arrest (iv bolus NaBic 4,2% atau 8,4

%).3.Alkalinisasi urin pd keracunan antidepresan

trisiklik atau aspirin (iv infus).4.Diuresis paksa.

70

1. Alkalosis, lebih berbahaya daripada asidosis.

2. Pada pemberian iv infus, dapat terjadi paradoks (CO2 dalam CSF meningkat) sehinga terjadi depresi pernafasan, coma dan asidosis memburuk, serta hipoksia jaringan.

3. Dapat terjadi gagal jantung (heart failure).4. NaBic tidak dapat bercampur dengan

kebanyakan obat dalam infus.5. Sangat korosif pada konsentrasi tinggi &

dapat menyebabkan luka ekstravasasi karena kekuatan osmotik yang tinggi.

71

1. Gunakan dosis minimum NaBic.2. Pada cardiac arrest, vol. cairan harus

sedikit, gunakan larutan 4,2 % atau 8,4 %.3. Pada keadaan lain, gunakan larutan NaBic

yang mendekati isotonis yaitu dengan konsentrasi 1,27 % atau 1,40 %.

72

TERIMA KASIH SEMOGA BERMANFAAT

78